Antrag auf Präqualifizierung Nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gem. 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V zur Präqualifizierung von Leistungserbringern

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1 An das Prüf- und Forschungsinstitut Pirmasens e.v. Präqualifizierungsstelle Marie-Curie-Str Pirmasens Alle Infos online Antrag auf Präqualifizierung Nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gem. 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V zur Präqualifizierung von Leistungserbringern Antragsteller: (Name und Anschrift) IK: Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird: (Name und Anschrift) Kontaktdaten: Telefon Telefax Rechtliches Inhaber IK: Einzelunternehmung Rechtsform Personengesellschaft Juristische Person: Sonstiges: ZF9310_004_DE Seite 1 von 6

2 Der Betrieb ist bereits präqualifiziert (falls ja, bitte Nachweis beifügen) Antrag auf Präqualifizierung für Bestehende Betriebsstätte Eröffnung einer neuen Betriebsstätte Verlegung der Betriebsstätte Änderung des Versorgungsumfangs Wechsel des fachlichen Leiters Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel Sonstige Veränderung: Name und Anschrift des Hauptbetriebes, falls vorhanden: IK: In dem Betrieb für den die Präqualifizierung beantragt wird, werden folgende Hilfsmittel abgegeben: 05 A5 Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen bis einschließlich Knie) 08 A Stoßabsorber, Verkürzungsausgleiche 08 B Kopieeinlagen, Bettungseinlagen, Schaleneinlagen, Einlagen mit Korrekturbacken, Fersenschalen 17 A4 Medizinische Kompressionsstrümpfe; Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 20 C Beinlagerungshilfen 20 G Lagerungshilfen, individuell oder in Sonderanfertigung (Versorgungen bis einschließlich Knie) 23 A3 Orthesen industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) 23 B3 Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen oberhalb Knie) 23 C3 Orthesen, industriell hergestellt, mit handwerklicher Anpassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) 23 E Orthesen, handwerklich hergestellt (Versorgungen unterhalb des Knies) ZF9310_004_DE Seite 2 von 6

3 24 A Prothesen, Beinprothesen (Fuß- und Zehenersatz) 31 A 31 C 31 D Orthopädische Maßschuhe, Schuhe industriell hergestellt, konfektionierte Schutzschuhe für Diabetiker, Schuhzurichtungen, Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression Bein Schuhe industriell hergestellt, Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression Bein Konfektionierte Schutzschuhe für Diabetiker, Diabetesfußbettungen, Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression Bein 31 E Orthopädische Zurichtungen am konfektionierten Schuh Angaben zur Fachlichen Leitung für alle Versorgungsbereiche Name, Vorname Geburtsdatum Qualifikation Orthopädieschuhmachermeister / in sonstige: Qualifikation Nachweise über die persönlichen und fachlichen Qualifikationen des fachlichen Leiters (Berufsurkunde, Ausbildungsnachweise, Befähigungsnachweise, Zeugnisse, Zertifikate) Meisterpräsenz Die Meisterpräsenz ist gem. Handwerksrecht gewährleistet. Allgemeine Voraussetzungen für alle Versorgungsbereiche Berufsrechtliche Voraussetzungen Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer) Gewerberechtliche Voraussetzungen Bei Gewerbetreibenden: Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150 GewO Betriebshaftpflichtversicherung Kopie eines Versicherungsnachweises, der nicht älter ist als ein Jahr und aus dem die Deckung von Personen-, Sach- und Vermögensschäden hervor geht. (Details können versorgungs- /auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). Insolvenzfreiheit Es ist kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung wurde beantragt oder der Antrag wurde mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan ist rechtskräftig bestätigt. ZF9310_004_DE Seite 3 von 6

