GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE

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1 FLUGUNFALLKOMMISSION B ü r o : Radetzkystraße W I E N Telefax: Tel.: Kl. 9200, 9201, 9204 Wien, am 12. Februar 1998 GZ /2-FUK/98 GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE betreffend den Flugunfall mit dem Motorflugzeug der Type Cessna U 206 F, Kennzeichen, am 6. Februar 1988 um ca. 10:30 Uhr UTC*) an der Mittagsspitze, Gampadelsalm, Gemeinde Schruns, Vorarlberg Zusammensetzung der Flugunfallkommission (bestellt mit Bescheid des Bundesministeriums für öffentliche Wirtschaft und Verkehr vom 9. Februar 1988, Zl /1-I/ ): Dr. Doris POSSLER Dr. Franz KOEPF Ing. Günther RAICHER Peter PETULA Dr. Hermann TRIMMEL Leiterin Sachverständiger für Flugbetrieb Sachverständiger für Flugbetrieb und Luftfahrzeugtechnik Sachverständiger für Flugsicherung Sachverständiger für Flugwetterkunde Der Flugunfall wurde im vereinfachten Verfahren untersucht.

2 *) Alle in diesem Bericht angeführten Zeiten entsprechen Universal Coordinated Time (Lokalzeiten wurden entsprechend geändert).

3 - 3 - INHALTSÜBERSICHT Seite ALLGEMEINES UNTERSUCHUNG Flugverlauf Flugvorbereitung Verletzung von Personen Beschädigung des Luftfahrzeuges Andere Beschädigungen Besatzung Luftfahrzeug Flugwetter Wetterlage Aktuelle Wetterbeobachtungen Vorhersagen Wetterwarnungen Wetterberatung Analyse des Fluges Navigationsanlagen Funksprechverkehr Flugplatz- und Bodeneinrichtungen Flugschreiber Prüfung des Bruches Lage des Bruches Zustand des Bruches Angaben über Feuerausbruch Andere Angaben Technische Untersuchung Sonstiges BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN Beurteilung Schlußfolgerungen Unfallart Unfallursache VORSCHLÄGE... 18

4 Sofortmaßnahmen Vorschläge der Sachverständigen... 18

5 - 5 - A L L G E M E I N E S Luftfahrzeug Motorflugzeug Type Cessna U 206 F, Kennzeichen Triebwerk Continental I0-520-F Eigentümer und Halter Fliegerclub Besatzung Pilot männlich, 38 Jahre, tot Copilot männlich, 35 Jahre, tot Passagiere weiblich, 29 Jahre, tot weiblich, 27 Jahre, tot männlich, 41 Jahre, tot Unfallort Osthang der Mittagsspitze, oberhalb der Gampadelsalm, Gemeinde Schruns, Vorarlberg, in ca m MSL Datum und Zeitpunkt des Unfalles 5. Februar 1988 um ca. 10:30 Uhr Art des Fluges

6 - 6 - Sichtflug Phase des Fluges Reiseflug Datum und Zeitpunkt der Verständigung des Bereitschaftsdienstes 6. Februar 1988 um ca. 12:25 Uhr Datum und Zeitpunkt des Eintreffens der Flugunfallkommission am Unfallort 7. Februar 1988 um ca. 09:00 Uhr (Dr. Koepf) Teilnehmer an der Untersuchung Flugunfallkommissionsmitglieder:...Dr. Doris Possler Dr. Franz Koepf Ing. Günther Raicher Sonstige Personen: Beamte des Landesgendarmeriekommandos Vorarlberg Kriminalabteilung Gendarmeriepostenkommando Schruns Kurze Darstellung des Unfalles Bei schlechten Wetterbedingungen trat am Luftfahrzeug Vereisung auf, ehe es außerhalb von Wolken zu einem unkontrollierten Flugzustand kam. Beim nachfolgenden Aufprall kamen alle 5 Insassen ums Leben, am Luftfahrzeug entstand Totalschaden.

