Annahme- und Tarifrichtlinien sowie Produktbeschreibung. für die. Stuttgarter Zahnzusatzversicherung. Smile

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1 Annahme- und Tarifrichtlinien sowie Produktbeschreibung für die Stuttgarter Zahnzusatzversicherung Smile als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Stand: Seite 1 von 5

2 Allgemeines Beginn der Versicherung Der Beginn darf maximal 4 Monate in der Zukunft liegen, gerechnet vom auf die Antragstellung folgenden Monatsersten. Der Beginn der Versicherung darf nicht vor dem Datum der Antragstellung liegen. Rückdatierungen sind nicht zulässig. Frühester Beginn: Datum des Eingangsstempels der Geschäftsstelle. Annahmefähigkeit 1. Beitrag/Vertragsdauer Für die Beitragsermittlung ist das Alter der zu versichernden Person sowie der gewünschte Leistungsumfang maßgebend. Die Beiträge sind in altersabhängige Beitragsgruppen eingeteilt. Der Beitrag richtet sich nach der Beitragsgruppe, der die zu versichernde Person angehört. Als Eintrittsalter gilt die Zahl der vollendeten Lebensjahre am Tag des Versicherungsbeginns. Die Vertragsdauer beträgt grundsätzlich 2 Jahre; der Vertrag verlängert sich nach Ablauf der Vertragsdauer automatisch um ein weiteres Jahr. Eine Dauerverlängerung des Vertrags um z. B. weitere 2 Jahre ist nicht möglich. Die Beitragshöhe ist unabhängig von der vereinbarten Vertragsdauer. 2. Ausländischer Wohnsitz/Grenzgänger Bei einem ausländischen Wohnsitz können wir keinen Versicherungsschutz bieten, da unser Geschäftsgebiet auf die Bundesrepublik Deutschland begrenzt ist. Grenzgänger, die in Deutschland leben und in der deutschen GKV versichert sind, allerdings im Ausland arbeiten, sind nicht versicherbar. 3. Altersgrenzen Ein Mindesteintrittsalter gibt es nicht, ebenso kein Höchsteintrittsalter. 4. Mehrfachversicherung Eine Mehrfachversicherung ist nicht möglich; je zu versichernde Person kann nur jeweils ein Vertrag für die Zahnzusatzversicherung beantragt werden. 5. Gesundheitsfragen/Risikoprüfung Der Antrag enthält Gesundheitsfragen. Es ist besonders wichtig, die Gesundheitsfragen gewissenhaft zu beantworten. Bitte beachten Sie beim Umgang mit den Daten unbedingt die datenschutzrechtlichen Aspekte und Bestimmungen. So bietet z. B. eine Weiterleitung der Informationen per unverschlüsselter E- Mail keinen ausreichenden Schutz. Seite 2 von 5

3 6. Nicht versicherbare Personen Ab 5 fehlenden und nicht ersetzten Zähnen ist eine Versicherung nicht mehr möglich. Ebenso kann kein Versicherungsschutz geboten werden, wenn insgesamt mindestens 9 Zähne überkront, ersetzt oder fehlend sind. Nicht versicherbar sind Personen, die nicht in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Produkt- und Leistungsbeschreibung 1. Produktbeschreibung Die Zahnzusatzversicherung wird nach Art der Schadenversicherung betrieben. Eine Altersrückstellung wird nicht gebildet. Leistungspakete Es werden 2 Leistungspakete (ZahnKomfort und ZahnPremium) angeboten. Versicherte Leistungen ZahnKomfort (Tarif Z ) ZahnPremium (Tarif Z ) Zahnbehandlung 100 %* 100 %* Zahnersatz 45 %, zusammen mit anrechenbaren Vorleistungen max. 90 % 90 %* - bei Regelversorgung 100 %* 100 %* - bei Unfall 100 %* 100 %* Zahnprophylaktische Leistungen je Versicherungsjahr bis Akupunktur/Hypnose/Vollnarkose je Versicherungsjahr bis Zweite Zahnarztmeinung je Versicherungsjahr bis Beitragsgruppe 0-21 Jahre: Einmalleistung bei kieferorthopädischer Behandlung Erhöhung gegen Mehrbeitrag möglich auf 500 / / 750 * Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden unter Einbeziehung anrechenbarer Vorleistungen (z. B. durch die gesetzliche Krankenversicherung) zu den genannten Sätzen erstattet. Seite 3 von 5

