Kundeninformationsblatt zur Krankenversicherung Gruppenversicherung

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1 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Kundeninformationsblatt zur Krankenversicherung Gruppenversicherung Nach der Verordnung über Informationsp ichten bei Versicherungsverträgen (VVG-Informationsp ichtenverordnung VVG-InfoV). Die Informationen auf diesem Blatt sind nicht abschließend. Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) Ihres Tarifs. Angaben zum Versicherer DKV Deutsche Krankenversicherung AG Aachener Straße 300, Köln weitere Postanschrift: Berlin, Stresemannstraße 111 Sitz: Köln, Aktiengesellschaft, HRB 570, Amtsgericht Köln Vorstand und Aufsichtsrat Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender; Dr. Christoph Jureka, Silke Lautenschläger, Dr. Johannes Lörper, Frank Neuroth Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten Oletzky Hauptgeschäft Die DKV betreibt die private Krankenversicherung im In- und Ausland im direkten und indirekten Geschäft. Angaben zum Garantiefonds Die DKV gehört einem Insolvenzsicherungsfonds an. Dieser stellt sicher, dass in dem sehr unwahrscheinlichen Fall einer Insolvenz der DKV die Ansprüche ihrer Kunden nach wie vor erfüllt werden. Die Aufgaben des Sicherungsfonds werden von der Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74c, Köln wahrgenommen. Versicherungsleistungen und Beitrag Vertragsgrundlage sind die AVB. Hierzu zählen auch die Tarifbestimmungen. Diese Unterlagen enthalten abschließende Angaben zu den Leistungen. Im Produktinformationsblatt fassen wir die wichtigsten Bestimmungen noch einmal zusammen. Die Höhe des zu zahlenden Beitrags entnehmen Sie bitte der Beitrittserklärung. Zahlungsmodalitäten Die Zahlungsweise ist monatlich. Sie können aber auch eine viertel-, halb- oder jährliche Zahlungsweise wählen. Dies gilt dann, wenn sich aus dem Gruppenversicherungsvertrag keine Besonderheiten ergeben. Wenn nichts anderes vereinbart ist, ist der Beitrag am Ersten eines jeden Monats fällig. Den ersten Beitrag müssen Sie unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsausweises zahlen. Zustandekommen des Vertrages Die Versicherung kommt mit Zugang der Beitrittserklärung zum Gruppenversicherungsvertrag zustande. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsausweis angegebenen Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Er beginnt jedoch nicht vor Zugang der Beitrittserklärung und vor Beginn des Gruppenversicherungsvertrags. Darüber hinaus beginnt er in bestimmten Tarifen nicht vor dem Ablauf von möglichen Wartezeiten. Bei der Auslandsreise-Krankenversicherung beginnt der Versicherungsschutz zudem nicht vor Beginn des Auslandsaufenthalts. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir nicht. VF 132 /3 A (7.15) Unsere Hausanschrift: Köln Aachener Straße 300 Unsere Bankverbindung: Telefon: / (gebührenfrei) oder aus dem Ausland +49 / 2 21 / UniCredit Bank BLZ Kto.-Nr Telefax: / (14 Ct./Min. aus dem dt. Festnetz, max. 42 Ct./Min. aus dt. Mobilfunknetzen) BIC HYVEDEMM429 IBAN DE Internet: service@dkv.com weitere Postanschrift: Berlin Stresemannstraße 111 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln Vorstand: Dr. Clemens Muth, Vorsitzender Dr. Christoph Jurecka Silke Lautenschläger Dr. Johannes Lörper Frank Neuroth Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten Oletzky Handelsregister: Amtsgericht Köln HRB 570, USt-IdNr.: DE G70 (4.15) Seite 1

2 Widerrufsrecht Die Widerrufsbelehrung entnehmen Sie bitte der Beitrittserklärung. Sie enthält Angaben zu Ihrem Widerrufsrecht und den Folgen eines Widerrufs. Versicherungsdauer In der Gruppenversicherung gibt es grundsätzlich keine Mindestversicherungsdauer. Bei einigen Ergänzungstarifen gibt es hiervon Ausnahmen. Dort beträgt die Mindestversicherungsdauer zwei Versicherungsjahre. Die Einzelheiten entnehmen Sie bitte den AVB. Vertragsbeendigung Unter welchen Voraussetzungen können wir kündigen? Für die Krankentagegeldversicherung gilt: Wir können zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Voraussetzung ist, dass kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht. Ansonsten gilt für alle Versicherungen: Wir können den Versicherungsvertrag ganz oder teilweise im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen nur aus einem wichtigen Grund kündigen. Die Einzelheiten entnehmen Sie bitte den AVB. Unter welchen Voraussetzungen können Sie kündigen? Sie können sich zum Ende eines jeden Versicherungsjahres abmelden. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. Sie können die Abmeldung auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränken. Die Beendigung eines Tarifs, der die gesetzliche P icht zur Versicherung erfüllt, hat folgende weitere Voraussetzungen: Für die versicherte Person muss bei einem anderen Unternehmen eine neue Versicherung abgeschlossen sein. Diese muss den Anforderungen an die gesetzliche P icht zur Versicherung genügen und nahtlos an die bisherige Versicherung anknüpfen. Nur wenn Sie dies innerhalb von zwei Monaten nach Ihrer Beendigungserklärung nachweisen, wird Ihre Abmeldung wirksam. Ihre Abmeldung muss in Textform (z.b. Brief oder ) erfolgen. Die Einzelheiten entnehmen Sie bitte den AVB. Welche Beendigungsgründe gibt es in der Gruppenversicherung? Die Versicherung endet durch Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages. Außerdem endet sie bei Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis. Die Einzelheiten entnehmen Sie bitte den AVB. Aus diesen ergeben sich auch die weiteren Beendigungsgründe. Besteht ein Fortführungsrecht? Endet die Gruppenversicherung können Sie Ihre Versicherung in der Einzelversicherung fortführen. Die Voraussetzungen entnehmen Sie bitte den AVB. Sonstiges Der Sitzstaat ist Deutschland. Es gilt deutsches Recht. Die Vertragssprache ist deutsch. Beschwerden können Sie an die DKV AG richten. Sie können sich auch an den Ombudsmann Private Kranken- und P egeversicherung wenden: Postfach , Berlin. Oder an die zuständige Aufsichtsbehörde: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Eine solche Beschwerde schließt den Rechtsweg nicht aus. Seite 2

3 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) KombiMed Naturheilverfahren Tarif KNHB FÜR VERSICHERTE DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG (GKV) Sehr geehrter Versicherungsnehmer, diese AVB sind die Grundlage für unser gemeinsames Vertragsverhältnis. Der vereinbarte Versicherungsschutz ergibt sich aus diesen AVB, dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen und den gesetzlichen Vorschriften. Es gilt deutsches Recht. Inhaltsverzeichnis 1. Unsere Leistungen 1.1 Was ist versichert? Was sind unsere Leistungen? Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungsp icht eingeschränkt sein? Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? Gibt es Wartezeiten? Wenn ja, wann beginnen sie und wie lange dauern sie? Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? Welche Voraussetzungen müssen Rechnungen erfüllen und wann erhalten Sie unsere Leistungen? Erhalten Sie für eine beabsichtigte Heilbehandlung Auskunft über den Umfang Ihres Versicherungsschutzes? Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? 4 2. Sonstige Bestimmungen 2.1 Wer kann versichert werden? Welche Obliegenheiten (Mitwirkungsp ichten) sind zu beachten? Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? Wie berechnen wir die Beiträge? Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? Kann die versicherte Person aus Tarif KNHB in andere Tarife wechseln? Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? Welche Gerichte sind zuständig? B 526 (1.14) BDK30171 Seite 1

