Bulletin. Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge. November Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung

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1 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge November 2014 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon Braunschweig Telefax

2 Inhaltsverzeichnis Seite Allgemeine Hinweise... 3 Aufbau des Dokumentes... 4 Begriffsbestimmungen... 5 Unfall... 5 Schwere Störung... 6 Tödliche Verletzung... 6 Schwere Verletzung... 6 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im November Teil 2 : Zwischenberichte Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte

3 Allgemeine Hinweise Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Personenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) gemäß 5 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es handelt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie basieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden. Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Verpflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste. Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen. Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Abschluss der Untersuchung veröffentlicht. Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Untersuchungsberichte im Internet:

4 Aufbau des Dokumentes Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt. Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung vor Ort eingeleitet wurde. Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter abgerufen werden

5 Begriffsbestimmungen Unfall Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luftfahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei: 1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist - an Bord eines Luftfahrzeugs oder - durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Teile, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder - durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines Luftfahrzeugs, es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten, oder 2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und - dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und - die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde; es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschädigung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verkleidung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Beplankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder 3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist

6 Schwere Störung Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten, dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte. Tödliche Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat. Schwere Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die 1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung erfordert oder 2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern, Zehen oder der Nase) oder 3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Muskeln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder 4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder 5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent der Körperoberfläche zur Folge hat oder 6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder schädlicher Strahlung ist

7 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im November 2014 Flugzeuge MTOM über 5,7 t : Schwere Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A321 in en Route, Spain AZ: BFU 6X : Unfall ohne Verletzte mit GULFSTREAM AEROSPACE - G III in London Biggin Hill, United Kingdom AZ: BFU BX Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t Flugzeuge MTOM unter 2,0 t : Unfall ohne Verletzte mit ROBIN - DR 253 REGENT in Aachen-Merzbrück AZ: BFU 3X : Unfall mit leicht Verletzten mit Piper / PA 28RT in Schweighofen AZ: BFU 3X : Unfall ohne Verletzte mit Piper PA Cadet in Tuttlingen AZ: BFU 3X : Unfall ohne Verletzte mit EXTRA EA 300 L in Las Vegas, United States AZ: BFU DX Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber : Unfall mit schwer Verletzten mit Pioneer 300 in Everswinkel AZ: BFU 3X Hubschrauber Segelflugzeuge und Motorsegler : Unfall ohne Verletzte mit WOLF HOFFMANN FLUGZEUGBAU KG - H-36 DIMONA in Freiburg, LK Stade AZ: BFU 3X : Unfall ohne Verletzte mit PZL - SZD 9 STORK in Pirna AZ: BFU 3X : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 18 in Kingamine Airfield, Japan AZ: BFU DX : Unfall mit tödlich Verletzten mit Walter Binder / EB 28 in Blumfelde, Namibia AZ: BFU 4X Freiballone - 7 -

8 Ereignisse chronologisch Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 14:18:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Aachen-Merzbrück Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU 3X Bei einer harten Landung brach das rechte Rad des Hauptfahrwerks ab. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: ROBIN - DR 253 REGENT Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: , 14:40:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Schweighofen Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU 3X Kurz nach dem Abheben verlor das Triebwerk nach Angaben des Piloten plötzlich an Leistung. Das Flugzeug wurde auf einem Acker notgelandet. Dabei berührte die rechte Tragfläche Buschwerk und riss ab. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Piper / PA 28RT Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 15:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Freiburg, LK Stade Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU 3X Im Reiseflug löste sich ein Propellerblatt. Das Triebwerk wurde stillgelegt und eine Notlandung auf einem Acker durchgeführt. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: WOLF HOFFMANN FLUGZEUGBAU KG - H-36 DIMONA Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Besatzung Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 12:35:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Pirna Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU 3X Im Landeanflug auf den Sonderlandeplatz Pirna hatte das Segelflugzeug mit der rechten Tragfläche Berührung mit Bäumen. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PZL - SZD 9 STORK Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere

9 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 10:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Tuttlingen Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Das Flugzeug hatte während eines privaten Rundfluges Berührung mit einer Freileitung. Es kam zu Beschädigungen am Rumpfbug und an der Tragflächenvorderkante. Die Freileitung wurde durchtrennt. Schwer beschädigt konnte das Luftfahrzeug zum Startflugplatz zurückkehren. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Piper PA Cadet Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 19:45:00 UTC Ort, Staat: Las Vegas, United States Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Laut Mitteilung der amerikanischen Untersuchungsbehörde (NTSB) kam es im Endanflug zu einer Triebwerkstörung. Das Flugzeug setzte vor der Landebahn auf und wurde dabei schwer beschädigt. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EXTRA EA 300 L Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 08:03:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: en Route, Spain Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 6X Während des Steigfluges ging das Flugzeug aus FL 310 eigenständig in einen Sinkflug über, der von der Besatzung erst in FL 270 gestoppt werden konnte. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A321 Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 9:40:00 UTC Ort, Staat: Kingamine Airfield, Japan Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Nach einer Startunterbrechung im Windenstart wurde das Segelflugzeug hart gelandet. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASK 18 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere

10 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 20:30:00 UTC Ort, Staat: London Biggin Hill, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU BX Beim Start kam das Flugzeug von der Piste ab, dabei wurden der Rumpf und das Bugrad beschädigt. Für den Herstellerstaat der Triebwerke unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: GULFSTREAM AEROSPACE - G III Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Charter - Charter (International) - Charter (Passagierflug) Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: , 14:31:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Everswinkel Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Das Ultraleichtflugzeug (UL) stürzte auf ein Feld, nachdem es eine Freileitung durchtrennt hatte. Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Pioneer 300 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 17:10:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Blumfelde, Namibia Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Keine Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU 4X Nach Mitteilung des Halters stürzte das Segelflugzeug mit Hilfsantrieb in mehreren Teilen zu Boden. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Walter Binder / EB 28 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere

11 Teil 2 : Zwischenberichte Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 3. November 2014 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Tuttlingen Flugzeug Piper Aircraft / PA Cadet keiner Luftfahrzeug schwer beschädigt Stromleitung, Folgeschäden durch Stromausfall, Zugausfälle Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Veröffentlicht: März

12 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Um 10:07 Uhr 1 startete die Piper auf der Piste 18 des Verkehrslandeplatzes Donaueschingen laut Startliste zu einem privaten Rundflug. Der Pilot befand sich allein an Bord. Später gab er an, während des Fluges eine Stromleitung übersehen und diese mit dem Propeller gekappt zu haben. Weitere Angaben machte er nicht. Laut Aufzeichnungen des an Bord befindlichen Kollisionswarnsystems Garrecht TRX erfolgte der Start in Donaueschingen um 10:07 Uhr. Der Flug führte dem Verlauf der Donau folgend zunächst in Richtung Südosten und Osten nach Tuttlingen und auf Nordostkurs weiter über das Stadtgebiet. Dabei gewann das Luftfahrzeug an Höhe. Nach Überfliegen von Tuttlingen wurde eine Linkskurve in Richtung Esslingen eingeleitet, die annähernd auf Westkurs beendet wurde. Der Flug wurde in Richtung Esslingen fortgesetzt. Nach Angaben des Stromversorgers schalteten sich die beiden Leitungssysteme der Volt-Freileitung des Umspannwerkes Tuttlingen nach Schaltwerk Liptingen um 10:28 Uhr automatisch wegen Kurzschluss ab. Die Piper flog laut Aufzeichnungen zurück zum Startplatz und landete schwer beschädigt um 10:39 Uhr auf der Piste 18 des Verkehrslandeplatzes Donaueschingen Angaben zu Personen Der 39-jährige Pilot war seit dem im Besitz einer Privatpilotenlizenz (PPL(A)) nach JAR-FCL für einmotorige Landflugzeuge (SEP) mit den eingetragenen Berechtigungen als verantwortlicher Luftfahrzeugführer (PIC) und eine Nachtflugqualifikation (NFQ). Diese war bis zum gültig. Sein fliegerärztliches Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war bis zum gültig. Seine Gesamtflugerfahrung betrug 112:13 Stunden. In den letzten 90 Tagen vor dem Unfall flog er 30 Minuten. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

13 Angaben zum Luftfahrzeug Die Piper PA ist ein viersitziges Flugzeug in Metallbauweise. Der freitragende Tiefdecker wird als Schulungs- und Reiseflugzeug eingesetzt. Die Variante PA Cadet verfügt über ein festes Dreibeinfahrwerk mit Bugrad. Das betroffene Luftfahrzeug wurde von einem Vierzylinder-Boxermotor Avco Lycoming O-320- D3G mit 160 PS und einer Luftschraube Sensenich 74DM angetrieben. Das betroffene Luftfahrzeug, Baujahr 1989 war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einer Flugschule betrieben. Die Gesamtbetriebszeit betrug Stunden. Der letzte Nachweis der Prüfung der Lufttüchtigkeit (ARC) wurde am ausgestellt. Seitdem wurden mit dem Flugzeug 14:33 Stunden geflogen. Meteorologische Informationen Die Flugleitung am Verkehrslandeplatz Donaueschingen beschrieb die Wetterbedingungen am Platz als zunächst bedeckt und dunstig. Sie hätten sich im Verlauf des Vormittags verbessert und wurden zur Startzeit des betroffenen Flugzeuges als annehmbare Sichtflugbedingungen, zumindest in der Umgebung des Flugplatzes bezeichnet. Der Deutsche Wetterdienst (DWD) beschrieb die Wetterbedingungen wie folgt: Es herrschte am soweit störungsfreies Hochdruckwetter vor. Lediglich in Flussniederungen und in Bodenseenähe herrschte Nebel oder Hochnebel vor. In diesem Bereich (Tuttlingen, Anm. des Verfassers) kann kein Nebel bestenfalls 1 bis 2 Achtel low Stratus interpretiert werden, bei allgemeinen Sichten um 20 km und SKC. Die Wetterwarte am Flughafen Stuttgart (EDDS) zeichnete am um 11:20 UTC Wind aus 150 mit drei Knoten bei einem Luftdruck (QNH) von hpa und CAVOK (Ceiling and Visibility OK) auf. Die Wetterwarte am Flughafen Friedrichshafen (EDNY) zeichnete am um 11:20 Uhr variablen Wind mit zwei Knoten bei CAVOK-Bedingungen und einem Luftdruck (QNH) von hpa auf. Funkverkehr Der Pilot der Piper hatte Funkkontakt mit DONAU INFO

