Psychiatrie - Entgeltsytem Einführung am KKH Erfurt

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1 Psychiatrie - Entgeltsytem Einführung am KKH Erfurt Agenda Überblick Rahmenvorgaben Deutsche Kodierrichtlinien Psychiatrie Anwendung ICD und OPS Vom Tagesplan zum OPS Diskussion Folie 2 1

2 17 d KHG Das neue Entgeltsystem soll durchgängig, leistungsorientiert und pauschalierend sein; tagesbezogene Entgelte definieren; den unterschiedlichen Behandlungsaufwand für medizinisch unterscheidbare Patientengruppen abbilden; bundeseinheitliche Bewertungsrelationen als Relativgewichte definieren. 17 d KHG Einführung 2013 Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie / Psychosomatik Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen an Fachkrankenhäusern und selbständigen gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern (Erwachsene, Kinder und Jugendliche) Durchgängiges, leistungsorientiertes, pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten Prüfen, ob für bestimmte Leistungsbereiche andere Abrechnungseinheiten sinnvoll Prüfen, ob ambulante Leistungen der Psychiatrischen Institutsambulanz einzubeziehen (PIA nach 118 b SGB V) Praktikabler Differenzierungsgrad Bundeseinheitliche Definition der Entgelte und Relativgewichte Entgelte für vollstationäre und teilstationäre Leistungen Ergänzende Vergütungskomponenten analog 17 b KHG 2

3 17 d KHG Ergänzende Vergütungselemente Zusatzentgelte Entgelte für Leistungen, die auf Bundesebene nicht bewertet wurden, vereinbaren Vertragspartner nach 18 Abs. 2 KHG Richtwerte + bundeseinheitliche Zu- oder Abschläge, insbesondere für Notfallversorgung, besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten, Aufnahme von Begleitpersonen Zuschläge für Maßnahmen der Qualitätssicherung besondere Einrichtungen Vertiefte Prüfung Kostenausreißer Zusätzliche Zahlungen für notwendige Vorhaltung Sicherstellungszuschläge nach 5 Abs. 2 KHEntgG Infrastruktur Systementwicklung 3

4 Fahrplan Selbstverwaltung Tagesbezogene Entgelte - Was ist das? 4

5 Kalkulationsqualität Von der Kodierung zum Entgelt 5

6 Von der Kodierung zum Entgelt Aufgaben Krankenhäuser Patientenbezogene Psych-PV Einstufung (nur KH die Psych-PV bisher anwenden; voll- und teilstationäre Fälle, bei Aufnahme und Wechsel) für 301 SGB V als Pseudo-OPS 2010 an Krankenkasse Berücksichtigung Psych-PV und Empfehlungen zur Psych-PV-Einstufung Vollständige Diagnosenverschlüsselung entsprechend ICD-10-GM Dokumentation neuer Psych-OPS und somatischer OPS Schulung und Anwendung Deutsche Kodierrichtlinie (DKR-Psych) Aufbau interner Dokumentations-/Leistungserfassung (ICD, OPS, planbare Leistungen (TE), inklusive Software) Ggf. Teilnahme an Pre-Test für Kalkulationsmethodik Datenlieferung nach 21 KHEntgG an InEK (bis ) Umfassende Schulungsmaßnahmen 6

7 Aufgaben Krankenhäuser Gesamtes Personal über künftige Bedeutung des neuen Entgeltsystems schulen Verantwortliches Personal für Klassifikationsfragen identifizieren und freistellen (z.b. medizinisches Controlling) Kodierqualität im Krankenhaus feststellen (primär bisher ICD) Schulung des Personals über Klassifikationen (ICD, OPS, Psych-PV, Eingruppierungsempfehlungen Psych PV, Kodierrichtlinien) Psych PV - Behandlungsbereiche Ab müssen die tagesbezogenen Einstufungen zu Beginn der Behandlung und bei jedem Wechsel des Behandlungsbereiches über Pseudo - OPS - Ziffern übermittelt werden. Die Stichtagserhebungen für die Budgetverhandlung werden davon unabhängig vier Mal im Jahr angegeben. Die übermittelten Pseudo - OPS - Ziffern finden noch keine Anwendung bei Budgetverhandlungen oder Abrechnungsprüfungen. 7

8 Fahrplan Krankenhäuser Deutsche Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (DKR-Psych) 2010 Allgemeine Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren 8