7 U N T E R S U C H U N G 1.1 FLUGVERLAUF Der Flugverlauf wurde aufgrund der Auswertung der Radardaten und der Aussagen der Zeugen Christian Fiel, Armin Tschol, Ernst Feuerstein und German Salzgeber in Verbindung mit den Erhebungen der Flugunfallkommission am Unfallort wie folgt rekonstruiert: Der Pilot beabsichtigte am 6 Februar 1988 mit dem Motorflugzeug Cessna 206, Kennzeichen, einem Copiloten und drei Passagieren einen Sichtflug nach Nizza, Frankreich, durchzuführen. Bei der Wetterberatung wurde dem Piloten mitgeteilt, daß die Wetterverhältnisse einen Sichtflug als nicht durchführbar erscheinen ließen und bei einem IFR Flug mit starker Vereisung zu rechnen wäre. Ungeachtet dessen erfolgte um 09:25 Uhr UTC der Start vom Flughafen Innsbruck. Die Abflugroute führt über Whiskey 1 in ft. Nach dem Passieren von Whiskey 1 wurde um 09:31 Uhr UTC die Freigabe zum Verlassen der Frequenz erteilt. Nach längerem Steigflug wurde um 09:53 Uhr mit Zürich Information Sprechfunkverkehr hergestellt und Flughöhe FL 145 und Position 30 NM südlich Kempten übermittelt. Unmittelbar darauf wurde um IFR-Freigabe für den verbliebenen Teil des Fluges ersucht. Da sich das Luftfahrzeug außerhalb des überwachten Luftraumes befand, konnte eine solche nicht erteilt werden, obwohl sich das Luftfahrzeug im unmittelbaren Bereich der Kaltfront befand. In der Folge wurde der Flug als Sichtflug unter Instrumentenflugwetterbedingungen nach Saronno fortgesetzt, wobei der Kurs über Grund etwa 210 Grad betragen sollte, die Radaraufzeichnung aber über mehrere Minuten Werte von 240 bis 327 speicherte. Erst nach Rückfrage der Flugsicherung wurde wieder ein entsprechender Kurs eingehalten. Um 10:22 Uhr UTC drehte OE- XXX wieder nach rechts auf einen Kurs über Grund von etwa 270, um wenig später weiter auf ca. 300 zu drehen. Im Raum Schruns angelangt, setzte um ca. 10:31 Uhr einen Notruf ab, in dem auf Probleme mit Eis und Steuerung hingewiesen wurde. Das Luftfahrzeug geriet in einen unkontrollierten Flugzustand, konnte aber unter den Wolken abgefangen werden, ehe es in einer Rechtskurve erneut

8 - 8 - zum unkontrollierten Flugzustand kam, das Luftfahrzeug abkippte und in einem bewaldeten Teil der Gamperdellsalpe aufschlug. Beim Aufprall kamen alle fünf Insassen ums Leben, am Luftfahrzeug entstand Totalschaden Flugvorbereitung Um 08:40 Uhr erschien der Pilot bei der Flugwetterdienststelle Innsbruck, erklärte, er habe den Flugweg von Innsbruck über das Engadin, Mailand nach Nizza schon festgelegt, und holte sich die Wetterberatung für diesen Flugweg. Die Beratung lautete dahin, daß im Alpenraum Föhn herrsche und sich eine Front aus Westen nähere bei südwestlichen Winden. Im Süden sei ein Stau und entlang des Alpenhauptkammes Turbulenz. Der Pilot nahm zum Kenntnis, daß wegen der weit herab- und hoch hinaufreichenden Wolken ein Sichtflug über das Engadin undurchführbar sei. Er wies daraufhin, daß er dann eben nach Instrumenten fliegen würde. Die Nullgradgrenze wurde ihm im Raum Tirol mit 6.000ft und im Süden bei FL100 bekanntgegeben. Einen Flug in den Wolken empfahl der Wetterberater wegen Vereisungsgefahr nur für kurze Zeit. Ein Pilot der Tyrolean Airways, der kurz zuvor aus dem Westen kommend mit einer DH 7 gelandet war, wies den Piloten darauf hin, daß die Tops im Westen bis mindestens FL180 hinaufreichten und mäßige bis starke Vereisung zu erwarten sei. Der Copilot war bei der Wetterberatung nicht anwesend. Wenige Minuten nach der Wetterberatung reichte der Pilot bei der Flugsicherungsstelle Innsbruck einen Flugplan nach Sichtflugregeln von Innsbruck nach Nizza ein. Als Flugweg gab er Engadin, SRN, VOG, Lagen, ABN, NIZ, als voraussichtliche Gesamtflugstunde 2 Stunden 30 Minuten und als Reisegeschwindigkeit 120 kt an. Der gem. 5 erforderliche Flugplan wurde erstellt.

