Krankenversicherung Booklet zu den Tarifen ZahnPREMIUM

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1 Krankenversicherung Booklet zu den Tarifen ZahnPREMIUM Inhaltsverzeichnis I. Verbraucherinformationen Produktinformationsblatt Allgemeine Verbraucherinformation II. Beitragsblätter Beiträge der Tarife ZahnPREMIUM, ZahnPREMIUM/youngline, ZahnPREMIUM61 einschließlich der Gruppenvarianten III. Allgemeine Versicherungsbedingungen, Tarifbedingungen und Sonderbedingungen Allgemeine Versicherungsbedingungen AVB/VT Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung GAVB/VT Allgemeine Gruppenversicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Tarifbedingungen Tarif ZahnPREMIUM Tarif ZahnPREMIUM Tarif ZahnPREMIUM (Gruppen) Tarif ZahnPREMIUM61 (Gruppen) Sonderbedingungen Besondere Bedingungen für junge Erwachsene (youngline) Besondere Bedingungen für junge Erwachsene (youngline [Gruppen]) IV. Merkblätter Merkblatt zur Datenverarbeitung UKV I

2 I. Produktinformationsblatt ( 4 VVG-InfoV) Die nachfolgende Darstellung soll Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Inhalte und Merkmale der angebotenen Versicherung ermöglichen. Deshalb handelt es sich notwendigerweise nicht um eine vollständige Information. Zu den angesprochenen Inhalten der vertraglich getroffenen Vereinbarungen weisen wir jeweils auf die maßgebliche Vertragsbestimmung bzw. den maßgeblichen Abschnitt der Versicherungsbedingungen hin. Wenn Sie mehr über die einzelnen Vertragsmerkmale wissen wollen, lesen Sie bitte unter den jeweiligen Fundstellen nach. Datum Die Produktinformationen mit den dazugehörigen AVB und Tarifbedingungen wurden am ausgehändigt. versicherte Personen Name der versicherten Person 1: geb. am: Name der versicherten Person 2: geb. am: Versicherungsart Die nachfolgenden Informationen geben Ihnen eine Übersicht zu folgenden von Ihnen gewünschten Versicherungsprodukten: Zusatzversicherung: Die Zusatzversicherung ist eine private Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung. Sie deckt die Kosten ab, die von den gesetzlichen Krankenversicherungen nicht oder nicht mehr übernommen werden. Versicherte Leistungen und ausgeschlossene Risiken Sie haben sich dazu entschieden, Informationen zu folgenden Produkten zu bekommen: Einzelversicherung: ZahnPREMIUM ZahnPREMIUM61 ZahnPREMIUM/youngline Gruppenversicherung: ZahnPREMIUM (Gruppen) ZahnPREMIUM61 (Gruppen) ZahnPREMIUM/youngline (Gruppen) Im Nachfolgenden stellen wir Ihnen in einer kurzen Übersicht die Leistungen der gewünschten Tarife vor: Tarife ZahnPREMIUM a) Sehhilfen: 80 % der erstattungsfähigen Kosten bis zu einem erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 250 innerhalb von zwei Jahren. b) Zahnbehandlung und Zahnersatz und Kieferorthopädie 90 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich der Leistungen der GKV für Zahnbehandlung und Zahnersatz: Parodontose- und Wurzelbehandlung Kunststofffüllungen Aufbissbehelfe und Schienen Inlay-Zahnfüllungen und Onlays Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) und Veneers in vollkeramischer und metallischer Ausführung mit Verblendung Implantate Gnathologie vorbereitende Maßnahmen In den ersten drei Kalenderjahren bestehen Erstattungshöchstgrenzen. Ab dem 4. Kalenderjahr ist die Erstattung begrenzt auf einen erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von insgesamt höchstens in vier Jahren. Kieferorthopädie, wenn die Behandlung vor Vollendung des 19. Lebensjahres beginnt Die Erstattung erfolgt bis zu den Höchstsätzen der GOÄ, GOZ. Bei zahntechnischen Laborarbeiten und Materialkosten werden die Kosten soweit erstattet, wie sie im tariflichen Preis- und Leistungsverzeichnis aufgeführt sind und bis zu der dort genannten Höhe. Voraussetzung für die Erstattung ist, dass die Originalrechnungen mit dem Erstattungsvermerk der GKV eingereicht werden. c) Auslandsreisekrankenversicherung: 100 % der erstattungsfähigen Kosten für ambulante und stationäre Heilbehandlungen bei einem im Ausland unvorhergesehen eintretenden Versicherungsfall bei Reisen bis zu einer Dauer von 60 