betreffend den Sachverständiger für Flugwetterkunde Der Flugunfall wurde im vereinfachten Verfahren untersucht.

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1 FLUGUNFALLKOMMISSION B ü r o : Radetzkystraße W I E N Telefax: Tel.: Kl. 9200, 9201, 9204 Wien, am 18. Februar 1999 GZ /4-FUK/99 GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE betreffend den Flugunfall mit dem Motorflugzeug der Type Cessna F 172H, Kennzeichen XXXXX, am 07. September 1998 um ca. 07:58 Uhr UTC*) in Piesendorf, Bezirk Zell am See, Salzburg Zusammensetzung der Flugunfallkommission (bestellt mit Bescheid des Bundesministeriums für Wissenschaft und Verkehr vom 21. Oktober 1998, GZ /6-FUK/98): MR Dr. Alfred GANSER Erich GINDL Dr. Hermann TRIMMEL Leiter Sachverständiger für Flugbetrieb Sachverständiger für Flugwetterkunde Der Flugunfall wurde im vereinfachten Verfahren untersucht. *) Alle in diesem Bericht angeführten Zeiten entsprechen Universal Coordinated Time (Lokalzeiten wurden entsprechend geändert).

2 - 2 - INHALTSÜBERSICHT ALLGEMEINES UNTERSUCHUNG... 5 Seite 1.1 Unfallhergang Flugvorbereitung Verletzung von Personen Beschädigung des Luftfahrzeuges Andere Beschädigungen Besatzung Luftfahrzeug Flugwetter Navigationsanlagen Funksprechverkehr Flugplatz- und Bodeneinrichtungen Flugschreiber Prüfung des Bruches Lage des Bruches Zustand des Bruches Angaben über Feuerausbruch Andere Angaben Technische Untersuchung Sonstiges BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN Beurteilung Schlußfolgerungen Unfallart Unfallursachen VORSCHLÄGE Sofortmaßnahmen Vorschläge des Sachverständigen... 15

3 - 3 - A L L G E M E I N E S Luftfahrzeug Motorflugzeug Type Cessna F 172H, Kennzeichen XXXXX Triebwerk 1 Kolbentriebwerk, Sechs-Zylinder 145PS Eigentümer PRIVAT Halter UNTERNEHMEN Pilot Männlich, 44 Jahre, schwer verletzt Passagier Weiblich, 9 Jahre, leicht verletzt Unfallort Am Dürnberg, Gemeinde Piesendorf, Bezirk Zell am See, Salzburg Koordinaten: 47 18' 14" N, 12 45' 18" E Seehöhe ca m Datum und Zeitpunkt des Unfalles 07. September 1998 um ca. 07:58 Uhr

4 - 4 - Art des Fluges Sichtflug Phase des Fluges Steigflug Datum und Zeitpunkt der Verständigung des Bereitschaftsdienstes 07. September 1998 um ca. 08:50 Uhr Datum und Zeitpunkt des Eintreffens der Flugunfallkommission am Unfallort 07. September 1998 um ca. 13:00 Uhr Teilnehmer an der Untersuchung Flugunfallkommissionsmitglieder: Sonstige Personen: Erich GINDL Beamte des Gendarmeriepostens Kaprun Kurze Darstellung des Unfalles Nach dem Start auf dem Flugplatz Zell am See, versuchte der Pilot nördlich des Flugplatzes im Steigflug durch ein Wolkenloch über die Wolkendecke zu steigen. Dabei geriet das Luftfahrzeug in Wolken und kollidierte mit Bäumen eines steilen Berghanges. Das Luftfahrzeug blieb in etwa 10 m über dem Waldboden in den Bäumen hängen. Der Pilot wurde bei dem Unfall schwer-, sein Passagier leicht verletzt. Das Luftfahrzeuge wurde erheblich beschädigt.