4 1. Unsere Leistungen 1.1 Was ist versichert? Wir bieten Versicherungsschutz bei Krankheiten und Unfällen. Im Versicherungsfall ersetzen wir Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung. Darüber hinaus erbringen wir Serviceleistungen. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn aus medizinischen Gründen keine Heilbehandlung mehr erforderlich ist. Muss die Heilbehandlung auf eine andere Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, so entsteht ein neuer Versicherungsfall. Voraussetzung ist, dass die Krankheit oder Unfallfolge mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt. Als Versicherungsfall gilt auch die Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft sowie die Entbindung. 1.2 Was sind unsere Leistungen? Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für vom Arzt oder Heilpraktiker durchgeführte Behandlungen nach Methoden der Alternativmedizin, die im jeweils gültigen Hufelandverzeichnis oder im jeweils gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, soweit bei einer Behandlung durch Ärzte die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze 1 der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen bzw. bei der Behandlung durch Heilpraktiker das Honorar im Rahmen der Beträge des GebüH liegt. vom Arzt oder Heilpraktiker im Zusammenhang mit einer solchen Behandlung verordnete Arznei-, Verband- und Heilmittel zu 80%, maximal EUR je Kalenderjahr. Die Aufwendungen rechnen wir dem Kalenderjahr zu, in dem die Heilbehandlung durchgeführt worden ist bzw. die Arznei-, Verband- und Heilmittel bezogen worden sind. Wir bieten Ihnen Serviceleistungen unseres Gesundheitstelefons (Tel.: 0800/ gebührenfreie Rufnummer). Unsere Experten beraten Sie und geben Ihnen Informationen zu: Allgemeinen Gesundheitsfragen, Krankheiten, Arzneimitteln, Diagnose- und Behandlungsmethoden, Heil- und Hilfsmitteln, Vorsorgeprogrammen und Schutzimpfungen. Wir nennen Ihnen Adressen und Telefonnummern von Behandlern und Kliniken. Wir senden Ihnen Behandlungsleitlinien und Informationsmaterial für bestimmte Erkrankungen. Außerdem bieten wir Ihnen an, zur Klärung schwieriger medizinischer Fragen, Spezialisten einzuschalten und eine ärztliche Zweitmeinung einzuholen. Die versicherte Person hat die Wahl unter allen niedergelassenen Ärzten. Sie kann auch Einrichtungen aufsuchen, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter vorgesehen sind. Dies sind z.b. zugelassene medizinische Versorgungszentren. Außerdem kann die versicherte Person Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch nehmen. Die versicherte Person muss die Arzneimittel aus der Apotheke (auch Versand- oder Internetapotheke) beziehen. Der Bezug kann auch über eine andere behördlich zugelassene Abgabestelle erfolgen. Wir ersetzen nicht auch nicht bei einer vorliegenden Verordnung Aufwendungen für: Mittel, die ausschließlich zum Zweck der Empfängnisverhütung verordnet werden (z.b. Ovulationshemmer). Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion sowie Präparate zur Steigerung der sexuellen Potenz. Mittel zur Abmagerung, Appetitzügelung und Regulierung des Körpergewichts. Präparate zur Verbesserung des Haarwuchses. Präparate zur Raucherentwöhnung. Präparate, die bei Anti-Aging-Behandlung, Lifestyle-Behandlung bzw. kosmetischer Behandlung (z.b. Faltenglättung) eingesetzt werden. Vitaminpräparate außer Vitaminmonopräparaten zur gezielten Behandlung von Vitaminmangelerkrankungen. Stärkungsmittel. Kosmetische Mittel, P ege- und Desinfektionsmittel, Badezusätze. Mineralwässer sowie Nährmittel. Heilmittel müssen Angehörige staatlich anerkannter therapeutischer Berufe (z.b. Physiotherapeut) erbringen. Diese müssen in eigener Praxis tätig sein. Wir ersetzen nicht Mehraufwendungen, die für die Behandlung in der Wohnung der versicherten Person entstehen. 1.3 Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungsp icht eingeschränkt sein? Es besteht kein Versicherungsschutz für: Solche Krankheiten und Unfälle, die von der versicherten Person vorsätzlich herbeigeführt worden sind, einschließlich deren Folgen. Behandlungen durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten erstatten wir tarifgemäß. 1 Höchstsätze sind der 3,5fache Satz für persönliche Leistungen der GOZ bzw. GOÄ, der 2,5fache Satz bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ bzw. der 1,3fache Satz bei Leistungen nach Abschnitt M der GOÄ B 526 (1.14) BDK30171 Seite 2

5 Unsere Leistungsp icht ist in folgenden Fällen eingeschränkt: Wir können unsere Zahlungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, falls mehr oder umfangreichere Leistungen als medizinisch notwendig erbracht werden. Dasselbe gilt, soweit die Aufwendungen für die Heilbehandlung in einem Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Bei einem Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- oder Rentenversicherung bzw. auf eine gesetzliche Heil- oder Unfallfürsorge gilt: Wir ersetzen nur die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen. Die Gesamterstattung ist auch bei Anspruch auf Leistungen gegenüber mehreren Kostenträgern insgesamt auf die Summe Ihrer Aufwendungen begrenzt. Weitere Einschränkungen können sich auch aus den Nummern 1.4, 1.5, 1.6, 2.3 und 2.5 ergeben. 1.4 Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Er beginnt jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Er beginnt auch nicht vor Ablauf der Wartezeiten (vgl. Nr. 1.5). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir nicht. Eine Besonderheit gilt für Versicherungsfälle, die nach Abschluss des Versicherungsvertrages, aber vor Versicherungsbeginn oder Ablauf der Wartezeiten eingetreten sind. Hier leisten wir lediglich nicht für die Aufwendungen, die in der Zeit vor Versicherungsbeginn oder während der Wartezeiten angefallen sind. Bei einem Wechsel in Tarif KNHB gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Für das neugeborene Kind einer versicherten Person kann der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt beginnen. Dazu müssen Sie das Kind spätestens zwei Monate nach der Geburt rückwirkend zur Versicherung bei uns anmelden. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender sein als der der versicherten Person. Unter diesen Voraussetzungen stehen dann auch angeborene Anomalien und Krankheiten unter Versicherungsschutz. Diese Regelungen gelten entsprechend bei Adoption eines minderjährigen Kindes. Allerdings können wir bei einem erhöhten Krankheitsrisiko einen Zuschlag bis zur einfachen Beitragshöhe verlangen. Der Versicherungsschutz endet mit Beendigung des Versicherungsvertrages (vgl. Nr. 2.9). Dies gilt auch, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist. 1.5 Gibt es Wartezeiten? Wenn ja, wann beginnen sie und wie lange dauern sie? Die Wartezeiten fangen mit dem Versicherungsbeginn an (vgl. Nr. 1.4). Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei einem Unfall. Für Entbindung und Psychotherapie beträgt die Wartezeit acht Monate. Wir können die Wartezeiten aufgrund einer ärztlichen Untersuchung erlassen, wenn Sie dies auf einem besonderen Vordruck der DKV beantragen. Bei einem Wechsel in Tarif KNHB gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 1.6 Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? Bei vorübergehenden Aufenthalten in anderen Staaten der Europäischen Union (EU), des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) sowie in der Schweiz besteht Versicherungsschutz. Wir sind jedoch höchstens zu denjenigen Leistungen verp ichtet, die wir bei einem Aufenthalt in Deutschland zu erbringen hätten. Dies gilt entsprechend, wenn eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat der EU bzw. des EWR verlegt. Bei vorübergehenden Aufenthalten in Staaten außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz besteht kein Versicherungsschutz. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der EU bzw. des EWR, endet ihre Versicherung. 1.7 Welche Voraussetzungen müssen Rechnungen erfüllen und wann erhalten Sie unsere Leistungen? Zur Prüfung unserer Leistungsp icht können wir Originalrechnungen verlangen. Beteiligt sich ein anderer Kostenträger (z.b. die GKV), reicht auch eine Kopie aus. Auf der Kopie muss der andere Kostenträger die Höhe seiner Leistung vermerkt haben. Wir können von Ihnen den Nachweis vorheriger Bezahlung verlangen. Rechnungen müssen den Namen der behandelten Person, die Behandlungsdaten, die einzelnen Leistungen sowie die Krankheitsbezeichnungen enthalten. Rechnungen über Heilmittel müssen Sie uns zusammen mit der Verordnung senden. Wir empfehlen, Rezepte zusammen mit der dazugehörigen Arzt- bzw. Heilpraktikerrechnung vorzulegen. Krankheitskosten in ausländischer Währung rechnen wir zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro um. Sie erhalten die Versicherungsleistungen, sobald wir festgestellt haben, ob und in welcher Höhe wir leistungsp ichtig sind. Sollten wir dafür länger als einen Monat brauchen, erhalten Sie auf Wunsch vorab einen Abschlag. Maßgebend dafür ist die Höhe des Betrags, den wir nach den bisherigen Feststellungen voraussichtlich mindestens zahlen müssen. Die Monatsfrist ist unterbrochen, solange wir unsere Feststellungen infolge Ihres Verschuldens nicht beenden können. 1.8 Erhalten Sie für eine beabsichtigte Heilbehandlung Auskunft über den Umfang Ihres Versicherungsschutzes? 1. Vor Beginn einer Heilbehandlung können Sie in Textform (z.b. Brief oder ) Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Voraussetzung ist, dass die Kosten der Heilbehandlung voraussichtlich EUR überschreiten werden. Sie erhalten dann von uns innerhalb von vier Wochen die Auskunft. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, erteilen wir die Antwort unverzüglich, spätestens aber nach zwei Wochen. Wir berücksichtigen dabei auch einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen B 526 (1.14) BDK30171 Seite 3