Tagen. Beitrag Der Gesamtbeitrag setzt sich aus den Beiträgen der von Ihnen gewählten Tarife zusammen. Er beträgt in Summe über alle versicherten Personen: EUR. Im Rahmen der Gesundheitsprüfung ist es je nach Tarif möglich, dass zusätzlich zu dem ausgewiesenen Beitrag ein Risikozuschlag notwendig wird. Über diesen werden wir Sie soweit er nicht bereits im Antrag oder Angebot enthalten ist gesondert informieren. Der Beitrag ist als Jahresbeitrag grundsätzlich zu Beginn der Versicherung bzw. zu Jahresbeginn zu zahlen. Sie können den Beitrag aber auch in monatlichen Raten zahlen. Bei monatlicher Ratenzahlung ist der Beitrag zu 2

3 Beginn eines jeden Monats fällig. Der erste Beitrag ist unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages (d. h. nach Zugang des Versicherungsscheines) zu zahlen. Nähere Informationen zur Beitragszahlung finden Sie unter 8 der AVB/VT bzw. GAVB/VT. Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Über die näheren Rechtsfolgen und wie Sie diese vermeiden können, werden wir Sie in einem ggf. erforderlichen Mahnschreiben ausführlich informieren. Einmalig anfallende Kosten Einmalig anfallende Kosten können entstehen, falls aus besonderen, von Ihnen veranlassten Gründen ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand verursacht wird (z. B. Mahngebühren, Übersetzungskosten). In solchen Fällen können wir hierfür eine gesonderte Erstattung in Rechnung stellen. Leistungsausschlüsse Es gibt nur wenige Ausnahmen von unserer Leistungspflicht. Wir leisten grundsätzlich nur für medizinisch notwendige Heilbehandlungen (einschließlich entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen). Darüber hinaus leisten wir beispielsweise nicht bei Krankheitsfällen, die durch Krieg hervorgerufen wurden oder für Krankheiten und Unfälle, die vorsätzlich herbeigeführt wurden. Nähere Informationen zu Ausnahmen von der Leistungspflicht finden Sie unter 5 der AVB/VT bzw. GAVB/VT. Obliegenheiten Sie als Versicherungsnehmer, aber auch die versicherte Person, haben vor Versicherungsbeginn, während der Laufzeit der Versicherung und im Leistungsfall eine Reihe von Obliegenheiten zu beachten: Obliegenheiten vor/bei Vertragsabschluss Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Rechtsfolgen bei Nichtbeachtung der Obliegenheiten vor Vertragsschluss Verletzen Sie diese Obliegenheiten vorsätzlich oder grob fahrlässig, so können wir, je nach Tarif, vom Vertrag zurücktreten. Bei einer grob fahrlässigen Verletzung können wir allerdings dann nicht vom Vertrag zurücktreten, wenn wir ihn bei Kenntnis der von Ihnen verschwiegenen Umstände abgeschlossen hätten. Hätten wir den Vertrag bei Kenntnis der verschwiegenen Umstände zwar abgeschlossen, aber zu anderen Bedingungen (z. B. Risikozuschlag oder Leistungsausschluss), so werden diese anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Obliegenheit fahrlässig verletzt, so können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen es sei denn, wir hätten den Vertrag bei Kenntnis der verschwiegenen Umstände zu anderen Bedingungen abgeschlossen. Ist dies der Fall wird der Vertrag zu den anderen Bedingungen rückwirkend wirksam. Sie können dann den Vertrag jedoch unter bestimmten Voraussetzungen kündigen. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt hat dies keine Auswirkungen. Üben wir unser Rücktrittsrecht aus, werden wir auch von der Zahlung unserer Leistungen frei. Aber auch dies gilt nur, wenn Ihre Obliegenheitsverletzung, auf die wir uns berufen, entweder ursächlich für den Eintritt bzw. die Feststellung des Versicherungsfalles oder ursächlich für die Feststellung der Leistungspflicht war. Haben Sie Ihre Obliegenheit arglistig verletzt sind wir grundsätzlich von unserer Leistung frei. Näheres hierzu finden Sie unter des VVG. Bitte beachten Sie, dass die in 21 Absatz 3 erwähnte Frist von fünf Jahren für die Geltendmachung der Rechte des Versicherungsunternehmens in der Krankenversicherung nicht gilt. Sie beträgt in der Krankenversicherung nur drei Jahre. Obliegenheiten während der Vertragslaufzeit Sie haben uns gegenüber Mitteilungs- und