ERFASSUNGSBOGEN. Bedarfsausweis Wohngebäude. Telefon: (Für das Gebäude für das der Energieausweis erstellt werden soll)

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Alfred Dieter
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1 Adressdaten Kontaktdaten Anrede: Vorname: Straße: Postleitzahl: Telefon: Rechnungsadresse Anrede: Vorname: Straße: Postleitzahl: Telefon: (Diese werden für die Rechnung sowie für eine eventuelle Bestellung per Postversand benötigt) (falls abweichend) Firmenbezeichnung: Nachname: Hausnummer: Ort: -Adresse: Firmenbezeichnung: Nachname: Hausnummer: Ort: Gebäudedaten Objekt Straße: Postleitzahl: (Für das Gebäude für das der Energieausweis erstellt werden soll) Hausnummer: Ort: Baujahr des Gebäudes: Denkmalschutz? Ja Nein Wohnfläche: Anzahl der Wohnungen: Gebäudetyp: Gebäudeteil Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Gesamtes Gebäude Wohnteil gemischt genutztes Gebäude Neubau Altbau Anbau Gebäudekonstruktion Massiv Gebäudelage Holz-/Fertighaus Freistehendes Haus Mittelhaus Eckhaus Bundesland: Nichtwohnteil gemischt genutztes Gebäude Anlass der Ausstellung Sonstiges (freiwillig) Vermietung/Verkauf Modernisierung (Änderung/Erweiterung) Neubau

Postleitzahl: (Für das Gebäude für das der Energieausweis erstellt werden soll) Hausnummer: Ort: Baujahr des Gebäudes: Denkmalschutz?

2 Gebäudegeometrie Geometrietypen (Bitte wählen Sie nachstehend einen der folgenden Geometrietypenaus) A m B m A m B m C m D m E m F m A m B m C m D m E m F m A m B m C m D m E m F m G m H m A m B m C m D m E m F m G m H m I m Norden Osten Süden In welche Himmelsrichtung zeigt Gebäudeseite A Westen Nordosten Südosten Südwesten Nordwesten

m D m E m F m G m H m A m B m C m D m E m F m G m H m I m Norden Osten Süden In

3 Anzahl der Vollgeschosse: Lichte Raumhöhe: Rolladenkästen eingebaut? Ja Heizkörpernischen? Ja Berührungsfläche (zum benachbarten Gebäude) A m B m C m D m E m F m G m H m I m Keller nicht unterkellert nicht beheizt komplett beheizt Keller im Erdreich % Lichte Kellerhöhe teilbeheizt Teilbeheizt in % % Dachform des Gebäudes Satteldach nicht beheizt Komplett beheizt Geschosse beheizt Neigung in Grad: Grad Drempel Höhe: m Lichte Raumhöhe: Walmdach nicht beheizt Komplett beheizt Geschosse beheizt Neigung in Grad: Grad Neigung Gibel: Grad Drempel Höhe: m Geschosse im Dach: Lichte Raumhöhe:

im Erdreich % Lichte Kellerhöhe teilbeheizt Teilbeheizt in % % Dachform des Gebäudes Satteldach nicht beheizt Komplett beheizt Geschosse beheizt

4 Krüppelwalmdach nicht beheizt Komplett beheizt Geschosse beheizt H1: m H2: m S1: m Drempel Höhe: m Geschosse im Dach: Lichte Raumhöhe: Pultdach nicht beheizt Komplett beheizt Geschosse beheizt Neigung in Grad: Grad Drempel Höhe: m Geschosse im Dach: Lichte Raumhöhe: Flachdach

Pultdach nicht beheizt Komplett beheizt Geschosse beheizt Neigung in

5 Fenster Standfensterfläche = 20% der Wohnfläche oder manuelle Erfassung (auf Extrablatt)! Standardfensterfläche 20 % der Wohnfläche manuell erfassen einfach verglast doppelt verglast Wärmeschutzverglasung INFO: Baujahrtypische Verglasungen und Fenster sind: bis 1957: Einfachglas und Kastenfenster ab 1957: Verbundkastenfenster und Isolierglas ab 1995: Wärmeschutzverglasungen Wärmedämmung Außenhaut Bauweise: Massiv Holz nicht bekannt Dämmung: Nein Ja Dach Dämmung Bauweise: Massiv Holz nicht bekannt Dämmung: Nein Ja % Kellerdecke Dämmung Bauweise: Massiv Holz nicht bekannt Dämmung: Nein Ja % Oberste Geschossdecke Dämmung Bauweise: Massiv Holz nicht bekannt Dämmung: Nein Ja % Bei einem Gebäude mit Anbau bitte die Geometriedaten doppelt ausfüllen!