6 2. Die Frist beginnt mit dem Eingang des Auskunftsverlangens bei uns. Haben wir die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, gilt die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung als notwendig. Sind wir dann der Auffassung, dass die Heilbehandlung nicht notwendig ist, müssen wir dies beweisen. 1.9 Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? 1. Zur Prüfung unserer Leistungsp icht können wir Gutachten oder Stellungnahmen einholen. Über deren Inhalt müssen wir Ihnen bzw. der versicherten Person auf Verlangen Auskunft geben. Sie bzw. die versicherte Person sind auch berechtigt, Einsicht in diese Dokumente zu nehmen. In Ausnahmefällen dürfen wir nur einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht geben. Dies ist der Fall, wenn (therapeutische) Gründe entgegenstehen, dass Sie bzw. die versicherte Person Auskunft oder Einsicht bekommen. 2. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. 3. Haben Sie das Gutachten oder die Stellungnahme auf unsere Veranlassung eingeholt, erstatten wir Ihnen die entstandenen Kosten Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? Sie dürfen Ihre Ansprüche auf Leistung weder abtreten noch verpfänden. 2. Sonstige Bestimmungen 2.1 Wer kann versichert werden? Versicherungsfähig sind Personen, die in der deutschen GKV versichert sind. 2.2 Welche Obliegenheiten (Mitwirkungsp ichten) sind zu beachten? Zur Prüfung unserer Leistungsp icht und des Leistungsumfangs benötigen wir von Ihnen bzw. der versicherten Person ggf. Auskünfte. Sie bzw. die versicherte Person sind verp ichtet, uns die gewünschten Auskünfte zu geben. Die versicherte Person muss sich von einem von uns beauftragten Arzt untersuchen lassen, wenn wir sie hierzu auffordern. Die versicherte Person hat möglichst für die Minderung des Schadens zu sorgen. Sie muss alles unterlassen, was der Genesung entgegensteht. Für eine versicherte Person darf keine weitere Zusatzversicherung für die in Nr. 1.2 genannten Leistungen bestehen. Dies gilt nicht für die Tarife AZM und KAZM. 2.3 Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? Sie erhalten keine Leistungen, wenn eine der genannten Obliegenheiten vorsätzlich verletzt wird. Wenn eine Obliegenheit grob fahrlässig (z.b. in besonders hohem Maße) verletzt wird, können wir unsere Leistung kürzen. Die Kürzung erfolgt entsprechend der Schwere des Verschuldens. Bei der Verletzung von Auskunfts- und Untersuchungsp ichten können wir nur kürzen, wenn wir Sie hierauf in Textform (z.b. per Brief oder ) gesondert hingewiesen haben. Sie erhalten jedoch dann Leistungen, wenn die Verletzung der Obliegenheit keinen Ein uss auf unsere Leistungsp icht hat. Dies gilt nicht, wenn Sie uns arglistig (z.b. durch eine falsche Auskunft) täuschen. Wird die in Nr. 2.2 Punkt 4 genannte Obliegenheit vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, können wir den Versicherungsvertrag auch ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Dieses Recht besteht innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung. Wir rechnen Ihnen die Kenntnis und das Verhalten der versicherten Person zu. 2.4 Wie berechnen wir die Beiträge? Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Wir berechnen ihn vom Versicherungsbeginn an. Zu Beginn der Versicherung zahlen Sie den Beitrag, der dem Eintrittsalter der versicherten Person entspricht. Das Eintrittsalter errechnet sich aus der Differenz zwischen dem Jahr, in dem die Versicherung beginnt und dem Geburtsjahr. Wir haben Tarif KNHB nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Dies bedeutet: Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzu nanzieren. Für die versicherte Person, die das 19., 29., 39., 49., 59., 69., 79. bzw. 89. Lebensjahr vollendet, gilt daher der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe. Diesen Beitrag haben Sie ab Beginn des dann folgenden Kalenderjahres zu zahlen. Die Berechnung der Beiträge ist in unseren technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. Bei Beitragsänderungen können wir auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. 2.5 Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. Er ist am Ersten eines jeden Monats fällig. Den ersten Beitrag müssen Sie unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zahlen. Solange Sie ihn schuldhaft nicht zahlen, sind wir leistungsfrei und können auch vom Vertrag zurücktreten. Die nicht rechtzeitige Zahlung der Folgebeiträge kann zum Verlust des Versicherungsschutzes und zur Kündigung des Vertrages führen B 526 (1.14) BDK30171 Seite 4

7 Im Lastschriftverfahren zahlen Sie rechtzeitig, wenn wir den Beitrag zum Fälligkeitstag einziehen können und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Können wir den fälligen Beitrag ohne Ihr Verschulden nicht einziehen, erhalten Sie von uns in Textform eine Zahlungsaufforderung. Wenn Sie dann den Beitrag unverzüglich zahlen, ist die Beitragszahlung noch rechtzeitig. 2.6 Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? Wir vergleichen mindestens jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Leistungen. Der Vergleich erfolgt für jede Beobachtungseinheit (Personen mit Alter 0-19 bzw. ab Alter 20) separat. Ergibt dieser Vergleich eine Abweichung von über 5% können wir alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. Bei einer Abweichung von mehr als 10% müssen wir alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. In beiden Fällen darf die Abweichung jedoch nicht nur vorübergehend sein. Eine Beitragsänderung können wir nur durchführen, wenn ihr ein unabhängiger Treuhänder zustimmt. Dabei können wir auch einen vereinbarten Risikozuschlag entsprechend ändern. Die Änderung und die Gründe für die Anpassung teilen wir Ihnen mit. Die Änderung wird zu Beginn des übernächsten Monats, der auf diese Mitteilung folgt, wirksam. 2.7 Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? Die Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen können sich dauerhaft z.b. durch Gesetze ändern. In diesem Fall können wir die AVB an die geänderten Verhältnisse anpassen. Ein unabhängiger Treuhänder achtet dann darauf, dass die Änderung im Interesse der Versicherten erforderlich erscheint und angemessen ist. Die Änderung und die Gründe hierfür teilen wir Ihnen mit. Die Änderung wird zu Beginn des übernächsten Monats, der auf unsere Mitteilung folgt, wirksam. Durch höchstrichterliche Entscheidungen oder bestandskräftige Verwaltungsakte der Aufsichtsoder Kartellbehörden können AVB-Regelungen wider Erwarten für unwirksam erklärt werden. In diesen Fällen können wir die Regelung durch eine neue ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Versicherungsvertrages notwendig ist. Das ist auch möglich, wenn eine Fortsetzung des Vertrages ohne die neue Regelung für eine der Vertragsparteien nicht zumutbar wäre. Die neue Regelung muss unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigen. Sie wird zwei Wochen, nachdem wir Sie über die Änderung und die hierfür maßgeblichen Gründe informiert haben wirksam. 2.8 Kann die versicherte Person aus Tarif KNHB in andere Tarife wechseln? Sie haben das Recht, den Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu verlangen. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person die im angestrebten Tarif beschriebene Versicherungsfähigkeit erfüllt. Dabei rechnen wir die bis zum Wechsel erworbenen Rechte an. Der Wechsel in einen Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsabhängig kalkuliert werden, ist ausgeschlossen. Soweit der Versicherungsschutz in dem neuen Tarif höher oder umfassender ist, können wir einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen. Letzteren können Sie abwenden, indem Sie für die Mehrleistungen einen Leistungsausschluss mit uns vereinbaren. Wenn der neue Tarif Wartezeiten vorsieht, gelten diese für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 2.9 Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? Der Versicherungsvertrag wird zunächst für zwei Versicherungsjahre abgeschlossen und verlängert sich danach jeweils um ein weiteres Versicherungsjahr. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt. Es endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre stimmen mit dem Kalenderjahr überein. Sie können Tarif KNHB zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, nicht jedoch vor Ablauf der ersten zwei Versicherungsjahre kündigen. Ihre Kündigung muss in Textform (z.b. Brief oder ) erfolgen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. Sie können Tarif KNHB auch nur für einzelne versicherte Personen kündigen. Bei einer Beitragserhöhung können Sie die Versicherung für die hiervon betroffenen Personen kündigen. Das gleiche Recht haben Sie, wenn sich die Leistungen vermindern. Ihre Kündigung muss in Textform (z.b. Brief oder ) erfolgen. Die Kündigung wird dann zum Zeitpunkt der Beitragserhöhung bzw. der Leistungsverminderung wirksam. Folgende Fristen sind zu beachten: Erhöhen sich die Beiträge aufgrund Wechsels der Altersgruppe (vgl. Nr. 2.4), müssen Sie innerhalb zweier Monate nach der Änderung kündigen. Erhöhen wir die Beiträge aufgrund einer Beitragsanpassung (vgl. Nr. 2.6), müssen Sie innerhalb zweier Monate nach Mitteilung der Erhöhung kündigen. Dies gilt auch, wenn sich die Leistungen wegen einer Änderung der AVB vermindern (vgl. Nr. 2.7 Punkt 1). Ihre Kündigung für einzelne versicherte Personen ist nur wirksam, wenn Sie nachweisen, dass diese von der Kündigung erfahren haben. Wir können den Versicherungsvertrag ganz oder teilweise nur im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen aus einem wichtigen Grund kündigen. Diese Möglichkeit haben wir z.b. dann, wenn Sie die Beiträge nicht rechtzeitig zahlen (vgl. Nr. 2.5). Auf weitere Kündigungsmöglichkeiten - unser ordentliches Kündigungsrecht - verzichten wir. Endet für die versicherte Person die Versicherung in der deutschen GKV, endet auch die Versicherung nach Tarif KNHB. Dies gilt auch, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der EU bzw. des EWR verlegt oder stirbt. Endet der Versicherungsvertrag ganz oder teilweise durch Kündigung können die versicherten Personen ihre Versicherung fortführen. Die Erklärung zur Fortführung muss innerhalb von zwei Monaten nach der Beendigung erfolgen. Das gleiche Recht haben die versicherten Personen, wenn der Versicherungsvertrag durch Ihren Tod endet B 526 (1.14) BDK30171 Seite 5

8 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) KombiMed Arzneimittel Tarif KAZM FÜR VERSICHERTE DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG (GKV) Sehr geehrter Versicherungsnehmer, diese AVB sind die Grundlage für unser gemeinsames Vertragsverhältnis. Der vereinbarte Versicherungsschutz ergibt sich aus diesen AVB, dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen und den gesetzlichen Vorschriften. Es gilt deutsches Recht. Inhaltsverzeichnis 1. Unsere Leistungen 1.1 Was ist versichert? Was sind unsere Leistungen? Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungsp icht eingeschränkt sein? Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? Gibt es Wartezeiten? Wenn ja, wann beginnen sie und wie lange dauern sie? Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? Welche Voraussetzungen müssen Rechnungen erfüllen und wann erhalten Sie unsere Leistungen? Erhalten Sie für eine beabsichtigte Heilbehandlung Auskunft über den Umfang Ihres Versicherungsschutzes? Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? 4 2. Sonstige Bestimmungen 2.1 Wer kann versichert werden? Welche Obliegenheiten (Mitwirkungsp ichten) sind zu beachten? Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? Wie berechnen wir die Beiträge? Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? Kann die versicherte Person aus Tarif KAZM in andere Tarife wechseln? Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? Welche Gerichte sind zuständig? B 530 (1.14) BDK30211 Seite 1

