Ant rag o AL TERSPENSION

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1 PENSIONSVERSICHERUNGSANSTAL Hauptstelle: Friedrich-Hillegeist-Strar..e 1, Postfach 1000, A-1021 Wien T Versicherungsnummer Bitte unbedingt ausfollen Geburtsdatum I Eingelangt am: Ant rag o AL TERSPENSION D VORZEITIGE AL TERSPENSION BEl LANGER VERSICHERUNGSDAUER D KORRIDORPENSION D INVALIDITATSPENSION / BERUFSUNFAHIGKEITSPENSION o INVALIDITATSPENSION / BERUFSUNFAHIGKEITSPENSION an eine versicherte Frau nach dem Tode des (geschiedenen) Ehegatten, wenn sie das 55. Lebensjahr vollendet und mindestens 4 lebende Kinder geboren hat zum Stichtag rn 0.I_~~_~_ Personenbezogene Bezeichnungen, die nur in mannlicher Form angefohrt sind, beziehen sich auf Frauen und Manner in gleicher Weise. 11. PERSONALDATEN DES VERSICHERTEN (in Blockschrift) Staatsangehorigkeit: seit: _. Wenn Sie die deutsche Sprache nicht beherrschen, teilen Sie uns bitte Ihre Muttersprache mit:. Datum der Eheschlier..ung(en): Datum des Todes des (der) Gatten bzw. der Ehescheidung(en):

2 - 2 - I 2. ANTRAGSTELLUNG DURCH EINE ANDERE PERSON o Bevollmachtigter o Vormund (gesetzlicher Vertreter) o Sachwalter Nachweis Vollmacht Beschluss des Pflegschaftsgerichtes gerichtlicher Bestellungsnachweis liegt bei o oo wird nachgereicht o 3. PERSONALDATEN UNO EINKOMMEN DES EHEPARTNERS (auch anzugeben bei geschiedener Ehe I getrennt lebendem Ehegatten) Versicherungsnummer/Geburtsdatum:. Leben Sie mit dem Ehepartner im gemeinsamen Haushalt? 0 ja 0 nein Bezieht Ihr Ehepartner eine Pension oder Rente aus der Sozialversicherung? Antrag auf Kinderzuschuss for: 1. Kind 2. Kind Zuname Vorname Versicherungsnummer und Geburtsdatum ehelich, unehelich, legitimiert, adoptiert, Stiefkind, Enkelkind Wird for das Kind bereits Kinderzuschuss bezogen oder wurde dieser beantragt? 0 ja 0 nein 0 ja 0 nein Von welcher Person? _ Von (bei) welchem Versicherungstrager? Bei Kindern uber dem 18. Lebensjahr bitte Grund for Antragstellung anfohren (Schul-, Berufsausbildung, Erwerbsunfahigkeit) Bezieht das Kind eine Pension oder wurde eine solche beantragt? 0 ja 0 nein 0 ja 0 nein Von (bei) welchem Versicherungstrager? _-_

3 -3-5. UNSELBSTSTANDIGE ERWERBSTATIGKEIT (beachten Sie die Erlauterungen im Informationsblatt) o ja Datum der Ltisung des Beschaftigungsverhaltnisses:... Haben Sie Anspruch auf Abfertigung? 0 ja. 0 nein Haben Sie mit Ihrem Arbeitgeber eine Altersteilzeitvereinbarung abgeschlossen? ja nein Besteht Anspruch auf bzw. erhalten Sie folgende Leistungen: Entgeltfortzahlung 0 ja 0 nein Ersatzleistung for nicht verbrauchten Urlaub (Urlaubsentschadigung, Urlaubsabfindung) D ja 0 nein KOndigungsentschadigung 0 ja._..._..._...._... _ 0 nein Sind Sie damit einverstanden, dass wir uns mit ROckfragen direkt an Ihren (Ietzten) Arbeitgeber wenden? Wenn ja, bitte die Telefonnummer (bei einer Beschaftigung im Ausland auch Namen und Anschrift) angeben:. Sind Sie selbststandig erwerbstatig oder Oben Sie eine (mehrere) Funktion(en) in einer Personen- oder Kapitalgesellschaft aus bzw. sind Sie an einer solchen beteiligt? (Geben Sie uns Ihre selbststandige Erwerbstatigkeit auch an, wenn Sie daraus kein Einkommen erzielen) 0 ja: 0 in einem Gewerbebetrieb 0 freiberuflich D als geschaftsfohrender Gesellschafter D Funktion 0 in einem land- (forst)wirtschaftlichen Betrieb D Beteiligung D auf Basis eines Werkvertrages D auf sonstige Art