4 Steuern und Sozialversicherungsabgaben Den Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung wurde ordnungsgemäß nachgekommen, soweit die Pflicht zur Beitragszahlung besteht. Datenschutz Das Datengeheimnis nach 5 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) wird gewahrt. Geschützte personenbezogene Daten werden nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeitet, bekannt geben, zugänglich gemacht oder sonst genutzt. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach Beendigung der Tätigkeit fort. Voraussetzungen nach 128 SGB V Die Regelungen des 128 SGB V werden beachtet. Es werden keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen unterhalten. Ärzte werden nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligt. Es werden keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewährt. Organisatorische Voraussetzungen für die markierten Versorgungsbereiche 05 A5 08A 17A4 20C 23A3 23B3 23C3 24A 31C 31D Zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten, Zubehör und Ersatzteilen Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen. Bitte Kurzbeschreibung der getroffenen Maßnahmen beifügen! 05 A5 08A 08B 17A4 20C 23A3 23B3 23C3 31C Vorhaltung von Vorführ- und Testmustern (konfektionierte Produkte) Bei konfektionierten Hilfsmitteln halten wir permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vor. 20C Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung Wieder einsetzbare Produkte: Eine fach- und produktgeeignete Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie die Wiederaufarbeitung ist sicher gestellt. Bitte Kurzbeschreibung der getroffenen Maßnahmen beifügen! 20C 20G 23B3 23C3 23E 24A 31A Sachgerechte Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen Es ist sicher gestellt, dass Instandhaltungen und Reparaturen sach- und fachgerecht durchgeführt werden. Bitte Kurzbeschreibung der getroffenen Maßnahmen beifügen! (Details können versorgungs- / auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). 24A 31C 31D 31E Räumliche Voraussetzungen für die markierten Versorgungsbereiche 05 A5 08A 08B 17A4 20C 20G 23A3 23B3 23C3 23E 24A 31A 31C 31D 31E Dokumentation der räumlichen Voraussetzungen Folgende Nachweise sind beizufügen: Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug, Grundriss / Raumskizze und Fotodokumentation der im Antrag nachfolgend genannten Anforderungen ZF9310_004_DE Seite 4 von 6

5 05 A5 08A 08B 17A4 20C 20G 23A3 23B3 23C3 23E 24A 31A 31C 31D 31E Verkaufs- Empfangsbereich 05 A5 08A 17A4 20C 23A3 23B3 23C3 31C Lagermöglichkeit Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen 05 A5 08A 08B 17A4 20C 20G 23A3 23B3 23C3 23E 24A 31A 31C 31D 31E Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung - mit Sitzgelegenheit 05A / 08A,B / 23A3,B3,C3/ 24A / 31A,B,C,D,E - mit Liege 17A4 / 20C,G /23E Laufgang Laufgang, optisch und akustisch abgegrenzt 08B 23E 24A 31A 31C 31D 31E Ganganalysebereich Ganganalysebereich, optisch und akustisch abgegrenzt 05 A5 20C 20G 23A3 23B3 23 C 23E 24A 31A 31C 31D 31E Behindertengerechter Zugang und behindertengerechte Toilette Gilt bei Bezug von neuen Räumlichkeiten! 08B 20G 23C3 23E 24A 31A 31C 31D 31E Werkstattraum/-platz Werkstattraum/-platz für Herstellung, Anpassung und Zurüstungen 20C Lager für wieder einsetzbare Produkte Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte Sachliche Ausstattung für die markierten Versorgungsbereiche Ausstattung vorhanden 08B 20G 23C3 23E 24A 31A 31C 31D 31E Schleifmaschine (stationäres oder mobiles System) ZF9310_004_DE Seite 5 von 6

6 Fräse 20G 23E 24A 31A 08B 20G 23C3 23E 24A 31A 31C 31D 31E Bohrmaschine (stationäres oder mobiles System) 08B 20G 23B3 23C3 23E 24A 31A 31C 31D 31E Werkbank mit Werkzeugausstattung 08B 20G 23C3 23E 31A Sattlernähmaschine / Reparaturnähmaschine 08B 20G 23E 24A 31A 31D 31E Zuschneide- und Arbeitstisch Tischnähmaschine 20G 23C3 23E 31A 08B 20G 23B3 23C3 23E 24A 31A 31C 31D 31E Wärmeofen / Wärmeplatte 08B, 20G, 23E, 24A, 31A, 31D, 31E Heißluftgeräte 23B3, 23C3, 31C zur thermoplastischen Verarbeitung von Kunststoffen sowie Arbeitsplatz zur Kunststoffverarbeitung 08B 23E 24A 31A 31D 31E Gießharz oder Laminat oder Klebstoff Arbeitsplatz Tiefziehgerät 24A 31A 31D 05 A5 17A4 23A3 23B3 23C3 23E 24A 31A 31C 31D Geeigneter Spiegel Der Antrag wird in der vorliegenden Form gestellt. Das zum Zeitpunkt der Antragstellung gültige Preis- und Leistungsverzeichnis, die Anforderungen der GKV gemäß des GKV Kriterienkataloges und die Allgemeinen Geschäftsbedingungen werden anerkannt. Ort / Datum Rechtsverbindliche Unterschrift ZF9310_004_DE Seite 6 von 6