9 VERLETZUNG VON PERSONEN Art der Verletzung Besatzung Passagiere Dritte tödlich BESCHÄDIGUNG DES LUFTFAHRZEUGES Am Luftfahrzeug entstand Totalschaden. 1.4 ANDERE BESCHÄDIGUNGEN Keine. 1.5 BESATZUNG Pilot männlich, 38 Jahre, österreichischer Staatsbürger; Inhaber des Privatpilotenscheines Nr. XXX, ausgestellt am 20. Dezember 1972 vom Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZ), gültig bis 20. Dezember Besondere Berechtigungen: Eingeschränkte Sprechfunkberechtigung Flugerfahrung: 568:49 Stunden bei 879 Flügen, davon innerhalb der letzten 3 Monate 35:08 Stunden bei 42 Flügen Der Pilot war Inhaber einer in den USA erworbenen IFR-Berechtigung. Copilot männlich, 35 Jahre, österreichischer Staatsbürger; Inhaber des Privatpilotenscheines Nr. XXX, ausgestellt am 23. Jänner 1974 vom Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZ), gültig bis 23. Jänner Besondere Berechtigungen: Eingeschränkte Sprechfunkberechtigung Flugerfahrung: 254:40 Stunden bei 552 Flügen davon innerhalb der letzten 3 Monate 12:57 Stunden bei 20 Flügen 1.6 LUFTFAHRZEUG Motorflugzeug Type Cessna U 206 F, Kennzeichen Hersteller: Cessna Aircraft Corp., Wichita, Kansas/USA

10 Werknummer / Baujahr: -U /1973 Gesamtbetriebsstunden: 3940:19 Stunden bei Starts; davon ca. 948 Stunden seit der letzten 1000 Stunden Kontrolle Letzte 100 Stunden Kontrolle am 25. Oktober 1987 bei 3901:57 Stunden. Triebwerk: Hersteller: Werknummer / Baujahr: Gesamtbetriebsstunden: Kolbentriebwerk IO-520-F Continental Motors Corp., USA / unbekannt unbekannt; am 26. Februar 1997 ca. 851 Stunden seit letzter Grundüberholung Luftschraube: Dreiblatt-Metallpropeller: D3A32C90-MN Hersteller: Mc. Cauley, USA Werknummer / Baujahr: / 1982 Gesamtbetriebsstunden: unbekannt Bordpapiere: - Eintragungsschein Nr. 4, OZ 1786, vom 27. April Lufttüchtigkeitszeugnis, OZ 1786, vom 13. Dezember 1983 Verwendungsarten: Allgemeine Luftfahrt Einsatz-/Navigationsarten:Personenbeförderung, Beförderung von Fracht, Absetzen von Fallschirmspringern, Sichtflüge bei Tag, Flüge mit Luftfunkstelle, Instrumentenflüge Die letzte Nachprüfung erfolgte am 15. Oktober Luftfahrt-Zulassungsschein, OZ 1786, vom 5. Juni Lärmzulässigkeitsbescheinigung vom 17. Februar 1984 Alle oa. Dokumente wurden vom Bundesamt für Zivilluftfahrt ausgestellt. Bewilligung für eine Luftfahrzeugfunkstelle ausgestellt am 24. Juni 1982 von der Post- und Telegraphendirektion für Tirol und Vorarlberg in Innsbruck.