14 Er meldete sich laut Zeugenaussagen in normalem Tonfall zur Landung fünf Minuten vor Erreichen des Flugplatzes. Angaben zum Flugplatz Der Verkehrslandeplatz Donaueschingen-Villingen (EDTD) liegt in einer Höhe von ft. (ca. 680 m) AMSL etwa 1,5 km nordöstlich der Stadt Donaueschingen im Schwarzwald. Er verfügt über eine Asphaltpiste mit den Abmessungen m x 30 m und der Ausrichtung 178 /358. Bei Start und Landung des betroffenen Luftfahrzeuges war die Piste 18 in Betrieb. Flugdatenaufzeichnung Das eingebaute Kollisionswarnsystem Garrecht TRX zeichnete den Flug auf. Die Rekonstruktion des Flugweges erfolgte mithilfe der Flugspur

15 Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle lag etwa 30 km vom Startflugplatz entfernt im Bereich des in ca. 655 m Höhe gelegenen Bahnhofes Tuttlingen. Hier hatte das Flugzeug die beiden oberen Drähte einer Stromleitung durchtrennt. Nach Plänen des Netzbetreibers über den Verlauf der Leitungen waren die betroffenen Leitungen im Bereich, in dem sie durchtrennt wurden, in einer Höhe von ca. 28 bis 31 Metern geführt. Die durchtrennten Stromleitungen fielen unter anderem auf die Fahrleitungen der Bahn im Bereich des Bahnhofes Tuttlingen sowie auf die angrenzende Bundesstraße 311. Der dadurch verursachte Stromausfall führte zu Zugausfällen. Weitere Betriebe meldeten Schäden durch den Stromausfall. Um die Kollisionsstelle herum waren kleinere Teile des Luftfahrzeuges verstreut. Darunter befand sich das Glas des Landescheinwerfers und des rechten (grünen) Positionslichtes. Das schwer beschädigte Flugzeug wurde am Startflugplatz untersucht

16 Es wurden Kratzer an der Luftschraubenvorderkante im Bereich zwischen 38 cm und 46 cm von der Blattspitze aus gefunden. Beschädigung am Propeller Foto: BFU

17 Die untere Motorverkleidung war bis etwa 15 cm vor dem Brandschott durchschnitten und insgesamt verformt. Schäden an der Motorverkleidung Foto: BFU

18 Die Nasenleiste der rechten Tragfläche war auf der gesamten Länge nach innen gedrückt. Der rechte Randbogen fehlte. Schäden an der rechten Tragfläche Foto: BFU Es wurden keine Hinweise auf eine eingeschränkte Steuerbarkeit des Luftfahrzeuges festgestellt. In den Tanks wurde Kraftstoff vorgefunden. Zusätzliche Informationen Die beiden Leitungssysteme der betroffenen Stromleitung bestanden aus je drei Leiterseilen. Davon wurden jeweils zwei Leiterseile auf einer unteren Ebene (Traverse) geführt und je ein Leiterseil auf einer darüberliegenden Traverse

19 Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Stefan Maser Gerhard Pilz Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

20 Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 5. November 2014 Ort: Luftfahrzeug: 12 NM nordwestlich Pamplona (Spanien) Flugzeug Hersteller / Muster: Airbus Industrie / A Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: keiner keiner keiner Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 6X Veröffentlicht: Sachverhalt Während des Steigfluges kurz vor Erreichen der Flugfläche (FL) 310 bemerkte der Copilot eine Unregelmäßigkeit in der Anzeige der Eigenschaften der Geschwindigkeit und schaltete den Autopiloten aus. Daraufhin ging das Flugzeug in einen Sinkflug über. Nach ca. einer Minute gelang es der Besatzung, den Sinkflug in ca. FL 270 zu stoppen. Das Flugzeug landete nach ca. zwei Stunden Flugzeit sicher am Zielflugplatz. Die Untersuchung des Ereignisses wurde am 11. November 2014 von der Spanischen Sicherheitsuntersuchungsbehörde Comisión de Investigación de Accidentes e