5 U N T E R S U C H U N G 1.1 UNFALLHERGANG Der Flugverlauf einschließlich des Unfallherganges wurde aufgrund der Aussage des Piloten und der Augenzeugen, sowie der Ermittlungen der Gendarmerie, in Verbindung mit den Erhebungen der Flugunfallkommission am Unfallort wie folgt rekonstruiert: Der Pilot war am 04. Juli 1998 gemeinsam mit seiner neunjährigen Tochter, mit der gecharterten Cessna 172 von Mannheim (EDFM) nach Zell am See (LOWZ) geflogen. Der Rückflug war für den Morgen des 07. September 1998 direkt nach Mannheim geplant. Das Wetter auf der Strecke war als gutes Sichtflugwetter einzustufen, lediglich im Gebiet des Abflugplatzes Zell am See lagen tiefe und mehrschichtige Restwolkenfelder, die sich in den Vormittagsstunden allmählich auflösten. Der Pilot wartete am Flugplatz auf die Besserung der Bedingungen, bis er sich kurz vor acht, als die Wolken zunehmend auflockerten, und die nahegelegene Schmittenhöhe (1965 m) bereits wolkenfrei war, zum Abflug entschloß. Die Auflösung der Wolken im Bereich der Schmittenhöhe konnte durch die Übertragung einer Wetterkamera, an einem TV Gerät im Pilotenraum des Flugplatzes beobachtet werden. Der Pilot startete um 07:50 Uhr auf der Piste 08 zum geplanten Rückflug nach Mannheim. Unmittelbar nach dem Start teilte er der Flugplatzbetriebsleiterin über Funk mit, daß er den Flugplatzbereich in Richtung Westen verlassen werde; entschloß sich dann aber wegen der Bewölkungsdichte, nach Norden in Richtung Schmittenhöhe zu fliegen.

6 - 6 - Beim Versuch durch ein Wolkenloch über eine scheinbar dünne Wolkenschicht zu steigen, kam es zum Einflug in Wolken, wobei der Pilot die Orientierung verlor. Nach Aussage des Piloten war er vermutlich kurzzeitig durch das Greifen nach der Karte abgelenkt. Er reduzierte die Motorleistung und beabsichtigte durch eine eingeleitete Kurve wieder in Sichtflugbedingungen zu gelangen. In unmittelbarer Folge kollidierte das Luftfahrzeug in einer Seehöhe von ca m mit Bäumen eines bewaldeten Steilhanges am Dürnberg, im Gemeindegebiet von Piesendorf und stürzte in den Wald. Das Luftfahrzeug blieb ca. 10 m über dem Waldboden in den Bäumen hängen. Da sich das Luftfahrzeug in einer unsicheren und labilen Lage befand, mußten von der Bergemannschaft entsprechende Sicherungsmaßnahmen durchgeführt werden, bevor die Insassen etwa zwei Stunden nach dem Unfall geborgen werden konnten. Der Pilot wurde beim Absturz schwer-, seine Tochter (Passagier) leicht verletzt. Das Luftfahrzeug wurde erheblich beschädigt Flugvorbereitung Die gemäß 5 der Luftverkehrsregeln, BGBl.Nr. 56/1967 in der geltenden Fassung, erforderliche Flugvorbereitung wurde durchgeführt. Der vorgeschriebene Flugplan wurde eingereicht. 1.2 VERLETZUNG VON PERSONEN Art der Verletzung Besatzung Passagiere Dritte schwer verletzt leicht verletzt BESCHÄDIGUNG DES LUFTFAHRZEUGES Am Luftfahrzeug entstand Totalschaden.

7 ANDERE BESCHÄDIGUNGEN An der Unfallstelle entstand geringer Flurschaden. 1.5 BESATZUNG Pilot, männlich, 44 Jahre, österreichischer Staatsbürger; Inhaber des Luftfahrerscheines für Privatluftfahrzeugführer Nr BWKA, ausgestellt am 15. März 1990 vom Regierungspräsidium Karlsruhe, mit Beiblatt A, gültig bis 07. März Berechtigungen: Erlaubnis für Privatflugzeugführer, als verantwortlicher Flugzeugführer für einmotorige kolbengetriebene Landflugzeuge bis 2000 kg Höchstmasse. Besondere Berechtigungen: keine Sprechfunkzeugnis: Allgemeines Sprechfunkzeugnis für den Flugfunkdienst, ausgestellt am 24. September 1990, von der Oberpostdirektion Stuttgart Flugerfahrung Gesamt: 144:26 Stunden 422 Flüge Auf dem Unfallmuster: 52:53 Stunden 70 Flüge In den letzten 90 Tagen: 5:22 Stunden 10 Flüge Seit 01. März 1997: 5:22 Stunden 10 Flüge