11 Nachweis der Haftpflichtversicherung: Wiener Städtische Allgemeine Vers.-AG, Pol.Nr. 58-H , gültig vom 1. August 1987 bis 1. Jänner 1988, ausgestellt am 27. Juli FLUGWETTER Wetterlage Am 6. Februar 1988 lag ein ausgedehntes Tiefdrucksystem über der Nordsee. Die dazugehörige Kaltfront näherte sich unter Druckfall während des Tages dem Alpenraum. An der Vorderseite der Kaltfront kam es bei einer kräftigen Südweststörmung zu einer ausgeprägten Föhnsituation. Die Detailanalysen der Bodenwetterbeobachtungsmeldungen ergaben, daß die Kaltfront zwischen 09:00 und 12:00 Uhr nach Vorarlberg vordrang. Die Temperatur- und Feuchteprofile von München zeigten die 0 Grenze um 00:00 Uhr und 12:00 Uhr in ca. 5000ft, die Luftfeuchtigkeit lag bei den Aufstiegen bis über 18000ft sehr hoch. Die Auswertung ergab mäßige Vereisung zwischen 6000ft und 8000 ft msl, darüber bis ca. Flugfläche 180 leichte Vereisungswahrscheinlichkeit. Die für den Unfall zeitlich interpolierten Windwerte ergaben: in 3000ft 240 /30kt in 5000ft 260 /40kt in 8000ft 260 /40kt in 10000ft 240 /40kt in 15000ft 250 /40kt in 18000ft 260 /50kt Aktuelle Wetterbeobachtungen a) Pilot des verunfallten Flugzeuges (Tonbandauszug 122,4 MHz) um 09:31 Uhr: We are emergency - we have ice on-unable to steer b) Wetterbeobachtungsmeldungen Innsbruck (581 m) KT SC050 5C /M WS WRNG EXP MOD TO SEV TURB IN APCH AN DWS ON SHORT FNA GRADU 13015/25=

12 KT CU060 5CS300 04/M WS WRNG EXP MOD TO SEV TURB IN APCH AND WS ON SHORT FNA GRADU 13015/25= Landeck (818 m) KT 50KM 4CI250 01/M03= Feldkirch (439 m) KT 30KM 6CU050 8AS120= Patscherkofel (2247 m) /57KT 20KM 1SC/// ΑCU002 5CI M05/M05 VIS 100KM TO WNW/NE FOEHNWALL BKN= Hohenems (412 m) KT 20KM 5SC035 8AS090 06/ VIS 40KM TO S OVC= KT 20KM 3SC030 6SC045 07/ OVC= KT 20KM 4SC030 7SC045 07/ OVC= KT 20KM 4SC030 8AS090 07/ OVC= Samedan (1705 m) KT 15KM 2SC030 5SC070 M07/M09= San Bernardino (1639 m) KT SN 8NS008 M03/M04= Lugano (279 m) KT DZ 5ST006 8NS012 02/ = KT RA 5ST008 8NS015 02/ = Milano/Novara KT 0800 RP RA 4ST001 8SC015 05/ NOSIG=

13 Torino KT BR 3SC030 8AS090 01/ = Genua KT RA 3CU015 5SC025 09/ = c) Durch Augenzeugen Augenzeuge 1: ΑZur Zeit des Absturzes regnete es leicht, die Sicht reichte beinahe bis auf die Mittagsspitze. An meinem Standort konnte ich leichte Winde wahrnehmen (geschützte Lage). Zur Absturzzeit war keine Sichtbehinderung gegeben (Absturzbereich). Augenzeuge 2: Α... und flog in Richtung Gampadelstal, wo zu diesem Zeitpunkt Schlechtwetter herrschte.... das Flugzeug machte dann noch eine Rechtskurve, wo ich das Flugzeug dann für einen kurzen Augenblick aus meinen Augen verlor, da es im Schneegestöber verschwand. d) Luftfahrzeugbeobachtungen UAOS54 LOWI INCOMING B737 AREA LOWI SEV TURB OVER TOWN UAOS54 LOWI PIREP: PVT ACFT ROUTE KPT-KTI MOD/SEV ICE FL150 UAOS54 LOWI PIREP INCOMING DHC7 AREA KPI-KTI TOPS FL180, BASE FL110. MOD ICE INC. UAOS54 LOWI