4 I 7. ERG.A.NZENDE FRAGEN ZUR SELBSTST.A.NDIGEN ERWERBST.A.TIGKEIT -4- Besteht eine Ausnahme yon der Pflichtversicherung nach dem Gewerblichen Sozialversicherungsgesetz (GSVG), Bauern-Sozialversicherungsgesetz (BSVG) oder Freiberuflichen Sozialversicherungsgesetz (FSVG)? 0 ja o ja, wo? yon wann bis wann?. o selbst bewirtschaftet 0 verpachtet 0 Obergeben 0 gepachtet oder zugepachtet o nein Haben (Hatten) Sie einen land- (forst)wirtschaftlichen Grundbesitz? I 8. POLITISCHE FUNKTION Erhalten Sie auf Grund einer politischen Funktion BezOge nach bundes- oder landesgesetzlichen Bestimmungen? 19. SONSTIGE BEZOGE nein ja auszahlende Stelle, Aktenzeichen aus der Krankenversicherung (zb Krankengeld) aus der Arbeitslosenversicherung (zb Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, Pensionsvorschuss) aus der Pensionsversicherung aus der Unfallversicherung yon einem Trager der Sozialhilfe (zb Sozialhilfe) yon einem Bundessozialamt (zb Beschadigten(grund)- Hinterbliebenenrente) nach dem OpferfOrsorgegesetz (zb Rente bzw. Hinterbliebenenrente) yom Bund, Land oder der Gemeinde Wien (zb Ruhe- oder Versorgungsgenuss, Ruhebezug) yon einem froheren Dienstgeber (zb Pension, Zusatzpension, Pensionszulage) BezOge und Vorteile aus inlandischen Pensionskassen D 0 aus dem Ausland (zb Rente, Arbeitslosengeld, Versorgungsbezug) Sonstige, bisher nicht angefohrte, wiederkehrende BezOge oder Geldleistungen

5 Wurden Ihre Versicherungszeiten bereits festgestellt (zb rockwirkende Erfassung oder bescheidmabige Feststellung von Versicherungszeiten)? o ja Erganzen Sie bitte nur mehr ab dem Zeitpunkt der letztmaligen Feststellung. Ausnahme: Bei Antrag auf Invaliditats-/Berufsunfahigkeitspension bitte jedenfalls ab Vollendung des 14. Lebensjahres IOckenlos ausfollen. D nein FOhren Sie bitte aile Zeiten Berufs-(Fach- )schule Hbhere Schule Hochschule/Universitat einer Erwerbstatigkeit des Bezuges eines Kranken-/Wochengeldes oder Kinderbetreuungsgeldes einer Arbeitslosigkeit (mit und ohne Bezug eines Arbeitslosengeldes) im In- und Ausland ab Vollendung des 14. Lebensjahres IOckenlos an. Schulzeit von bis Bezeichnung und Ort der Schule von bis a) beschaftigt als... (Beruf) Name und Anschrift b) selbststandig als... (Dienstgeber, Arbeitsmarktservice, c) freiw. pensionsversichert Sozialversicherungstrager, Betrieb etc.) d) nicht beschaftigt wegen... Bundesland, Staat

6 yon bis a) beschaftigt als... (Beruf) Name und Anschrift b) selbststandig als... (Dienstgeber, Arbeitsmarktservice, c) freiw. pensionsversichert Sozialversicherungstrager, Betrieb etc.) d) nicht beschaftigt wegen... Bundesland, Staat