8 LUFTFAHRZEUG Motorflugzeug Type Cessna F 172H, Kennzeichen XXXXX Hersteller: Reims Aviation, Reims Frankreich Werknummer / Baujahr: 0605 / 1969 Gesamtbetriebsstunden: 5563:30 Stunden, 1630 Starts (laut Techn. Bordbuch) Letzte Nachprüfung am 04. September 1998 bei 5560:23 Stunden und 1628 Starts. Letzte 100 Stunden-Kontrolle am 04. September 1998 bei 5560:23 Stunden und 1628 Starts. Triebwerke 1 Kolbentriebwerk Type Continental O 300-D Hersteller: Continental - USA Werknummer / Baujahr: D - 4 D / unbekannt Betriebszeiten seit Grundüberholung: 206:30 Stunden Letzte Instandhaltung: 100-Stunden-Kontrolle am 04. September 1998, bei 203:23 Betriebsstunden Luftschrauben 2-Blatt Fixpropeller, Type 1C172 EM7651 Hersteller: Mc CAULEY Werknummer / Baujahr: SN HD002 / 1988 Bordpapiere (laut Luftfahrzeugrolle Band XXIII, Blatt 4552) - Eintragungsschein, ausgestellt am 21. Oktober 1997 vom Luftfahrt Bundesamt Braunschweig - Lufttüchtigkeitszeugnis, ausgestellt am 08. November 1990 vom Luftfahrt Bundesamt Braunschweig - Nachprüfungsschein Nr. 38/98, ausgestellt am 04. September 1998 von LGM Rhein- Neckar Luftfahrttechnik, Flugplatz Mannheim-Neuostheim, D Mannheim Verwendungsarten: Personenbeförderung

9 - 9 - Genehmigung für einer Luftfunkstelle Nr. 37/45/0701, ausgestellt am 17. Oktober 1994 vom Bundesamt für Post und Telekommunikation, Aussenstelle Karlsruhe. Termin der nächsten Nachprüfung: September 1999 Nachweis der Haftpflichtversicherung: DELVAG Luftfahrtversicherungs AG, Von Gablenz Straße 2-6, D Köln, Pol.Nr. 9323, gültig von 22. Mai 1998 bis 22. Mai FLUGWETTER Wetterlage Nach Durchzug einer atlantischen Kaltfront am Vortrag baute sich am 07. September 1998 über den Ostalpen ein Zwischenhoch auf. Durch die vorangegangenen Niederschläge lagen im Raum Zell am See in den Frühstunden des Unfalltages tiefe und mehrschichtige Restwolkenfelder. Diese lösten sich in den Vormittagsstunden auf. Wetterbeobachtungsmeldungen a.) Aktuelle Wetterbeobachtungsmeldungen vom Flugplatz Zell am See (753 m) LOWZ Z 15002KT 10KM FEWOlOST BKNO3OSC OVCO5OSC 10/08 Q1014 OVC= LOWZ Z 15004KT 10KM FEWOlOST BKNO3OSC OVCO4OSC 10/08 Q1014 OVC= LOWZ Z 15002KT 20KM SCTO2OSC SCTO4OSC 12/09 Q1013 BKN= LOWZ Z 20004KT 30KM SCTO2OST SCT04OSC BKNO9OAC 13/09 Q1013 BKN=