14 PIREP OUTGOING DHC7 AREA KPT-KTI BASE FL110, TOPS FL160, FBL ICE Vorhersagen a) Flugplatzwettervorhersagen Innsbruck gültig 07:00 bis 16:00 Uhr 27007KT CAVOK TEMPO /35KT SC070 4AC130= Hohenems gültig 10:00 bis 19:00 Uhr 21012KT SC040 6AC090 TEMPO /25KT RA 4CU020 6SC030= Milano/Malpensa gültig 06:00 bis 15:00 Uhr VRB05KT MIFG 4ST001 6AS070 GRADU RA 4CU030 8AC080= Torino gültig 06:00 bis 15:00 Uhr VRB05KT BR 4ST010 8AS090 TEMPO RA 4ST006 8SC018= Genua gültig 06:00 bis 15:00 Uhr 05015KT CUSC020 GRADU RA 6CU020 6AC070= b) Gebietswettervorhersage ausgegeben von der Flugwetterdienststelle Innsbruck um 06:30 Uhr: FXOS54 LOWI FLUGWETTERÜBERSICHT -VFR BIS FL150/ÖSTERREICH- WEST/0700/1300UTC ANNÄHERUNG EINER STÖRUNG AUS W, FÖHN 5000 FT MSL: /25-30KT, RAUM LOWI ZEITWEISE 35-50KT FT MSL: /35-45KT FT MSL: 250/50-60KT WOLKEN/SICHT/WETTER: SCT SC FT MSL, SCT/BKN AC

15 UND CICS, SICHT ÜBER 10KM. NULLGRADGRENZE: UM 6000FT MSL BESONDERE VERMERKE: TURBULENZ IN KAMMLAGEN UND FÖHNGEBIETEN VORHERSAGE BIS ECET (LOWI 1656 UTC): GEGEN ABEND VON W SCHWACHER STÖRUNGSEINFLUSS GAFOR: DD 50MXX c) Höhenwind und Temperaturvorhersagen für 12:00 Uhr Flight level 100: Wind 230 /30KT Temp. ms 5 C Flight level 180: Wind 240 /50KT Temp. ms 22 C d) Significant weather chart für FL gültig 12:00 Uhr: Die Frontalzone wurde für 12:00 Uhr westlich des Alpenbogens vorhergesagt. Für die Flugstrecke selbst wurden keine signifikanten Wolken und keine Vereisung angegeben. Mäßige Turbulenz wurde zwischen FL210 und FL370 eingetragen Wetterwarnungen Windwarnung Raum Innsbruck, ausgegeben um 09:30 Uhr von der Flugwetterdienststelle Innsbruck: WOOS54 LOWI MET WARN LOWI WIND IN DEN NÄCHSTEN STUNDEN IST ZEITWEISE MIT BÖIGEM SÜDOSTWIND, IM MITTEL 15KT UND SPITZEN BIS 35KT ZU RECHNEN. Warnung über Turbulenz in den Alpen, ausgegeben um 09:30 Uhr von der Flugwetterzentrale Wien/Schwechat: WSOS31 LOWM LOVV SIGMET 1 VALID / LOWW- MOD, LOC SEV TURB OBS BLW FL120 MAINLY OVR ALPS. INTST NC. Warnung über Vereisung im Raum München, ausgegeben um 11:55 Uhr von der

