Impulskontrolle bei Aggressivität und ADHS

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1 Impulskontrolle bei Aggressivität und ADHS Manfred Döpfner Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters & Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie am Klinikum der Universität zu Köln kjppköln akipköln 1

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3 Impulsivität in der Schule? Impulsivität in der Schule? 3

4 Symptomatik Hyperkinetische Störungen (HKS) Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) Kardinalsymptome Aufmerksamkeitsstörung - Ablenkbarkeit - Dauerkonzentration Impulsivität - kognitiv - motivational - emotional Hyperaktivität 4

5 Diagnosekriterien HKS /ADHS (ICD-10 / DSM-IV): 1. Aufmerksamkeitsstörung Ist häufig unaufmerksam gegenüber Details oder macht Sorgfaltsfehler bei Schularbeiten oder anderen Arbeiten/Tätigkeiten Kann die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spiel häufig nicht aufrecht erhalten Scheint häufig nicht zu hören, was gesagt wird Führt häufig Aufträge nicht durch oder erfüllt häufig Schularbeiten, oder andere Pflichten oder Aufgaben am Arbeitsplatz nicht (nicht wegen oppositionellem Verhalten oder weil Erklärungen nicht verstanden werden) Kann Aufgaben und Aktivitäten nicht organisieren oder strukturieren Vermeidet häufig oder hat einen starken Widerwillen gegen Aufgaben, die geistiges Durchhaltevermögen erfordern (z.b. Hausaufgaben) Wird häufig durch äußere Reize leicht abgelenkt Verliert häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten notwendig sind, z.b. Schulaufgaben, Bleistifte, Spielsachen oder Werkzeuge Vergißt häufig Dinge im täglichen Ablauf Diagnosekriterien HKS /ADHS (ICD-10 / DSM-IV): 2. Hyperaktivität 1 Zappelt mit Händen oder Füßen oder windet sich auf seinem Sitz Verläßt seinen Platz während des Unterrichts oder in 2 anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird 3 4 Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist. (Bei Jugendlichen oder Erwachsenen ist nur ein Gefühl innerer Unruhe vorhanden) Ist häufig beim Spiel übermäßig laut oder hat Schwierigkeiten, sich leise zu beschäftigen 5 Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflußbar ist 5

6 Diagnosekriterien HKS /ADHS: 3. Impulsivität 1 2 Platzt häufig mit Antworten heraus, bevor Fragen zu Ende gestellt sind Kann häufig nicht in einer Reihe warten oder bei Spielen oder Gruppensituationen warten, bis er/sie an der Reihe ist Unterbricht oder stört andere häufig (z.b. platzt in die 3 Unterhaltung oder Spiele anderer) 4 Redet häufig übermäßig viel, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Symptomüberschneidung von ADHS und SSV Oppositionelles Aggressives Antisoziales Verhalten Mangelnde Impulskontrolle Motorische Unruhe Aufmerksamkeitsstörung 6

7 Diagnosekriterien für Störung des Sozialverhaltens (ICD-10 / DSM-IV): 1. Oppositionell-aggressives Verhalten [Hat für das Entwicklungsalter ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche] {Wird schnell wütend DSM-IV} Streitet häufig mit Erwachsenen Widersetzt sich häufig aktiv den Anweisungen oder Regeln von Erwachsenen oder weigert sich, diese zu befolgen Ärgert andere häufig absichtlich. Schiebt häufig die Schuld für eigene Fehler oder eigenes Fehlverhalten auf andere Ist häufig reizbar oder lässt sich von anderen leicht ärgern Ist häufig zornig und ärgert sich schnell Ist häufig boshaft oder rachsüchtig Diagnosekriterien für Störung des Sozialverhaltens (ICD-10 / DSM-IV): 2. Disssoziales Verhalten (1) Bedroht, schikaniert oder schüchtert andere häufig ein Beginnt häufig körperliche Auseinandersetzungen [nicht mit Geschwistern] Hat Waffen benutzt, die anderen schweren körperlichen Schaden zufügen können [1x] Ist körperlich grausam zu Menschen[1x] Quält Tiere Stiehlt in Konfrontation mit dem Opfer [1x] Zwingt andere zu sexuellen Aktivitäten [1x] Begeht vorsätzlich Brandstiftung mit der Absicht, schweren Schaden anzurichten [1x] 7

