Therapie der Genitalinfektionen

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1 6 Therapie der Genitalinfektionen Die Therapie von Vaginalinfektionen besteht hauptsächlich in der spezifischen Inaktivierung der Erreger durch Anwendung moderner Arzneimittel sowie in einer Stabilisierung von Terrainfaktoren des vaginalen mikroökologischen Systems, zu denen in erster Linie die ph-wert-absenkung und die Reduktion der Keimpopulationsdichte gerechnet Insbesondere bei rezidivierenden Vaginalinfektionen wird unter diesem Aspekt ein ganzheitliches Sanierungskonzept im Sinne einer Langzeitkorrektur vertreten, das neben der lokalen und systemischen Therapie mit Antiinfektiva auch eine Symbioselenkung der Keimflora, z. B. durch Ansäuerung, umfasst.! Cave Bei der Therapie von Vaginalinfektionen muss grundsätzlich die Entscheidung getroffen werden, ob eine lokale oder systemische Wirkstoffanwendung indiziert ist. Die systemische antiinfektive Therapie hat sich bei chronisch rezidivierenden Vaginalinfektionen insbesondere beim Vorhandensein mehrerer Risikofaktoren bzw. bei Reinfektionen bewährt. Bei einer Erstinfektion ohne mehrere Risikofaktoren erweisen sich in vielen Fällen die lokale ebenso wie die systemische Wirkstoffanwendung als Therapie der Wahl. Zur antiinfektiven Behandlung der Vaginalinfektion werden definierte spezifische wie Antibiotika, Antimykotika, Trichomonazida oder Virostatika verwendet. Der Einsatz dieser Substanzen ist per definitionem umschrieben und damit begrenzt. Zudem wird die Sicherheit der Wirkung zunehmend durch eine vermehrte Resistenz der Keime gegen die spezifischen eingeschränkt. Diese Resistenz resultiert aus der Anwendung antimikrobieller Substanzen gekoppelt mit einer Reihe epidemiologischer Fakten. 6.1 Antibiotikatherapie gegen anaerobe Bakterien der Vagina Antibiotika mit unterschiedlicher Wirkungseffektivität gegen anaerobe Bakterien der Vagina sind der Übersicht zu entnehmen. Wirkungseffektivität der Antibiotika Gut wirksam gegen Anaerobier: Metronidazol Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) Clindamycin Penicilline und β-laktamase-inhibitor (Amoxicillin/Clavulansäure, Ampicillin/ Sulbactam Piperacillin/Tazobactam)

2 32 Kapitel 6 Therapie der Genitalinfektionen schlecht wirksam: Aminoglykoside Chinolone (Moxifloxacin teilweise) unsicher wirksam: Cephalosporine (Cefoxitin teilweise) Tab. 6.2 Fortsetzung Kadefungin Kur Vaginalgel Lactisan Sauermilchmolkenkonzentrat, 6 Neben der antiinfektiven Therapie mit den genannten spezifischen n stehen zur Behandlung von Vaginalinfektionen und zur Prävention Zusatztherapien zur Verfügung, die sich hauptsächlich auf eine Stabilisierung von Terrainfaktoren des vaginalen mikroökologischen Systems beziehen. Premeno Duo Vagi C Vaginaltabletten Vagisan - Vaginalzäpfchen, Hyaluronsäure, Natriumlaktat Ascorbinsäure 6.2 Laktobazillensubstitution 6.4 Sonstige stabilisierende Vaginaltherapeutika Tab. 6.1 Auswahl von Präparaten zur Laktobazillensubstitution Döderlein Med 20 mg Hartkapseln zur vaginalen Anwendung ellen Probiotic Tampon Gynoflor Vaginaltabletten Lactobacillus-gasseri-Kulturlyophilisat mit KBE/g (KBE = koloniebildende Einheit) L. fermentum und L. gasseri»menschlichen Ursprungs«L. acidophilus 10 8, Östriol 0,03 mg Tab. 6.3 Auswahl weiterer Vaginaltherapeutika zur Stabilisierung des vaginalen mikroökologischen Gleichgewichts (antiinfektive Wirkung) Fluomycin N Vaginaltabletten Octenisept Vaginaltherapeutikum Vaginallösung Dequaliniumchlorid Multi-Gyn ActiGel bioaktiv Galaktoarabinan-Polyglukuronsäure-Crosspolymer Octenidin, Phenoxyethanol Vagiflor Vaginalsuppositorien L. acidophilus RepHresh sanol Gel Parabennatriumverbingungen u. a. 6.3 Senkung des vaginalen ph-werts Vagi-Hex Vaginaltabletten Hexedidin Tab. 6.2 Präparate zur Senkung des vaginalen ph- Werts mittels Ansäuerung Balance Activ Eubiolac Verla Vaginaltabletten Gynofit -Gel, Glykogen Kalziumlaktat, Weinsäure, Glykogen 6.5 Östrogenisierung bei Urogenitalatrophie und -infektion Bei dem Beschwerdebild Scheidentrockenheit, urogenitale Atrophie und Dyspareunie besteht häufig der Verdacht auf einen lokalen Östrogenmangel. Speziell gilt das für die postmenopausale Patientin, aber es kann auch junge Patientinnen betreffen, die z. B. mit niedrig dosierter Pille oder der

