Antrag auf Krankenzusatzversicherung KlinikSchutz-Programm sowie der Tarife ESP-E 43 und flexsi
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- Valentin Schneider
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1 SIGNAL Krankenversicherung a. G. Antrag auf Krankenzusatzversicherung KlinikSchutz-Programm sowie der Tarife ESP-E 43 und flexsi Versicherungsnummer(n) Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. Bereits Kunde KV nein ja RINR Antragsteller/Versicherungsnehmer ist zu versichernde Person 1 soll nicht versichert werden Herr Name, Vorname Akademischer Titel/Adelstitel Geburtsdatum Staatsangehörigkeit deutsch Frau Familienstand Straße Hausnummer, PLZ Wohnort ledig verh. Berufliche Tätigkeit Selbstständiger Angestellter Arbeiter verwitwet Schüler an weiterbildender Schule AZUBI Student Dauer der Ausbildung/des Studiums von bis voraussichtlich Gesetzliche Krankenkasse (vollständiger Name) freiwillig versichert familienversichert Private Krankenversicherung pflichtversichert Telefonnummer Telefaxnummer Mobilfunknummer versichert seit Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe*, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten für die Telefon-, Fax-, - und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen diesen Vertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* gerichtet sind. Mein Einverständnis kann ich jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Bitte ankreuzen** ja, für Telefonnummer ja, für Telefaxnummer ja, für ja, für SMS * Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe: siehe Angaben in der Dienstleisterliste ** Freiwillige Angaben Beitragszahlung und SEPA-Lastschriftmandat Zahlungsweise n monatlich n 1/4-jährlich n 1/2-jährlich n 1/1-jährlich Lastschriftverfahren (Auch die Leistungen sollen bis auf Widerruf auf das nachstehende Konto überwiesen werden.) SEPA-Lastschriftmandat (Kontoinhaber = Versicherungsnehmer (VN)) - Bei abweichendem Kontoinhaber bitte Formular 06052xx ausfüllen. Das Lastschriftverfahren für die Versicherungsgesellschaften der SIGNAL IDUNA Gruppe wird durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G., Joseph-Scherer-Straße 3, Dortmund (Gläubiger-Identifikationsnummer: DE81 ZZZ ) ausgeführt. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer wird Ihnen nachträglich mitgeteilt. Ich ermächtige die SIGNAL Krankenversicherung a. G., die jeweils fälligen Beiträge von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut an, die von Ihnen vorgelegten Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Über die Einzugstermine und die Höhe der einzuziehenden Beiträge werde ich in den jeweiligen Versicherungsscheinen, spätestens 1 Tag vor dem Einzugstermin informiert. IBAN (maximal 34 Stellen) BIC (8 oder 11 Stellen) Geldinstitut Datum Unterschrift Antragsteller/Kontoinhaber Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 14-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung. Zu versichernde Personen 2 und 3 Person 2 Herr Frau Familienstand ledig verh. verwitwet Person 3 Herr Frau Familienstand ledig verh. verwitwet Name, Vorname Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (nur, wenn abweichend von Anschrift des Versicherungsnehmers) Berufliche Tätigkeit Akademischer Titel/Adelstitel Geburtsdatum Staatsangehörigkeit deutsch Schüler an weiterbildender Schule AZUBI Student Dauer der Ausbildung/des Studiums von bis voraussichtlich Gesetzliche Krankenkasse (vollständiger Name) Name, Vorname freiwillig versichert pflichtversichert familienversichert Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (nur, wenn abweichend von Anschrift des Versicherungsnehmers) Berufliche Tätigkeit Private Krankenversicherung Selbstständiger Angestellter Arbeiter versichert seit Akademischer Titel/Adelstitel Geburtsdatum Staatsangehörigkeit deutsch Schüler an weiterbildender Schule AZUBI Student Dauer der Ausbildung/des Studiums von bis voraussichtlich Gesetzliche Krankenkasse (vollständiger Name) freiwillig versichert pflichtversichert familienversichert Private Krankenversicherung Selbstständiger Angestellter Arbeiter versichert seit Nov16 Seite 1 von 6
2 Versicherungsbeginn/ -dauer Mindestvertragsdauer Die Mindestvertragsdauer entnehmen Sie bitte den aktuell gültigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die dem jeweils beantragten Tarif zugrunde liegen. Bei Abschluss des Vertrages mit einem Minderjährigen beträgt diese ein Jahr. Versicherungsbeginn Beantragte Tarife Person 1 KlinikSTARTpur KlinikSTART KlinikPLUSpur KlinikPLUS KlinikTOP1pur* KlinikTOP1* Höhe Tagegeld R-EKH* EKH* ESP-E 43** Person 2 KlinikSTARTpur KlinikSTART KlinikPLUSpur KlinikPLUS KlinikTOP1pur* KlinikTOP1* Höhe Tagegeld R-EKH* EKH* ESP-E 43** Person 3 KlinikSTARTpur KlinikSTART KlinikPLUSpur KlinikPLUS KlinikTOP1pur* KlinikTOP1* Höhe Tagegeld R-EKH* EKH* ESP-E 43** Die Beiträge für diesen Versicherungsschutz sind gemäß 4 Nr. 5 Versicherungsteuergesetz von der Versicherungsteuer befreit. * bei