10 b.) Flugwettervorhersagen Originaltext, der von der Flugwetterdienststelle Salzburg um 06:06 Uhr ausgegebenen Flugwettervorhersage (diese steht über Tonband, Abruf-Telefax zur Verfügung): FLUGWETTERVORHERSAGE FÜR DEN RAUM SALZBURG GÜLTIG FÜR MONTAG, DEN ECET SALZBURG: 2010 MESZ WETTERLAGE UND ENTWICKLUNG: UNTER ZWISCHENHOCHEINFLUSS INNERALPIN VERBREITET HOCHNEBEL, DER SICH IM LAUF DES VORMITTAGS AUFLÖSEN WIRD, SONST BEI GUTEN SICHTEN NUR GERING BEWÖLKT. GEGEN ABEND IM WESTEN BEWÖLKUNGSAUFZUG. HÖHENWINDE UND -TEMPERATUREN: 1500M NN SÜDOST BIS SÜD 15-30KMH TEMP GRAD C 3000M NN SÜDWEST BIS WEST 30-60KMH TEMP MSO1 BIS PS02 GRAD C NULLGRADGRENZE: M NN GEFAHREN: SICHTFLUGBEDINGUNGEN INNERALPIN DURCH HOCHNEBEL BEHINDERT. IN KAMMLAGEN MÄSSIGE TURBULENZ THERMIKTEIL: SPÄT EINSETZENDE LEICHTE BIS MÄSSIGE THERMIK - INVERSION BEI 3000M NN VORHERSAGE FÜR MORGEN DIENSTAG, DEN : STÖRUNGSEINFLUSS c.) Wetterberatung Der Pilot hat mehrmals eine telefonische Beratung bei der Flugwetterstelle Salzburg eingeholt. Die letzte Information war: Gutes Flugwetter bis Mannheim, die lokale Entwicklung sollte in Zell am See unter Verwendung der Wetterbeobachtungen beurteilt werden. 1.8 NAVIGATIONSANLAGEN Nicht betroffen. 1.9 FUNKSPRECHVERKEHR Der Funksprechverkehr wurde mit Zell Flugplatz auf der Frequenz Mhz durchgeführt. Die letzte Mitteilung des Piloten war die Information über seine Absicht, den Flugplatzbereich in Richtung Westen zu verlassen.

11 FLUGPLATZ- UND BODENEINRICHTUNGEN Nicht betroffen FLUGSCHREIBER Nicht eingebaut, nicht vorgeschrieben PRÜFUNG DES BRUCHES Lage des Bruches Die Unfallstelle war in einem bewaldeten ca. 35 steilen, nach Osten abfallenden Hang am Dürnberg, in einer Seehöhe von ca m. Das Hauptwrack war zwischen 25 bis 30 m hohen und 20 bis 30 cm starken Bäumen eingeklemmt. Der Randbogen der rechten Tragfläche war durch die Querneigung von annähernd 90 rechts, der niedrigste Teil des eingeklemmten Luftfahrzeuges und befand sich ca.6 bis 8 m über dem Waldboden. Die Flugzeuglängsachse war etwa parallel zum Boden und wies in Richtung Ost. Der Rumpf war von der Bergemannschaft durch Seile gesichert worden; für die Bergung der verletzten Insassen waren mehrere Alu-Leitern zur nötigen Länge miteinander verbunden worden. Das Triebwerk, sowie Teile der linken Tragfläche und mehrere Teile der Verkleidung lagen im Umkreis von etwa 20 m um das Hauptwrack auf dem Waldboden. Aus den Spuren gebrochener Baumwipfel und Baumstämme konnte eine nördliche Flugrichtung rekonstruiert werden.

12 Zustand des Bruches Das Luftfahrzeug war durch massive Kollisionen mit ca. 30 cm starken Baumstämmen, besonders im vorderen Bereich des Rumpfes und der Tragflächen erheblich beschädigt. Der Motor mit Propeller, sowie die Motorverkleidung waren aus der Verankerung gerissen und lagen etwa 10 m vom Hauptwrack entfernt am Waldboden. Die Bugradgabel war gebrochen und lag zusammen mit dem Bugrad etwa 20 m hangabwärts. Das äußere Drittel der linken Tragfläche war gebrochen und lag mit kleineren Teilen der Verkleidung unterhalb des Hauptwracks. Die rechte Tragfläche war bis zur halben Flügeltiefe gestaucht und etwa 30 Grad nach hinten verformt. Das Seitenleitwerk, sowie der rechte Teil des Höhenleitwerks wiesen nur geringe Beschädigungen auf, während die linke Höhenflosse und das Höhenruder durch die Kollision mit einem Baumstamm stark deformiert war. Der vordere Bereich des Cockpits war besonders im oberen Teil stark verformt; die Plexiglasscheibe war zerstört. Der Emergency Locator war aktiviert ANGABEN ÜBER FEUERAUSBRUCH Kein Feuerausbruch ANDERE ANGABEN Keine