8 Diagnosekriterien für Störung des Sozialverhaltens (ICD-10 / DSM-IV): 2. Disssoziales Verhalten (2) Zerstört vorsätzlich fremdes Eigentum (nicht durch Brandstiftung) [1x] Bricht in fremde Wohnungen, Gebäude oder Autos ein [1x] Lügt oft, um sich Güter/Vorteile zu verschaffen oder um Verpflichtungen zu entgehen Stiehlt Wertgegenstände ohne Konfrontation mit dem Opfer Bleibt trotz elterlicher Verbote häufig nachts weg (Beginn vor 13) Ist von Eltern/Ersatzperson mind. 2 mal über Nacht oder 1 mal länger als 1 Nacht weggelaufen Schwänzt häufig die Schule (Beginn vor 13) Klassifikation 8

9 Klassifikation nach ICD-10 F91.3 Auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens F91.11 Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen F91.2 Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen F91.3 Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten Komorbidität F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F92.0 Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung F92.8 Andere kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen Zweidimensionales Modell der SSV (Frick) 9

10 Klassifikation von Aggression expressive Aggression Funktion: Abbau von Wut instrumentelle Aggression Funktion: Vermeiden von Unangenehmem / Erlangung von Vorteilen Diagnosen nach ICD-10 situationsübergreifend Aufmerk- Hyperaktivität / samkeits- ADHS: Vorwiegend Impulsivität störung - unaufmerksamer Typ situationsübergreifend Hyperaktivität / Aufmerk- Impulsivität situationsübergreifend samkeits- störung hyperaktiv-impulsiver Typ ADHS: Vorwiegend - situationsübergreifend Aufmerksamkeitsstörung + Hyperaktivität / Impulsivität Diagnosen nach DSM-IV ADHS: Mischtyp Aufmerk- Hyperaktivität + sivität Impul- F 90.0 Einfache samkeits- störung + Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung situationsübergreifend + F 90.1 Störung des Sozialverhaltens Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens 10

11 HKS / ADHS ist nicht wie Masern oder Mumps (kategorial) sondern wie Bluthochdruck oder Übergewicht (dimensional) Man kann mehr oder weniger davon haben! Die Grenzen sind fließend Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Merkmale von ADHS müssen schon vor der Einschulung auftreten müssen deutlich stärker sein als bei Kindern gleichen Alters müssen deutlich stärker sein als bei Kindern gleicher Intelligenz müssen in mehreren Lebensbereichen auftreten (Familie, Schule) müssen Alltagsfunktionen beeinträchtigen Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. 11

12 Problematische Situationen in der Familie Hausaufgaben Mutter telefoniert Besuch kommt Spiel mit anderen Mahlzeiten Aufträge erledigen Zubettgehen In der Öffentlichkeit Waschen und Baden Beim Fernsehen Besuche bei Anderen Im Auto Kind spielt alleine Mutter ist beschäftigt An- und Ausziehen Wenn Vater daheim ist Untersuchungsstichp. Repräsentativstichp % ausgeprägte Probleme Häufigkeit 12

13 Häufigkeit von ADHS -Symptomen in Kölner Grundschulen (Lehrer-Urteil) Unkonzentriert nicht stillsitzen Erhebung 2000; 35 Grundschulen, 529 Schüler impulsiv Jungen Mädchen % häufig zutreffend Döpfner, Weber & Plück (2006): Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF). Unpublished manuscript, University Cologne. Symptome von Aufmerksamkeitsstörungen bei 4 17 Jährigen nach Elternurteil (N=700) (8) Lässt sich leicht ablenken (1) Flüchtigkeitsfehler (6) Vermeidet konzentr. Tätigkeit (2) Geringe Daueraufmerksamkeit (3) Hört nicht zu (9) Vergesslich (4) Beendet Aufgaben nicht (5) Unorganisiert (7) Verliert Arbeitsmittel besonders weitgehend zutreffend Anteil (%) Döpfner et al.(2008). Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV, DISYPS-II. Bern: Huber. 13