gleichzeitigem Abschluss oder bereits versichertem Tarif (R-) EKH 45 = Absicherung der Selbstbeteiligung bei Wahl eines Einbettzimmers ** zur Höhe des Tagegeldes bitte den Hinweis zum beantragten Krankentagegeld auf Seite 5 beachten. flexsi Gesamtmonatsbeitrag Person 1 flexsi Gesamtmonatsbeitrag Person 2 flexsi Gesamtmonatsbeitrag Person 3 Monatlicher Gesamtbetrag aller Personen Belehrung zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Bitte lesen Sie vor Beantwortung der nachfolgenden Fragen die Rechtsfolgenbelehrung nach 19 Abs. 5 VVG auf der Seite 5 dieses Antragsformulars unter dem Punkt Wichtige Hinweise. Fragen an die zu versichernden Personen 1 Gesundheitsfragen zur Beantragung der Tarife KlinikSTARTpur, KlinikSTART und ESP-E bis zu einem Tagegeld von 20 : 1.1 Größe/Gewicht: Hinweis: Für die Annahme ist der Body-Mass-Index (BMI) wichtig. Nähere Informationen zur Bewertung des BMI entnehmen Sie bitte der Seite Wurde eine HIV-Infektion festgestellt oder erfolgten in den letzten 5 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen mit krankhaftem Befund wegen folgender Erkrankungen/Beschwerden: l Alkohol-/Drogenmissbrauch l Alzheimer l Arthritis l Arthrose l Asthma bronchiale l Blutgerinnungsstörung l Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa) l Demenz l Depression l Diabetes mellitus l Epilepsie l Herzinfarkt l Knochenschwund l Krebserkrankung l Lähmungen l Morbus Parkinson l Multiple Sklerose l Muskelschwund l Neurodermitis l psychische Erkrankungen l Rheumatische Erkrankung l Schlaganfall? 1.3 Erfolgten innerhalb der letzten 5 Jahre außerdem Behandlungen oder Untersuchungen wegen einer der nachfolgenden Erkrankungen: l Aneurysma (Gefäßerweiterung) l Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) l Herzklappenerkrankungen l Herzmuskelschwäche l Herzrhythmusstörungen l Erkrankungen des Gehirns l Erkrankungen des Nervensystems l bakterielle Meningitis (Hirnhautentzündung) l Enzephalitis (Entzündung des Gehirns) l Hirnblutung l Hepatitis l Lebererkrankungen l Lungenerkrankung l Nierenerkrankungen l Nierenversagen l Verlust großer Extremitäten? nein nein ja ja nein ja nein ja nein ja nein ja 1.4 Sind Sie arbeitsunfähig oder waren Sie in den letzen 3 Jahren länger als 1 Woche durchgehend arbeitsunfähig? nein ja nein ja nein ja 2 Gesundheitsfragen zur Beantragung der Tarife KlinikPLUSpur, KlinikPLUS, KlinikTOP1pur, KlinikTOP1, (R-)EKH, ESP-E ab einem Tagegeld von 21 und flexsi: Der Vertragsabschluss wird nicht von der Durchführung genetischer Untersuchungen oder Analysen abhängig gemacht. Solche Untersuchungen werden weder verlangt noch deren Ergebnisse oder Daten verwendet. Bitte senden Sie uns keine Ergebnisse oder Daten genetischer Untersuchungen oder Analysen zu. Sie müssen jedoch bereits bestehende Beschwerden, Vorerkrankungen oder Erkrankungen anzeigen, unabhängig davon, durch welche Untersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis erlangt haben. Die Fragen 2.2 bis 2.14 sind mit ja oder nein zu beantworten. Nähere Angaben sind unter Ziffer 3 zu machen. 2.1 Größe Gewicht 2.2 Wird eine Brille oder werden Kontaktlinsen getragen oder benötigt bzw. wurde(n) diese verordnet? Bitte Dioptrien unter Ziffer 3 angeben. 2.3 Wurde eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen AIDS-Test)? 2.4 Die nachstehende Frage ist nicht zu beantworten für den Tarif flexsi: Besteht eine Schwangerschaft? 2.5 Haben Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden bzw. ist eine Sterilität oder Unfruchtbarkeit bekannt? 2.6 Bestehen bzw. bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden oder Krankheiten und/oder bestehen Körperimplantate, Unfallfolgen, Fehlbildungen, Körperschäden irgendwelcher Art? 2.7 Erfolgten in den letzten 3 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen, (Kontroll-)Untersuchungen durch Ärzte, Heilpraktiker oder andere Leistungserbringer oder wurden diese angeraten bzw. sind diese vorgesehen? 2.8 Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren Arzneimittel regelmäßig genommen/angewendet? 2.9 Erfolgten in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Kur-, Reha- oder Sanatoriumsaufenthalte bzw. ambulante Operationen oder wurden diese angeraten bzw. sind diese vorgesehen? 2.10 Werden oder wurden in den letzten 10 Jahren psychologische/psychiatrische Behandlungen/Beratungen (einschließlich probatorischer Sitzungen) oder Behandlungen/ Beratungen wegen Suchterkrankungen durchgeführt, angeraten oder sind diese vorgesehen? 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3 Fragen an die zu versichernden Personen - Fortsetzung Die nachstehenden Fragen sind ab einem Eintrittsalter von 4 Jahren und nur für den Tarif flexsi zu beantworten: 2.11 Besteht eine Zahn- und/oder Kieferfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung bzw. Kontrolle/ Wiedervorstellung angeraten/vorgesehen oder wird sie bereits durchgeführt? 2.12 Besteht eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontose/Parodontitis)? 