21 Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) an die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung abgegeben. Ereignisse und Flugverlauf Die nachfolgende Darstellung des Geschehensablaufes basiert auf der vorläufigen Auswertung des Flight Data Recorders (FDR), des Cockpit Voice Recorders (CVR) sowie auf den Flugzeug- und Wartungsdokumenten und verschiedenen Zeugenaussagen. Das Flugzeug war am Vorabend in Bilbao (Spanien) gelandet und startete um 07:48 Uhr 1 mit 109 Personen an Bord zu einem Linienflug. Auf diesem Flug steuerte der Copilot das Flugzeug, während der Kommandant die Flugdurchführung überwachte. Der Start erfolgte bei Regen. Das Flugzeug durchstieg die Wolkenobergrenze ungefähr in FL 200. Ab 07:56 Uhr wurde durch den FDR ein konstanter Anstellwinkelwert (AOAcor) von 4,2 für den Anstellwinkelsensor #1 aufgezeichnet (siehe Kapitel Angaben zum Luftfahrzeug). Ab 07:57 Uhr blieb auch der aufgezeichnete Wert des Sensors #2 konstant (4,6 ). Nachdem die Besatzung um 08:03 Uhr die Freigabe erhielt den Wegpunkt LATEK direkt anzufliegen, drehte das Flugzeug auf den neuen Kurs. Hierbei bemerkte der Kommandant nach eigenen Angaben, dass sich die Anzeigen des Alpha Protection Bands im Primary Flight Display ungewöhnlich stark erhöhten. Der Autopilot war im Climb Mode. Der Copilot reduzierte daraufhin nach eigenen Angaben die Steigrate mit dem Vertical-Speed-Knopf des Autopiloten von ca. 800 ft/min auf 500 ft/min, um dem Flugzeug die Möglichkeit zum Beschleunigen zu geben. Kurz darauf schaltete der Copilot den Autopiloten aus und gab am Sidestick eine kurze Steuereingabe, um die Längsneigung des Flugzeugs zu reduzieren. Die Flugzeugnase senkte sich weiter und der Copilot steuerte am Sidestick dieser Bewegung entgegen, worauf das Flugzeug jedoch nach Aussage des Copiloten nicht erwartungsgemäß reagierte und weiter sank. Ca. 45 Sekunden nach dem Ausschalten des Autopiloten sprach der Copilot die limitierte Reaktion des Flugzeugs auf seine Steuereingaben an, worauf der Kommandant die Steuerung des Flugzeugs übernahm. Zu diesem Zeitpunkt befand es sich in einem Sinkflug mit einer Rate von ca ft/min und einer Längsneigung gegenüber dem Horizont (Pitch) von -3,5. Der Kommandant machte am Sidestick die maximal mögliche Eingabe in Richtung Ziehen, woraufhin sich die Flugzeugnase wieder anhob, die Sinkrate sich reduzierte und das Flugzeug wieder in den Horizontalflug überging. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

22 Der Flug wurde nun in FL 270 fortgesetzt. Der Kommandant machte kontinuierlich eine Eingabe von mehr als 50% des maximal möglichen Weges am Sidestick in Richtung Ziehen, wobei die Flughöhe und lage konstant blieben. Die Autopiloten ließen sich nicht mehr einschalten und es war nicht mehr möglich, manuell Nose-Up zu trimmen. Die Besatzung überzeugte sich nach eigener Aussage von der Richtigkeit der angezeigten Fluggeschwindigkeit anhand der im Quick Reference Handbook (QRH) angegebenen Werte für Pitch und Power. Eine Durchsicht des QRH zeigte, dass dort kein auf die Situation passendes Verfahren beschrieben war. Nacheinander wurden die Flight Augmentation Computer (FAC) 1 und 2 durch die Crew neu gestartet. Dies veränderte, wie die FDR-Daten zeigten, die Situation nicht. Um 08:11:12 Uhr sendete das Aircraft Communications Addressing and Reporting System (ACARS) eine automatisch generierte Nachricht an die Techniker des Instandhaltungsbetriebes des Luftfahrtunternehmens. Diese Nachricht enthielt unter anderem die AOA-Werte der drei Air Data Inertial Reference Units (ADIRUs). Um 08:24 Uhr sendete die Crew ein Telex an die Techniker mit einer kurzen Beschreibung der Situation und der Frage, ob ein gleichzeitiger Neustart der FAC im Flug möglich sei. Dies wurde drei Minuten später mit dem Hinweis, dass sich das Flugzeug dann im Alternate Law befände, bejaht. Um 08:31 Uhr schrieb die Besatzung, dass ein ständiges Ziehen am Sidestick notwendig sei, die Trimmung nicht zur Verfügung stünde und dass das AlphaProt Band sehr schnell hochkomme. Außerdem zeige das Centralised Fault Display System (CFDS) die Fehlermeldung PH6 AOA3. Die Techniker schlugen daraufhin in einem Antworttelex vor, die Werte für die Anstellwinkel über die Multifunctional Control and Display Unit (MCDU) abzufragen und ggf. die Air Data Reference Unit (ADR) 3 abzuschalten. Um 08:36 Uhr schaltete die Besatzung die ADR 3 ab. Dies brachte jedoch keine Änderung der Situation, sodass die Unit wieder eingeschaltet wurde. Um 08:52 Uhr erhielt die Besatzung folgende Nachricht: NACH SICHTUNG DER AOA WERTE, KOENNTE ES SEIN, DASS AOA1 UND AOA2 EINGEFROREN SIND UND EINEN ZU HOHEN ANSTROEMWINKEL MELDEN. FALLS DAS PROBLEM WEITERHIN BESTEHT, ADR 1 UND ADR 2 AUSSCHALTEN, WAS ABER ZU ALTENATE LAW FUEHRT. und weiter um 08:57 Uhr: VIELLEICHT REICHT ES AUCH NUR DEN ADR 2 AUSZUSCHALTEN. [...] Um 08:59 Uhr schaltete die Besatzung die ADR 2 aus. Daraufhin wechselte das Flugsteuerungssystem in Alternate Law. Es war keine kontinuierliche Eingabe am