16 Flugwetterdienststelle München: Y WWDL40 EDZW EDMM ADVICE2 FOR GA VALID / EDMM - MOD ICE FCST BTN 4000 FT MSL AND FL150 OVR EDDM FIR, INTST NC.= Warnung über Vereisung im Raum Westösterreich, ausgegeben um 11:45 Uhr von der Flugwetterzentrale Wien/Schwechat: WSOS31 LOWM LOVV SIGMET 2 VALID / LOWW- MOD, LOC SEV TURB OBS BLW FL120 MAINLY OVER ALPS. INTST NC. MOD, LOC SEV ICE OBS BTN FL100 AND FL170 W OF LINE KFT-SBG OF FIR WIEN. MOV E.INTST NC Wetterberatung Gedächtnisprotokoll des diensthabenden Wetterberaters, der am 6. Februar 1988 die Wetterberatung durchgeführt hat: ΑUm ca. 08:40 Uhr kam der Pilot zur MET um eine Beratung für einen Flug nach LFMN. Ich erklärte ihm die Wetterlage - Frontannäherung aus W bei SW-S Winden, Alpenraum Föhn. Seine Route übers Engadin und LIMG nach LFMN stand schon für ihn fest, deshalb machte ich ihn auf S-Stau, aufmerksam sowie auf Turbulenz entlang Alpenhauptkamm und gab ihm akutelle und FCST Wetter wie gewünshct SA: LFMN, LFML, LIMF, LIML, LIMJ, LIMG, LSZA FC: LFMNM, LFML, LIMF, LIML, LIMJ SM: 11112, 06792, Sig-Chart, FL100, FL180 Meinen Hinweis auf Undurchführbarkeit eines VFR-Fluges übers Engadin geschlossenen Kl. ST.Bernhard, akzeptierte der Pilot, wies aber darauf hin, daß er dann eben IFR fliegen würde. Ich wies darauf hin, daß bei uns die 0-Grad-Grenze bei 6000ft msl und im S

17 nach Sigchart bei FL100 liegt, ich keinen Report über Obergrenzen und wahrscheinliche Vereisung habe und deshalb einen Flug in Wolken nur für kurze Zeit rate. Ein Pilot der TYR-Airways, der kurz zuvor mit einer DH7 gelandet war, wies dann den Piloten darauf hin, daß seiner Ansicht nach die Tops im W bis min. FL180 hinaufgehen und mäßige bis starke Vereisung zu erwarten sei. Bei der Beratung für den Piloten war noch eine weitere Person dabei, die ursprünglich hätte mitfliegen sollen, die hat von sich aus am Sonntag den Inhalt meiner Beratung wiederholt und sowohl den S-Stau als auch die Gefahr für Vereisung, wie ich schon angeführt habe, als Gefahrenhinweis erwähnt Analyse des Fluges Der Pilot startete um 09:25 Uhr in Innsbruck bei einwandfreiem Sichtflugwetter. Auf der beabsichtigen Flugroute durch das Engadin nach Nizza wurden einerseits durch ausgeprägten Südweststau südlich der Alpen und andererseits durch Vordringen der Kaltfront nach Vorarlberg die Wetterbedingungen signifikant schlechter. Eine Alpenüberquerung nach Süden war unter Einhaltung der Sichtflugwetterbedingungen auf der beabsichtigen Flugroute nicht möglich. Ebenso war ein Überfliegen der Wolken wegen zu hoher Obergrenzen (tops flight level 180 nach Westen weiter ansteigend) unmöglich. Die Fortsetzung des Fluges unter IFR führte direkt in den Bereich der Kaltfront mit schweren Vereisungsbedingungen. 1.8 NAVIGATIONSANLAGEN Nicht betroffen. 1.9 FUNKSPRECHVERKEHR Der Sprechfunkverkehr wurde vom Piloten der mit Innsbruck Turm auf der Frequenz 120,10 MHz und Zürich Radar 122,40 MHz durchgeführt und ist als Beilage A und B angeschlossen FLUGPLATZ- UND BODENEINRICHTUNGEN