Mitwirkungspflichten. Näheres finden Sie hierzu in 9 der AVB/VT bzw. GAVB/VT. Obliegenheiten bei Eintritt des Versicherungsfalls Sie als Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben uns gegenüber grundsätzlich folgende Pflichten bei Eintritt des Versicherungsfalls: Auskunftserteilungspflichten Mitwirkungspflichten Schadenminderungspflichten Nähere Informationen sind unter 9 der AVB/VT bzw. GAVB/VT enthalten. Rechtsfolgen bei Verletzung der Obliegenheiten während der Vertragslaufzeit oder bei Eintritt des Versicherungsfalls Verletzen Sie eine dieser Obliegenheiten vorsätzlich, sind wir ganz oder teilweise von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Haben Sie grob fahrlässig gehandelt können wir unsere Leistungen entsprechend der Schwere des Verschuldens kürzen. Näheres hierzu finden Sie in 10 der AVB/VT bzw. GAVB/VT. Das Kündigungsrecht des Versicherers ist ebenfalls in 10 der AVB/VT bzw. GAVB/VT geregelt. Die Kenntnis oder das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages. Der Vertrag ist abgeschlossen, sobald wir Ihren Antrag angenommen haben; sichtbares Zeichen hierfür ist der Versicherungsschein oder eine entsprechende Annahmebestätigung, die Ihnen zugeht. Sind Wartezeiten im Tarif vorgesehen, beginnt der Versicherungsschutz erst nach deren Ablauf. Die Wartezeit läuft ab Versicherungsbeginn. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Pflegeversicherung drei Jahre. Für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz- und Kieferorthopädie beträgt die Wartezeit acht Monate. Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auch aufgrund einer ärztlichen Untersuchung erlassen werden oder entfallen ganz oder teilweise, wenn die Behandlung wegen eines Unfalls stattfindet. Eine Vorversicherungszeit in der GKV oder PKV kann auf die Wartezeit in der Krankheitskostenvoll- und einer gleichzeitig abgeschlossenen Krankentagegeldversicherung angerechnet werden. Bitte lesen Sie hierzu in Ihren AVB, ob dies bei Ihnen zutrifft. Die auf Sie zutreffende Wartezeitregelung weisen wir Ihnen zudem im Versicherungsschein aus. Bei allen Tarifen ist die Vertragslaufzeit grundsätzlich unbegrenzt, soweit Versicherungsschutz für die versicherten Personen im Tarif besteht (siehe hierzu unter dem Punkt Versicherungsfähigkeit in Ihren Tarifbedingungen). Detail- 3

4 lierte Informationen sowie weitere Beendigungsgründe finden Sie unter der AVB/VT bzw. 13 und 14 der GAVB/VT. Vertragsbeendigung Sie können das Vertragsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres (entspricht bei den meisten Tarifen dem Kalenderjahr), frühestens aber nach Ablauf einer Mindestvertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann dabei auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. Die Mindestvertragsdauer beträgt in den von Ihnen gewünschten Tarifen zwei Jahre. II. Allgemeine Verbraucherinformation ( 1 VVG-InfoV) 1. Informationen zu den Vertragspartnern Versicherungsunternehmen UKV Union Krankenversicherung AG Registergericht Saarbrücken HRB 7184 Ust. Ident. Nr. DE Ladungsfähige Anschrift des Versicherers Peter-Zimmer-Str Saarbrücken Telefon: (0681) 844-0, Telefax: (0681) service@ukv.de Vorstand: Axel Kampmann (Vorsitzender), Manuela Kiechle, Wolfgang Reif Vorsitzender des Aufsichtsrats: Friedrich Schubring-Giese Hauptgeschäftstätigkeit Der Schwerpunkt unserer Geschäftstätigkeit ist der Betrieb der privaten Krankenversicherung auf der Basis privatrechtlicher, schuldrechtlicher Verträge. Gesetzlicher Garantiefonds Zur Absicherung der Ansprüche aus der Krankenversicherung besteht ein gesetzlicher Sicherungsfonds ( 124 ff. des Versicherungsaufsichtsgesetzes), der bei der Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, Köln, errichtet ist. Im Sicherungsfall wird die Aufsichtsbehörde die Verträge auf den Sicherungsfonds übertragen. Geschützt von dem Fonds sind die Ansprüche der Versicherungsnehmer, der versicherten Person, der Bezugsberechtigten und sonstiger aus dem Versicherungsvertrag begünstigter Personen. Unser Unternehmen gehört dem Sicherungsfonds an. 2. Informationen