- Die. Wr/Zim WICHTIG: Der. Erkran- Leistungen. Der. Kreis Segeberg. Das. abgerechnet. 5. Mai 2015

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1 Tipps rund um SKT Wr/Zim - Die Sonstigen Kostenträgerr (SKT) im Überblick - 5. Mai 2015 Asylbewerber und Sozialhilfeempfänger Asylbewerber benötigen Krankenbehandlungsscheine des jeweiligen Amtes. Sozialhilfeempfänger be- sitzen mehrheitlich Krankenversicherungskarten, nur wenige erhalten noch Krankenbehandlungsschei- die ne. Somit gilt die Faustregel: Vom Sozialamt ausgestellte Scheine betreffen überwiegend Personen, im Rahmen des Asylbewerberleistungsgesetzes und somit eingeschränkt leistungsberechtigt sind. Sozialhilfeempfänger, die länger als vier Wochen Leistungen beziehen, wählen sich eine Kranken- stehen kasse, von der sie eine Krankenversicherungskartee mit Statusergänzung 4 erhalten. Sie GKV-Versicherten gleich. Die Abkürzung SVA steht nicht für Sozialhilfe, sondern für dass Sozialversicherungsabkommen. Diese Fälle werden auf den Seiten 4 bis 6 behandelt. Bei Patienten, die keine Krankenversicherungskarte haben, brauchen Sie immer einen Krankenbe- Erkran- handlungsscheinn des Amtes. Der Leistungsumfang für Asylbewerber umfasst lt. 4 AsylbLG alle zur Behandlung akuter kungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche Behandlungen einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstiger zur Genesung, zur z Besserung oder zur Linderung von Krankheitenn und Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen. Einige Ämter erkennen Überweisungsscheine nicht an (die Kreise Dithmarschen, Segeberg und Nordfriesland sowie das Landesamt für Ausländerangelegenheiten NMS). Hier brauchen Sie zu- Die Gültigkeit von Krankenbehandlungsscheinen ist gegenwärtig zeitlich begrenzt. Leistungen, die sätzlich einen weiteren Krankenbehandlungsschein. In dringenden Fällen kann ein Schein innerhalb von 10 Tagen vomm Amt nachgefordert werden. außerhalb dieses Zeitraums abgerechnet werden, führen zu Honorarrückforderungen. Wichtig ist die richtige Zuordnung der Patienten zu den Kreisen, Städten S und Ämtern z. B. : o Hamburg: Sozialhilfe (IK: ) und Asylbewerber (IK: ) ) o Hannover: Stadt (IK: ) und Region (IK: ) o Flensburg: Stadt (IK: ), Jugend (IK: ) Der Kreis Schleswig-Flensburg (IK: ) ist nicht für die Stadt Flensburg zuständig. Die Stadt Norderstedt ist ein eigenständiger Kostenträger (IK: ) und gehört nicht zum Kreis Segeberg. Stockelsdorf gehört zum Kreis Ostholstein (IK: ), nicht zur Stadt Lübeck. Krankenbehandlungsscheine, die im Kopf den Kreis Rendsburg-Eckernförde und als ausstellende Stelle die Stadt Neumünster haben, werden zu Lasten des Kreises Rendsburg-Eckernförde (IK: ) abgerechnet. Das Landesamt für Ausländerangelegenheiten (IK: ) ist ausschließlich für Bewohner der Flüchtlingsunterkunft Haart 148 in Neumünster zuständig. Personen, die diese Adresse angeben, können keinesfalls über einen anderen Kostenträger abgerechnett werden. Leistungen wie Kinderwunsch oder Erektionsstörungen sind bei AsylbewerberA rn nicht abrechenbar. 1