18 Nicht betroffen FLUGSCHREIBER Nicht eingebaut, nicht vorgeschrieben PRÜFUNG DES BRUCHES Lage des Bruches Die Absturzstelle befindet sich im Montafon, Vorarlberg, im sogenannten Gampadelstal, Gemeinde Tschagguns, Bezirk Bludenz in einer Seehöhe von m auf einem mit ca. 30 nach Osten abfallenden Hang. Der unmittelbare Aufschlagbereich liegt am Südrand einer in Talrichtung hinabführenden Waldzunge Zustand des Bruches Das Wrack liegt mit senkrecht nach unten gerichteter Längsachse an Bäume gelehnt. Der Rumpf ist vielfach gestaucht, das Höhenleitwerk durch mehrere Asteinschläge an der Vorderkante beschädigt, das Seitenleitwerk ca. 30 cm vom Rumpf durch Baumberührungen weitgehend abgerissen. Die Tragflächenachse ist etwa Ost-West ausgerichtet, die Rumpfoberseite weist dabei nach Süden. Beide Tragflächen sind durch den Aufprall in den Bäumen beschädigt und beim Aufprall am Boden zerstört worden. Durch die Wucht des Aufpralles wurde die Profiltiefe stellenweise auf die Hälfte verringert. Triebwerksgondel, Cockpit und Passagierraum wurden durch den Aufprall komplett zerstört ANGABEN ÜBER FEUERAUSBRUCH Es wurden an den untersuchten Flugzeugteilen keine Hinweise auf einen Feuerausbruch festgestellt ANDERE ANGABEN Obduktion

19 Am 8. Februar 1988 wurde der Pilot am Institut für Gerichtliche Medizin der Universität Innsbruck obduziert. Es ergaben sich dabei keine Hinweise auf vorbestandene gesundheitliche Beeinträchtigungen. Überlebensmöglichkeiten Der Unfall war aufgrund der Wucht des Aufpralls nicht überlebbar TECHNISCHE UNTERSUCHUNG An den zur Verfügung stehenden Luftfahrzeugkomponenten wurde keine gesonderte technische Untersuchung durchgeführt SONSTIGES Es wurde eine Ermittlung des Abfluggewichtes und der Schwerpunktslage durchgeführt. Diese ergab, daß das Luftfahrzeug ordnungsgemäß beladen und das höchst zulässige Abfluggewicht nicht überschritten war. 2. BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN 2.1 BEURTEILUNG Das Luftfahrzeug war ordnungsgemäß zugelassen und haftpflichtversichert; ein gültiges Lufttüchtigkeitszeugnis war ausgestellt. Der Pilot war im Besitz der zur Durchführung von Privatflügen mit dem gegenständlichen Flugzeug erforderlichen Berechtigung; sie war am Unfalltag gültig. Der Pilot holte vor dem Abflug eine Wetterberatung ein, wobei ihm die Wettersituation

20 zutreffend dargelegt worden ist. Es wurde im Rahmen der Beratung auf die Auswirkungen der herannahenden Kaltfront, sowohl hinsichtlich Durchführbarkeit eines Sichtfluges als auch der Gefahr der Luftfahrzeugvereisung eingegangen. Dem Piloten mußte aufgrund des Gespräches auch klar gewesen sein, daß die erreichbare Flughöhe nicht ausreichen kann, um die massive Front zu überfliegen. Der Flug hätte mit dem gegenständlichen Luftfahrzeug bei den zu erwartenden Wetterbedingungen nicht angetreten werden dürfen, zumindest hätten vor dem Einflug in die Front entsprechende Ausweichmaßnahmen (Umkehren) getroffen werden müssen. Die hohen Windgeschwindigkeiten erforderten infolge der damit verbundenen Turbulenzen höheren Aufwand bei der Steuerung des Luftfahrzeuges. Die bei der Wetterberatung ausgehändigte schriftliche Dokumentation in Form der Significant Weather Chart war mangelhaft. Auf der geplanten Flugroute war keine Vereisung eingetragen, da die Front für 12:00 Uhr in ihrer Position zu weit im Westen vorhergesagt wurde. Dies war jedoch nicht unfallskausal, da bei der mündlichen Wetterberatung - den Vorschriften entsprechend - sehr genau auf die tatsächlich angetroffenen Wetterbedingungen eingegangen wurde. Am Luftfahrzeug wurde kein vorbestandenes technisches Gebrechen festgestellt, das den Unfallhergang beeinflußt haben könnte. Die von den Zeugen wahrgenommenen an- und abschwellenden Triebwerksgeräusche lassen sich durch die Drehbewegungen des Luftfahrzeuges erklären. In der Notmeldung der wurde sowohl auf die Vereisung als auch auf ein Steuerungsproblem hingewiesen. Schwere Vereisung kann insbesonders bei Höhenrudern mit aerodynamischen Ausgleich zu einer Beinträchtigung der Steuerung führen. Beladung und Schwerpunktlage waren vor und während des Fluges innerhalb der zulässigen Grenzen. Zusammenfassend kann gesagt werden, daß der Unfall zurückzuführen ist auf

