Präqualifizierungsantrag Zertifizierte Epithetiker/-in (ZE) nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 Abs.

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1 Markgrafenstr. 62 Absender (Firmen-Stempel) Berlin Kunden-Nr. Eingangsdatum PQS der CONVEMA GmbH Präqualifizierungsantrag Zertifizierte Epithetiker/-in (ZE) nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V Stammdaten des Hauptbetriebes (sofern vorhanden) Firmenname mit Rechtsform Anschrift (Straße, Nr.) (PLZ, Ort) (Land) Institutionskennzeichen Betriebsinhaber/in (Anrede, Titel) Telefon Telefax Internetadresse Seite 1 von 9

2 Präqualifizierungsantrag für Eröffnung einer neuen Betriebsstätte eine bestehende Betriebsstätte Verlegung der Betriebsstätte Änderung im Versorgungsumfang Wechsel des fachlichen Betriebsleiters Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel Sonstige Veränderung: Der Antrag wird gestellt zum..20 Stammdaten der Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird Firmenname mit Rechtsform Anschrift (Straße, Nr.) (PLZ, Ort) (Land) Institutionskennzeichen Betriebsinhaber/in (Anrede, Titel) Telefon Telefax Internetadresse Betrieb ist bereits präqualifiziert (wenn ja, bitte die letztgültige Bestätigung beifügen) Seite 2 von 9

3 In dem Betrieb, für den die Präqualifizierung beantragt wird, sollen folgende Hilfsmittel abgegeben werden (Bitte ankreuzen, für welche Versorgungsbereiche eine Präqualifikation beantragt wird): Versorgungs- Beschreibung bereich 14C individuell angefertigte Masken zur Adaption respiratorischer Systeme 17D Hilfsmittel zur Narbenkompression (Kopf) 24F Epithesen (Hals-/Kopfbereich) 24G Epithesen (Leib/Rumpf) Angaben zur Fachlichen Leitung 1. Fachliche/r Leiter/in (Anrede, Titel, Vorname, Name) (Geburtsdatum) 2. Fachliche/r Leiter/in (Anrede, Titel, Vorname, Name) (Geburtsdatum) Fachliche Qualifikation des fachlichen Leiters Zertifizierte/-r Epithetiker/-in Gleichwertige Qualifikation: (bitte genau bezeichnen) Bitte fügen Sie folgende Nachweise über die persönlichen und fachlichen Präqualifizierungsvoraussetzungen bei: Berufsurkunde / Zertifikat über die abgeschlossene Ausbildung Sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate Seite 3 von 9

4 Allgemeine Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt 1.1 Die berufsrechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer, Approbation u. ä.) oder Erklärung der Zugehörigkeit zu freien Berufen 1.2 Es besteht eine Betriebshaftpflichtversicherung, die mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschäden abdeckt Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises, der nicht älter als zwölf Monate ist 1.3 Es besteht Insolvenzfreiheit Ich/Wir erkläre/n, dass kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. 1.4 Steuern und Sozialversicherungsbeiträge werden fristgerecht abgeführt 1.5 Die gewerberechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt habe/n. Bei Gewerbebetreibenden Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150a GewO Seite 4 von 9

5 1.6 Die Einhaltung des Datenschutzes wird gewährleistet 1.7 Die Voraussetzungen nach 128 SGB V werden eingehalten mich/uns zur Wahrung des Datengeheimnisses nach 5 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Geschützte personenbezogene Daten werde/n ich/wir nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeiten, bekannt geben, zugänglich machen oder sonst nutzen. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach Beendigung der Tätigkeit fort. Ich/Wir erkläre/n, dass wir die Regelungen des 128 SGB V beachten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen und beteiligten Ärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln. Seite 5 von 9

6 Organisatorische Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt 2.1 Für den Versorgungsbereich 14 C: Med.-tech. Notdienst mit täglich 24 Std. telefonischer Erreichbarkeit von qualifiziertem Personal mich/uns, einen med.-tech. Notdienst mit täglich 24 Stunden telefonischer Erreichbarkeit vorzuhalten. Der telefonische und persönliche Notdienst wird durch qualifiziertes und mit den Versorgungen betrautes Personal sichergestellt. Die Servicetelefonnummer(n) des telefonischen Notdienstes lautet/n: 2.2 Für den Versorgungsbereich 14 C: Med.-tech. Notdienst mit täglich 24 Std. persönlicher Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal mich/uns, einen med.-tech. Notdienst mit täglich 24 Stunden persönlicher Verfügbarkeit vorzuhalten. Der persönliche Notdienst wird durch qualifiziertes und mit den Versorgungen betrautes Personal sichergestellt. 2.3 Die zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie von Ersatzteilen wird sichergestellt mich/uns, die Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen zeitnah sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt. Seite 6 von 9

7 2.4 Für die Versorgungsbereiche 14 C, 24 F und 24 G: Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen 2.6 Für die Versorgungsbereiche 14 C und 17: Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) mich/uns, sicherzustellen, dass Instandhaltungen und Reparaturen sach- und fachgerecht durchgeführt werden. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vorhalte/n. Räumliche Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt 3.0 Für die Versorgungsbereiche 17 D, 24 F und 24 G: Verkaufs-/Empfangsbereich 3.2 Für die Versorgungsbereiche 17 D, 24 F und 24 G: Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung mit Sitzgelegenheit 3.6 Für die Versorgungsbereiche 24 F und 24 G: Werkstattraum/-platz für Herstellung, Anpassung und Zurüstungen 3.7 Für die Versorgungsbereiche 17 D, 24 F und 24 G: Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug in einfacher Kopie, Grundrissskizze/Raumskizze und Fotodokumentation Seite 7 von 9

8 Bestandsverzeichnis Erfüllung / Nachweise beigefügt Für die Versorgungsbereiche 24 F und 24 G: Schleifmaschine Für die Versorgungsbereiche 24 F und 24 G: Werkbank mit Werkzeugausstattung Geeigneter Spiegel Seite 8 von 9

9 Erklärung der Präqualifizierungsstelle Präqualifizierungsantrag - Zertifizierte Epithetiker/-in (ZE) Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung zum Beispiel im Rahmen von Begehungen erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. Erklärung des Antragstellers / fachlichen Leiters Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über alle relevanten Änderungen nach 2 Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach 2 Abs. 11 des Vertrages zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom zur Einschränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen. Bestandteil des Antrages sind folgende Anlagen 1. Datenschutzerklärung 2. Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Ort, Datum Unterschrift des fachlichen Leiters Seite 9 von 9