14 Symptome von Hyperaktivität bei 4 17 Jährigen nach Elternurteil (N=700) (10) Zappelt (16) ständig auf Achse- DSM (11) Steht auf (12) kann sich nicht ruhig beschäftigen (13) Läuft ständig herum (15) durchgängige Unruhe-ICD (14) innere Unruhe besonders weitgehend zutreffend Anteil (%) Döpfner & Görtz-Dorten (2005). Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV, DISYPS-II. Bern: Huber. Symptome von Impulsivität bei 4 17 Jährigen nach Elternurteil (N=700) (20) Redet viel (19) Stört andere (18) Kann nicht warten (17) Platzt heraus besonders weitgehend zutreffend Anteil (%) Döpfner & Görtz-Dorten (2005). Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV, DISYPS-II. Bern: Huber. 14

15 Ursachen & Verlauf Risiko- - und Schutzfaktoren Makrosystem Gesellschaft und Kultur Exosystem Soziale Umwelt Mikrosystem Familie Situationsfaktoren Kontext Anreiz Auslöser Störungen des Sozialverhaltens Individuum Persönlichkeit Temperament Biologische Faktoren Urie Bronfenbrenner: Recent Advances in Research on the Ecology of Human Development, in: R.-K. Silbereisen et al.: Development as Action in Context - Problem Behaviour and Normal Youth Development, Berlin: Springer, 1986, S

16 Kontextvariablen, die elterliches Erziehungsverhalten beeinflussen nach Patterson Patterson et al. (1992) Antisocial boys. Eugene: Castalia Publishing Company Soziale Benachteiligung und Erziehungsverhalten Patterson et al. (1992) Antisocial boys. Eugene: Castalia Publishing Company 16

17 Teufelskreis bei oppositionellem Verhalten Aufforderung durch Eltern Wiederholung der Aufforderung Nein befolgt? Ja Andere Tätigkeit Nein befolgt? Nein Eltern drohen Ja Eltern geben nach Andere Tätigkeit Andere Tätigkeit Nein befolgt? Nein Ja Andere Tätigkeit Eltern hilflos Eltern geben nach Andere Tätigkeit Eltern reagieren aggressiv Döpfner, Schürmann & Frölich (2002). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP). (3. Aufl.). Weinheim: Beltz, Psychologie Verlags Union Problemlösedefizite bei aggressiven Kindern Soziale Situation Fehlwahrnehmung Was ist passiert? Entwicklung aggressiver Lösungen Was kannst Du tun? Was noch? Nichtbeachten von Handlungskonsequenzen Was wird passieren, wenn...? Erfolgserwartung für aggressive Handlung Was wird erfolgreich sein? Kompetenzvertrauen für aggressive Handlung Was kannst Du gut? Aggressive Handlung Was wirst Du tun? Döpfner, M. (1989). Soziale Informationsverarbeitung - ein Beitrag zur Differenzierung sozialer Inkompetenzen. Zeitschrift für Pädagogische Psychologie, 3,

18 Entwicklungspsychopathologische Pfade nach Loeber Jugend Delinquenz Dissoziale Gruppe Schulprobleme Aggression Soziale Defizite Kindheit Oppositionelles Trotzverhalten ADHS Probleme mit Gleichaltrigen Soziale Isolation Schwieriges Temperament Geburt Prä- und perinatal Risikofaktoren Störungsverlauf Patterson: Riskofaktoren für die Entwicklung aggressiv-dissozialen Verhaltens unauffällig Zurückweisung durch Gleichaltrige unauffällig unauffällig Inkonsistente Erziehung mangelnde Aufsicht mangelnde Wärme Oppositionellaggressives Verhalten Bindung an deviante Gleichaltrige Delinquenz Hyperkinetische Störung Schulische Misserfolge Teilleistungsschwäche "Spätstarter" Frühe Kindheit Mittlere Kindheit Adoleszenz Döpfner, 1997; modifiziert nach Patterson et al