2.13 Werden aktuell Zahnersatz- und/oder Zahnbehandlungsmaßnahmen durchgeführt oder sind diese angeraten (z. B. Inlays, Kronen, Brücken, Prothesen, Implantate)? 2.14 Fehlen nicht ersetzte Zähne (außer Lückenschluss/ Weisheitszähne/ Milchzähne) oder sind Zähne überkront oder ersetzt (z. B. überbrückte Zähne, prothetisch versorgte Zähne, Implantate)? Falls ja, bitte die Anzahl angeben (für keine bitte eine 0 eintragen) a) Anzahl fehlende Zähne b) Anzahl ersetzte/überkronte Zähne: davon älter als 5 Jahre: 3 Nähere Angaben/Einzelheiten zu Fragen, die mit ja beantwortet wurden: Sofern der Raum nicht ausreicht, bitte weitere Ergänzungen auf einem Beiblatt (bitte Person Nr. und Frage Nr. angeben) vornehmen. Beiblatt beigefügt ja nein Person Nr. Frage Nr. Behandlungsdaten Operation behandlungs-/beschwerdefrei von - bis Dioptrienwerte rechts/links Art der Krankheit, des Körperschadens, der Beschwerden, Diagnose/Befund, Art der Behandlung einschl. Arzneimittel mit Dosierung und Grund der Einnahme, Grad der Erwerbsminderung/ Berufsunfähigkeit ambulant stationär ja nein ja seit nein Folgeerscheinungen Name und Anschrift der behandelnden Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser und sonstiger Leistungserbringer (bitte Person Nr. und Frage Nr. angeben) Sonstiges Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Tarif flexsi - Ich bin mit folgender Vereinbarung einverstanden: Bei Wahrnehmung des Optionsrechtes in Tarife der Produktlinien privat/beihilfe, bin ich mit der Entrichtung eines dauerhaften Beitragszuschlags ab diesem Zeitpunkt, wie auf Seite 5 unter Erläuterung der Produktlinien und Hinweise zur Höhe der monatlichen Beitragszuschläge erläutert, einverstanden. Bei Wahrnehmung des Optionsrechtes in die Tarife der Prokuktlinien privat/beihilfe, bin ich mit der Vereinbarung bzw. der Verlängerung von Zahnhöchstsätzen ab diesem Zeitpunkt, wie auf Seite 6 unter dem Hinweis Tarife mit Optionsrecht erläutert, einverstanden. Informationen zum Vermittler Die Informationen nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG bzw. über den Status des angestellten Vermittlers wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die SIGNAL Krankenversicherung a. G. daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigt die SIGNAL Krankenversicherung a. G. Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigt die SIGNAL Krankenversicherung a. G. Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Assistance-Partner oder für die SIGNAL Krankenversicherung a. G. tätige andere Dienstleistungsunternehmen weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der SIGNAL Krankenversicherung a. G. unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten - durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. selbst (unter 1.), - im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der SIGNAL Krankenversicherung a. G. (unter 3.) und - wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1 Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. Ich willige ein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Die dazu erforderliche Einwilligungs- und Schweigepflichtsentbindungserklärung wird im Einzelfall eingeholt. 3 Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der SIGNAL Krankenversicherung a. G. Die SIGNAL Krankenversicherung a. G. verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Nov16 Seite 3 von 6
4 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung - Fortsetzung 3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die SIGNAL Krankenversicherung a. G. benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die SIGNAL Krankenversicherung a. G. zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die SIGNAL Krankenversicherung a. G. tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die SIGNAL Krankenversicherung a. G. führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht in jedem Fall selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der SIGNAL IDUNA Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die SIGNAL Krankenversicherung a. G. Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die SIGNAL Krankenversicherung a. G. führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die SIGNAL Krankenversicherung a. G. erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist der Einwilligungserklärung als Anlage beigefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter index. php#dienstleisterliste eingesehen oder bei unserem zentralen Kundenservice unter SIGNAL IDUNA Gruppe, Dortmund oder der Mailadresse info@signal-iduna.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die SIGNAL Krankenversicherung a. G. Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die SIGNAL Krankenversicherung a. G. dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der SIGNAL IDUNA Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die SIGNAL Krankenversicherung a. G. Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die SIGNAL Krankenversicherung a. G. aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die SIGNAL Krankenversicherung a. G. das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die SIGNAL Krankenversicherung a. G. tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Die SIGNAL Krankenversicherung a. G. gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4 Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die SIGNAL Krankenversicherung a. G. Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Die SIGNAL Krankenversicherung a. G. speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der SIGNAL Krankenversicherung a. G. bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die vorstehenden Ermächtigungen und Erklärungen, insbesondere die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung, und die nachstehenden Erläuterungen zum Widerrufsrecht sowie die Wichtigen Hinweise und Schlusserklärungen auf der Seite 5. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Ermächtigungen, Erklärungen und auch die Wichtigen Hinweise und Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrages. Ich bestätige, dass die von mir gegenüber dem Vermittler/Makler abgegebenen Angaben, insbesondere die Gesundheitsangaben, richtig und vollständig aufgeführt sind. Widerrufsrecht des Antragstellers Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des VVG in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: SIGNAL Krankenversicherung a. G., Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: Bei einem Widerruf per ist der Widerruf an folgende -Adresse zu richten: info@signal-iduna.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach dem Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrages, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe von 1/30 des Monatsbeitrages multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Die Höhe des zu zahlenden Beitrages entnehmen Sie dem Antrag bzw. Versicherungsschein. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Eine Zweitschrift dieses Antrages (Seiten 1 bis 6) habe ich erhalten/mir ausgedruckt. Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift der mitzuversichernden Personen ab 16 Jahre Unterschrift der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller oder eine zu versichernde Person minderjährig ist. Empfangsbestätigung Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich die Dienstleisterliste, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die weiteren Informationen nach 7 Abs.1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung in der zum Zeitpunkt der Beantragung des Versicherungsschutzes gültigen Fassung vor Antragstellung in Textform erhalten. Unterschrift Antragsteller Unterschrift der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller minderjährig ist. Erklärung und Unterschrift Vermittler Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler ADVNR Unterschrift Vermittler ADVNR Unterschrift Vermittler Bitte denken Sie an Ihre Daten: ADVNR, GD- und BTR-Nummer! Siehe auch Abschnitt Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe Nov16 Seite 4 von 6
5 Wichtige Hinweise und Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen Wichtige Hinweise Rechtsfolgenbelehrung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß, vollständig zu beantworten und dabei auch für unwesentlich gehaltene Erkrankungen und/oder Beschwerden anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen: Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer berechtigen, (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Im Einzelnen bedeutet das: Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Erfolgt ein Rücktritt vom Vertrag, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Sofern Sie die Anzeigepflicht leicht fahrlässig verletzen, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend Vertragsbestandteil werden. Das kann zur Leistungsfreiheit führen, und zwar auch rückwirkend. Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom Versicherer wirksam angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Hinweis zum Body-Mass-Index (BMI) Ist der BMI größer als 35 (für Personen ab Eintrittsalter 16 Jahre) bzw. größer als 31 (für Personen ab Eintrittsalter 10 bis 15 Jahre) kann der Antrag nicht angenommen werden. Zur BMI-Berechnung teilen Sie das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in Meter. Das Ergebnis teilen Sie nochmals durch die Körpergröße in Meter. Beispiel: 90 : 1,85 m : 1,85 m = 26,30 Damit ist der BMI kleiner als 35. BMI für Person 1: : m: m= BMI für Person 2: : m: m= BMI für Person 3: : m: m= Hinweis zum beantragten Krankentagegeld Informationen zur Höhe des Krankentagegeldes entnehmen Sie bitte den aktuell gültigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die dem jeweiligen Tarif zugrunde liegen. Für gesetzlich versicherte Arbeitnehmer gilt folgende Empfehlung: Jahreseinkommen Empfehlung < ESP-E bis ESP-E bis ESP-E bis ESP-E Erläuterung der Produktlinien und Hinweis zur Höhe der monatlichen Beitragszuschläge Produktlinien/Tarife (auch R-Versionen) Produktlinie privat: l START l START-PLUS l KOMFORT Produktlinie Beihilfe: l START-B * l KOMFORT-B * l KOMFORT-B mit KOMFORT-B-E oder KOMFORT-B-E1 Produktlinie privat: l KOMFORT-PLUS l EXKLUSIV l EXKLUSIV-PLUS Produktlinie Beihilfe: l EXKLUSIV-B * l EXKLUSIV-B mit EXKLUSIV-B-E oder EXKLUSIV-B-E1 Fehlsichtigkeit bis +/- 7,9 Dioptrien Fehlsichtigkeit ab +/- 8 Dioptrien Pro fehlendem Zahn 5 * Wenn kein Ergänzungstarif mitversichert ist bzw. wird, gelten die angegebenen Beitragszuschläge multipliziert mit der versicherten Prozentstufe. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz und weitere Datenschutzhinweise zum Antrag Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter Verhaltensregeln abrufen können. Ebenfalls im Internet abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen unter de/kontakt/datenschutz/index.php#dienstleisterliste. Auf Wunsch übersenden wir Ihnen einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln per Post. Bitte wenden Sie sich dafür an unseren zentralen Kundenservice unter SIGNAL IDUNA Gruppe, Dortmund oder die -Adresse info@signal-iduna.de. Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe und deren Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos an vorgenannte Adresse widersprechen. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei Datenschutz unter SIGNAL IDUNA Gruppe, Dortmund oder per an datenschutz@ signal-iduna.de. Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen Zusätzliche Einwilligungserklärung für einen Datenaustausch zwischen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. und den gesetzlichen Krankenversicherungen* mit denen die SIGNAL Krankenversicherung a. G. einen Kooperationsvertrag geschlossen hat: Voraussetzung für die von mir beantragte, vergünstigte private Krankenversicherung ist eine bestehende Versicherung bei einer mit der SIGNAL Krankenversicherung a. G. kooperierenden gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Kooperation erfolgt im Rahmen des 194 Abs. 1a SGB V. Innerhalb dieser Kooperation ist es notwendig, Daten auszutauschen. Ich willige ein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. berechtigt ist, meiner gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen des Kooperationsvertrages den Umfang und das Ende der Krankenzusatzversicherung weiterzugeben, um meiner gesetzlichen Krankenversicherung eine weitergehende Beratung zu ermöglichen. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass meine gesetzliche Krankenversicherung der SIGNAL Krankenversicherung a. G. die Beendigung meiner Versicherung übermittelt, da hierdurch die Grundlage für die Vergünstigung bei der SIGNAL Krankenversicherung a. G. entfällt. Da der Datenaustausch maschinell erfolgt, werden den Informationen die Anschrift und die notwendigen Verarbeitungsschlüssel hinzugefügt. Die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes und des Sozialdatenschutzes 35 SGB I und 67 ff SGB X finden Anwendung. *IKK gesund plus, IKK Brandenburg und Berlin, IKK Nord, BKK Beiersdorf, BKK exklusiv, Deutsche BKK, SIEMAG BKK, BKK VBU, BKK Pro Vita, Viactiv BKK Nov16 Seite 5 von 6
6 Wichtige Hinweise - Fortsetzung Tarife mit Optionsrecht Bei Wahrnehmung des Optionsrechts gelten folgende Vereinbarungen: Zieltarife Vereinbarung Krankheitskostenversicherung, die Höchstsätze für zahnärztliche Leistungen lediglich in den ersten Jahren vorsieht. (R-)KOMFORT-B Krankheitskostenversicherung, die generell jährliche Höchstsätze für zahnärztliche Leistungen vorsieht. Krankheitskostenversicherung, die generell jährliche und in den ersten Jahren kumulierte Höchstsätze für zahnärztliche Leistungen vorsehen. Krankheitskostenversicherung, die keine Höchstsätze für zahnärztliche Leistungen vorsieht. Abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Teil III Tarif) gelten die tariflichen Zahnhöchstsätze (Leistungsbegrenzungen) des letzten mit Zahnhöchstsätzen begrenzten Versicherungsjahres für weitere vier Jahre. Abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Teil III-Tarif) gilt der im Tarif für die ersten vier Versicherungsjahre geregelte Zahnhöchstsatz erneut auch für die folgenden fünf Versicherungsjahre (fünfte bis einschließlich neunte Versicherungsjahr) nach diesem Tarif. Ab dem zehnten Versicherungsjahr entfallen die Zahnhöchstsätze bedingungsgemäß. Abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Teil III Tarif) gilt der tarifliche Zahnhöchstsatz (Leistungsbegrenzung) für das vierte Jahr auch noch weitere vier Jahre. Ab dem danach folgenden Jahr gilt dann der im Tarif ab dem fünften Jahr geregelte Zahnhöchstsatz. Abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Teil III Tarif) gilt der tarifliche Zahnhöchstsatz (Leistungsbegrenzung) für die ersten vier Versicherungsjahre erneut auch für die folgenden vier Versicherungsjahre (fünfte bis einschließlich achte Versicherungsjahr). Ab