3 Prävention Dreimonatsspritze verhüten. Die Therapie besteht in lokalen Östriolgaben, z. B. Oekolp. Mit dem Aufbau des Vaginalepithels und der Absenkung des ph-wertes der Scheide stellt sich die normale Laktobazillenflora wieder ein, was sowohl in der Prophylaxe als auch im Sinne einer begleitenden Therapie urogenitaler Infektionen ausgenutzt werden kann. Die Behandlung von Patientinnen mit rezidivierenden Infektionen im Urogenitalbereich ist ziemlich aufwendig und nicht immer erfolgreich. Neben einer der Ursache entsprechenden antiinfektiven Therapie muss auch stets die ausreichende Östrogenisierung des Vaginalepithels überprüft und unabhängig von anderen Maßnahmen bei Bedarf durch eine langfristige Lokaltherapie mit Östriol sichergestellt Bei Frauen in der Postmenopause mit rezidivierenden urogenitalen Infektionen findet sich sehr oft eine mangelhafte Östrogenisierung im gesamten Urogenitalbereich. Im Harntrakt ist die Schleimhaut durch den Östrogenmangel dünner, die Urethra ist oft durch eine Senkung verkürzt. Zusätzlich begünstigen Sekundärerkrankungen bei postmenopausalen Frauen die Entstehung von Infektionen. Bei täglicher Applikation von 1 mg Östriol vaginal über 14 Tage und einer Erhaltungstherapie zweimal wöchentlich sinkt z. B. das Rezidivrisiko von Harnwegsinfektionen um 80% über einen Zeitraum von11 Monaten. 6.6 Synthetische Gerbstoffe Die Wirkstoffgruppe der synthetischen Gerbstoffe (Phenolsulfonsäure-Phenolharnstoff-Methanol- Kondensat, Natriumsalz) weisen neben der adstringierenden Wirkung auch antipruriginöse und lokalanästhetische Eigenschaften auf. Der entzündungshemmende Effekt dieser Stoffe beruht auf einer Hemmung spezifischer Enzyme, die bei kutanen Entzündungsprozessen eine wichtige Rolle spielen. Eine direkte antimykotische oder antibakterielle Wirkung ist nicht nachgewiesen. Die synthetischen Gerbstoffe ermöglichen einen breiten Einsatz bei entzündlichen nässenden und juckenden Hauterkrankungen verschiedener Genese. Eine besondere Indikation für die Therapie mit synthetischen Gerbstoffen als Teilbad, Sitzbad oder feuchter Umschlag sind genitoanal lokalisierte, nässende Dermatiden wie unspezifisches Analekzem, Analrhagaden, Intertrigo, intertriginöse Candidose und Vulvitis. Hier wird durch ein- bis mehrmals tägliche Anwendung eine Juckreizlinderung, ein schnelles Austrocknen der Hautveränderungen und damit eine subjektive Linderung der Beschwerden sowie die Abkürzung der akut nässenden Initialphase erreicht. Sehr gut wirksam sind die synthetischen Gerbstoffe auch zur Nachbehandlung nach gynäkologischen Eingriffen im Genitoanalbereich, z. B. bei Episiotomien, Marisken, Hämorrhoiden, Condylomata acuminata, Mollusca contaginosa. Beginnend am 2. bis 4. postoperativen Tag können Sitzbäder täglich zur Begleit- und Nachbehandlung angewandt Die Behandlungsdauer beträgt etwa 1 2 Wochen. Die Bäder werden als ausgesprochen angenehm, reinigend und subjektiv beruhigend empfunden. Lokaler Schmerz und Juckreiz werden gemildert. Die synthetischen Gerbstoffe sind in verschiedenen Zubereitungen Lotion, Creme, Salbe, Badezusatz und Puder erhältlich. Beispiele für gängige Präparate sind Delagil Creme, Tannolact Badezusatz, Tannosynt Lotion. 6.7 Prävention Maßnahmen der Prävention bestehen hauptsächlich in einer sachgerechten Intimpflege. Sowohl übertriebene als auch nachlässige Genitalhygiene zerstören die physiologische Vaginalflora und leisten Genital- und Harnwegsinfektionen Vorschub Intimhygiene Nach dem Toilettengang die Genital- und Analregion immer von vorn nach hinten reinigen, um Schmierinfektionen zu vermeiden. Es ist ausreichend, den Intimbereich mit lauwarmem Wasser, ph-neutralen Seifen, Syndets oder milden Lotionen, die auf das Milieu des Intimbereichs abgestimmt sind, zu säubern. Dazu die Hände, Ein-