9 1. Unsere Leistungen 1.1 Was ist versichert? Wir bieten Versicherungsschutz bei Krankheiten und Unfällen. Im Versicherungsfall ersetzen wir Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel im Rahmen ambulanter Heilbehandlung. Darüber hinaus erbringen wir Serviceleistungen. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn aus medizinischen Gründen keine Heilbehandlung mehr erforderlich ist. Muss die Heilbehandlung auf eine andere Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, so entsteht ein neuer Versicherungsfall. Voraussetzung ist, dass die Krankheit oder Unfallfolge mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt. Als Versicherungsfall gilt auch die Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft sowie die Entbindung. 1.2 Was sind unsere Leistungen? Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für vom Arzt verordnete Arznei- und Verbandmittel zu 80%, maximal EUR je Kalenderjahr. Die Aufwendungen rechnen wir dem Kalenderjahr zu, in dem die Arznei- und Verbandmittel bezogen worden sind. Wir bieten Ihnen Serviceleistungen unseres Gesund heitstelefons (Tel.: 0800/ gebührenfreie Rufnummer). Unsere Experten beraten Sie und geben Ihnen Informationen zu: Allgemeinen Gesundheitsfragen, Krankheiten, Arzneimitteln, Diagnose- und Behandlungsmethoden, Heil- und Hilfsmitteln, Vorsorgeprogrammen und Schutzimpfungen. Wir nennen Ihnen Adressen und Telefonnummern von Behandlern und Kliniken. Wir senden Ihnen Behandlungsleitlinien und Informationsmaterial für bestimmte Erkrankungen. Außerdem bieten wir Ihnen an, zur Klärung schwieriger medizinischer Fragen, Spezialisten einzuschalten und eine ärztliche Zweitmeinung einzuholen. Wir leisten für Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus leisten wir unter folgenden Voraussetzungen für weitere Arzneimittel: Diese müssen sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben. Oder sie müssen deswegen angewendet werden, weil keine schulmedizinischen Arzneimittel zur Verfügung stehen. Wir können in diesen Fällen unsere Leistungen jedoch auf den Betrag herabsetzen, der bei einem schulmedizinischen Arzneimittel angefallen wäre. Die versicherte Person muss die Arzneimittel aus der Apotheke (auch Versand- oder Internetapotheke) beziehen. Der Bezug kann auch über eine andere behördlich zugelassene Abgabestelle erfolgen. Aufwendungen für ärztlich verordnete Sondennahrung ersetzen wir, sofern wegen einer medizinischen Indikation eine normale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist. Wir ersetzen nicht auch nicht bei einer vorliegenden Verordnung Aufwendungen für: Mittel, die ausschließlich zum Zweck der Empfängnisverhütung verordnet werden (z.b. Ovulationshemmer). Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion sowie Präparate zur Steigerung der sexuellen Potenz. Mittel zur Abmagerung, Appetitzügelung und Regulierung des Körpergewichts. Präparate zur Verbesserung des Haarwuchses. Präparate zur Raucherentwöhnung. Präparate, die bei Anti-Aging-Behandlung, Lifestyle-Behandlung bzw. kosmetischer Behandlung (z.b. Faltenglättung) eingesetzt werden. Vitaminpräparate außer Vitaminmonopräparaten zur gezielten Behandlung von Vitaminmangelerkrankungen. Stärkungsmittel. Kosmetische Mittel, P ege- und Desinfektionsmittel, Badezusätze. Mineralwässer sowie Nährmittel außer Sondennahrung (siehe oben). 1.3 Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungsp icht eingeschränkt sein? Kein Versicherungsschutz besteht für solche Krankheiten und Unfälle, die von der versicherten Person vorsätzlich herbeigeführt worden sind, einschließlich deren Folgen. Unsere Leistungsp icht ist in folgenden Fällen eingeschränkt: Wir können unsere Zahlungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, falls mehr oder umfangreichere Leistungen als medizinisch notwendig erbracht werden. Dasselbe gilt, soweit die Aufwendungen für die Heilbehandlung in einem Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Bei einem Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- oder Rentenversicherung bzw. auf eine gesetzliche Heil- oder Unfallfürsorge gilt: Wir ersetzen nur die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen. Die Gesamterstattung ist auch bei Anspruch auf Leistungen gegenüber mehreren Kostenträgern insgesamt auf die Summe Ihrer Aufwendungen begrenzt. Weitere Einschränkungen können sich auch aus den Nummern 1.4, 1.5, 1.6, 2.3 und 2.5 ergeben B 530 (1.14) BDK30211 Seite 2

10 1.4 Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Er beginnt jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Er beginnt auch nicht vor Ablauf der Wartezeiten (vgl. Nr. 1.5). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir nicht. Eine Besonderheit gilt für Versicherungsfälle, die nach Abschluss des Versicherungsvertrages, aber vor Versicherungsbeginn oder Ablauf der Wartezeiten eingetreten sind. Hier leisten wir lediglich nicht für die Aufwendungen, die in der Zeit vor Versicherungsbeginn oder während der Wartezeiten angefallen sind. Bei einem Wechsel in Tarif KAZM gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Für das neugeborene Kind einer versicherten Person kann der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt beginnen. Dazu müssen Sie das Kind spätestens zwei Monate nach der Geburt rückwirkend zur Versicherung bei uns anmelden. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender sein als der der versicherten Person. Unter diesen Voraussetzungen stehen dann auch angeborene Anomalien und Krankheiten unter Versicherungsschutz. Diese Regelungen gelten entsprechend bei Adoption eines minderjährigen Kindes. Allerdings können wir bei einem erhöhten Krankheitsrisiko einen Zuschlag bis zur einfachen Beitragshöhe verlangen. Der Versicherungsschutz endet mit Beendigung des Versicherungsvertrages (vgl. Nr. 2.9). Dies gilt auch, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist. 1.5 Gibt es Wartezeiten? Wenn ja, wann beginnen sie und wie lange dauern sie? Die Wartezeiten fangen mit dem Versicherungsbeginn an (vgl. Nr. 1.4). Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei einem Unfall. Für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung und Zahnersatz beträgt die Wartezeit acht Monate. Wir können die Wartezeiten aufgrund einer ärztlichen Untersuchung erlassen, wenn Sie dies auf einem besonderen Vordruck der DKV beantragen. Bei einem Wechsel in Tarif KAZM gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 1.6 Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? Bei vorübergehenden Aufenthalten in anderen Staaten der Europäischen Union (EU), des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) sowie in der Schweiz besteht Versicherungsschutz. Wir sind jedoch höchstens zu denjenigen Leistungen verp ichtet, die wir bei einem Aufenthalt in Deutschland zu erbringen hätten. Dies gilt entsprechend, wenn eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat der EU bzw. des EWR verlegt. Bei vorübergehenden Aufenthalten in Staaten außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz besteht kein Versicherungsschutz. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der EU bzw. des EWR, endet ihre Versicherung. 1.7 Welche Voraussetzungen müssen Rechnungen erfüllen und wann erhalten Sie unsere Leistungen? Zur Prüfung unserer Leistungsp icht können wir Originalrezepte verlangen. Beteiligt sich ein anderer Kostenträger (z.b. die GKV), reicht auch eine Kopie aus. Auf der Kopie muss der andere Kostenträger die Höhe seiner Leistung vermerkt haben. Wir können von Ihnen den Nachweis vorheriger Bezahlung verlangen. Die Rezepte müssen die Krankheitsbezeichnungen und den Quittungsvermerk der Apotheke enthalten. Krankheitskosten in ausländischer Währung rechnen wir zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro um. Sie erhalten die Versicherungsleistungen, sobald wir festgestellt haben, ob und in welcher Höhe wir leistungsp ichtig sind. Sollten wir dafür länger als einen Monat brauchen, erhalten Sie auf Wunsch vorab einen Abschlag. Maßgebend dafür ist die Höhe des Betrags, den wir nach den bisherigen Feststellungen voraussichtlich mindestens zahlen müssen. Die Monatsfrist ist unterbrochen, solange wir unsere Feststellungen infolge Ihres Verschuldens nicht beenden können. 1.8 Erhalten Sie für eine beabsichtigte Heilbehandlung Auskunft über den Umfang Ihres Versicherungsschutzes? 1. Vor Beginn einer Heilbehandlung können Sie in Textform (z.b. Brief oder ) Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Voraussetzung ist, dass die Kosten der Heilbehandlung voraussichtlich EUR überschreiten werden. Sie erhalten dann von uns innerhalb von vier Wochen die Auskunft. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, erteilen wir die Antwort unverzüglich, spätestens aber nach zwei Wochen. Wir berücksichtigen dabei auch einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen. 2. Die Frist beginnt mit dem Eingang des Auskunftsverlangens bei uns. Haben wir die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, gilt die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung als notwendig. Sind wir dann der Auffassung, dass die Heilbehandlung nicht notwendig ist, müssen wir dies beweisen Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? 1. Zur Prüfung unserer Leistungsp icht können wir Gutachten oder Stellungnahmen einholen. Über deren Inhalt müssen wir Ihnen bzw. der versicherten Person auf Verlangen Auskunft geben. Sie bzw. die versicherte Person sind auch berechtigt, Einsicht in diese Dokumente zu nehmen. In Ausnahmefällen dürfen wir nur einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht geben. Dies ist der Fall, wenn (therapeutische) Gründe entgegenstehen, dass Sie bzw. die versicherte Person Auskunft oder Einsicht bekommen B 530 (1.14) BDK30211 Seite 3