Einfachglas und Kastenfenster ab 1957: Verbundkastenfenster und Isolierglas ab 1995: Wärmeschutzverglasungen Wärmedämmung Außenhaut Bauweise: Massiv Holz nicht bekannt Dämmung: Nein Ja

6 Anlagetechnik/Wärmeerzeuger Baujahr Heizkessel: Dämmqualität Verteilung/ung gedämmt doppelte EnEV nach 1995 (nach EnEV) ungedämmt Auslegung nicht bekannt gedämmt 1980 bis 1995 (halbe EnEV) gedämmt vor 1980 (mäßig Altbau) 90/70 C 70/55 C 55/45 C 35/28 C nicht bekannt Standort Wärmeerzeuger Leistung Wärmeerzeuger Unbeheizt Beheizt KW Art der Wärmeübergabe (je Spalte) Heizkörper - Zentralheizung Temperaturregelung ab 1995 Thermostatventil elektronische Regeleinrichtung elektronische Regeleinrichtung mit Optimierungsfunktion vor 1995 Handventile ohne Handventile mit Thermostatventile ohne Thermostatventile mit Raumthermostat ohne Raumthermostat mit 2-Punkt-Einzelraumthermostat mit stetige Einzelraumthermostat mit nicht bekannt Fußbodenheizung - Zentralheizung elektronische Temperaturregelung elektronische Regeleinrichtung mit Optimierungsfunktion Einzelraumregelung mit Zweipunktregler 2 K Schaltdifferenz Einzelraumregelung mit Zweipunktregler 0,5 K Schaltdifferenz mit Einzelraumregelung Außenwandbereich mit Einzelraumregelung Innenwandbereich ohne Einzelraumregelung Außenwandbereich ohne Einzelraumregelung Innenwandbereich nicht bekannt Dezentrale Wärmeversorgung

Temperaturregelung ab 1995 Thermostatventil elektronische Regeleinrichtung elektronische Regeleinrichtung mit Optimierungsfunktion vor 1995 Handventile ohne Handventile mit Thermostatventile ohne

7 Typ Wärmeerzeuger (je Spalte) Heizkörper - Zentralheizung ab 1995 Standard-Kessel NT-Kessel Fußbodenheizung - Zentralheizung elektrischer Heizstab Nah- oder Fernwärme Anzahl? Elektro-Direktheizung Elektro-heizung NT-Kombi-Kessel Luft-Wasser-Wärmepumpe Einzelöfen NT-Kombi-Kessel-ohne Kleinspeicher Brennwert-Kessel Dezentrale Wärmeversorgung Wasser-Wasser- Wärmepumpe Sole-Wasser-Wärmepumpe Brennwert-Kombi-Kessel Biomasse-Wärmeerzeuger bis 1994 Brennwert-Kombi-Kessel ohne Kleinspeicher von Brennwert-Kessel Gebäsekessel NT-Gebläsekessel Brennertausch NT-Gas-Spezial-Heizkessel (Therme) Kachelofen Kaminofen El.-Direktheizung El.- dezentral El.-Direkt Konvektor El.-Direkt Fußbodenheizung Gebläsekessel Brennertausch Gebläsekessel El.-Fußbodenheizung Gas-Spezial-Heizkessel (Therme) vor 1987 Umlaufwasserheizer Brennwertkessel NT-Gebläsekessel Brennertausch Gebläsekessel Brennertausch Feststoffkessel Vorratswasserheizer NT-Gebläsekessel Brennertausch NT-Gebläsekessel NT-Gas-Spezial-Heizkessel (Therme) El.- ohne Restwärme El.- mit Restwärme Holz-Einzelofen Öl-Einzelofen Gas-Einzelofen Schornstein Gas-Einzelofen Außenwand Kohle-Einzelofen Gebläsekessel Feststoffkessel Kachelofen Umstell-/Wechselbrandkessel bis 1984 vor 1987 Umlauferhitzer Sole-Wasser-Wärmepumpe bis 1994 Vorratswasserheizer Wasser-Wasser- Wärmepumpe Öl-Einzelofen Gas-Einzelofen Schornstein Gas-Einzelofen Außenwand