dem danach folgenden Versicherungsjahr gilt dann der im Tarif ab dem fünften Versicherungsjahr geregelte Zahnhöchstsatz. Die tariflichen Leistungen für zahnärztliche Leistungen und kieferorthopädische Behandlungen sind bezogen auf den erstattungsfähigen Rechnungsbetrag vereinbarungsgemäß im 1. Versicherungsjahr auf 1.000, im 2. Versicherungsjahr auf 1.500, im 3. Versicherungsjahr auf und im 4. Versicherungsjahr auf begrenzt (Zahnhöchstsätze). Die vereinbarte Begrenzung der tariflichen Leistungen während der ersten vier Versicherungsjahre entfällt für erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. SIGNAL Krankenversicherung a. G., Sitz: Dortmund, HR B 2405, AG Dortmund Vorstand: Ulrich Leitermann (Vorsitzender), Martin Berger, Dr. Karl-Josef Bierth, Michael Johnigk, Dr. Stefan Kutz, Clemens Vatter, Prof. Dr. Markus Warg, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Reinhold Schulte SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, info@signal-iduna.de Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund, Telefon , Telefax Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, Hamburg, Telefon , Telefax ADVNR Registrierungs-Nr. VSM Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe KV-Neukunde q nein q ja Aktionskennzeichen GD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-GD Antrags-Nr. Ext-Nr. ADVNR 1 Teil 1 ADVNR 2 Teil 2 ADVNR 3 Teil 3 Recherche GD / Antragsprüfung GD q Checkliste geprüft q Recherche telefonisch q Recherche persönlich q Antrag gemäß Anweisung geprüft und an HV weitergeleitet. Datum Funktionsstelle Unterschrift Tel.-Nr. Bearbeitungsvermerke Datum Funktionsstelle/Name Unterschrift Nov16 Seite 6 von 6
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung ab *
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung ab 21.12.2012* Für den Fall, dass Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch sind,
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung ab *
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung ab 21.12.2012* Für den Fall, dass Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch sind,
Antrag auf Krankenzusatzversicherung KlinikSchutz-Programm sowie der Tarife pro 043 und futura z
Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Antrag auf Krankenzusatzversicherung KlinikSchutz-Programm sowie der Tarife pro 043 und futura z Versicherungsnummer(n) 11409 Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (zu Risikolebensversicherungen oder Anträgen mit Berufsunfähigkeitsschutz oder zusätzlicher Todesfallleistung)
Antrag auf Krankenzusatzversicherung KlinikSchutz-Programm sowie der Tarife ESP-E 43 und flexsi
SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Antrag auf Krankenzusatzversicherung KlinikSchutz-Programm sowie der Tarife ESP-E 43 und flexsi Versicherungsnummer(n) 11078 Dieser Antrag gilt für den Abschluss
die DBV Deutsche Beamtenversicherung Zweigniederlassung der AXA Lebensversicherung AG
DBV Deutsche Beamtenversicherung Zweigniederlassung der AXA Lebensversicherung AG Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen
Antrag auf Pflegegeldversicherungen nach den Tarifen PflegeBAHR und PflegeBAHRPLUS
SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Antrag auf Pflegegeldversicherungen nach den Tarifen und Versicherungsnummer(n) 11014 Dieser Antrag gilt für den Abschluss von Tarifen der Marke SIGNAL IDUNA. Sämtliche
Teilnahme-Erklärung zum Gruppenversicherungsvertrag
Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Teilnahme-Erklärung zum Gruppenversicherungsvertrag Versicherungsnummer(n) 11411 Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert.
Antrag auf Pflegegeldversicherungen nach den Tarifen PflegeBAHR und PflegeBAHRPLUS
SIGNAL Krankenversicherung a. G. Antrag auf Pflegegeldversicherungen nach den Tarifen und Versicherungsnummer(n) 11014 Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. Straße
Angestellter Arbeiter Ich bin Mitarbeiter bei
SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Antrag auf Krankenversicherung nach den Tarifen - der arbeitnehmerfinanzierten betriebl. Krankenversicherung (AN-bKV) - den Tarifen KlinikTOP1, KlinikTOP1pur, (R-)EKH,
Schweigepflichtentbindungserklärung
Versicherungsnehmer: Antragsnummer: Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes,
Antrag auf Krankenversicherung nach den Tarifen
SIGNAL Krankenversicherung a. G. Antrag auf Krankenversicherung nach den Tarifen, (pur),, (pur), (pur) Versicherungsnummer(n) 11087 Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert.
Antrag auf ambulante Kranken-Zusatzversicherung praxis - Tarif AmbulantBASISpur der SIGNAL Krankenversicherung a.g.
praxis handeln... Antrag auf ambulante Kranken-Zusatzversicherung praxis - Tarif AmbulantBASISpur der SIGNAL Krankenversicherung a.g. Versicherungsnehmer und zu versichernde Person 1 Anrede Herr Frau Straße,
Antrag auf ambulante Kranken-Zusatzversicherung praxis - Tarif AmbulantSTARTpur der SIGNAL Krankenversicherung a.g.