11 2. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. 3. Haben Sie das Gutachten oder die Stellungnahme auf unsere Veranlassung eingeholt, erstatten wir Ihnen die entstandenen Kosten Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? Sie dürfen Ihre Ansprüche auf Leistung weder abtreten noch verpfänden. 2. Sonstige Bestimmungen 2.1 Wer kann versichert werden? Versicherungsfähig sind Personen, die in der deutschen GKV versichert sind. 2.2 Welche Obliegenheiten (Mitwirkungsp ichten) sind zu beachten? Zur Prüfung unserer Leistungsp icht und des Leistungsumfangs benötigen wir von Ihnen bzw. der versicherten Person ggf. Auskünfte. Sie bzw. die versicherte Person sind verp ichtet, uns die gewünschten Auskünfte zu geben. Die versicherte Person muss sich von einem von uns beauftragten Arzt untersuchen lassen, wenn wir sie hierzu auffordern. Die versicherte Person hat möglichst für die Minderung des Schadens zu sorgen. Sie muss alles unterlassen, was der Genesung entgegensteht. Für eine versicherte Person darf keine weitere Zusatzversicherung für Arznei- und Verbandmittel bestehen. Dies gilt nicht für die Tarife NHB und KNHB. 2.3 Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? Sie erhalten keine Leistungen, wenn eine der genannten Obliegenheiten vorsätzlich verletzt wird. Wenn eine Obliegenheit grob fahrlässig (z.b. in besonders hohem Maße) verletzt wird, können wir unsere Leistung kürzen. Die Kürzung erfolgt entsprechend der Schwere des Verschuldens. Bei der Verletzung von Auskunfts- und Untersuchungsp ichten können wir nur kürzen, wenn wir Sie hierauf in Textform (z.b. per Brief oder ) gesondert hingewiesen haben. Sie erhalten jedoch dann Leistungen, wenn die Verletzung der Obliegenheit keinen Ein uss auf unsere Leistungsp icht hat. Dies gilt nicht, wenn Sie uns arglistig (z.b. durch eine falsche Auskunft) täuschen. Wird die in Nr. 2.2 Punkt 4 genannte Obliegenheit vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, können wir den Versicherungsvertrag auch ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Dieses Recht besteht innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung. Wir rechnen Ihnen die Kenntnis und das Verhalten der versicherten Person zu. 2.4 Wie berechnen wir die Beiträge? Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Wir berechnen ihn vom Versicherungsbeginn an. Zu Beginn der Versicherung zahlen Sie den Beitrag, der dem Eintrittsalter der versicherten Person entspricht. Das Eintrittsalter errechnet sich aus der Differenz zwischen dem Jahr, in dem die Versicherung beginnt, und dem Geburtsjahr. Wir haben Tarif KAZM nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Dies bedeutet: Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzu nanzieren. Für die versicherte Person, die das 19., 29., 39., 49., 59., 69., 79. bzw. 89. Lebensjahr vollendet, gilt daher der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe. Diesen Beitrag haben Sie ab Beginn des dann folgenden Kalenderjahres zu zahlen. Die Berechnung der Beiträge ist in unseren technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. Bei Beitragsänderungen können wir auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. 2.5 Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. Er ist am Ersten eines jeden Monats fällig. Den ersten Beitrag müssen Sie unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zahlen. Solange Sie ihn schuldhaft nicht zahlen, sind wir leistungsfrei und können auch vom Vertrag zurücktreten. Die nicht rechtzeitige Zahlung der Folgebeiträge kann zum Verlust des Versicherungsschutzes und zur Kündigung des Vertrages führen. Im Lastschriftverfahren zahlen Sie rechtzeitig, wenn wir den Beitrag zum Fälligkeitstag einziehen können und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Können wir den fälligen Beitrag ohne Ihr Verschulden nicht einziehen, erhalten Sie von uns in Textform eine Zahlungsaufforderung. Wenn Sie dann den Beitrag unverzüglich zahlen, ist die Beitragszahlung noch rechtzeitig. 2.6 Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? Wir vergleichen mindestens jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Leistungen. Der Vergleich erfolgt für jede Beobachtungseinheit (Personen mit Alter 0 19 bzw. ab Alter 20) separat. Ergibt dieser Vergleich eine Abweichung von über 5% können wir alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. Bei einer Abweichung von mehr als 10% müssen wir alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. In beiden Fällen darf die Abweichung jedoch nicht nur vorübergehend sein. Eine Beitragsänderung können wir nur durchführen, wenn ihr ein unabhängiger Treuhänder zustimmt B 530 (1.14) BDK30211 Seite 4

12 Dabei können wir auch einen vereinbarten Risikozuschlag entsprechend ändern. Die Änderung und die Gründe für die Anpassung teilen wir Ihnen mit. Die Änderung wird zu Beginn des übernächsten Monats, der auf diese Mitteilung folgt, wirksam. 2.7 Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? Die Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen können sich dauerhaft z.b. durch Gesetze ändern. In diesem Fall können wir die AVB an die geänderten Verhältnisse anpassen. Ein unabhängiger Treuhänder achtet dann darauf, dass die Änderung im Interesse der Versicherten erforderlich erscheint und angemessen ist. Die Änderung und die Gründe hierfür teilen wir Ihnen mit. Die Änderung wird zu Beginn des übernächsten Monats, der auf unsere Mitteilung folgt, wirksam. Durch höchstrichterliche Entscheidungen oder bestandskräftige Verwaltungsakte der Aufsichtsoder Kartellbehörden können AVB-Regelungen wider Erwarten für unwirksam erklärt werden. In diesen Fällen können wir die Regelung durch eine neue ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Versicherungsvertrages notwendig ist. Das ist auch möglich, wenn eine Fortsetzung des Vertrages ohne die neue Regelung für eine der Vertragsparteien nicht zumutbar wäre. Die neue Regelung muss unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigen. Sie wird zwei Wochen, nachdem wir Sie über die Änderung und die hierfür maßgeblichen Gründe informiert haben wirksam. 2.8 Kann die versicherte Person aus Tarif KAZM in andere Tarife wechseln? Sie haben das Recht, den Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu verlangen. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person die im angestrebten Tarif beschriebene Versicherungsfähigkeit erfüllt. Dabei rechnen wir die bis zum Wechsel erworbenen Rechte an. Der Wechsel in einen Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsabhängig kalkuliert werden, ist ausgeschlossen. Soweit der Versicherungsschutz in dem neuen Tarif höher oder umfassender ist, können wir einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen. Letzteren können Sie abwenden, indem Sie für die Mehrleistungen einen Leistungsausschluss mit uns vereinbaren. Wenn der neue Tarif Wartezeiten vorsieht, gelten diese für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 2.9 Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? Der Versicherungsvertrag wird zunächst für zwei Versicherungsjahre abgeschlossen und verlängert sich danach jeweils um ein weiteres Versicherungsjahr. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt. Es endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre stimmen mit dem Kalenderjahr überein. Sie können Tarif KAZM zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, nicht jedoch vor Ablauf der ersten zwei Versicherungsjahre kündigen. Ihre Kündigung muss in Textform (z.b. Brief oder ) erfolgen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. Sie können Tarif KAZM auch nur für einzelne versicherte Personen kündigen. Bei einer Beitragserhöhung können Sie die Versicherung für die hiervon betroffenen Personen kündigen. Das gleiche Recht haben Sie, wenn sich die Leistungen vermindern. Ihre Kündigung muss in Textform (z.b. Brief oder ) erfolgen. Die Kündigung wird dann zum Zeitpunkt der Beitragserhöhung bzw. der Leistungsverminderung wirksam. Folgende Fristen sind zu beachten: Erhöhen sich die Beiträge aufgrund Wechsels der Altersgruppe (vgl. Nr. 2.4), müssen Sie innerhalb zweier Monate nach der Änderung kündigen. Erhöhen wir die Beiträge aufgrund einer Beitragsanpassung (vgl. Nr. 2.6), müssen Sie innerhalb zweier Monate nach Mitteilung der Erhöhung kündigen. Dies gilt auch, wenn sich die Leistungen wegen einer Änderung der AVB vermindern (vgl. Nr. 2.7 Punkt 1). Ihre Kündigung für einzelne versicherte Personen ist nur wirksam, wenn Sie nachweisen, dass diese von der Kündigung erfahren haben. Wir können den Versicherungsvertrag ganz oder teilweise nur im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen aus einem wichtigen Grund kündigen. Diese Möglichkeit haben wir z.b. dann, wenn Sie die Beiträge nicht rechtzeitig zahlen (vgl. Nr. 2.5). Auf weitere Kündigungsmöglichkeiten unser ordentliches Kündigungsrecht verzichten wir. Endet für die versicherte Person die Versicherung in der deutschen GKV, endet auch die Versicherung nach Tarif KAZM. Dies gilt auch, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der EU bzw. des EWR verlegt oder stirbt. Endet der Versicherungsvertrag ganz oder teilweise durch Kündigung, können die versicherten Personen ihre Versicherung fortführen. Die Erklärung zur Fortführung muss innerhalb von zwei Monaten nach der Beendigung erfolgen. Das gleiche Recht haben die versicherten Personen, wenn der Versicherungsvertrag durch Ihren Tod endet Welche Gerichte sind zuständig? Meinungsverschiedenheiten können ggf. auch eine gerichtliche Klärung erfordern. Für Ihre Klagen gegen uns ist das Gericht an unserem Sitz in Köln oder das Gericht an Ihrem Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort zuständig. Für unsere Klagen gegen Sie ist das Gericht an Ihrem Wohnsitz zuständig. Haben Sie keinen ständigen Wohnsitz, können wir unsere Klage an Ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort einreichen. Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland, ist das Gericht an unserem Sitz in Köln zuständig. Dies gilt auch, wenn uns Ihr Wohnsitz bzw. gewöhnlicher Aufenthaltsort im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist B 530 (1.14) BDK30211 Seite 5