Sole-Wasser-Wärmepumpe Brennwert-Kombi-Kessel Biomasse-Wärmeerzeuger bis 1994 Brennwert-Kombi-Kessel ohne Kleinspeicher von 1987-1994 Brennwert-Kessel Gebäsekessel NT-Gebläsekessel Brennertausch

8 Luft-Wasser-Wärmepumpe Nah-/Fernwärme Kompaktstation Nah-/Fernwärme Einzelrohre mäßig vor 1978 Elektrozentralheizung Abluft-Wasser-Wärmepumpe Nah-/Fernwärme Einzelrohre gut Elektrokessel Gebläsekessel Brennertausch Gebläsekessel Gas-Spezial-Heizkessel (Therme) Feststoffkessel Umstell-/Wechselbrandkessel Sole-Wasser-Wärmepumpe Wasser-Wasser-Wärmepumpe Gebläsekessel Brennertausch Gebläsekessel Gas-Spezial-Heizkessel (Therme) Feststoffkessel Umstell-/Wechselbrandkessel Sole-Wasser-Wärmepumpe Wasser-Wasser- Wärmepumpe Brennstoff - Heizung Heizöl EL Erdgas E Erdgas LL Stadtgas Flüssiggas Steinkohle Koks Braunkohle Stückholz Holzhackschnitzel Holzpellets Strom-Mix Strom (Sondertarif) Kraft-Wärme-Kopplung regenerativ Strom (Nachtstrom) Heizwerk fossil Kraft-Wärme-Kopplung fossil Heizkraftwerk regenerativ

Gebläsekessel Gas-Spezial-Heizkessel (Therme) Feststoffkessel Umstell-/Wechselbrandkessel Sole-Wasser-Wärmepumpe Wasser-Wasser- Wärmepumpe Brennstoff - Heizung Heizöl EL Erdgas E Erdgas LL Stadtgas

9 Art der Warmwassererzeugung - Wärmeerzeuger Zentral über Heizung mit Zirkulation ohne Zirkulation zentral - direkt beheizter (1 Wärmeerzeuger versorgt das ganze Gebäude) Wohnungszentral (1 Wärmeerzeuger versorgt 1 Wohneinheit) Dezentral (1 Boiler je Bad und 1 Durchlauerhitzer pro Küche) Anzahl Küche Anzahl Bad Elektro-Nachtspeicher Elektro-Nachtspeicher Wärmeerzeuger-Badezimmer Elektro-Tagesspeicher Elektro-Tagesspeicher Elektro-Nachtspeicher direkt gasbeheizter Elektro- Elektro-Tagesspeicher bis 1994 direkt beheizter Gas- Elektro- direkt gasbeheizter Gas Elektro- direkt gasbeheizter Gas- Zündflamme Elektro Gas- Gas- el. Zündung Zündflamme bis 1994 direkt beheizter bis 1978 Elektro- bis 1978 Gas- Zündflamme bis 1989 Gas- el. Zündflamme bis 1989 Gas- el. Zündflamme Gas- el. Zündung bis 1994 direkt beheizter bis 1978 Elektro- bis 1978 Gas- Zündflamme bis 1989 Gas- el. Zündflamme Wärmeerzeuger Küche Brennstoff - Warmwassererzeugung Elektro-Tagesspeicher Heizöl EL Erdgas E Elektro-Kleinspeicher Erdgas LL Stadtgas Elektro- Flüssiggas Strom-Mix Gas- Strom (Sondertarif) Strom (Nachtstrom) direkt gasbeheizter Elektro- Solaranlage? Gas- Hersteller der Kollektoren: el. Zündung Anzahl der Kollektoren: Stück bis 1994 direkt beheizter bis 1978 Elektro-

Elektro-Tagesspeicher Elektro-Tagesspeicher Elektro-Nachtspeicher direkt gasbeheizter Elektro- Elektro-Tagesspeicher bis 1994 direkt beheizter Gas- Elektro- direkt gasbeheizter Gas- 1979-1994

10 Erklärung des Erfassers Hiermit bestätige ich, dass ich die AGB's gelesen habe und diese akzeptiere und ich alle Angaben in diesem Erfassungsbogen nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann. Ich bin damit einverstanden, dass die Vereinfachungen aus der Bekanntmachung gemäß 9 Abs. 2 Satz 3 EnEV des Bundesministeriums für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung angewandt wurden. Datum: Unterschrift:

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