Antrag auf ambulante Kranken-Zusatzversicherung praxis - Tarif AmbulantSTARTpur der SIGNAL Krankenversicherung a.g. Versicherungsnehmer und zu versichernde Person 1 Anrede Herr Frau Straße, Hausnummer
Antrag auf Krankenzusatzversicherung KlinikSchutz-Programm sowie der Tarife ESP-E 43 und flexsi
SIGNAL Krankenversicherung a. G. Antrag auf Krankenzusatzversicherung KlinikSchutz-Programm sowie der Tarife ESP-E 43 und flexsi Versicherungsnummer(n) 11078 Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen
Beitrittserklärung zur Berufsunterbrechungs-Versicherung für niedergelassene Ärzte (Ärzte-BU)
Anlage 14 77 Bitte zurücksenden an: BERUFSVERBAND DEUTSCHER ANÄSTHESISTEN Versicherungsreferat Roritzerstr. 27 90419 Nürnberg Fax: +49 911 3938195 E-Mail: versicherung@bda-ev.de Hiermit trete ich der beim
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflich t - entbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflich t - entbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG)
- durch die Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG im Raum der Kirchen selbst (unter 2.1.),
2. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und eventuellen Angaben zu Ihrer Religionszugehörigkeit sowie Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes,
Antrag zum Abschluss einer Zusatzversicherung zur GKV Basisschutz: ambulant/zahn/stationär
Antrag zum Abschluss einer Zusatzversicherung zur GKV Basisschutz: ambulant/zahn/stationär Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person Versicherungsnummer K Frau Herr Straße Haus-Nr. PLZ Wohnort
Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und Schweigepflichtentbindung
Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und Schweigepflichtentbindung R+V Lebensversicherung AG R+V Lebensversicherung a.g. R+V Pensionskasse AG R+V Pensionsversicherung a.g. R+V Pensionsfonds
Besteht eine amtliche Betreuung oder wurde eine entsprechende Vollmacht erteilt?
Versicherungsnehmer: Rückantwort neue leben Lebensversicherung AG Postfach 10 47 07 20032 Hamburg ART: 6150 Antrag auf Leistung aus Ihrer Pflegerenten-Versicherung versicherte Person: VornameName der versicherten
Schweigepflichtentbindung WWK Allgemeine Versicherung AG
Schweigepflichtentbindung WWK Allgemeine Versicherung AG Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen Als Unternehmen der (Lebensversicherung) Sach-
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung gegenüber der Landschaftlichen Brandkasse Hannover VGH Versicherungen: Landschaftliche Brandkasse
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung gegenüber der Provinzial Krankenversicherung Hannover AG VGH Versicherungen: Provinzial Lebensversicherung
DRK Seite 1 von 6
Antrag zum Abschluss einer Ergänzungsversicherung: stationäre Tarife der Produktlinie Klinik Tarife pro 043 H und futura z (ohne Tarif KlinikUNFALLpur) Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person
DRK Fax Seite 1 von 5
Vermittler-Nr. Registrierungs-Nr. VSM Antrag zum Abschluss einer ergänzenden Pflegekrankenversicherung Pflegetagegeld Tarif PflegeTOP Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person Versicherungsnummer
Fragebogen Sportlehrer/Fitnessstudio
Antragsnummer: Antragsteller: zu versichernde Person: 1. Welche Ausbildung haben Sie? Bitte geben Sie uns den genauen Ausbildungsgang und den Abschluss (Verbandsausbildung oder Ausbildung nach APOfSpl,
DRK Fax Seite 1 von 5
Vermittler-Nr. Registrierungs-Nr. VSM Antrag zum Abschluss einer Ergänzungsversicherung Komfortschutz ambulant und zahn Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person Versicherungsnummer K Firma
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Lebensversicherung Nr.: Versicherte Person Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung gegenüber der Provinzial Lebensversicherung Hannover VGH Versicherungen: Landschaftliche Brandkasse
DRK Fax Seite 1 von 6
Vermittler-Nr. Registrierungs-Nr. VSM Antrag auf staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung Tarif PflegeBAHR und Pflegegeldversicherung Tarif PflegeBAHRPLUS Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte
DRK Fax Seite 1 von 6
Antrag zum Abschluss einer Ergänzungsversicherung: stationäre Tarife der Produktlinie Klinik, Tarife pro 043, H und futura z (ohne Tarif KlinikUNFALLpur) Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Antragsteller: Versicherungsschein-Nr.: Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes
Fragebogen Psychische / Psychosomatische Beschwerden
Fragebogen Psychische / Psychosomatische Beschwerden Versicherungsnehmer: (falls nicht gleichzeitig zu versichernde Person) Vorname, Name: Geburtsdatum: Zu versichernde Person: Vorname, Name: Geburtsdatum:
DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt. Schadenanzeige Unfallversicherung
DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg 47 60323 Frankfurt Schadenanzeige Unfallversicherung Sehr geehrter Versicherungsnehmer, eine schnelle Bearbeitung des Versicherungsfalles ist nur möglich,
Auszug Musterantrag. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung.