13 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) KombiMed Krankenhaustagegeld Tarif KKHT Tagegeldversicherung für: - vollstationäre Krankenhausbehandlung bzw. - vollstationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme Sehr geehrter Versicherungsnehmer, diese AVB sind die Grundlage für unser gemeinsames Vertragsverhältnis. Der vereinbarte Versicherungsschutz ergibt sich aus diesen AVB, dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen und den gesetzlichen Vorschriften. Es gilt deutsches Recht. Inhaltsverzeichnis 1. Unsere Leistungen 1.1 Was ist versichert? Was sind unsere Leistungen? Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungspflicht eingeschränkt sein? Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? Gibt es Wartezeiten? Wenn ja, wann beginnen sie und wie lange dauern sie? Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? Welche Voraussetzungen müssen Bescheinigungen über einen vollstationären Aufenthalt erfüllen und wann erhalten Sie unsere Leistungen? Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? 4 2. Sonstige Bestimmungen 2.1 Welche Obliegenheiten (Mitwirkungspflichten) sind zu beachten? Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? Wie berechnen wir die Beiträge? Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? Kann die versicherte Person aus Tarif KKHT in andere Tarife wechseln? Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? Welche Gerichte sind zuständig? B 536 (10.13) BDK /6

14 1. Unsere Leistungen 1.1 Was ist versichert? Wir bieten Versicherungsschutz bei Krankheiten, Unfällen, Schwangerschaft und Entbindung. Im Versicherungsfall zahlen wir Ihnen bei vollstationärer nicht bei einer teil-, vor- oder nachstationären Krankenhausbehandlung, Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme, ein Tagegeld. Darüber hinaus erbringen wir Serviceleistungen. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn aus medizinischen Gründen keine Heilbehandlung mehr erforderlich ist. Muss die Heilbehandlung auf eine andere Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, so entsteht ein neuer Versicherungsfall. Voraussetzung ist, dass die Krankheit oder Unfallfolge mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt. Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, die Entbindung, der nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbruch durch einen Arzt, die durch Krankheit erforderliche Sterilisation. 1.2 Was sind unsere Leistungen? Leistungen bei vollstationärer Krankenhausbehandlung Für jeden Tag einer vollstationären Krankenhausbehandlung zahlen wir ein Tagegeld in vereinbarter Höhe. Wir zahlen das Tagegeld auch für den Aufnahme- und den Entlassungstag. Für die vollstationäre ärztliche Behandlung von Soldaten im Sanitätsbereich der Truppe wird die Hälfte des vereinbarten Tagegeldes gezahlt. Wird neben einem versicherten Kind während einer vollstationären Krankenhausbehandlung eine Bezugsperson als Begleitperson stationär aufgenommen, gilt: Bis zum vollendeten 14. Lebensjahr verdoppelt sich das für das Kind vereinbarte Tagegeld für die Dauer der Begleitung. Leistungen bei vollstationärer Rehabilitationsmaßnahme Für jeden Tag einer ärztlich verordneten vollstationären Rehabilitationsmaßnahme zahlen wir ohne Kostennachweis ein Tagegeld in vereinbarter Höhe. Der Anspruch besteht auch für den Aufnahme- und den Entlassungstag. Wird ein versichertes Kind während einer ärztlich verordneten vollstationären Rehabilitationsmaßnahme von einer Bezugsperson begleitet, gilt: Bis zum vollendeten 14. Lebensjahr verdoppelt sich das für das Kind vereinbarte Tagegeld für die Dauer der Begleitung. Leistungen bei vollstationärer Vorsorgemaßnahme Für jeden Tag einer ärztlich verordneten vollstationären Vorsorgemaßnahme zahlen wir ein Tagegeld in vereinbarter Höhe. Der Anspruch besteht auch für den Aufnahme- und den Entlassungstag. Wir zahlen das Tagegeld ohne Kostennachweis maximal für die Dauer von 28 Tagen. Ein erneuter Anspruch besteht, wenn der Beginn der letzten Vorsorgemaßnahme mindestens 36 Monate zurückliegt. Wird ein versichertes Kind während einer ärztlich verordneten vollstationären Vorsorgemaßnahme von einer Bezugsperson begleitet, gilt: Bis zum vollendeten 14. Lebensjahr verdoppelt sich das für das Kind vereinbarte Tagegeld für die Dauer der Begleitung. Tagegeldhöhe Das Tagegeld kann nur in ganzen Vielfachen von 5 EUR vereinbart werden. Es muss mindestens 10 EUR betragen. Die Leistungshöhe wird als Zusatz hinter der Tarifbezeichnung angegeben. KKHT 30 bedeutet demnach 30 EUR Tagegeld. Für Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr kann maximal ein Tagegeld von 30 EUR vereinbart werden. Beitragsbefreiung bei vollstationärer Krankenhausbehandlung Für den über 91 Tage hinausgehenden vollstationären Krankenhausaufenthalt einer versicherten Person gibt es eine Beitragsbefreiung. Folgende Voraussetzungen müssen gemeinsam erfüllt sein: Sie haben einen Anspruch auf Tagegeld für vollstationäre, mindestens 92 Tage dauernde ununterbrochene Heilbehandlung, der Tarif KKHT besteht mindestens während der letzten 12 Monate ohne Beitragsrückstände. Die Beitragsbefreiung für Tarif KKHT gilt ab dem Ersten des Monats, in dem die Voraussetzungen erfüllt sind. Sie bezieht sich auf volle Monatsbeiträge B 536 (10.13) BDK /6

15 Serviceleistungen Wir bieten Ihnen Serviceleistungen unseres Gesundheitstelefons an (Tel.: 0800/ gebührenfreie Rufnummer). Unsere Experten beraten Sie und geben Ihnen Informationen zu allgemeinen Gesundheitsfragen, Krankheiten und Arzneimitteln, Diagnose- und Behandlungsmethoden, geplanten Krankenhausaufenthalten, Vorsorge- und Rehabilitionsmaßnahmen. Wir nennen Ihnen Adressen und Telefonnummern von Behandlern, Kliniken und Rehabilitationseinrichtungen. Außerdem bieten wir Ihnen zur Klärung schwieriger medizinischer Fragen die Einschaltung von Spezialisten und die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung. Wahl des Krankenhauses bzw. der Rehabilitationseinrichtung Die versicherte Person hat die Wahl unter allen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen. Sie müssen über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen. 1.3 Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungspflicht eingeschränkt sein? Unsere Leistungspflicht wird bestimmt durch Art und Umfang unserer Versicherungsleistungen in den einzelnen Leistungsbeschreibungen (vgl. Nr. 1.2). Wir leisten jedoch generell nicht für: Krankheiten und Unfälle, die jeweils durch Kriegsereignisse verursacht wurden oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt sind. Außerdem leisten wir nicht für die Folgen solcher Krankheiten und Unfälle. Diese Einschränkungen gelten nicht, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen: - Die versicherte Person wird im Ausland vom Eintritt eines Kriegsereignisses überrascht, - sie nimmt an diesem Ereignis nicht aktiv teil und - sie hat unverschuldet keine Möglichkeit, das betroffene Gebiet zu verlassen. Solche Krankheiten und Unfälle, die von der versicherten Person vorsätzlich herbeigeführt worden sind, einschließlich deren Folgen. Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren. Eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. Unsere Leistungspflicht kann zusätzlich in folgenden Fällen eingeschränkt bzw. ausgeschlossen sein: Vor Beginn und nach Ende des Versicherungsschutzes (vgl. Nr. 1.4), bei Wartezeiten (vgl. Nr. 1.5), bei Aufenthalten im Ausland (vgl. Nr. 1.6), bei Verletzung von Obliegenheiten (vgl. Nr. 2.2), bei einem Beitragsrückstand (vgl. Nr. 2.4). 1.4 Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Er beginnt jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Er beginnt auch nicht vor Ablauf der Wartezeiten (vgl. Nr. 1.5). Für Versicherungsfälle, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages eingetreten sind, leisten wir nicht. Davon ist auszugehen, wenn eine - stationäre Krankenhausbehandlung, - Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme als mögliche Behandlungsalternative zwischen Arzt und versicherter Person besprochen wurde. Dieses Gespräch muss in den letzten 24 Monaten vor Abschluss des Vertrages anlässlich der den Versicherungsfall auslösenden Diagnose(n) erfolgt sein. Für Versicherungsfälle, die nach Abschluss des Versicherungsvertrages, aber vor Versicherungsbeginn oder Ablauf der Wartezeiten eingetreten sind, gilt: Wir zahlen das Tagegeld lediglich nicht für die Tage einer Krankenhausbehandlung bzw. Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme, die in der Zeit vor Versicherungsbeginn oder während der Wartezeiten liegen. Bei einem Wechsel in Tarif KKHT gelten die Sätze 1 bis 5 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Für das neugeborene Kind einer versicherten Person kann der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt beginnen. Dazu müssen Sie das Kind spätestens zwei Monate nach der Geburt rückwirkend zur Versicherung bei uns anmelden. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender sein als der der versicherten Person. Unter diesen Voraussetzungen stehen dann auch angeborene Anomalien und Krankheiten unter Versicherungsschutz. Diese Regelungen gelten entsprechend bei Adoption eines minderjährigen Kindes. Ist für den gewählten Tarif eine Gesundheitsprüfung vorgesehen, können wir allerdings bei einem erhöhten Krankheitsrisiko einen Zuschlag bis zur einfachen Beitragshöhe verlangen. Der Versicherungsschutz endet mit Beendigung des Versicherungsvertrages (vgl. Nr. 2.8). Dies gilt auch, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist B 536 (10.13) BDK /6