19 Problembereiche bei aggressiv-dissozialen Kindern/Jugendlichen Familie Inkonsistente Erziehung Mangelnde Kontrolle Mangel an positiven Beziehungen Familiäre Belastungen Psychische Probleme der Eltern (Impuls.) Problemlösedefizite Kind / Jugendliche(r) mangelnde Impulskontrolle mangelnde soziale Kompetenzen Schulleistungsdefizite Kindergarten / Schule Interventionsansätze Gleichaltrigengruppe (vor-) schulische Misserfolge Negative Lehrer-Kind-Beziehung Ablehnung durch Gleichaltrige deviante Gleichaltrige Döpfner, M. (2006). Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter. In C. Reimer, Eckert, J., Hautzinger, M. & Wilke, E. (Hrsg.), Psychotherapie. Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen (3 Aufl.). Berlin: Springer 19

20 Symptomzentrierte Interventionen bei aggressivdissozialen Kindern/Jugendlichen Eltern-Kind-Training familienzentriert Eltern-Jugendlichen Kommunikationstraining Funktionelle Familientherapie Problemlösetraining patientenzentriert Selbstkontrolltraining Soziales Kompetenztraining kindergarten- / schulzentriert gleichaltrigenzentriert Interventionen im Kindergarten / in der Schule Interventionen in der Gleichaltrigengruppe Döpfner, M. (2006). Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter. In C. Reimer, Eckert, J., Hautzinger, M. & Wilke, E. (Hrsg.), Psychotherapie. Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen (3 Aufl.). Berlin: Springer Problembereiche ADHS Kind Familie Schule Gleichaltrige Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Komorbide Störungen Funktionsbeeinträchtigung Erziehungs- und Beziehungsprobleme Familiäre Belastungen, psychische Störungen der Eltern Lernschwierigkeiten und Schulversagen Negative Lehrer-Schüler-Beziehung Negative Beziehung zu Gleichaltrigen Erfordert multimodale Interventionen Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. 20

21 Interventionen Patientenzentriert Elternzentriert Psychoedukation Spieltraining Selbstinstruktionstraining Selbstmanagement-Verfahren Neurofeedback Pharmakotherapie Psychoedukation Eltern-Kind-Therapie (Vor)Schulzentriert Psychoedukation Interventionen in der Schule Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. 21

22 Indikation multimodaler Therapie 1 Nicht veränderbare oder das Kindeswohl unmittelbar gefährdende psychosoziale Bedingungen? nein Substanzabhängigkeit? nein Ausgeprägte psychische Störungen eines Elternteils / oder ausgeprägte Störungen der Partnerschaft? nein / Komorbide Störung, die zur Aufrechterhaltung der aggressiv-dissozialen Symptomatik tik beiträgt? t? nein / Aggressives Verhalten in der Familie und inkonsistentes Erziehungsverhalten / mangelnde Wärme? Wechsel des beeinträchtigenden Umfeldes (z.b. Schule / Familie) prüfen Behandlung der Substanzabhängigkeit inklusive Entgiftung Therapie des Elternteils / der Partnerschaft / evtl. Maßnahmen der Jugendhilfe Primäre (zumindest parallele) Therapie der komorbiden Störung Elterntraining mit Interventionen in der Familie; bei Jugendlichen Problemlöseund Kommunikationstraining mit behavioraler Familientherapie; ergänzend Selbstmanagement. Petermann, F., Döpfner, M., & Schmidt, M. H. (2001). Aggressiv dissoziale Störungen. Leitfaden Kinderund Jugendpsychotherapie, Band 3. Göttingen: Hogrefe. Indikation multimodaler Therapie 2 nein / Aggressives Verhalten in Kindergarten / Schule und inkonsistentes pädagogisches Verhalten / Störung der Erzieher-/ Lehrer-Kind-Beziehung? nein Interventionen in Kindergarten / Schule unter Einbeziehung der Bezugspersonen und der Gleichaltrigen (Streitschlichter); ergänzend Selbstmanagement. Aggressiv-dissoziales Verhalten im devianten Gleichaltrigenverband? nein Mangelnde Empathie-, Problemlöse-, Impulskontroll-, soziale Fähigkeiten; mangelnde moralische Urteilsbildung? nein Interventionen zur Herauslösung des Kindes / Jugendlichen aus dem devianten Gleichaltrigenverband einschließlich Selbstmanagement Kognitiv-behaviorale Einzel- / Gruppentherapie des Kindes / Jugendlichen Komorbide Störung, die Folge der aggressiv-dissozialen Symptomatik ist? Therapie der komorbiden Störung Petermann, F., Döpfner, M., & Schmidt, M. H. (2001). Aggressiv dissoziale Störungen. Leitfaden Kinderund Jugendpsychotherapie, Band 3. Göttingen: Hogrefe. 22