2 Polizei- und Bundespolizeibeamte der Freien Heilfürsorge Diese Personen haben eine Krankenversicherungskarte oder einen Krankenbehandlungsschein. Leistungsberechtigt sind ausschließlich die Polizeibeamten selbst, nicht jedoch die Angehörigen (Ehepartner/Kinder). Rentner sind über die Pensionskasse privat abzurechnen. Besitzt der Patient keine Krankenversicherungskarte, wird ein Überweisungsschein eines Polizeiarztes benötigt. In Notfällen dient der Dienstausweis als Legitimation. Der Überweisungsschein ist innerhalb von vier Wochen nachzureichen. Andernfalls kann eine Privatvergütung gefordert werden. Geben Sie in der Praxissoftware bei Überweisungen von anderen Ärzten an, von welchem Polizeiärztlichen Dienst Sie die Überweisung erhalten haben. Im Falle einer Überweisung, ist ein weiterer Überweisungsschein vom Polizeiarzt erforderlich. Man unterscheidet zwischen Landes-, Bundes- und Bereitschaftspolizei. Die richtige Zuordnung ist wichtig. Z. B.: Polizei S.-H. (IK: ), Hamburg (IK: ) usw. o Bundespolizei Ratzeburg ist Bundespolizei und nicht Polizei Schleswig-Holstein o Bundespolizeibeamte werden immer über die IK: abgerechnet. o Bundeswehrsoldaten sind über das Bundesamt für Personalmanagement der Bundeswehr (IK: ) abzurechnen. Der Leistungsumfang für Polizeibeamte aus NRW (IK: ) ist eingeschränkt (s. Tabelle 3). Tabelle 3 - nicht abrechnungsfähige Leistungen bei Polizeibeamten aus NRW Kapitel EBM Empfängnisregelung Kapitel EBM Sterilisation Kapitel EBM Schwangerschaftsabbrüche Kapitel 8.5 EBM Reproduktionsmedizin Prophylaktische Impfleistungen Schwangerschaftsabbrüche in besonderen Fällen Die Leistungsberechtigung ergibt sich aus 22 des Gesetzes zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten (SchKG). Für den Abbruch benötigen Sie die zweiseitige Kostenübernahmebescheinigung (Anlage 4a). Für die Abrechnung der Ziffer (Nachbehandlung) benötigen Sie die Bescheinigung für die Kontrolluntersuchung (Anlage 4c). Gültig sind die Unterlagen nur mit Datum, Unterschrift und Stempel. Die Ziffer darf nur in Zusammenhang mit einem durchgeführten SAB nach 22 SchKG und nur zwischen dem 7. und 14. Tag nach Abbruch abgerechnet werden. Die Ziffern und (Nachsorge) können nur von einem Arzt abgerechnet werden (vom Operateur oder vom Anästhesisten). Die Kosten für einen Schwangerschaftsabbruch zahlt die Krankenkasse, die die Bescheinigung ausgestellt hat. Dies gilt auch bei abweichender GKV der Patientin. Schwangerschaftsabbrüche bei Patientinnen mit Wohnsitz in Niedersachsen werden direkt über das Niedersächsische Landesamt für Zentrale Soziale Aufgaben, Domhof 1, Hildesheim abgerechnet. 2

3 Bundesversorgungsgesetz (BVG) bzw. Kriegsopferversorgung (KOV) Diese Personen haben entweder einen Bundesbehandlungsschein für Beschädigte oder eine Krankenversichertenkarte mit Status 6. Anspruch auf Heilbehandlung besteht nur für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind. Für alle anderen Gesundheitsstörungen tritt die GKV des Patienten ein. Lassen Sie sich den Bundesbehandlungsschein bzw. die Versichertenkarte vorlegen und prüfen Sie die Gültigkeit. Besitzt der Patient eine Krankenversichertenkarte, ist der Kassenname auf dem Chip mit dem Zusatz BVG ergänzt (z. B. AOK NordWest/BVG) und im Feld Status ist die Zahl 6 angegeben. Der Bundesbehandlungsschein für Beschädigte ist rot. Überweisungsscheine werden nicht anerkannt. Sie benötigen von der Krankenkasse einen weiteren Bundesbehandlungsschein. Dieser ist orange. Der orangene