7 ERGANZENDE FRAGEN ZUM VERSICHERUNGSVERLAUF Haben Sie jemals direkt an einen Pensionsversicherungstrager Beitrage entrichtet? D ja Wurden for Sie bei einem Pensionsversicherungstrager Beitrage zur Selbstversicherung for Zeiten der Pflege eines behinderten Kindes entrichtet? o ja D ja._... Staat(en) Haben Sie die Vormerkung auslandischer Versicherungszeiten beantragt bzw. wurden diese bereits festgestellt? D ja._... _..... '. D nein Staat(en) Sind Sie damit einverstanden, dass der deutsche Versicherungsverlauf mittels elektronischer DatenObermittlung aus dem Datenbestand der "Deutschen Rentenversicherung" abgerufen wird? 0 ja Beantragen Sie aus der auslandischen Rentenversicherung eine Leistung auf Grund einer Krankheit oder eines korperlichen Gebrechens, soferne derzeit kein Anspruch auf eine Leistung aus dem Versicherungsfall des Alters besteht? 0 ja 0 nein 0 nein Sind Sie an einem (weiteren) Nachkauf Ihrer Schul-, Studien- bzw. Ausbildungszeiten ab dem 15. Lebensjahr interessiert? D ja Haben Sie Kinder in bsterreich, der Schweiz oder in einem EU/EWR-Staat erzogen? 0 ja Hinweis for mannliche Versicherte: Anspruch auf Anrechnung von Zeiten der Kindererziehung hat vorrangig die weibliche Versicherte. Wenn jedoch Sie selbst das Kind (die Kinder) tatsachlich und Oberwiegend erzogen haben, beantworten Sie bitte obige Frage. (Fragebogen Kindererziehungszeiten bitte ausfollen) D nein 0 nein Van weiblichen Versicherten auszufollen: D nein Haben Sie den (die) erstatteten Beitrag (Beitrage) zurockgezahlt? Beabsichtigen Sie eine ROckzahlung? 0 ja D nein 0 ja D nein FOhlen Sie sich derart pflegebedorftig, dass Sie standig der Betreuung und Hilfe bedorfen? Beziehen oder beantragten Sie auf Grund Ihres Gesundheitszustandes bereits eine dem Bundespflegegeld ahnliche in- oder auslandische Leistung (zb Landespflegegeld, Pflege- bzw. Blindenzulage, erhohte Familienbeihilfe)?

8 13. ERGANZENDE FRAGEN ZUR ANTRAGSTELLUNG -8- Beantragen Sie die Weiterversicherung in der Pensionsversicherung bzw. eine Beitragsentrichtung for Ihre Schulzeiten for den Fall, dass zur ErfOliung der Anspruchsvoraussetzungen die Entrichtung yon Beitragen notwendig ist? Sind Sie mit der Verschiebung des Antrages (des Stichtages) einverstanden, wenn dadurch eine Ablehnung vermieden (bzw. ein for Sie gonstigerer Leistungsanspruch erzielt) werden kann? Bitte nur bei Antrag auf (vorzeitige) Alterspension oder Korridorpension ausfullen: 1stIhre Arbeitsfahigkeit auf Grund einer Krankheit oder eines korperlichen Gebrechens eingeschrankt bzw. halten Sie sich for invalid/berufsuntahig? Hinweis: Ein Antrag auf Invaliditats-/Berufsunfahigkeitspension gilt bei Wohnsitz in Osterreich auch als Antrag auf Leistungen der Rehabilitation. Die Anweisung auf ein Pensionskonto o wird gewonscht Die Oberweisung der Pension auf ein Girokonto ist - auch bei bereits bestehendem Gehaltskonto - nur Ober "Antrag auf bargeldlose Pensionszahlung" bei einem Geldinstitut Ihrer Wahl (Bank, Sparkasse, Postsparkasse etc.) moglich. o wird nicht gewonscht. Barzahlung wird ausdrucklich beantragt. Ich erklare, dass ich die in diesem Antragsformular enthaltenen Fragen wahrheitsgemab und vollstandig beantwortet habe. Ich nehme zur Kenntnis, dass mich das Allgemeine Sozialversicherungsgesetz verpflichtet, jede Anderung der Verhaltnisse, die auf die Pensionsleistung Bezug haben sowie jede Anderung des Wohnsitzes - wenn auch nur vorobergehend (zb Spitalsaufenthalt) - innerhalb von z w e i W 0 c hen zu melden. Jede Aufnahme einer Erwerbstatigkeit und die Hohe des Erwerbseinkommens sowie jede Anderung der Hohe des Erwerbseinkommens ist binnen s i e b e n Tag e n zu melden. Bei Verletzung der Meldepflicht sind zu Unrecht erbrachte Leistungen ruckzuerstatten.