23 Behandlungsalogrithmus : ADHS-Schulalter deutsch: DGKJPP (2004); europäisch: Taylor et al. (2004); modifiziert Psychoedukation, Beratung, Unterstützung des Patienten, der Eltern und der Lehrer sehr stark ausgeprägt, situationsübergreifend, behindernd? nein Symptomatik in der Schule? nein / Symptomatik in der Familie? nein ADHS-Symptomatik S tik persistiert; t und bislang keine Medikation? nein / Komorbide Symptomatik? Pharmakotherapie Interventionen in der Schule; kognitive Interventionen Eltern-Kind-Training; Interventionen in der Familie; kognitive Interventionen Therapie komorbider Symptomatik Taylor, Doepfner, Sergeant, et al. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30 Döpfner & Lehmkuhl (2003). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und_psychotherapie et al. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. Aufl., S ). Köln: Deutscher Ärzte Verlag. Behandlungsalogrithmus : ADHS-Vorschulalter deutsch: DGKJPP (2004); europäisch: Taylor et al. (2004); modifiziert Psychoedukation, Beratung, Unterstützung des Patienten, der Eltern und der Erzieher Ausgeprägte ADHS-Symptome auch in Spielsituationen mit Therapeuten? nein Symptomatik im Kindergarten? Spieltraining: Aufbau von intensivem Spielverhalten Interventionen im Kindergarten nein / Symptomatik in der Familie? nein ADHS-Symptomatik persistiert nein / Komorbide Symptomatik? Eltern-Kind-Training; Interventionen in der Familie; Pharmakotherapie / Platzierung in spezieller Einrichtung Therapie komorbider Symptomatik Taylor, Doepfner, Sergeant, et al. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30 Döpfner & Lehmkuhl (2003). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und_psychotherapie et al. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. Aufl., S ). Köln: Deutscher Ärzte Verlag. 23

24 Elterntraining und Interventionen in der Familie THOP Therapieprogramm für Kinder mit Hyperkinetischem und Oppostionellem Problemverhalten PEP Präventionsprogramm für Kinder mit Expansivem Problemverhalten W&T Selbsthilfeprogramm Wackelpeter & Trotzkopf 24

25 8 Grundprinzipien für Eltern ntun Sie etwas für sich selbst! nversuchen Sie nicht, perfekt zu sein! nstärken Sie die positive Beziehung zu Ihrem Kind! nstellen Sie klare Regeln auf! nloben Sie Ihr Kind! nseien Sie konsequent! nversuchen Sie, die Probleme vorherzusehen! nbehalten Sie die Übersicht! Wackelpeter & Trotzkopf Anwendungsmöglichkeiten Im Selbsthilfemanual Wackelpeter und Trotzkopf sind die Interventionen ausführlicher und konkreter beschrieben. Anwendungsmöglichkeiten zur Information als Selbsthilfeprogramm zur Beratung bei medikamentöser Therapie im Rahmen von Verhaltenstherapie (mit THOP) Wackelpeter & Trotzkopf ist das erste Selbsthilfeprogramm, dessen Wirksamkeit empirisch belegt ist Döpfner, M., Schürmann, S., & Lehmkuhl, G. (2000). Wackelpeter & Trotzkopf. Hilfen bei hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten (2. überarb. Aufl.). Weinheim: Beltz, Psychologie 25