21 Einfliegen in ein Gebiet mit bekannt ungünstigen Wetterbedingungen, insbesonders schwere Vereisung, erhebliche Turbulenz, und daraus folgender unkontrollierter Flugzustand. 2.2 SCHLUSSFOLGERUNGEN Unfallart Unkontrollierter Flugzustand Unfallursache Pilot: Fortsetzung eines Sichtfluges im Schlechtwetter Durchführung eines Fluges in bekannt ungünstigen Wetterbedigungen (Vereisung) Mangelhafte Flugvorbereitung Wetter: starke Vereisung 3. V O R S C H L Ä G E 3.1 SOFORTMASSNAHMEN Keine. 3.2 VORSCHLÄGE DER SACHVERSTÄNDIGEN Die Wetterberatung ist nicht nur formal einzuholen, sondern bei der Flugdurchführung entsprechend zu berücksichtigen. Während der Ausbildung sollte entsprechend dem Ausbildungsstand auch bei schlechteren Wetterlagen die Problematik des rechtzeitigen Umkehrens geübt werden. Beim Flug in den Wolken oberhalb der Nullgradgrenze ist ständig mit größter Aufmerksamkeit beginnende Vereisung zu verfolgen. Die schriftlichen Wetterberatungsunterlagen, insbesondere die Significant

22 Weather Chart, sind mit mehr Sorgfalt zu erstellen. Der Leiter der Flugunfallkommission Dr. Doris POSSLER

23 Beilage A Uhrzeit in GMT (Stunde, Minute, Sekunde) Von An Inhalt des Gespräches Innsbruck Tower, this is OEXXX, guten Morgen XXX, servus request taxi, vfr to Nizza roger, to the holding RWY 26, QNH is 1005 and the wind 270, 8 knots 1005, 26, XXX confirm, outbound routing whisky? affirmative roger, ist approved XXX is ready, request backtrack XXX is cleared for take-off RWY 26, wind 290, 11 knots, backtrack is approved cleared for take-off 26, XXX XXX, airborne 25, maintain 4000 or below 25, maintaining 4000 or below, XXX FD, report whisky whisky 1 next XXX, no more altitude restriction, report whisky 1 we are now just overhead whisky 1 You may leave frequency, pfüat euch Servus, danke

24 Beilage B XXX Zurich information, this is, grüss Gott XXX, information XXX We are on a VFR flight from Innsbruck to Nizza present position 30nm south of KPT VOR; Roger, what s your altitude? XXX FL 145 climbing Roger, the QNH Zurich is 1006 and squawk 4240 XXX is coming down XXX Zurich information, request to join IFR to Nizza Ja, wo und wann? XXX Wenn es möglich ist sofort, dann können wir direkt nach Savonno gehen. Das ist nicht möglich, außer sie können auf FL 200 steigen. XXX Das ist leider nicht möglich. OK, dann über CAN oder SRN? XXX Über SRN bitte. OK,... in Meilen ja XXX Danke Was ist ihr type of aircraft and requested level? XXX Cessna 206, present level is FL 150 climbing OK, and what ist the requested level to join? XXX If it s possible, 155.

25 OK XXX 160 Roger Can you give me an estimate for SRN? XXX Stand by, please - estimate at 20 OK XXX, are you on course to SRN? XXX We are now on 280, and we are going now to SRN OK XXX Zurich information, this ist XXX XXX go ahead XXX Please can you give me the distance to SRN because I think our DME... is not correct Stand by XXX, according radar, DME distance to SRN 100 miles, track 210 degrees XXX degrees, 100 miles, thank you sir XXX Zurich information, this is FD, go ahead XXX We are emergency - we have ice on - unable to steer Emergency, emergency, em - Roger XXX, we have you still on radar, and you are tracking to the north at the moment. XXX, continue your present heading , Zurich, do you read?