9 Kodierrichtlinien Gliederung: Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren Die Kodierrichtlinien beziehen sich auf die Verschlüsselung der Diagnosen nach ICD-10-GM 2010 und den OPS Version Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten PD001a Allgemeine Kodierrichtlinie Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für die Bestätigung von Diagnosen, die verzeichnet sind, bei denen sich aber kein unterstützender Nachweis in der Krankenakte findet, und die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation. 9

10 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten PD002a Hauptdiagnose Die Hauptdiagnose wird definiert als: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären KH-Aufenthaltes verantwortlich ist. Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten PD003a Nebendiagnosen Eine Krankheit bzw. Störung oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des KH-Aufenthaltes entwickelt. Voraussetzung für die Kodierung: therapeutische Maßnahmen diagnostische Maßnahmen erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. 10

11 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten Reihenfolge der Nebendiagnosen Die bedeutenderen Nebendiagnosen, insbesondere Komplikationen und Komorbiditäten, werden zuerst angegeben. Abnorme Befunde Abnorme Befunde werden nicht kodiert, wenn sie keine diagnostische oder therapeutische Konsequenz haben. Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten PD005a Folgezustände Folgezustände oder Spätfolgen einer Krankheit sind aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit hervorgerufen wurden. Die Kodierung der Folgezustände erfordert 2 Schlüsselnummern: eine für den aktuellen Zustand und danach (G81.1) eine Schlüsselnummer, die ausdrückt, dass dieser Zustand Folge einer früheren Krankheit ist (I69.4). 11

12 Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten PD012a Mehrfachkodierung Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung: Kreuz-Stern-System Ätiologie = Primär-Diagnoseschlüssel (zugrunde liegende Ursache) gekennzeichnet durch Kreuz-Symbol ( ) Manifestation = Sekundär-Diagnoseschlüssel gekennzeichnet durch Stern-Symbol (*) Hauptdiagnose G30.0 Alzheimer Krankheit Nebendiagnose F00.0* Demenz bei Alzheimer-Krankheit Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement nicht beeinflussen, z. B eine anamnestisch bekannte überwundene Alkoholabhängigkeit werden nicht kodiert. 12

13 OPS - VERSION 2010 PSYCHIATRIE Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ( ) Psychiatrische Komplexkodes und Einzel -OPS Im Spitzengespräch zwischen DKG und GKV am 17. November 2009 wurde die Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gem. 17 d KHG (Psych - Entgeltsystem) verhandelt. In diesem Zusammenhang haben die Vertreter der Selbstverwaltung festgestellt, dass die neuen Prozedurenkodes für den Geltungsbereich nach 17 d KHG für eine Anwendung ab dem 1. Januar 2010 nicht geeignet sind. Deshalb wird im 1. Halbjahr 2010 auf Sanktionen bei fehlender oder fehlerhafter Übermittlung der Kodes (OPS 1-903, 1-904, 9-60 bis 9-69) verzichtet. Die Rechnung darf aus diesem Grunde nicht abgewiesen werden. Der am gestellte Revisionsantrag wurde abgelehnt. Die im OPS-Katalog aufgeführten Kodes (OPS 1-903, 1-904, 9-60 bis 9-69) sind damit zum anzuwenden. 13

14 Deutsche Kodierrichtlinien (DKR-Psych) über die Anwendung von OPS Vs Alle OPS-Prozeduren, von der Aufnahme bis zur Entlassung, sind zu kodieren. (Dieses schließt alle diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Prozeduren ein, einschließlich traditioneller nicht-chirurgischer Prozeduren). Aufwändigeren Prozeduren sollen zuerst angegeben werden Zu kodieren sind auch die veranlassten Leistungen (z.b. interne und externe konsiliarische Leistungen) Prozedurenkomponenten: individuelle Komponenten einer bereits kodierten Prozedur werden nicht noch einmal gesondert verschlüsselt. Eigenständige Prozeduren, die nicht im direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur stehen, werden getrennt kodiert. Psychiatrische Komplexkodes und Einzel -OPS Die Kliniken und Fachabteilungen im Geltungsbereich des 17 d KHG müssen ab Januar 2010 ihre Leistungen im Rahmen des Abrechnungsverfahrens als OPS-Kodes übermitteln. Dazu wurde der amtliche OPS-Katalog für 2010 um neue Kodes für die Psychiatrie und Psychosomatik erweitert. Diese werden über den sog. Endsteller abgebildet. Unterscheidung zwischen Basiskodes mit Episodenbezug und Zusatzkodes mit Tagesbezug. Differenziert nach Behandlung Erwachsener / Kinder und Jugendlicher Berufsgruppen Leistungsintensität 14