26 Wackelpeter & Trotzkopf Elternleitfaden Das Problem unter die Lupe nehmen 1. Welche Probleme hat mein Kind? 2. Probleme, Belastungen und Stärken in unserer Familie? 3. Der Teufelskreis Sich wieder mögen lernen 4. Was mögen Sie an Ihrem Kind? 5. Die Spaß & Spiel - Zeit Das kriegen wir geregelt! Familienregeln formulieren und einhalten 6. Familienregeln 7. Geben Sie wirkungsvolle Aufforderungen 8. Loben Sie Ihr Kind, wenn es Aufforderungen und Regeln befolgt 9. Setzen Sie natürliche Konsequenzen, wenn Ihr Kind Aufforderungen und Regeln nicht befolgt Döpfner, M., Schürmann, S., & Lehmkuhl, G. (2000). Wackelpeter & Trotzkopf. Hilfen bei hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten (2. überarb. Aufl.). Weinheim: Beltz, Psychologie Wackelpeter & Trotzkopf Elternleitfaden Spielerisch, aber konsequent! Möglichkeiten der Verhaltensänderung 10. Wenn Lob alleine nicht ausreicht: Der Punkte-Plan 11. Wie man einen Punkte-Plan Pl verändert und beendet 12. Der Wettkampf um lachende Gesichter Pannenhilfe bei neuen und hartnäckigen Problemen 13. Wenn neue Probleme auftauchen 14. Wenn sich Probleme nicht lösen lassen Mit Memokarten als Hilfe zur konkreten Umsetzung Döpfner, M., Schürmann, S., & Lehmkuhl, G. (2000). Wackelpeter & Trotzkopf. Hilfen bei hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten (2. überarb. Aufl.). Weinheim: Beltz, Psychologie 26

27 Anwendungsbereiche von THOP Psychotherapie ersität zu Köln Klinik und Poliklin nik für Psychiatrie und des Kindes- und Jugendalters der Unive Oppositionelle Verhaltensstörung Hyperkinetische Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Störung des Sozialverhaltens Alter: 3-12 Jahre Setting: ambulant, (teil)stationär Dauer: variabel (wenige Wochen bis viele Monate) Hyperkinetische Störung THOP: Struktur Psychotherapie ersität zu Köln Klinik und Poliklin nik für Psychiatrie und des Kindes- und Jugendalters der Univ Kindzentrierte Intervention Therapiegeschichten Spieltraining Selbstinstruktion Selbstmanagement Eltern-Kind Programm THOP Familienzentrierte Intervention Interventionen im Kindergarten / in der Schule 27

28 Therapiegeschichten Klinik und Poliklin nik für Psychiatrie und des Kindes- und Jugendalters der Univ Psychotherapie ersität zu Köln Psychotherapie rsität zu Köln k für Psychiatrie und P ugendalters der Univer Klinik und Poliklinik des Kindes- und Ju Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) familienzentrierte Interventionen Veränderung familiärer Bedingungen der Eltern-Kind-Interaktion Verminderung der Verhaltensauffälligkeiten in der Familie Patientenzentrierte / elternzentrierte Interventionen Beziehungsaufbau + Förderung von Änderungsmotivation Aufbau von Spielintensität / -ausdauer Aufbau von reflexivem u. konzentriertem Arbeitsverhalten Verminderung von Verhaltensauffälligkeiten Kindergarten- / schulzentrierte Interventionen Veränderung der Interaktion mit dem Kind Verminderung der Verhaltensauffälligkeiten im Kindergarten / in der Schule Verbesserung der Kooperation zwischen Eltern und Schule Kombination mit Pharmakotherapie (optional) 28

29 THOP: Ablauf Psychotherapie ersität zu Köln Klinik und Poliklin nik für Psychiatrie und des Kindes- und Jugendalters der Univ Diagnostik Problemdefinition, Störungskonzept, Behandlungsplanung spezfische Bausteine Nachsorge (booster sessions) 3-4 Std. mind. 3 Std. variabel variabel Beziehungs- Aufbau -Eltern -Kind THOP: Ablauf einer typischen Sitzung Psychotherapie ersität zu Köln Klinik und Poliklin nik für Psychiatrie und des Kindes- und Jugendalters der Univ Gespräch über die Ereignisse seit der letzten Sitzung und Bearbeitung der Problemliste. Auswertungsgespräch über die Therapieaufgaben der letzten Sitzungen. Gespräch über die Ziele des Therapiebausteins Erarbeitung der Intervention anhand des Elternleitfadens. Einüben der Intervention Besprechung der Therapieaufgaben 29