16 1.5 Gibt es Wartezeiten? Wenn ja, wann beginnen sie und wie lange dauern sie? Die Wartezeiten fangen mit dem Versicherungsbeginn an (vgl. Nr. 1.4). Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei einem Unfall. Für Entbindung, Psychotherapie und Zahnersatz beträgt die Wartezeit acht Monate. Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 1.6 Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? Bei vorübergehenden Aufenthalten im europäischen Ausland besteht Versicherungsschutz. Der gewöhnliche Aufenthalt muss weiterhin in Deutschland sein. Bei vorübergehenden Aufenthalten im außereuropäischen Ausland bleibt der Versicherungsschutz für sechs Monate ab Beginn des Auslandsaufenthaltes bestehen. Muss die versicherte Person ihren Aufenthalt wegen medizinisch notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus ausdehnen, gilt Folgendes: Solange sie die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, besteht für bis zu zwei weitere Monate Versicherungsschutz. Bitte teilen Sie uns unverzüglich mit, wenn der vorübergehende Aufenthalt im außereuropäischen Ausland länger als sechs Monate dauern wird. Wir prüfen dann, ob eine Vereinbarung zur weiteren Fortführung des Versicherungsschutzes möglich ist. Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen Staat außerhalb der Europäischen Union bzw. des Europäischen Wirtschaftsraums endet die Versicherung. 1.7 Welche Voraussetzungen müssen Bescheinigungen über einen vollstationären Aufenthalt erfüllen und wann erhalten Sie unsere Leistungen? Zur Prüfung unserer Leistungspflicht benötigen wir eine Bescheinigung des Krankenhauses bzw. der Rehabilitationseinrichtung (Entlassungsanzeige) im Original. Diese muss Angaben über den Namen der behandelten Person, die Aufenthaltsdauer und die Krankheitsbezeichnungen enthalten. Sie erhalten die Versicherungsleistungen, sobald wir festgestellt haben, ob und in welcher Höhe wir leistungspflichtig sind. Sollten wir dafür länger als einen Monat brauchen, erhalten Sie auf Wunsch vorab einen Abschlag. Maßgebend dafür ist die Höhe des Betrags, den wir nach den bisherigen Feststellungen voraussichtlich mindestens zahlen müssen. Die Monatsfrist ist unterbrochen, solange wir unsere Feststellungen infolge Ihres Verschuldens nicht beenden können. 1.8 Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? Zur Prüfung unserer Leistungspflicht können wir Gutachten oder Stellungnahmen einholen. Über deren Inhalt müssen wir Ihnen bzw. der versicherten Person auf Verlangen Auskunft geben. Sie bzw. die versicherte Person sind auch berechtigt, Einsicht in diese Dokumente zu nehmen. In Ausnahmefällen dürfen wir nur einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht geben. Dies ist der Fall, wenn (therapeutische) Gründe entgegenstehen, dass Sie bzw. die versicherte Person Auskunft oder Einsicht bekommen. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Haben Sie das Gutachten oder die Stellungnahme auf unsere Veranlassung eingeholt, erstatten wir Ihnen die entstandenen Kosten. 1.9 Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? Sie dürfen Ihre Ansprüche auf Leistung weder abtreten noch verpfänden. 2. Sonstige Bestimmungen 2.1 Welche Obliegenheiten (Mitwirkungspflichten) sind zu beachten? Zur Prüfung unserer Leistungspflicht und des Leistungsumfangs benötigen wir von Ihnen bzw. der versicherten Person ggf. Auskünfte. Sie bzw. die versicherte Person sind verpflichtet, uns die gewünschten Auskünfte zu geben. Die versicherte Person muss sich von einem von uns beauftragten Arzt untersuchen lassen, wenn wir sie hierzu auffordern. Die versicherte Person hat möglichst für die Minderung des Schadens zu sorgen. Sie muss alles unterlassen, was der Genesung entgegensteht. Für eine versicherte Person darf eine weitere Tagegeldversicherung für - vollstationäre Krankenhausbehandlungen bzw. - vollstationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen nur mit unserer Einwilligung abgeschlossen werden. Dies gilt auch für die Erhöhung einer entsprechenden Tagegeldversicherung, die anderweitig besteht B 536 (10.13) BDK /6

17 2.2 Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? Sie erhalten keine Leistungen, wenn eine der genannten Obliegenheiten vorsätzlich verletzt wird. Wenn eine Obliegenheit grob fahrlässig (z.b. in besonders hohem Maße) verletzt wird, können wir unsere Leistung kürzen. Die Kürzung erfolgt entsprechend der Schwere des Verschuldens. Bei der Verletzung von Auskunfts- und Untersuchungspflichten können wir nur kürzen, wenn wir Sie hierauf in Textform (z.b. per Brief oder ) gesondert hingewiesen haben. Sie erhalten jedoch dann Leistungen, wenn die Verletzung der Obliegenheit keinen Einfluss auf unsere Leistungspflicht hat. Dies gilt nicht, wenn Sie uns arglistig (z.b. durch eine falsche Auskunft) täuschen. Wird die in Nr. 2.1 Punkt 4 genannte Obliegenheit vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, können wir den Versicherungsvertrag auch ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Dieses Recht besteht innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung. Wir rechnen Ihnen die Kenntnis und das Verhalten der versicherten Person zu. 2.3 Wie berechnen wir die Beiträge? Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Wir berechnen ihn vom Versicherungsbeginn an. Zu Beginn der Versicherung zahlen Sie den Beitrag, der dem Eintrittsalter der versicherten Person entspricht. Das Eintrittsalter errechnet sich aus der Differenz zwischen dem Jahr, in dem die Versicherung beginnt und dem Geburtsjahr. Wir haben Tarif KKHT nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Dies bedeutet: Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Für die versicherte Person, die das 14., 19., 29., 39., 49., 59., 69., 79. bzw. 89. Lebensjahr vollendet, gilt daher der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe. Diesen Beitrag haben Sie ab Beginn des dann folgenden Kalenderjahres zu zahlen. Die Berechnung der Beiträge ist in unseren technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. 2.4 Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. Er ist am Ersten eines jeden Monats fällig. Den ersten Beitrag müssen Sie unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zahlen. Solange Sie ihn schuldhaft nicht zahlen, sind wir leistungsfrei und können auch vom Vertrag zurücktreten. Die nicht rechtzeitige Zahlung der Folgebeiträge kann zum Verlust des Versicherungsschutzes und zur Kündigung des Vertrages führen. Im Lastschriftverfahren zahlen Sie rechtzeitig, wenn wir den Beitrag zum Fälligkeitstag einziehen können und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Können wir den fälligen Beitrag ohne Ihr Verschulden nicht einziehen, erhalten Sie von uns in Textform eine Zahlungsaufforderung. Wenn Sie dann den Beitrag unverzüglich zahlen, ist die Beitragszahlung noch rechtzeitig. 2.5 Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? Wir vergleichen mindestens jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Leistungen. Der Vergleich erfolgt für jede Beobachtungseinheit (Personen mit Alter 0-19 bzw. ab Alter 20) separat. Ergibt dieser Vergleich eine Abweichung von über 5%, können wir alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. Bei einer Abweichung von mehr als 10% müssen wir alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. In beiden Fällen darf die Abweichung jedoch nicht nur vorübergehend sein. Eine Beitragsänderung können wir nur durchführen, wenn ihr ein unabhängiger Treuhänder zustimmt. Die Änderung und die Gründe für die Anpassung teilen wir Ihnen mit. Die Änderung wird zu Beginn des übernächsten Monats, der auf diese Mitteilung folgt, wirksam. 2.6 Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? Die Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen können sich dauerhaft z.b. durch Gesetze ändern. In diesem Fall können wir die AVB an die geänderten Verhältnisse anpassen. Ein unabhängiger Treuhänder achtet dann darauf, dass die Änderung im Interesse der Versicherten erforderlich erscheint und angemessen ist. Die Änderung und die Gründe hierfür teilen wir Ihnen mit. Die Änderung wird zu Beginn des übernächsten Monats, der auf unsere Mitteilung folgt, wirksam. Durch höchstrichterliche Entscheidungen oder bestandskräftige Verwaltungsakte der Aufsichts- oder Kartellbehörden können AVB-Regelungen wider Erwarten für unwirksam erklärt werden. In diesen Fällen können wir die Regelung durch eine Neue ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Versicherungsvertrages notwendig ist. Das ist auch möglich, wenn eine Fortsetzung des Vertrages ohne die neue Regelung für eine der Vertragsparteien nicht zumutbar wäre. Die neue Regelung muss unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigen. Sie wird zwei Wochen, nachdem wir Sie über die Änderung und die hierfür maßgeblichen Gründe informiert haben wirksam. 2.7 Kann die versicherte Person aus Tarif KKHT in andere Tarife wechseln? Sie haben das Recht, den Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu verlangen. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person die im angestrebten Tarif beschriebene Versicherungsfähigkeit erfüllt. Dabei rechnen wir die bis zum Wechsel erworbenen Rechte an. Der Wechsel in einen Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsabhängig kalkuliert werden, ist ausgeschlossen B 536 (10.13) BDK /6