23 Sidestick mehr erforderlich, um das Flugzeug im Horizontalflug zu halten und Autotrim und der Autopilot funktionierten wieder. Nach eigenen Angaben entschied die Besatzung zum Zielflughafen weiterzufliegen und die verbleibende Flugzeit von ca. einer Stunde zu nutzen, um sich einen genauen Überblick über die Funktion der Systeme zu verschaffen und die Landung vorzubereiten. Um 09:49 Uhr landete das Flugzeug sicher am Zielflughafen. Angaben zu Personen Kommandant Der 52-jährige Kommandant war deutscher Staatsbürger und war im Besitz einer vom Luftfahrt-Bundesamt (LBA) nach den Regelungen der JAR-FCL ausgestellten Verkehrspilotenlizenz (ATPL(A)). Erstmalig wurde die Lizenz am in Deutschland erteilt. Die in der Lizenz eingetragene Musterberechtigung PIC A318/319/320/321 sowie die Instrumentenflugberechtigung waren bis zum gültig. Die Gesamtflugerfahrung des Kommandanten betrug Stunden, von denen Stunden auf dem Muster geflogen wurden. Der Kommandant besaß ein Tauglichkeitszeugnis, welches gemäß Teil-MED ausgestellt wurde und die Tauglichkeit Klasse 1 für den sonstigen gewerbsmäßigen Betrieb bis zum bescheinigte. Es enthielt die Auflage eine Sehhilfe zu tragen (VDL). Copilot Der 35-jährige Copilot war deutscher Staatsbürger und war im Besitz einer vom LBA nach den Regelungen der JAR-FCL ausgestellten Verkehrspilotenlizenz (ATPL(A)). Erstmalig wurde die Lizenz (CPL(A)) am in Deutschland erteilt. Die in der Lizenz eingetragene Musterberechtigung COP A318/319/320/321 sowie die Instrumentenflugberechtigung waren bis zum gültig. Die Gesamtflugerfahrung des Copiloten betrug Stunden, von denen Stunden auf dem Muster geflogen wurden. Der Copilot besaß ein Tauglichkeitszeugnis, welches gemäß Teil- MED ausgestellt wurde und die Tauglichkeit Klasse 1 für den sonstigen gewerbsmäßigen Betrieb bis zum bescheinigte. Angaben zum Luftfahrzeug Der Airbus A ist nach den Angaben der Verkehrszulassung ein zweistrahliges Verkehrsflugzeug mit einer max. Abflugmasse von kg. Das Flugzeug wurde von zwei Strahltriebwerken IAE V2533-A5 angetrieben

24 Das betroffene Flugzeug wurde im Jahr 2012 mit der Werknummer 5049 hergestellt. Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit wurde am ausgestellt und war bis zum gültig. Die letzte Freigabebescheinigung wurde am um 10:35 Uhr in München ausgestellt. Das Flugzeug war mit drei AOA-Sensoren mit der P/N 0861ED des Herstellers UTC Aerospace Systems ausgerüstet. Flugsteuerungssystem Die folgenden Informationen basieren auf Angaben des Luftfahrzeugherstellers in seiner Funktion als Halter der Musterzulassung: Die Steuerung des Airbus A321 basiert auf einem Fly By Wire System. Dieses besteht u. a. aus sieben Flugsteuerungsrechnern: zwei Elevator Aileron Computer (ELAC), drei Spoiler Elevator Computer (SEC) und zwei Flight Augmentation Computer (FAC)), welche die Steuerflächen des Flugzeugs ansteuern. Die Steuersignale werden dabei elektrisch übertragen, das Auslenken der Steuerflächen erfolgt hydraulisch. Die Control Laws beschreiben die Art und Weise, wie die Flugsteuerungsrechner die Befehle zur Steuerflächen-Verstellung verarbeiten. Im Wesentlichen werden unterschieden: Normal Law, Alternate Law und Direct Law. In die Flugsteuerungsrechner sind verschiedene Schutzfunktionen eingebaut, die das Einfliegen in gefährliche Flugzustände verhindern sollen. Dazu gehören z.b. der Schutz vor einem zu hohen Anstellwinkel oder das Limitieren des Lastvielfachen. Die Schutzfunktionen sind nur vollständig verfügbar, wenn das System im Normal Law betrieben wird. Im Alternate Law sind die Schutzfunktionen nur noch teilweise verfügbar, im Direct Law fallen alle Schutzfunktionen weg. Messung des Anstellwinkels Für die Messung des Anstellwinkels befinden sich am Luftfahrzeug drei AOA- Sensoren. Diese messen den lokalen Anstellwinkel. Die Sensoren bestehen aus einer beheizbaren und beweglichen Fahne, welche dem Luftstrom ausgesetzt ist. Die Drehbewegung der Fahne wird mit Drehgebern in ein elektrisches Signal umgewandelt. Jeder Anstellwinkel-Sensor ist mit einer Air Data Reference (ADR) verbunden. In der ADR wird aus dem lokalen, vom AOA-Sensor gemessenen Anstellwinkel der für das Flugzeug (AOAcor) berechnet