13 TECHNISCHE UNTERSUCHUNG Sämtliche Schäden der untersuchten Luftfahrzeugkomponenten waren unfallbedingt entstanden. Das Triebwerk wurde am Flugplatz Zell am See einer visuellen Prüfung unterzogen, dabei konnten keine Hinweise auf eine Funktionsstörung festgestellt werden. Die Zündkerzen zeigten ein normales Verbrennungsbild. Im Vergaser waren Reste von Treibstoff vorhanden. Auf Grund des Unfallherganges, sowie der Aussage des Piloten und der Zeugen kann technisches Versagen ausgeschlossen werden. Weiterführende technische Detailuntersuchungen waren daher nicht erforderlich SONSTIGES Die Rekonstruktion von Gewicht und Schwerpunkt des Luftfahrzeuges ergab, daß sowohl Gewicht als auch Schwerpunktlage zum Unfallzeitpunkt in den zulässigen Bereichen lagen. 2. BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN 2.1 BEURTEILUNG Das Luftfahrzeug war ordnungsgemäß zugelassen und haftpflichtversichert; ein gültiges Lufttüchtigkeitszeugnis war ausgestellt. Der Pilot war im Besitz der zur Durchführung des Fluges erforderlichen Berechtigungen; diese waren am Unfalltag gültig.

14 Die Gesamtflugerfahrung, sowie die Typenerfahrung war gering, für den beabsichtigten Flug aber ausreichend. Gesamtmasse und Schwerpunkt lagen zum Unfallzeitpunkt innerhalb der vorgeschriebenen Bereiche. Der Pilot hat vor dem Abflug eine Wetterberatung eingeholt. Dabei wurde ihm die Wettersituation zutreffend dargelegt. Für den geplanten Flug von Zell am See nach Mannheim waren für die Strecke keine meteorologischen Schwierigkeiten zu erwarten. Am Startflugplatz Zell am See gab es in den Morgenstunden jedoch noch mehrschichtige Restwolkenfelder mit anfangs tiefen Untergrenzen. Der Pilot wartete das Auflockern der tiefen Wolkenschichten ab, schätzte aber die meteorologischen Bedingungen, die unmittelbar nach dem Start zu erwarten waren, zu optimistisch ein und versuchte durch ein Wolkenloch über die Wolken zu steigen. Dabei kam es durch Überschätzung des Wolkenabstandes und möglicherweise einer Ablenkung durch Kartenlesen, zum Einflug in Wolken mit Orientierungsverlust und vermutlich zum Verlust der Kontrolle über das Luftfahrzeug. Der so unter IMC-Bedingungen fortgesetzte Flug führte schließlich zur Geländekollision durch Baumberührung. Durch die Geschwindigkeitsreduzierung wurde die Aufprallenergie verringert.

15 SCHLUSSFOLGERUNGEN Unfallart Kollission mit Hindernissen (Bäume) Unfallursachen Pilot: - Fortsetzung eines VFR-Fluges in Schlechtwetter - Verlust der Orientierung in Wolken - Fehleinschätzung des Abstandes von Wolken 3. V O R S C H L Ä G E 3.1 SOFORTMASSNAHMEN Keine. 3.2 VORSCHLÄGE DER SACHVERSTÄNDIGEN Schulung der persönlichen Entscheidungsstrategie in Grundschulung, sowie in Weiterbildungskursen. Der Leiter der Flugunfallkommission Dr. GANSER