30 Interventionen im Kindergarten / in der Schule 11 Grundprinzipien, für Lehrerinnen und Lehrer n Behalten Sie die Übersicht! n Überprüfen Sie die Zusammensetzung der Klasse. n Überprüfen Sie die Organisation des Klassenzimmers. n Gestalten Sie den Unterricht möglichst strukturiert und abwechslungsreich. n Stärken Sie Ihre positive Beziehung zum Kind. n Sprechen Sie die Probleme an. n Stellen Sie klare Regeln auf. n Loben Sie das Kind häufig und unmittelbar. n Seien Sie konsequent. n Leiten Sie das Kind zur Selbstkontrolle an. n Halten Sie einen engen Kontakt zu den Eltern. 30

31 Interventionen im Kindergarten / in der Schule n n n n Unterstützung einer Kooperation zwischen Eltern und Erziehern / Lehrern. Überprüfung der Gruppen- / Klassenstruktur, Festlegen von Verhaltensregeln für die ganze Gruppe / Klasse und entsprechende positive Konsequenzen bei Regeleinhaltung sowie negative Konsequenzen bei Regelübertretung. Identifikation spezifischer Problemsituationen und Problemverhaltensweisen des Kindes / Jugendlichen (Zielprobleme) im Kindergarten /in der Schule und Kontrolle ihres Verlaufs. Analyse positiver und negativer Konsequenzen für angemessenes und für auffälliges Verhalten gemeinsam mit dem Erzieher / Lehrer. Petermann, F., Döpfner, M., & Schmidt, M. H. (2001). Aggressiv dissoziale Störungen. Leitfaden Kinderund Jugendpsychotherapie, Band 3. Göttingen: Hogrefe. Interventionen im Kindergarten / in der Schule n n n Wenn negative Erzieher/Lehrer-Kind-Interaktionen dominieren, sollten zunächst Interventionen zur Steigerung der positiven Aufmerksamkeit und Zuwendung der Bezugspersonen zum Kind eingesetzt werden. Erarbeitung von Möglichkeiten Aufforderungen wirkungsvoll zu stellen, Grenzen zu setzen und dem Kind / Jugendlichen eine positive Rückmeldung zu geben, wenn Aufforderungen und Grenzen beachtet werden. Erarbeitung von angemessenen negativen Konsequenzen bei auffälligem Verhalten des Kindes / Jugendlichen. Diese Konsequenzen sollten eng mit dem Problemverhalten verknüpft sein und immer erfolgen, wenn das Problemverhalten auftritt. Petermann, F., Döpfner, M., & Schmidt, M. H. (2001). Aggressiv dissoziale Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 3. Göttingen: Hogrefe. 31

32 Interventionen im Kindergarten / in der Schule n n n Anwendung von Token-Systemen, um angemessenes Verhalten in spezifischen Situationen zu verstärken Anwendung von Verstärker-Entzugs-Systemen (response cost), um besonders häufiges Problemverhalten (z.b. ständiges Aufstehen im Unterricht, Stören anderer) zu vermindern. Anwendung von Auszeit (das Kind muss das Klassenzimmer /den Gruppenraum verlassen) vor allem bei ausgeprägten Formen von oppositionellem Verhalten und wenn negative Konsequenzen auf das Problemverhalten nicht hinreichend erfolgreich sind. Petermann, F., Döpfner, M., & Schmidt, M. H. (2001). Aggressiv dissoziale Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 3. Göttingen: Hogrefe. Interventionen im Kindergarten / in der Schule n n n n Im Jugendalter werden statt Token-Systemen therapeutische Verträge und Selbstmanagement-Verfahren benutzt. Unterstützung des Kindes / Jugendlichen bei der angemes-senen Wahrnehmung einer Konfliktsituation, der Entwicklung von Handlungsalternativen, der Beachtung von Handlungs-konsequenzen sowie der Umsetzung von Problemlösungen (im Rahmen des Unterrichtes, eines Streitschlichterprogrammes oder in der Einzelarbeit mit dem Kind). Unterstützung des Kindes / Jugendlichen bei einer angemessen moralischen Bewertung von eigenem Verhalten und dem anderer. Unterstützung des Kindes / Jugendlichen bei einer Kontrolle von emotionalen Impulsen und dem angemessenen Ausdruck von Ärger und angemessener Selbstbehauptung. Petermann, F., Döpfner, M., & Schmidt, M. H. (2001). Aggressiv dissoziale Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 3. Göttingen: Hogrefe. 32