Überweisungsschein bzw. der erste Teil des roten Behandlungsscheins ist mit der Abrechnung bei der KVSH einzureichen. Der zweite Teil des roten Behandlungsscheins ist umgehend an die entsprechende Krankenkasse zu senden. Jugendarbeitsschutz Leistungsberechtigt nach JArbSchG sind Jugendliche im Alter von 14 bis 18 Jahren. Die Untersuchungen dienen der Feststellung, dass die angestrebte Tätigkeit den Jugendlichen nicht gesundheitlich schadet. Der Patient benötigt einen Untersuchungsberechtigungsschein der Jugendarbeitsschutzbehörde. Als Kostenträgernummer wird immer die IK: verwendet. Das Feld Status wird nicht für die Unterscheidung von Mitglied, Familienmitglied und Rentner verwendet. Über diesen geben Sie an, um welche Art der Untersuchung es sich handelt: o Status 1 - für die Erstuntersuchung o Status 3 - für die Nachuntersuchung o Status 5 - für die außerordentliche Ergänzungsuntersuchung. Für die Erst- und die Nachuntersuchung ist jeweils die GOÄ 32 abrechenbar. Für die Ergänzungsuntersuchung gelten die GOÄ-Einzelleistungen. 3

4 Sozialversicherungsabkommen (SVA) Nicht jeder im Ausland versicherte Patient ist gleich! Das Herkunftsland ist entscheidend für die einzuhaltenden Abrechnungsabläufe. Jedoch gilt generell die Faustregel: Weist sich der im Ausland Versicherte nicht mit den benötigten Anspruchsnachweisen aus, so ist der Arzt berechtigt und verpflichtet, von ihm eine Vergütung nach GOÄ zu fordern. 1. Leistungsberechtigte, die ihren Wohnort in Deutschland haben: Diese Personen besitzen eine Krankenversichertenkarte mit Status 7 bzw. 8. Die Patienten haben Anspruch auf alle medizinisch notwendigen vertragsärztlichen Sachleistungen. Diese sind grundsätzlich so zu erbringen, als ob der Patient bei einer deutschen Krankenkasse versichert wäre. Der Name der Krankenkasse auf dem Chip der Karte ist mit dem Zusatz SVA (Sozialversicherungsabkommen) ergänzt (z. B. AOK NordWest/SVA) Handschriftliche Ergänzungen des Begriffes SVA werden vom Kostenträger nicht akzeptiert. Fragen Sie sicherheitshalber immer den Patienten, ob die Versicherung im Rahmen von SVA noch besteht oder inzwischen eine GKV vorliegt. Die Zuzahlungspflicht ist wie bei in Deutschland versicherten Personen. 2. Leistungsberechtigte nach dem EG-Recht aus den EWR-Staaten und der Schweiz, die sich vorübergehend (z. B. als Touristen) in Deutschland aufhalten (Seite 5 - Tabelle 1) Diese Personen benötigen entweder die Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) oder eine provisorische Ersatzbescheinigung. Die Patienten haben einen Anspruch auf alle Leistungen, die sich während ihres Aufenthalts in Deutschland als medizinisch notwendig erweisen. Alle Ärzte mit Arzt-Patienten-Kontakt müssen den nachfolgenden Dokumentationsweg einhalten, auch bei Auftragsleistungen (ausgenommen sind lediglich: Laborärzte, Pathologen usw.). Lassen Sie sich als Anspruchsnachweis die EHIC-Karte (Seite 6 - Abb. 2) oder eine provisorische Ersatzbescheinigung (Seite 6 - Abb. 1) vorlegen und prüfen Sie die Gültigkeit. Es gelten keine anderen Bescheinigungen oder Versichertenkarten. EHIC-Karten aus Österreich oder Italien, die außer im Feld Nummer 8 überall nur Sternchen an Stelle von Zahlen haben, sind ungültig! Die in Grönland ausgestellten provisorischen Ersatzbescheinigungen