25 Schutz vor zu hohem Anstellwinkel Der A321 verfügt über eine Schutzfunktion vor einem zu hohen Anstellwinkel. Diese Funktion soll verhindern, dass im Flug Anstellwinkel auftreten, bei denen die Strömung an der Tragfläche abreißt und es so zu unkontrollierten Flugbewegungen kommt. Ab einem bestimmten Anstellwinkel AlphaProt wird die Funktion, sofern die Autopiloten abgeschaltet sind, aktiviert. Wenn der Autopilot aufgeschaltet ist, wird dieser automatisch sofort entkoppelt, wenn der Anstellwinkel den jeweiligen Wert von AlphaProt um 1 überschreitet und die Anstellwinkel-Schutzfunktion aktiviert sich sofort. Wenn die Anstellwinkel-Schutzfunktion aktiviert ist, entspricht eine Eingabe am Sidestick der Anforderung eines bestimmten Anstellwinkels. Der maximal mögliche Anstellwinkel, der im Normal Law angefordert werden kann, ist AlphaMax. AlphaMax kann nur erreicht werden, wenn der Sidestick durch manuelle Eingaben des Piloten voll durchgezogen wird. Wird der Sidestick losgelassen, kommandieren die Flugsteuerungsrechner einen Höhenruderausschlag, bis der gemessene Anstellwinkel Alpha dem Wert von AlphaProt entspricht. Wenn die Anstellwinkel-Schutzfunktion aktiviert wird, wird die Position der Trimmung gespeichert. Diese Position ist dann, solange die Schutzfunktion aktiv ist, das obere Limit für das Trimmen in Richtung Nose-Up. Auf dem Primary Flight Display (PFD) werden die Geschwindigkeiten, welche durch AlphaProt und AlphaMax definiert werden, im Geschwindigkeitsband dargestellt: Grafik: BFU

26 AlphaProt und AlphaMax sind unter anderem abhängig von der Machzahl des Luftfahrzeuges. Bei zunehmender Machzahl werden AlphaProt sowie AlphaMax kleiner. Abhängigkeit AlphaMax und AlphaProt von der Machzahl Grafik: BFU Meteorologische Informationen Folgende Routinewettermeldungen (METARs) lagen für die Ereigniszeit für den Startflugplatz Bilbao vor: METAR LEBB Z 27004KT 210V TSRA SCT025 FEW030CB BKN035 10/08 Q1008 TEMPO 3000 TSRA= METAR LEBB Z 30008KT 260V TS -RA BR SCT020 FEW030CB BKN050 10/08 Q1008 TEMPO 3000 TSRA= Im Klartext: Station Bilbao meldete am 5. Tag des Monats um 06:30 UTC (entspricht 07:30 Uhr Ortszeit), Wind aus 270 mit 4 Knoten, Windrichtung schwankend zwischen 210 und 300, Sichtweite m, Gewitter mit leichtem Regen, aufgelockerte Bewölkung in ft, gering bewölkt mit Cumulonimbus in ft und durchbrochene Bewölkung in ft über der Flugplatzbezugshöhe, Temperatur 10 C, Taupunkt 8 C, QNH

27 (der auf mittlere Meereshöhe reduzierte Luftdruckwert) hpa, zeitweise Sichtrückgang auf m und Gewitterregen. Um 07:00 UTC wurden folgende Werte gemeldet: Wind aus 300 mit 8 Knoten, Windrichtung schwankend zwischen 260 und 340, Sichtweite m, Gewitter mit leichtem Regen, Dunst, aufgelockerte Bewölkung in ft, gering bewölkt mit Cumulonimbus in ft und durchbrochene Bewölkung in ft über der Flugplatzbezugshöhe, Temperatur 10 C, Taupunkt 8 C, QNH hpa, zeitweise Sichtrückgang auf m und Gewitterregen. Sonnenaufgang war in Bilbao um 07:52 Uhr. Zur Ereigniszeit herrschte Tageslicht. Darstellung des Streckenwetters Quelle: Deutscher Wetterdienst

