Erfassungsbogen. für die Erstellung eines Verbrauchs- oder Bedarfsausweises für Wohngebäude. 1. Allgemeine Daten Seite 2

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1 Erfassungsbogen für die Erstellung eines Verbrauchs- oder Bedarfsausweises für Wohngebäude 1. Allgemeine Daten Seite 2 2. Datenerfassung für: - Verbrauchsausweis Seite Bedarfsausweis Seite Stand: Oktober 2009

2 1. Allgemeine Daten HAUSEIGENTÜMER Firma: Name: Straße: Telefon: PLZ/Ort: Rückfragen: von Uhr / bis Uhr ANSCHRIFT DES OBJEKTES Straße: PLZ/Ort: ANLASS DER AUSWEISERSTELLUNG Modernisierung Vermietung Verkauf Sonstiges (Freiwillig) DATENERHEBUNG DURCH Hauseigentümer Sachverständiger Wohngebäude Baujahr: Liegenschaftsnummer: Eigene Anmerkungen Foto: Ja Nein Anzahl: Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 2 / 16

3 Daten für den Verbrauchssausweis (Seite 3-10) GEBÄUDEDATEN Gebäudeklasse: Doppelhaushälfte Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Reihenhaus Wohnfläche: m² Anzahl Wohnungen: Modernisierungsmaßnahmen: Gebäudehülle Ja Nein Anlagentechnik Ja Nein Baujahr der Heizungsanlage: GEOMETRIE Anzahl der Vollgeschosse (ohne Keller): Lichte Raumhöhe: m (Ø 2,50 m) Keller: Nein beheizt unbeheizt Dachform: Flachdach Steildach Dachgeschoss: beheizt unbeheizt Grundrissform: quadratisch rechteckförmig L-förmig sonstige Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 3 / 16

4 BAUWEISE Dach / oberste Geschossdecke: Holzkonstruktion massiv Kellerdecke: Holzkonstruktion massiv Außenwand: Holzkonstruktion massiv Fenster: Einfachverglasung Verbundfenster Verbundfenster ab 1995 Kastenfenster Kastenfenster ab 1995 Zweischeiben-Isolierverglasung Holzrahmen Zweischeiben-Isolierverglasung Holzrahmen ab 1995 Zweischeiben-Isolierverglasung Kunststoffrahmen Zweischeiben-Isolierverglasung Kunststoffrahmen ab 1995 Zweischeiben-Isolierverglasung Alu ab 1958 Zweischeiben-Isolierverglasung Alu ab 1995 Zweifachwärmeschutzverglasung Holzrahmen Zweifachwärmeschutzverglasung Kunststoffrahmen Dreifachwärmeschutzverglasung unterer Gebäudeabschluss: massiv Heizkörpernischen: ja nein Rolladenkästen: nein gedämmt ungedämmt Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 4 / 16

5 ANLAGEN Energieträger Erdgas/Flüssiggas Heizöl Strom Holz-Pellets Holz-Stückholz Kohle Fernwärme Heizungsanlage Warmwasser über separates System Typ zentral wohnungszentral Einzelgerät Bauart Brennwertkessel Niedertemperaturkessel Konstanttemperaturkessel Therme (Umlaufwassererhitzer) Brennwerttherme Gasraumheizer dezentraler Öl-Ofen zentrale Elektrospeicherheizung Elektro-Wärmepumpe/Außenluft Elektro-Wärmepumpe/Erdreich Elektro-Wärmepumpe/Grundwasser Elektro-Nachtspeicherheizung Elektro-Direktheizung Pellet-Ofen Holz-Ofen Kohle-Ofen verbesserter Brennwertkessel Gasbefeuerter Speicher Gas-Durchlauferhitzer zentraler elektrischer Speicher elektrischer Durchlauferhitzer elektrischer Kleinspeicher Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 5 / 16

6 Heizungsanlage Warmwasser über separates System Art Steinkohle Braunkohle Fernwärme aus KWK - fossiler Brennstoff Fernwärme aus KWK - erneuerbarer Brennstoff Fernwärme aus Heizwerken - fossiler Brennstoff Fernwärme aus Heizwerken - erneuerbarer Brennstoff Heizungsanlage (nur bei Kohle und Fernwärme) Warmwasserbereitung Dämmstandard der Verteilungsleitungen bis 1978 ohne Dämmung bis 1978 nachträglich gedämmt ab 1995 Heizkreistemperatur 70/55 55/45 Speicherung kein Speicher Elektro-Zentralspeicher Pufferspeicher WW-Speicher außerhalb der thermischen Hülle WW-Speicher innerhalb der thermischen Hülle Gasbefeuerter Speicher elektrischer Kleinspeicher Warmwasserbereitung Zirkulation mit Zirkulation ohne Zirkulation Warmwassertemperatur: C SOLARTHERMISCHE ANLAGE Fläche d. Anlage: m² Warmwasserunterstützung Heizungsunterstützung ZWEITER ENERGIETRÄGER / ZUSATZHEIZSYSTEM Ja Nein Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 6 / 16