zur angebotenen Versicherungsleistung Vertragsgrundlagen Diesem Versicherungsvertrag liegen, je nach dem von Ihnen gewählten Tarif, die Tarifbedingungen (Bezeichnung entspricht dem Tarifnamen) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zu Grunde: AVB/VT: ZahnPREMIUM, ZahnPREMIUM61, ZahnPREMIUM/youngline GAVB/VT: ZahnPREMIUM (Gruppen), ZahnPREMIUM61 (Gruppen), ZahnPREMIUM/youngline (Gruppen) Produktbeschreibung Im Produktinformationsblatt können Sie unter dem Punkt Versicherte Leistungen und ausgeschlossene Risiken ausführlich ersehen, welchen Leistungsumfang die von Ihnen gewählten Tarife haben. Fälligkeit und Leistungserfüllung Leistungspflicht für den Versicherer besteht für die während der Dauer der Versicherung entstehenden Aufwendungen. Aufwendungen gelten in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie verursachenden Umstände eingetreten sind, z. B. der Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung, des Kaufs der Arzneimittel, des Krankenhausaufenthaltes. Wir sind zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von uns geforderten Nachweise erbracht sind. Unsere Geldleistungen sind fällig, wenn wir die notwendigen Erhebungen zur Feststellung des Versicherungsfalles und zum Umfang unserer Leistungspflicht durchgeführt haben. Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren nach drei Jahren. Wurde der Anspruch auf Auszahlung der Geldleistung bei uns eingereicht, so wird der Lauf der Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem Ihnen oder der bezugsberechtigten versicherten Person unsere Entscheidung in Textform zugeht. Beitrag Ihren Beitrag entnehmen Sie bitte dem Produktinformationsblatt. Dort ist unter dem Punkt Beitrag Ihr monatlicher Beitrag für die gewählten Tarife ausgewiesen. Zusätzliche Kosten Beiträge für Versicherungen sind umsatzsteuerfrei. Im Gegensatz zu anderen Versicherungsarten unterliegt die Krankenversicherung auch nicht der Versicherungssteuer. Zusätzliche Kosten können entstehen, falls aus besonderen, von Ihnen veranlassten Gründen ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand verursacht wird (z. B. Rückläufe aus Lastschriftverfahren, Mahngebühren, Übersetzungsgebühren). In solchen Fällen können wir eine Gebühr gesondert in Rechnung stellen. Wir unterhalten keine Telekommunikationsanschlüsse, für die Sie über die üblichen Grundtarife hinausgehende Nutzungsgebühren zahlen müssten. Zahlung und Erfüllung des Beitrags Die Beitragszahlung findet je nach Ihrer Wahl per Überweisung oder im Lastschrifteinzugsverfahren statt. Ihre hierzu gemachten Angaben werden in der Beitragsaufstellung zum Versicherungsschein widergegeben. Nähere Informationen zur Beitragszahlung und zu den Folgen bei Nichtzahlung finden Sie im Produktinformationsblatt unter dem Punkt Beitrag. 4

5 Gültigkeitsdauer dieser Information Unser Angebot (inklusive der Beiträge) gilt für einen Monat ab dem Zeitpunkt der Übergabe dieser Informationen. 3. Informationen zum Versicherungsvertrag Zustandekommen des Vertrages Der Versicherungsvertrag kommt durch zwei übereinstimmende Willenserklärungen zustande. Ihre Willenserklärung ist der per Brief oder Fax gestellte Antrag, unsere Willenserklärung ist die entsprechende Annahmeerklärung bzw. der Ihnen übermittelte Versicherungsschein. Nähere Informationen zum Beginn des Versicherungsschutzes und zu Wartezeiten finden Sie im Produktinformationsblatt unter dem Punkt Beginn und Ende des Versicherungsschutzes. Widerrufsrecht und -folgen Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Absatz 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an das Versicherungsunternehmen (Anschrift siehe vorne unter dem Punkt Ladungsfähige Anschrift ). Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach dem Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Laufzeiten Die Vertragslaufzeit in der Krankenversicherung ist grundsätzlich unbegrenzt, solange Versicherungsfähigkeit in Ihrem Tarif besteht. Besondere Beendigungsgründe (Wegzug aus pa oder Tod einer versicherten Person) finden Sie in Ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Kündigungsbedingungen Nähere Informationen zu den Kündigungsbedingungen finden Sie im Produktinformationsblatt unter dem Punkt Vertragsbeendigung. Anwendbares Recht Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen gilt für diesen Vertrag deutsches Recht. Ansprüche gegen den Versicherer können bei dem Gericht des Wohnsitzes bzw. des gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers geltend gemacht werden. Näheres zum Gerichtsstand finden Sie in 17 AVB/VT bzw. GAVB/VT. Sprache Für die Vertragsbedingungen einschließlich sämtlicher Informationen sowie für die Kommunikation während der Laufzeit des Vertrages wird ausschließlich die deutsche Sprache verwendet. 4. Informationen zum Rechtsweg Beschwerdestelle Privat und menschlich: Das ist unser Motto dafür machen wir uns stark! Doch wo es um ein so heikles Gut wie die Gesundheit geht, bleiben unterschiedliche Ansichten leider nicht aus. Und ganz abgesehen davon, gehört zum menschlich sein auch, dass man mal Fehler macht. Deshalb unsere Bitte an Sie: Wenn Sie mit unserem Service unzufrieden oder mit einer unserer Entscheidungen nicht einverstanden sind, sprechen Sie mit uns darüber! So geben Sie uns die Chance Standpunkte auszutauschen, Missverständnisse aufzuklären und nach Lösungen zu suchen. Selbstverständlich können Sie sich mit Ihrer Beschwerde auch an den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung Kronenstraße Berlin richten. Der Ombudsmann bearbeitet nur Beschwerden, deren Streitfrage nicht bereits von einem Gericht, einer Schiedsstelle oder einer anderen Einrichtung, die sich mit der Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden befasst, behandelt wird oder wurde. Aufsichtsbehörde Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, Beschwerden an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, Bonn einzureichen. Natürlich können Sie sich auch für eine gerichtliche Klärung entscheiden. 5

6 Beitragsblatt ZahnPREMIUM Männer Alter Frauen 11, ,36 9, ,27 21, ,76 21, ,42 21, ,12 22, ,86 22, ,64 23, ,37 23, ,10 24, ,81 24, ,47 25, ,09 26, ,63 26, ,10 27, ,49 27, ,82 28, ,12 28, ,42 28, ,74 29, ,12 29, ,53 30, ,99 30, ,46 30, ,92 31, ,37 31, ,80 32, ,21 32, ,62 33, ,04 33, ,45 34, ,88 34, ,30 35, ,72 35, ,11 36, ,50 36, ,86 37, ,21 37, ,55 38, ,89 38, ,22 39, ,55 39, ,85 39, ,10 ZahnPREMIUM (Gruppen) Männer Alter Frauen 10, ,64 9, ,68 20, ,56 20, ,22 20, ,92 21, ,66 21, ,44 22, ,17 22, ,90 23, ,61 24, ,27 24, ,89 25, ,43 25, ,90 26, ,29 26, ,62 27, ,92 27, ,22 28, ,54 28, ,92 28, ,33 29, ,79 29, ,26 30, ,72 30, ,17 30, ,60 31, ,01 31, ,42 32, ,84 32, ,25 33, ,68 33, ,10 34, ,52 34, ,91 35, ,30 35, ,66 36, ,01 36, ,35 37, ,69 37, ,02 38, ,35 38, ,65 38, ,90 ZahnPREMIUM/YL Männer Alter Frauen 9, ,86 11, ,41 ZahnPREMIUM/YL (Gruppen) Männer Alter Frauen 9, ,86 11, ,41 ZahnPREMIUM61 Männer Alter Frauen 45, ,84 ZahnPREMIUM61 (Gruppen) Männer Alter Frauen 43, ,74 6

7 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenund Krankenhaustagegeldversicherungen (AVB/VT) Stand: , V660 Teil I: Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) Teil II: Allgemeine Tarifbedingungen der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG und der Union Krankenversicherung AG*) Präambel Die Tarife, denen diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu Grunde liegen, werden von der Bayerische Beamtenkrankenkasse AG und der Union Krankenversicherung AG als rechtlich unabhängige Risikoträger gemeinsam kalkuliert und parallel angeboten. In diesen Tarifen wird die jährliche Gegenüberstellung der erforderlichen und der kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten (vergleiche 8 b) gemeinsam durchgeführt. Die erforderlichen Versicherungsleistungen werden aus der Beobachtung des Gesamtbestandes beider Risikoträger abgeleitet. Sofern eine Anpassung der Versicherungsbeiträge notwendig ist, wird diese für den gesamten Versicherungsbestand gemeinsam einheitlich durchgeführt. Der Versicherungsschutz 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes I. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in pa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vergleiche aber 15 Absatz 3). Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der päischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den päischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflichtet. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag ( 8a Absatz 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten ( 3 Absatz 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. II. Zu 1 Absatz 1 MB/KK Die Bezeichnung der Versicherer bezeichnet auch im Folgenden den jeweiligen Risikoträger, d. h. das Versicherungsunternehmen, mit dem der Versicherungsvertrag geschlossen wurde. Zu 1 Absatz 4 Satz 3 und 4 MB/KK Während der ersten zwei Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland besteht Versicherungsschutz ohne besondere Vereinbarung. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über zwei Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. Zu 1 Absatz 6 MB/KK Ändert sich bei einem Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfebemessungssatz oder entfällt der Beihilfeanspruch, hat der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass der Versicherer den Versicherungsschutz im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife so anpasst, dass dadurch der veränderte Beihilfebemessungssatz oder der weggefallene Beihilfeanspruch ausgeglichen wird. Wird der Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der Änderung gestellt, passt der Versicherer den Versicherungsschutz ohne erneute Risikoprüfung oder Wartezeiten zum Ersten des Monats, in dem die Änderung eintritt, an. Bei nicht fristgemäßer Beantragung wird der Versicherungsschutz zum Ersten des auf die Beantragung folgenden Monats angepasst. Soweit der Versicherungsschutz dann höher ist, kann der Versicherer insoweit einen Risikozuschlag verlangen oder einen Leistungsausschluss vereinbaren. 7

8 2 Beginn des Versicherungsschutzes I. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. II. Zu 2 Absatz 2 Satz 2; Absatz 3 MB/KK Sind die Voraussetzungen zur Aufnahme eines Neugeborenen gegeben, besteht Versicherungsschutz auch für Geburtsschäden und angeborene Gebrechen. 3 Wartezeiten I. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt a) bei Unfällen; b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß 1 Lebenspartnerschaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft beantragt wird. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung ausscheiden, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von 2 Absatz 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. II. Zu 3 Absatz 3 MB/KK Auch die besonderen Wartezeiten entfallen bei Unfällen. Zu 3 Absatz 4 MB/KK Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn der Antragsteller innerhalb von drei Wochen nach Antragstellung auf dem vorgesehenen Vordruck ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorlegt. 4 Umfang der Leistungspflicht I. (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. II. Zu 4 Absatz 1 MB/KK (1) Leistungspflicht besteht für die während der Dauer der Versicherung entstehenden Aufwendungen. Aufwendungen gelten in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie verursachenden Umstände eingetreten sind, z. B. Zeitpunkt der Behandlung, des Kaufes der Arzneimittel oder Hilfsmittel, des Krankenhausaufenthaltes. Dies gilt entsprechend für Krankenhaustagegeldleistungen. 8

9 (2) Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird vom Versicherer mit Zustimmung des Treuhänders jährlich festgelegt. Dabei wird entschieden, welche Tarife oder Tarifkombinationen an der Beitragsrückerstattung durch Auszahlung bzw. Gutschrift teilnehmen und in welcher Höhe. Die Verwendung von Beträgen aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung als Einmalbeitrag zur Beitragssenkung, zur Abwendung bzw. Milderung von Beitragserhöhungen oder zur Leistungserhöhung wird vom Versicherer jährlich festgelegt. Ein Anspruch auf erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung besteht für jede Person, die folgende Voraussetzungen erfüllt: a) Es muss während des ganzen Geschäftsjahres*) ein berechtigter Tarif mit voller Beitragspflicht bestanden haben und am 30. Juni des Folgejahres noch bestehen. Das letzte Erfordernis entfällt, wenn im ersten Halbjahr des Folgejahres eine der folgenden Voraussetzungen eintritt: Tod des Versicherten Kündigung wegen Eintritts der Krankenversicherungspflicht Übertritt in andere Tarife des Versicherers Vereinbarung einer Anwartschafts- oder Ruhensversicherung b) Es dürfen für Aufwendungen, die im abgelaufenen Geschäftsjahr entstanden sind, keine Leistungen erbracht worden sein. c) Die Beiträge für das leistungsfrei verlaufene Geschäftsjahr müssen entrichtet worden sein. Die Beitragsrückerstattung wird in der zweiten Hälfte des Geschäftsjahres, das dem leistungsfrei verlaufenen Geschäftsjahr folgt, ohne Antrag ausbezahlt oder verrechnet. Werden nach Auszahlung der Beitragsrückerstattung Leistungen aus dem abgelaufenen Geschäftsjahr geltend gemacht, werden diese mit der geleisteten Beitragsrückerstattung verrechnet. Zu 4 Absatz 2 MB/KK Sofern der Tarif Leistungen bei Psychotherapie vorsieht, werden diese auch dann erbracht, wenn die Behandlung durch Ärzte, approbierte ärztliche Psychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vorgenommen wird. Zu 4 Absatz 3 MB/KK (1) Als Arzneimittel gelten nicht, selbst wenn sie im Einzelfall für die Behandlung einer Krankheit verordnet sind, Tonika, Diät-, Nähr-, Stärkungs-, Entfettungs- und Genussmittel, medizinische Weine, Mineralwasser, Badezusätze, Kosmetika und Mittel, die der Reinigung und Pflege des Körpers dienen; ferner sind Arzneimittel von der Kostenerstattung ausgeschlossen, die vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden, die auch der Empfängnisverhütung dienen oder die nach Angaben des Herstellers die biologischen Alterungsvorgänge hemmen oder mildern. (2) Als Heilmittel gelten die im Abschnitt E physikalischmedizinische Leistungen der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführten Leistungen, soweit sie von den unter 4 Teil I Absatz 2 MB/KK aufgeführten Therapeuten sowie von staatlich geprüften Krankengymnasten, Masseuren und medizinischen Bademeistern, Masseuren, Logopäden und Fachkräften für Lymphdrainagen erbracht werden. 5 Einschränkung der Leistungspflicht I. (1) Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; f) entfällt g) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet. h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. II. Zu 5 Absatz 1 Buchstabe a) MB/KK Abweichend von 5 Absatz 1 Buchstabe a) wird für anerkannte Wehrdienstbeschädigungen und deren Folgen, die erstmalig nach Versicherungsbeginn eingetreten sind, nach 5 Absatz 3 geleistet. 9

10 Zu 5 Absatz 1 Buchstabe b) MB/KK Abweichend von 5 Absatz 1 Buchstabe b) MB/KK wird bei der ersten Entziehungsmaßnahme, für die anderweitig ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung nicht geltend gemacht werden kann, ein Kostenzuschuss gezahlt, wenn und soweit der Versicherer diesen vor Beginn der Maßnahme schriftlich zugesagt hat. Die Zusage kann von einer Begutachtung über die Erfolgsaussicht durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt abhängig gemacht werden. Bei einer stationären Entziehungsmaßnahme sind, unabhängig vom jeweils vereinbarten Versicherungsschutz, nur die allgemeinen Krankenhausleistungen zuschussfähig. Ein Krankenhaustagegeld wird nicht gezahlt. Zu 5 Absatz 1 Buchstabe e) MB/KK Abweichend von 5 Absatz 1 Buchstabe e) MB/KK sind die in einem Heilbad oder Kurort entstandenen Kosten für ambulante Heilbehandlung erstattungspflichtig. 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen I. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus 14 VVG. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (4) Die in Fremdwährung entstandenen Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in umgerechnet. (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. II. Zu 6 Absatz 1 MB/KK (1) Rechnungen für im abgelaufenen Geschäftsjahr entstandene Aufwendungen sollen bis spätestens 30. Juni des laufenden Geschäftsjahres eingereicht werden. Versicherungsleistungen sind mit dem vorgesehenen Vordruck zu beantragen. Alle Rechnungen oder sonstige Unterlagen, aus denen Leistungsansprüche geltend gemacht werden, sind im Original beizufügen, Arzneimittelrechnungen zusammen mit der Arztrechnung für den entsprechenden Zeitraum. Die Rechnungen müssen den Namen des Behandelten, die Bezeichnung der behandelten Krankheit, Angabe und Zahl der einzelnen Leistungen mit den Behandlungsdaten und den Ziffern der zugrunde liegenden Gebührenordnung enthalten. (2) Bei Rechnungen in fremder Sprache kann der Versicherer eine Übersetzung in die deutsche Sprache verlangen. Zu 6 Absatz 4 MB/KK Als Kurs des Tages gilt der offizielle -Wechselkurs der päischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß Devisenkursstatistik, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. Zu 6 Absatz 6 MB/KK Der Versicherungsnehmer kann bei einer stationären Heilbehandlung seine insoweit bestehenden Ansprüche auf Versicherungsleistungen mit dem vorgesehenen Vordruck an das Krankenhaus abtreten. 7 Ende des Versicherungsschutzes I. Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Pflichten des Versicherungsnehmers 8 Beitragszahlung I. (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung ( 193 Absatz 3 VVG) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn ihn die sofortige Zahlung ungewöhnlich hart treffen würde und den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Beitrag wird verzinst. 10

11 (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung ( 193 Absatz 3 VVG) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsschutzes. Ist der Rückstand zwei Wochen nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, stellt der Versicherer das Ruhen der Leistungen fest. Das Ruhen tritt drei Tage nach Zugang dieser Mitteilung beim Versicherungsnehmer ein. Während der Ruhenszeit haftet der Versicherer ungeachtet des versicherten Tarifs ausschließlich für Aufwendungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; die Erstattungspflicht beschränkt sich nach Grund und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen. Darüber hinaus hat der Versicherungsnehmer für jeden angefangenen Monat des Rückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten in nachgewiesener Höhe, mindestens 5 je Mahnung zu entrichten. Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenen Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten Buchs Sozialgesetzbuch oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch wird. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. Sind die ausstehenden Beitragsanteile, Säumniszuschläge und Beitreibungskosten nicht innerhalb eines Jahres nach Beginn des Ruhens vollständig bezahlt, so wird das Ruhen der Versicherung im Basistarif gemäß 12 Absatz 1a VAG fortgesetzt. (7) Bei anderen als den in Absatz 6 genannten Versicherungen kann die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der 37 und 38 VVG zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des 19 Absatz 2 VVG oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. II. Zu 8 Absatz 1 MB/KK Bei jährlicher Beitragszahlung wird ein Beitragsnachlass von 3 % eingeräumt. Zu 8 Absatz 4 MB/KK Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unabhängig vom Bestehen eines Widerrufsrechts unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. Zu 8 Absatz 5 MB/KK Die Mahnkosten bei Mahnung rückständiger Beiträge betragen je Vertrag 2. 8a Beitragsberechnung I. (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Beitragszuschläge entsprechend ändern. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. II. Zu 8a Absatz 1, 2 MB/KK (1) Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Kalenderjahr, in dem die Änderung in Kraft tritt, und dem Geburtsjahr der versicherten Person. (2) Zur Beitragsentlastung im Alter werden bei Krankheitskostentarifen, für die eine Alterungsrückstellung zu bilden ist, den Versicherten zusätzlich Beträge gemäß 12a VAG gutgeschrieben. 8b Beitragsanpassung I. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif 11