15 Systematik Aufbau der OPS - Codes 15

16 Psychiatrische Komplexkodes und Einzel - OPS OPS-Version 2010 Geltungsbereich 17 d KHG Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen bei Erwachsenen ( ) 9-60 Regelbehandlung 9-61 Intensivbehandlung 9-62 Psychotherapeutische Komplexbehandlung 9-63 Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung 9-64 Zusatzinformationen Erhöhter Behandlungsbedarf Kriseninterventionelle Behandlung Integrierte klinisch-psychosomatisch psychotherapeutische Komplexbehandlung 16

17 Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen 9-98 Behandlung in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatriepersonalverordnung liegen Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen Cave bis Geltungsbereich 17b KHG (DRG`s) Systematik Anzahl Therapieeinheiten ¼ bis 2 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 2 bis 4 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 4 bis 6 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 6 bis 8 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 8 bis 10 Therapieeinheiten pro Woche Mehr als 10 Therapieeinheiten pro Woche Als Einzeltherapie gilt eine zusammenhängende Therapie von mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer Therapieeinheit. Gruppentherapien dauern ebenfalls mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer ¼ Therapieeinheit. Bei Gruppentherapien ist die Gruppengröße auf maximal 9 Patienten begrenzt. 17

18 Psychiatrische Komplexkodes und Einzel - OPS Erwachsene: Als Einzeltherapie gilt eine zusammenhängende Therapie von mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer Therapieeinheit. Gruppentherapien dauern ebenfalls mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer ¼ Therapieeinheit. Bei Gruppentherapien ist die Gruppengröße auf maximal 9 Patienten begrenzt. Kinder und Jugendliche: Als Einzeltherapie gilt eine zusammenhängende Therapie von mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer Therapieeinheit. Hierzu zählen auch Familientherapie oder Elterngespräche Gruppentherapien dauern ebenfalls mindestens 25 Minuten. Dies entspricht einer ⅓ Therapieeinheit. Bei Gruppentherapien ist die Gruppengröße auf maximal 10 Patienten begrenzt. Gruppen mit mehr als 6 Teilnehmern werden in aller Regel nach dem 2- Therapeuten-Prinzip geführt Psychiatrische Komplexkodes und Einzel - OPS Ableitungsregeln Leistungserfassung: Ein Code aus diesem Bereich ist in der Regel einmal pro Woche anzugeben. Als erste Woche gilt die Zeitspanne vom Tag der Aufnahme bis zum Ablauf der ersten 7 Tage, usw. Erfolgt eine Versorgung an weniger als 7 Tagen (z.b. aufgrund einer Entlassung oder eines Wechsels zwischen Regelbehandlung, Intensivbehandlung oder psychotherapeutischer Komplexbehandlung), werden auch dann die Leistungen der jeweiligen Berufsgruppen berechnet und entsprechend der Anzahl der erreichten Therapieeinheiten kodiert. Sofern Therapieverfahren an Wochenenden, Feiertagen, Aufnahme- oder Entlassungstagen erbracht werden, sind diese ebenfalls zu berücksichtigen. 18

19 Die Behandlung kodiert: Zusammenfassung der Kodierung Zusammenfassung der Kodierung Aufenthalt: 4,5 Wochen Diagnosen: ICD F20.0, F20.5, E11.72 OPS-Kodes: , , , , , , , , , , a, , , , c, c, c, c, Aufenthalt: 4,5 Wochen Diagnosen: ICD F20.0, F20.5, E11.72 OPS-Kodes: , , , , , , , , , , a, , , , c, c, c, c,

22 Übernahme einer Vorbelegung aus einem vorhandenen Wochenplan 43 Copyright 2009 isoft Health. All rights reserved. Automatische OPS-Generierung beim Behandlungsende über Ableitungstabellen 44 Copyright 2009 isoft Health. All rights reserved. 22

23 45 Automatische OPS-Generierung beim Behandlungsende über Ableitungstabellen Copyright 2009 isoft Health. All rights reserved. Ablauforganisation 1.Diagnose / Identifikation Patient 2.PsychPVEinstufung 3.Diagnostik 4.Therapie 5.Therapieplanung 6.Dokumentation / Kodierung 23

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weitere Informationen finden Sie unter: Folie 47 24