4 34 Kapitel 6 Therapie der Genitalinfektionen 6 mal- oder einen frischen Baumwollwaschlappen benutzen. Zu unterlassen ist die Anwendung von alkalischen Seifen, Duschgelen mit aggressiven Waschsubstanzen, Intimsprays oder Scheidenspülungen! Konservierungsmittel und Duftstoffe, wie sie in einigen feuchten Toilettentüchern, Feuchttüchern für Babys und Intimsprays enthalten sind, können die Haut irritieren und für allergische Reaktionen sorgen. Auch Reibung reizt die Haut. Eng anliegende Kleidung, Unterwäsche aus Kunstfasern, Slipeinlagen mit Kunststofffolie sowie Nylonstrumpfhosen sorgen für einen Wärme- und Feuchtigkeitsstau im Genitalmilieu. Es wird das Tragen von Naturfasern, die man bei 60 C waschen kann, empfohlen. Tampons sollten außerhalb der Regelblutung nicht getragen werden, da sie die Scheide austrocknen. Mit der von Saling (2000) entwickelten Selbstvorsorgeaktion ist es möglich, die Frühgeburtenrate, die im Zusammenhang mit einen Scheidenmilieustörung zu sehen ist, zu senken. Auch prospektive Untersuchungen, die Hoyme in Erfurt und später im Land Thüringen (Hoyme 2000, 2005) durchführte, belegen, dass eine ph-wert-selbstbestimmung durch die schwangere Frau die Frühgeburtenrate senkt, da bei erhöhten ph-werten frühzeitig eine Antibiose bzw. probiotische Laktobazillenanwendung eingeleitet werden kann Laktobazillensubstitution im Rahmen des Frühgeburtenvermeidungsprogramms Die aszendierenden Genitalinfektionen, zumeist im Zusammenhang mit einer bakteriellen Vaginose, gelten als eine wichtige Ursache für die Entstehung von Frühgeburten sowie als eine Gefahr für: vorzeitigen Blasensprung vorzeitige Wehentätigkeit Fehl- und Frühgeburt Infektion der Schwangeren Infektion des ungeborenen Kindes Geburt untergewichtiger Kinder Unter diesen Gesichtspunkten muss daher bei der Schwangerenvorsorgeuntersuchung regelmäßig auf Anzeichen von Störungen der Scheidenflora oder auf bereits schon bestehende Infektionen geachtet Nach den Vorgaben der Mutterschaftsrichtlinie werden schwangere Frauen im Allgemeinen in einem Abstand von 4 Wochen ärztlich untersucht. Führt die Schwangere aber etwa alle 3 4 Tage eine ph-selbstmessung am Scheideneingang durch, können möglicherweise infektiöse Gefahren frühzeitig erkannt und dann auch frühzeitig behandelt

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