18 Soweit der Versicherungsschutz in dem neuen Tarif höher oder umfassender ist, können wir einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen. Letzteren können Sie abwenden, indem Sie für die Mehrleistungen einen Leistungsausschluss mit uns vereinbaren. Wenn der neue Tarif Wartezeiten vorsieht, gelten diese für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 2.8 Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? Der Versicherungsvertrag wird zunächst für zwei Versicherungsjahre abgeschlossen und verlängert sich danach jeweils um ein weiteres Versicherungsjahr. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt. Es endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre stimmen mit dem Kalenderjahr überein. Sie können Tarif KKHT zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, nicht jedoch vor Ablauf der ersten zwei Versicherungsjahre kündigen. Ihre Kündigung muss in Textform (z.b. Brief oder ) erfolgen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. Sie können Tarif KKHT auch nur für einzelne versicherte Personen kündigen. Bei einer Beitragserhöhung können Sie die Versicherung für die hiervon betroffenen Personen kündigen. Das gleiche Recht haben Sie, wenn sich die Leistungen vermindern. Ihre Kündigung muss in Textform (z.b. Brief oder ) erfolgen. Die Kündigung wird dann zum Zeitpunkt der Beitragserhöhung bzw. der Leistungsverminderung wirksam. Folgende Fristen sind zu beachten: Erhöhen sich die Beiträge aufgrund Wechsels der Altersgruppe (vgl. Nr. 2.3), müssen Sie innerhalb zweier Monate nach der Änderung kündigen. Erhöhen wir die Beiträge aufgrund einer Beitragsanpassung (vgl. Nr. 2.5), müssen Sie innerhalb zweier Monate nach Mitteilung der Erhöhung kündigen. Dies gilt auch, wenn sich die Leistungen wegen einer Änderung der AVB vermindern (vgl. Nr. 2.6 Punkt 1). Ihre Kündigung für einzelne versicherte Personen ist nur wirksam, wenn Sie nachweisen, dass diese von der Kündigung erfahren haben. Wir können den Versicherungsvertrag ganz oder teilweise nur im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen aus einem wichtigen Grund kündigen. Diese Möglichkeit haben wir z.b. dann, wenn Sie die Beiträge nicht rechtzeitig zahlen (vgl. Nr. 2.4). Auf weitere Kündigungsmöglichkeiten unser ordentliches Kündigungsrecht verzichten wir. Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen Staat außerhalb der Europäischen Union bzw. des Europäischen Wirtschaftsraums endet die Versicherung. Der Versicherungsvertrag endet mit Ihrem Tod. Stirbt eine versicherte Person, endet deren Versicherung. Endet der Versicherungsvertrag ganz oder teilweise durch Kündigung, können die versicherten Personen ihre Versicherung fortführen. Die Erklärung zur Fortführung muss innerhalb von zwei Monaten nach der Beendigung erfolgen. Das gleiche Recht haben die versicherten Personen, wenn der Versicherungsvertrag durch Ihren Tod endet. 2.9 Welche Gerichte sind zuständig? Meinungsverschiedenheiten können ggf. auch eine gerichtliche Klärung erfordern. Für Ihre Klagen gegen uns ist das Gericht an unserem Sitz in Köln oder das Gericht an Ihrem Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort zuständig. Für unsere Klagen gegen Sie ist das Gericht an Ihrem Wohnsitz zuständig. Haben Sie keinen ständigen Wohnsitz, können wir unsere Klage an Ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort einreichen. Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland, ist das Gericht an unserem Sitz in Köln zuständig. Dies gilt auch, wenn uns Ihr Wohnsitz bzw. gewöhnlicher Aufenthaltsort im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist B 536 (10.13) BDK /6

19 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) KombiMed Kur Tarif KKUR TAGEGELDVERSICHERUNG FÜR VORSORGE- UND REHABILITATIONSMASSNAHMEN Sehr geehrter Versicherungsnehmer, diese AVB sind die Grundlage für unser gemeinsames Vertragsverhältnis. Der vereinbarte Versicherungsschutz ergibt sich aus diesen AVB, dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen und den gesetzlichen Vorschriften. Es gilt deutsches Recht. Inhaltsverzeichnis 1. Unsere Leistungen 1.1 Was ist versichert? Was sind unsere Leistungen? Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungsp icht eingeschränkt sein? Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? Gibt es Wartezeiten? Wenn ja, wann beginnen sie und wie lange dauern sie? Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? Wann und unter welchen Voraussetzungen erhalten Sie unsere Leistungen? Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? Haben Sie Anspruch auf eine Überschussbeteiligung? 4 2. Sonstige Bestimmungen 2.1 Welche Obliegenheiten (Mitwirkungsp ichten) sind zu beachten? Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? Wie berechnen wir die Beiträge? Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? Kann die versicherte Person aus Tarif KKUR in andere Tarife wechseln? Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? Welche Gerichte sind zuständig? B 537 (10.13) BDK30300 Seite 1

20 1. Unsere Leistungen 1.1 Was ist versichert? 1.1 Was ist versichert? Wir bieten Versicherungsschutz bei Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Dies sind Maßnahmen, die durchgeführt werden, um einer Gefährdung der körperlichen oder seelischen gesundheitlichen Entwicklung einer versicherten Person (bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) entgegenzuwirken eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen Krankheiten zu heilen, zu lindern oder deren Verschlimmerung zu vermeiden eine Erwerbsminderung oder deren Verschlimmerung zu vermeiden bzw. zu beseitigen oder P egebedürftigkeit zu vermeiden bzw. zu mindern. Wir zahlen Ihnen bei einer vollstationären bzw. ambulanten/teilstationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme das tari ich vorgesehene Kur-Tagegeld. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn aus medizinischen Gründen keine Heilbehandlung mehr erforderlich ist. Muss die Heilbehandlung auf eine andere Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, so entsteht ein neuer Versicherungsfall. Voraussetzung ist, dass die Krankheit oder Unfallfolge mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt. Als Versicherungsfall gelten auch die oben genannten Vorsorgemaßnahmen. 1.2 Was sind unsere Leistungen? Kur-Tagegeldhöhe Das Kur-Tagegeld kann nur in ganzen Vielfachen von 10 EUR vereinbart werden. Es muss mindestens 40 EUR betragen und kann je nach Versicherungsfähigkeit bis zu einer Höhe von 160 EUR vereinbart werden. Die Leistungshöhe wird als Zusatz hinter der Tarifbezeichnung angegeben. KKUR 40 bedeutet demnach 40 EUR Kur-Tagegeld. Vereinbart werden können folgende Höchstsätze, wenn die Versicherungsfähigkeit erfüllt ist: Höchstsätze 40 EUR bis 80 EUR bis 120 EUR bis 160 EUR Versicherungsfähig sind Personen, die gesetzlich krankenversichert sind. Personen, die im brancheneinheitlichen Basistarif versichert sind. Personen, für die der Beihilfebemessungssatz mindestens 50% und unter 75% beträgt. Personen, für die der Beihilfebemessungssatz mindestens 25% und unter 50% beträgt. Personen, die zu 100% privat krankenversichert sind. Personen, für die der Beihilfebemessungssatz weniger als 25% beträgt Personen, die Anspruch auf Heilfürsorge oder vergleichbare Versorgung haben. Personen, für die der Beihilfebemessungssatz 75% oder mehr beträgt. Änderungen in der Versicherungsfähigkeit sind uns unverzüglich anzuzeigen. Soweit damit eine Änderung des zulässigen Höchstsatzes erforderlich ist, gilt: Der neue Höchstsatz wird zum 1. des Monats wirksam, der auf die Veränderung der Versicherungsfähigkeit folgt Leistungen bei vollstationärer bzw. ambulanter/teilstationärer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme Wir zahlen das vereinbarte Kur-Tagegeld für jeden Tag einer vollstationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme zu 100% bzw. ambulanten/teilstationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme zu 75 %, wenn die versicherte Person Selbst- oder Teilselbstzahler für diese Maßnahme ist. Selbstzahler im Sinne dieser AVB sind Personen, die das Kostenrisiko für die Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme selbst tragen. Sie haben insbesondere keinen Anspruch auf Leistungen von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger (z.b. Deutsche Rentenversicherung, einem Versorgungswerk, einer Berufsgenossenschaft). Teilselbstzahler im Sinne dieser AVB sind Beihilfeberechtigte und deren im Rahmen der Beihilfe berücksichtigungsfähige Angehörige. Teilselbstzahler erhalten für eine Vorsorge- oder Rehabili B 537 (10.13) BDK30300 Seite 2