4 2. Leistungsbeschreibung Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind im Rahmen einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Heilbehandlung der versicherten Person die hierfür entstandenen bedingungsgemäßen Aufwendungen. Für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne (außer Weisheitszähne, Milchzähne oder Lückenschluss), sowie für bereits begonnene oder ärztlich angeratene Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz. Zahnbehandlung Als Zahnbehandlung gelten: Wurzelbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen Kunststofffüllungen zahnprophylaktische Leistungen (z. B. professionelle Zahnreinigung, Fluoridierung, Fissurenversiegelung) Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums Leistungen zur Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, die nicht im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung stehen einschließlich der damit verbundenen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien. Zahnersatz Als Zahnersatz gelten: Inlays (Einlagefüllungen) Zahnkronen, Zahnteilkronen und Onlays Zahnbrücken Stiftzähne Zahnprothesen (Voll- oder Teilprothesen) Implantate und auf Implantaten sitzender Zahnersatz Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen) einschließlich der damit verbundenen funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen sowie die zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien. Wird für Zahnersatz ausschließlich die Regelversorgung der GKV in Anspruch genommen oder ist der Zahnersatz nachweislich und ausschließlich auf einen Unfall zurückzuführen, erhöht sich der Erstattungssatz auf 100 % (max im Tarif ZahnKomfort) der nach Abzug der Leistungen der GKV oder eines anderen Kostenträgers verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen (3,5- fach). Höhe der Leistungen Erstattungsfähige Aufwendungen werden für zahnärztliche Leistungen im Rahmen und bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sowie für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien erbracht. Zahnprophylaktische Leistungen Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnprophylaktische Leistungen (z. B. professionelle Zahnreinigung, Fluoridierung, Fissurenversiegelung) sind je nach Leistungspaket auf einen Höchstbetrag je Versicherungsjahr begrenzt. Seite 4 von 5

5 Akupunktur/Hypnose, Vollnarkose Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Akupunktur/Hypnose zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie sowie für die Durchführung einer Vollnarkose. Die Aufwendungen werden zum jeweils maßgeblichen Erstattungssatz der erstattungsfähigen Behandlung bis maximal 250 je versicherte Person und Versicherungsjahr ersetzt. Zweite Zahnarztmeinung Erstattung der Kosten für die Einholung einer zweiten Zahnarztmeinung (auch z. B. über Internetdienste) bis zu 50 je Versicherungsjahr. Kieferorthopädische Behandlung Zahlung der vereinbarten Versicherungssumme als Einmalleistung, sofern die versicherte Person der Beitragsgruppe der 0-21jährigen angehört und erstmalig eine medizinisch notwendige Behandlung einer Zahn- oder Kieferfehlstellung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen 3 bis 5 erfolgt. Wartezeit Die Wartezeit beträgt acht Monate und wird vom Versicherungsbeginn an gerechnet. Leistungsstaffel Nach Ablauf der vereinbarten Wartezeit sind die Leistungen je nach abgeschlossenem Leistungspaket insgesamt begrenzt auf: Leistung ZahnKomfort ZahnPremium in den ersten 12 Monaten in den ersten 24 Monaten in den ersten 36 Monaten in den ersten 48 Monaten Ansonsten Höchstleistung je Jahr unbegrenzt Entfall der Wartezeit und der Begrenzungen der Leistungsstaffel nach einem Unfall Die Wartezeit und die Begrenzungen der Leistungsstaffel in den ersten 48 Monaten entfallen, wenn die erstattungsfähigen Aufwendungen auf einen Unfall zurückzuführen sind. Heil- und Kostenplan Übersteigt der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag 1.000, wird empfohlen, rechtzeitig vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan sowie den Bewilligungsbescheid der GKV in Kopie einzureichen. Änderung der Beitragsgruppe Erreicht die versicherte Person während der Vertragslaufzeit das erste Eintrittsalter der jeweils folgenden Beitragsgruppe, wird ab Beginn des neuen Versicherungsjahres, bei einer Beitragserhöhung frühestens jedoch ab Beginn des 3. Versicherungsjahres, der für diese Beitragsgruppe geltende Beitrag zugrunde gelegt. Seite 5 von 5