28 Funkverkehr Zum Zeitpunkt des Ereignisses hatte das Flugzeug Funkverbindung mit Madrid Radar. Eine Umschrift des Sprechfunkverkehrs liegt der BFU vor. Relevante Passagen sind im Kapitel Flugverlauf wiedergegeben. Während des Fluges wurden über das Aircraft Communications Addressing and Reporting System (ACARS) verschiedene automatische und auch manuell eingegebene Textnachrichten versendet und empfangen. Relevante Informationen sind im Kapitel Flugverlauf wiedergegeben. Flugdatenaufzeichnung Die Speicher des Cockpit Voice Recorders (CVR) und des Flugdatenschreibers (FDR) wurden bei der BFU in Braunschweig ausgelesen. CVR Hersteller: L-3COM Modell: FA 2100 P/N: S/N Medium: Solid State Zustand des Recorders: keine Beschädigung (optische Untersuchung) Auslesegeräte: Auswertegeräte: Portable Interface PI, OEM für Fairchild Model FA2100 PC, Software Phase 88 und VEGAS Aufzeichnungskonfiguration: 120 Minuten, 2 Stereokanäle Aufzeichnungsqualität: gut CVR-Umschrift Die für die Untersuchung relevanten Abschnitte der CVR-Aufzeichnung sind in die Darstellung des Sachverhaltes eingeflossen

29 Flugdatenschreiber Hersteller: L-3COM Modell: FA 2100 P/N: S/N: Medium: Solid State Zustand des Recorders: keine Beschädigung (optische Untersuchung) Auslesegeräte: Auswertegeräte: HHMPI PC, Software: Insight Aufzeichnungsqualität: Aufzeichnungsdauer: Parameterliste: gut, geringe Fehlerrate 261 Stunden Flugdaten 823 Parameter Feststellungen am Luftfahrzeug Untersuchung der Anstellwinkelsensoren beim Hersteller Alle drei Anstellwinkelsensoren wurden beim Hersteller in den Vereinigten Staaten von Amerika im Beisein der BFU untersucht. Es wurden keine Hinweise auf Verunreinigungen, Beschädigungen oder Defekte an bzw. in den Sensoren gefunden, welche ein Blockieren der Sensoren erklärt hätten. Zusätzliche Informationen Auswertung des Herstellers Der Hersteller des Luftfahrzeugs hat in seiner Funktion als Halter der Musterzulassung die zur Verfügung stehenden Daten des Ereignisses analysiert. Diese Auswertung enthielt dabei unter anderem folgende Ergebnisse: Alle drei AOA-Sensoren arbeiteten beim Start des Flugzeugs normal. Acht Minuten nach dem Start, beim Erreichen von FL 195, bei einer Außentemperatur von -35 C (SAT) führte ein Einfrieren der AOA-Sensoren 1 und 2 dazu, dass der Wert von AOAcor mit 4,5 aufgezeichnet wurde. Dieser Wert blieb bis zum Sinkflug ungefähr 1:32 Stunden später unverändert

30 Der ELAC erhält die Werte von allen drei AOA-Sensoren über die jeweiligen ADR. Im normalen Betrieb werden die drei AOA-Werte permanent durch den ELAC überwacht. Weicht einer der AOA-Werte mehr als einen bestimmten Wert vom Mittelwert der drei AOA-Werte ab, wird die entsprechende ADR von den ELACs nicht weiter verwendet. Solange die ADR 1 und 2 für den ELAC verfügbar sind, also nicht im Zuge der Überwachung ausgesondert wurden, werden nur die Werte der ADR 1 und 2 für nachfolgende Berechnungen im ELAC berücksichtigt. Um 08:03:19 Uhr wurde eine Linkskurve mit einer Querneigung von 15 eingeleitet. Um 08:03:52 Uhr wurde der Autopilot durch die Crew ausgeschaltet. Die Machzahl lag zu diesem Zeitpunkt bei 0.675, der zugehörige Wert von AlphaProt bei 4,2 und der für AlphaMax bei 5,8. Da somit der im System angenommene Anstellwinkel 0,3 über AlphaProt lag, war der Schutz vor zu hohen Anstellwinkeln aktiv, sobald der Autopilot ausgeschaltet worden war. Somit gab das System Steuerausschläge um die Flugzeugnase zu senken. Der Copilot machte innerhalb von 15 Sekunden einen bis auf ¾ des Sidestick-Weges zunehmende Eingabe entgegen dieser Bewegung. Der Pitch änderte sich von 4,5 auf -3,5 und die Sinkrate stieg auf ft/min. Um 08:04:54 Uhr wurde die ADR 3 vom ELAC ausgesondert, da der AOA 3 um mehr als den zulässigen Wert von den anderen beiden abwich. Ab 08:05:20 Uhr flog das Flugzeug wieder stabilisiert mit Mach 0.79 in FL 270 mit einer kontinuierlichen 2/3- Sidestick-Eingabe in Richtung Ziehen. Das Ausschalten der ADR 2 führte dazu, dass das Flugsteuerungssystem in Alternate Law schaltete und somit auch das Schutzsystem vor zu hohen Anstellwinkeln abschaltete, da die ADR 3 bereits vorher nicht mehr berücksichtigt wurde. Nach dem Reset der FACs wichen während des ganzen restlichen Fluges die Werte der AOA-Sensoren nicht mehr so weit von einander ab, dass die Grenze für das Aussortieren einer ADR überschritten wurde. Somit standen den FACs nach dem Ausschalten der ADR 2 noch zwei ADRs zur Verfügung und der Autopilot ließ sich, nachdem das Schutzsystem gegen zu hohe Anstellwinkel abgeschaltet hatte, wieder einschalten. Zuverlässigkeit der AOA-Sensoren Im Rahmen der Untersuchung erhielt die BFU aus verschiedenen Quellen Ergebnisse aus Auswertungen von Daten, die durch Luftfahrtunternehmen im Zuge der Flight Operation Data Analysis gesammelt worden waren. Diese Auswertungen sollten zeigen, wie häufig in der Vergangenheit einzelne Sensoren während des Fluges nicht zutreffende konstante Werte lieferten. Die Algorithmen und Randbedingungen dieser