7 VERBRAUCHSDATEN Anteil Warmwasser am Heizwärmebedarf: % (Ø 18%) Wärme: Wichtige Informationen: Kosten: Leerstand: Zweiter Energieträger: Einheit: Erdgas H/L: Die Kosten umfassen alle Kostenpositionen, inkl. Arbeitspreis, Grundpreis, spezifischer Kosten, etc.. Prozentualer Anteil der leerstehenden Gebäudeflächen an der Gesamtfläche in der gesamten Abrechnungsperiode. Zusätzlich zum Verbrauch Ihrer Heizungsanlage kann hier die Eingabe eines zweiten Energieträgers zur Erzeugung von Raumwärme (z.b. Kachelofen mit Holzkohle, Kamin mit Brennholz,...) über den Zeitraum dieser Wärmeerzeugung gemacht werden. Besitzen Sie keinen zweiten Energieträger, bleiben die nachfolgenden Felder leer. Wenn Sie Erdgas H, Erdgas L oder Stadtgas in kwh angeben, ist der Heizwert Hi gemeint. Sollte Ihnen nur der Brennwert Hs vorliegen, so multiplizieren Sie diesen mit 0,9. In Abhängigkeit vom jeweiligen Energiegehalt (Brennwert) lässt sich Erdgas grundsätzlich in zwei Gasarten unterscheiden: H-Gas, das vor allem in den GUS-Ländern sowie Norwegen, Dänemark und Niederlande gefördert wird, sowie L-Gas, das im Wesentlichen aus Deutschland stammt und im norddeutschen Raum erhältlich ist. Dabei steht: - H-Gas (High caloric-gas) bzw. "Erdgas E" "H" steht für "High" (hoch), der Brennwert beträgt etwa 11,5 kwh/m³. Der Methan-Anteil bei H-Gas liegt zwischen 87 und 99 Vol.%. - L-Gas (Low caloric-gas) bzw. "Erdgas LL" "L" steht dabei für "Low" (niedrig), der Brennwert beträgt rund 10 kwh/m³. Erdgas der Gruppe L hat in der Regel einen Methan-Anteil zwischen 79 und 87 Vol.%. Beide Gasarten werden in getrennten Gasnetzen verteilt. Welches Erdgas angeboten wird, erfährt man direkt beim örtlichen Energieversorger bzw. auf der letzten Erdgasabrechnung. Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 7 / 16

8 1. Energieträger von bis Energieträger Einheit Vebrauch Kosten [ ] Leerstand [%] Braunkohle kwh Erdgas H Erdgas L Fernwärme Flüssiggas Holz (lufttrocken) kg m³ rm SRm Liter Holzhackschnitzel Holzpellets Koks leichtes Heizöl EL schweres Heizöl Stadtgas Steinkohle (Briketts) Strom Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 8 / 16

9 2. Energieträger von bis Energieträger Einheit Vebrauch Kosten [ ] Leerstand [%] Braunkohle kwh Erdgas H Erdgas L Fernwärme Flüssiggas Holz (lufttrocken) kg m³ rm SRm Liter Holzhackschnitzel Holzpellets Koks leichtes Heizöl EL schweres Heizöl Stadtgas Steinkohle (Briketts) Strom Optional können nachfolgende Daten ebenfalls erfasst werden: Strom: von bis Verbrauch [kwh] Kosten Wasser: von bis Verbrauch in m³ davon Warmwasser falls bekannt Kosten Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 9 / 16

10 Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Daten und beauftrage Sie mit der Erstellung eines verbrauchsorientierten Energieausweises. Ort, Datum Firmenstempel, Unterschrift Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 10 / 16