33 Effekte organisierter Spiele in der Hofpause 300 zahl aggressiver Handlu ungen An Tage (Murphy et al. 1983) Interventionen in der Schule bei Kindern mit hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten (Grundschule, 16 Lehrer) 3 2,5 Baseline Treatment 2 1,5 1 0,5 0 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 t9 t10 t11 t12 t13 t14 t15 t16 t17 t18 t19 Intervention (n=25) Kontrolle (n=17) Frölich, Döpfner et al. (2005) Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Interventionen bei Schülern mit expansiven Verhaltensstörung in einer Grundschule. Unpubliziertes Maniuskripz 33

34 Streitschlichtung: Leitfaden 1. Einleitung Begrüßen, Ziele verdeutlichen, Grundsätze benennen Schlichtungsprozess erklären Gesprächsregeln benennen, Gesprächsbeginn vereinbaren 2. Klärungen Berichten Zusammenfassen Nachfragen Befindlichkeit ausdrücken Anteile am Konflikt artikulieren 3. Lösungen Lösungsmöglichkeiten überlegen Lösungsmöglichkeiten aufschreiben Lösungen auswählen und vereinbaren 4. Vereinbarungen Vereinbarungen aufschreiben Vereinbarungen unterschreiben Soziale Kompetenztrainingsund gleichaltrigenbezogene Interventionen 34

35 THAV: Therapieprogramm für Kinder mit aggressivem Verhalten Görtz-Dorten & Döpfner (2007): Therapieprogramm für Kinder mit aggressivem Verhalten. Göttingen: Hogrefe Therapieprogramm für aggressives Verhalten (THAV) Erarbeitung real stattgefundener sozialer Konfliktsituationen Patient beschreibt eigene Wahrnehmung, entwickelt Handlungsalternativen, bewertet sie und nennt Handlungsstrategien Störungen in sozial-kognitiver i i Problemlösung? nein Patient beurteilt Ausmaß von Ärger Problemlösetraining Intensiver Ärger? Ärgerkontrolltraining nein Beobachtung des Verhaltens im Rollenspiel Ineffektives Verhalten? nein Beobachtung des Verhaltens in realer Situation Soziales Kompetenztraining aggressives Verhalten? Selbstmanagement und Interventionen im natürlichen Umfeld mit pos. / neg. Konsequenzen 35

36 THAV Modul I: Diagnostik und Vorbereitungsphase Bausteine 1 3: Beziehungsaufbau, Motivationsaufbau, Aufbau positiver Sichtweisen, Problemdefinition, Entwicklung eines Störungskonzept Modul II: Problemlösetraining Bausteine 4 6: kognitiv-emotionale Komponenten der Störung Modul III: Ärgerkontrolltraining Baustein 7:Impulskontrolle Modul IV: Kompetenztraining Baustein 8 11: situationsbezogene Einheiten mit starkem Anteil des Einübens von sozial kompetentem Verhalten Modul V: Abschluss Baustein 12: Abschluss der Therapie THAV Modul I: Diagnostik und Vorbereitungsphase Exploration Rollenspiele Der Max hat so komisch gegrinst als ich erzählt habe ich bleibe Fan vom FC Köln, auch wenn sie absteigen Der macht sich über mich lustig und lacht mich aus und hat auch was gegen den FC. Ich war stinke wütend auf den. Ich hab ihn angebrüllt und gesagt: wenn Du noch weiter so doof lachst, dann kriegst Du eine aufs Maul. Er hat weiter gegrinst und ich hab ihm eine aufs Maul gegeben. Dann hat der geheult und ist weggerannt. Ich weiß nicht. Institut Köln der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie am Klinikum der Universität zu Köln 36