31 Auswertungen unterscheiden sich voneinander und sind der BFU nicht in vollem Umfang bekannt. Es ist Bestandteil der weiteren Untersuchung. aus diesen Werten die Wahrscheinlichkeit für das erneute Auftreten einer vergleichbaren Schweren Störung zu ermitteln. Sicherheitsempfehlungen Sicherheitsempfehlungen der BFU Im Rahmen der Untersuchung durch die BFU wurden durch den Luftfahrzeughersteller und die EASA die unten erläuterten Maßnahmen vorgeschlagen. Vor diesem Hintergrund hat die BFU bis auf Weiteres von der Herausgabe einer Sicherheitsempfehlung abgesehen. Maßnahmen des Luftfahrzeugherstellers Am 8. Dezember 2014 hat der Luftfahrzeughersteller in seiner Funktion als Halter der Musterzulassung eine Flight Operations Transmission (FOT) an alle Betreiber von A318/A319/A320/A321 herausgegeben. In diesem FOT wurde auf das zeitgleich herausgegebene Operations Engineering Bulletin OEB48 Issue 1 Abnormal V Alpha Prot hingewiesen. In dem FOT wurde erläutert, dass falls zwei oder drei AOA- Sensoren bei gleichen Winkeln blockiert sind, es bei einem Ansteigen der Machzahl zu einer fälschlichen Aktivierung des Schutzsystems vor zu hohen Anstellwinkeln kommen kann. Dies führt zu einem kontinuierlichen Absenken der Flugzeugnase, welches unter Umständen auch durch eine maximal entgegengesetzte Sidestick- Eingabe nicht gestoppt werden kann. Für diese Situation wurde die Empfehlung gegeben, sofort zwei der drei ADRs auszuschalten, um das Flugsteuerungssystem in Alternate Law zu setzen und damit das Schutzsystem vor zu hohen Anstellwinkeln zu deaktivieren. Das OEB enthielt erläuternde Ergänzungen für das Flight Crew Operation Manual (FCOM), eine Preliminary Revision für das Aircraft Flight Manual (AFM) und eine Ergänzung für das Quick Reference Handbook (QRH). In dem FOT wird auch darauf hingewiesen, dass es sich bei dem eingeführten Verfahren um eine vorläufige Maßnahme handelt und der Hersteller an einer endgültigen Lösung für das beschriebene Problem arbeitet. Ein ähnliches FOT und OEB wurde auch für die Muster A330/A340 herausgegeben

32 Maßnahmen der Europäischen Agentur für Flugsicherheit Die Europäische Agentur für Flugsicherheit (EASA) hat am 9. Dezember 2014 die Lufttüchtigkeitsanweisung Nr E mit dem Titel Airplane Flight Manual Undue Activation of Alpha Protection Emergency Procedure herausgegeben. Mit dieser Lufttüchtigkeitsanweisung wurde die Ergänzung des Aircraft Flight Manuals um das im FOT und OEB des Herstellers beschriebene Verfahren und eine entsprechende Information der Besatzungen vor dem nächsten Flug verbindlich vorgeschrieben. Für die Muster A330/A340 wurde durch die EASA eine ähnliche Lufttüchtigkeitsanweisung herausgegeben. Untersuchungsführer: Kostrzewa Anlagen FDR-Auszug

33 Bulletin

34 Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

35 Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte Pos. Datum Ort Luftfahrzeug(e) Aktenzeichen Berichtsmonat Großenhain Klemm Leichtflugzeugbau Böblingen / KL 25 3X März Bad Endorf Alpi Aviation / Pioneer 400 CX März Dornum, nahe Cessna / 208 B & Cessna / FR 172 K 3X März Karlsruhe / Baden Baden The New Piper Aircraft Inc. / PA P 3X März Neuhausen Robinson Helicopter Company / R44 Raven II 3X Februar Egelsbach, nahe Hélicoptère Guimbal / Cabri G2 3X Januar Bergspitze des Schönkahler Robinson Helicopter / R22 Beta 3X Januar Aschaffenburg Reims Aviation Cessna / Cessna 172 H 3X Januar Regensburg Oberhub Beechcraft / V35B 3X Januar Schweighofen Comco Ikarus / C 42 C 3X Dezember