11 Daten für den Bedarfsausweis (Seite 11-16) GEBÄUDEDATEN Gebäudeklasse: Doppelhaushälfte Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Reihenhaus Wohnfläche: m² Anzahl Wohnungen: Modernisierungsmaßnahmen: Gebäudehülle Ja Nein Anlagentechnik Ja Nein Baujahr der Heizungsanlage: GEOMETRIE Anzahl der Vollgeschosse (ohne Keller): Lichte Raumhöhe: m (Ø 2,50 m) Keller: Nein beheizt unbeheizt Dachform: Flachdach Steildach Dachgeschoss: beheizt unbeheizt Gaubenzahl: Anzahl Länge [m] klein mittel groß Grundrissform: quadratisch rechteckförmig L-förmig sonstige WOHNFLÄCHE Angabe bezieht sich auf Vollgeschosse Angabe beinhaltet beheiztes DG Angabe beinhaltet beheiztes KG Angabe beinhaltet beheiztes DG und KG Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 11 / 16

12 BAUWEISE Dach / oberste Geschossdecke: Holzkonstruktion massiv Kellerdecke: Holzkonstruktion massiv Außenwand: Holzkonstruktion massiv Fenster: Einfachverglasung Verbundfenster Verbundfenster ab 1995 Kastenfenster Kastenfenster ab 1995 Zweischeiben-Isolierverglasung Holzrahmen Zweischeiben-Isolierverglasung Holzrahmen ab 1995 Zweischeiben-Isolierverglasung Kunststoffrahmen Zweischeiben-Isolierverglasung Kunststoffrahmen ab 1995 Zweischeiben-Isolierverglasung Alu ab 1958 Zweischeiben-Isolierverglasung Alu ab 1995 Zweifachwärmeschutzverglasung Holzrahmen Zweifachwärmeschutzverglasung Kunststoffrahmen Dreifachwärmeschutzverglasung unterer Gebäudeabschluss: massiv Heizkörpernischen: ja nein Rolladenkästen: nein gedämmt ungedämmt WÄRMEDÄMMUNG Außenwand: Dach: Kellerwand: Kellerdecke: oberste Geschossdecke: cm cm cm cm cm Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 12 / 16

13 ANLAGEN Energieträger Erdgas/Flüssiggas Heizöl Strom Holz-Pellets Holz-Stückholz Kohle Fernwärme Heizungsanlage Warmwasser über separates System Typ zentral wohnungszentral Einzelgerät Bauart Brennwertkessel Niedertemperaturkessel Konstanttemperaturkessel Therme (Umlaufwassererhitzer) Brennwerttherme Gasraumheizer dezentraler Öl-Ofen zentrale Elektrospeicherheizung Elektro-Wärmepumpe/Außenluft Elektro-Wärmepumpe/Erdreich Elektro-Wärmepumpe/Grundwasser Elektro-Nachtspeicherheizung Elektro-Direktheizung Pellet-Ofen Holz-Ofen Kohle-Ofen verbesserter Brennwertkessel Gasbefeuerter Speicher Gas-Durchlauferhitzer zentraler elektrischer Speicher elektrischer Durchlauferhitzer elektrischer Kleinspeicher Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 13 / 16

14 Heizungsanlage Warmwasser über separates System Art Steinkohle Braunkohle Fernwärme aus KWK - fossiler Brennstoff Fernwärme aus KWK - erneuerbarer Brennstoff Fernwärme aus Heizwerken - fossiler Brennstoff Fernwärme aus Heizwerken - erneuerbarer Brennstoff Heizungsanlage (nur bei Kohle und Fernwärme) Warmwasserbereitung Dämmstandard der Verteilungsleitungen bis 1978 ohne Dämmung bis 1978 nachträglich gedämmt ab 1995 Heizkreistemperatur 70/55 55/45 Speicherung kein Speicher Elektro-Zentralspeicher Pufferspeicher WW-Speicher außerhalb der thermischen Hülle WW-Speicher innerhalb der thermischen Hülle Gasbefeuerter Speicher elektrischer Kleinspeicher Warmwasserbereitung Zirkulation mit Zirkulation ohne Zirkulation Warmwassertemperatur: C SOLARTHERMISCHE ANLAGE Fläche d. Anlage: m² Warmwasserunterstützung Heizungsunterstützung ZWEITER ENERGIETRÄGER / ZUSATZHEIZSYSTEM Ja Nein Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 14 / 16

15 SONSTIGE ANGABEN Alternative Energieversorgungssysteme werden genutzt für: Heizung Lüftung Warmwasser Kühlung Lüftungskonzept: Fensterlüftung Schachtlüftung Lüftungsanlage ohne Wärmerückgewinnung Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 15 / 16

16 Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Daten und beauftrage Sie mit Erstellung eines bedarfsorientierten Energieausweises. Ort, Datum Firmenstempel, Unterschrift Alle Rechte vorbehalten.verwendung, auch Auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der enopass GmbH. Seite 16 / 16