sind ungültig! Als Identitätsnachweis gilt ausschließlich ein gültiger Reisepass oder Personalausweis. Ein Führerschein kann nicht verwendet werden. Die AOK Europa (IK: ) ist kein gültiger Kostenträger. Neu: Der Anspruchs- und der Identitätsnachweis ist jeweils zweimal zu kopieren. Ersatzweise kann eine Dokumentation auf dem Muster 80 (Seite 6 - Abb. 3) erfolgen. o Prüfen Sie, ob die Kopien lesbar sind. Andernfalls füllen Sie auf jeden Fall Muster 80 aus! o Die Angaben auf dem Anspruchsnachweis sind nummeriert und werden vollzählig und in identischer Reihenfolge auf dem Muster 80 eingetragen. o Kreuzen Sie an, um welchen Identitätsnachweis es sich handelt und tragen Sie die Daten ein. o Bestätigen Sie die Daten durch Ausstellungsdatum, Unterschrift und Praxisstempel. Das Muster 81 (Seite 6 Abb. 4) ist immer vom Patienten auszufüllen und zu unterschreiben. Auf diesem ist ebenfalls die aushelfende deutsche Krankenkasse anzugeben. 4

5 Nur komplett ausgefüllte Muster bzw. lesbare Kopien werden von den Krankenkassen akzeptiert. Muster 81 ist im Original mit jeweils einer Kopie des Ausspruchs- und des Identitätsnachweises (Ersatzweise: Original des Musters 80) unverzüglich an die ausgewählte aushelfende deutsche Krankenkasse zu senden. In diesem Zusammenhang sind die EBM-Ziffern und zusätzlich abrechnungsfähig. Die Zweitkopien bzw. die Durchschläge der Muster müssen zwei Jahre aufbewahrt werden (ideal wären vier Jahre). Auf dem Abrechnungsschein ist die gewählte aushelfende deutsche Krankenkasse mit dem Zusatz SVA anzugeben und im Feld Status wird die Zahl 7 ergänzt. Die Zuzahlungspflicht ist wie bei in Deutschland versicherten Personen. 3. Leistungsberechtigte nach Abkommensrecht, aus Staaten mit bilateralem Abkommen, die sich vorrübergehend in Deutschland aufhalten (siehe Tabelle 2): Diese Personen benötigen einen Abrechnungsschein einer aushelfenden deutschen Krankenkasse, den sie sich vor Behandlungsbeginn von der entsprechenden Krankenkasse besorgen. Die Patienten haben einen Anspruch auf ärztliche Leistungen, wenn der Zustand der betroffenen Person eine ärztliche Behandlung sofort erforderlich macht. Leistungen, die bis zur Rückkehr in den anderen Staat zurückgestellt werden können, dürfen nicht erbracht werden. Auf dem Abrechnungsschein ist die gewählte aushelfende deutsche Krankenkasse mit dem Zusatz SVA anzugeben und im Feld Status wird die Zahl 7 ergänzt. Tabelle 1 - Leistungsberechtigte nach EG-Recht Belgien Kroatien Rumänien Bulgarien Lettland Schweden Dänemark Liechtenstein Schweiz Estland Litauen Slowakei Finnland Luxemburg Slowenien Frankreich Malta Spanien Griechenland Niederlande Tschechien Großbritannien Norwegen Ungarn Italien Österreich Zypern (nur der Irland Polen griechische Teil) Island Portugal Tabelle 2 - Staaten mit bilateralem Abkommen Bosnien Herzegowina Israel (nur für Leistungen bei Mutterschutz) Mazedonien Montenegro Serbien Türkei Tunesien Für Fragen erreichen Sie unsere Abteilung Finanzen/Anträge Kostenträger unter: Frau Wrage: Frau Zimmer:

6 Abbildung 1 Provisorische Ersatzbescheinigung Abbildung 1 Provisorische Ersatzbescheinigung Die in Muster 80 geforderten Angaben sind in der gleichen Reihenfolge nummeriert wie auf den Anspruchsnachweisen. Abbildung 3 Muster 80 Abbildung 4 Muster 81