Auszug Musterantrag Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Unverbindliche Bekanntgabe des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden
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Reise-Krankenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Barmenia Krankenversicherung a. G. Deutschland Reise-Krankenversicherung Mit diesem Informationsblatt erhalten Sie einen Überblick
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DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg 47 60323 Frankfurt Meldeformular Krankenversicherung KlinikSchutz Fragebogen für Versicherungsnehmer Sehr geehrter Versicherungsnehmer, eine rasche Bearbeitung
Fragebogen Verletzungen
Fragebogen Verletzungen Antragsnummer: Antragsteller: zu versichernde Person: 1. Wie lautet die genaue ärztliche Bezeichnung Ihrer Verletzung(en)? (Bitte genaue Angaben zu Art und Umfang der Verletzung,
3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften
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Schadenanzeige allsafe lavida DIE Lebensstandardversicherung Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Vertragsnummer: Schadennummer: Bankverbindung: Festnetz: E-Mail: Handy: Kontoinhaber: Geldinstitut:
DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt. Meldeformular Auslandskrankenversicherung. Fragebogen für Versicherungsnehmer
DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg 47 60323 Frankfurt Meldeformular Auslandskrankenversicherung Fragebogen für Versicherungsnehmer Sehr geehrter Versicherungsnehmer, eine rasche Bearbeitung
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AXA Krankenversicherung AG Wichtige Erklärungen des Antragstellers / der Antragstellerin und der zu versichernden Person(en) sowie Hinweise! Widerrufsbelehrung für den Antrag auf Abschluss eines neuen
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Antrag Stand: Juli 2017 Zusatzversicherung ZAHN Sie benötigen einen Ausdruck und möchten Papier sparen? Starten Sie den Druck ab Seite 3 B 261028 (07.17) die Bayerische Thomas-Dehler-Str. 25, 81737 München
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Antrag auf eine Zahnzusatzversicherung Antragsteller/Versicherungsnehmer (VN) Titel, Vorname, Name männl. weibl. Telefon, bevorzugte Anrufzeit (freiwillige Angabe) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort
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Versicherungsmakler Wilfried Schöler*Postfach 1440*69497 Hemsbach Herrn Max Mustermann Versicherungsmakler Wilfried Schöler Postfach 1440 69497 Hemsbach Telefon: 06201 / 846250 Telefax: 06201 / 8462550
Fragebogen Hauterkrankungen
Fragebogen Hauterkrankungen Versicherungsnehmer: (falls nicht gleichzeitig zu versichernde Person) Vorname, Name: Geburtsdatum: Zu versichernde Person: Vorname, Name: Geburtsdatum: Beruf: Versicherungs-Nr.:
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Vorname, Name: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Beruf:
Fragebogen Epilepsie Versicherungsnehmer: (falls nicht gleichzeitig zu versichernde Person) Vorname, Name: Geburtsdatum: Zu versichernde Person: Vorname, Name: Geburtsdatum: Beruf: Versicherungs-Nr.: Mitteilung
SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltung Dortmund Joseph-Scherer-Straße Dortmund Telefon: (0231) Telefax: (0231)
Beispiel Brillen-Rechnung Gesamtrechnungsbetrag 235,26 EUR (100 %) Erstattung GKV 0 EUR ( 0 %) Eigenbeteiligung ohne SIGNAL IDUNA 235,26 EUR (100 %) Erstattung SIGNAL IDUNA 165,00 EUR ( 70 %) Eigenbeteiligung
Fragebogen Schilddrüsenerkrankungen
Fragebogen Schilddrüsenerkrankungen Versicherungsnehmer: (falls nicht gleichzeitig zu versichernde Person) Vorname, Name: Geburtsdatum: Zu versichernde Person: Vorname, Name: Geburtsdatum: Beruf: Versicherungs-Nr.:
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Absender (nur angeben, wenn abweichend von Patientendaten) Telefon An die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern Hans-Böckler-Allee 3 D-30173 Hannover Schlichtungsantrag
BITTE AUSDRUCKEN, UNTERZEICHNEN UND MIT DEM ANTRAG per Post, Fax oder eingescannt per E-Mail an uns schicken. (service@testsiegertarife.
BITTE AUSDRUCKEN, UNTERZEICHNEN UND MIT DEM ANTRAG per Post, Fax oder eingescannt per E-Mail an uns schicken. (service@testsiegertarife.de) Antragsunterlagen für Ihren Signal ZahnTOP/pur Sehr geehrte Kundin,
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Fragebogen für Unternehmen zur Gothaer D&O-Versicherung Stand: Januar 2015 Rechtlicher Hinweis gem. 19 VVG Bevor Sie die folgenden Fragen beantworten, nehmen Sie bitte die auf Seite 6 abgedruckte gesonderte
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Antrag auf Wechsel des Versicherungsnehmers Antwort an: Heidelberger Lebensversicherung AG Postfach 103969 69126 Heidelberg Hinweise: Als Versicherungsunternehmen sind wir gemäß 33 Abs. 3 ErbStG verpflichtet,
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Produktinformationsblatt Tarif vitaa1
Produktinformationsblatt Tarif vitaa1 T485 03.11 7533 für Person: Mit den nachfolgenden Informationen geben wir Ihnen einen ersten Überblick über die Ihnen angebotene Krankenversicherung. Bitte beachten
Beitrittserklärung. für das Anwesen: Vor- und Zuname:... Geburtsdatum: Telefon/Telefax: Wohnanschrift:
Beitrittserklärung Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Haus- und Grundbesitzerverein e.v. Kitzingen p.a. Rechtsanwalt Markus Hauerstein, Friedrich-Ebert-Straße 14, 97318 Kitzingen (1. Vorstand) für
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (zu Risikolebensversicherungen oder Anträgen mit Berufsunfähigkeitsschutz oder zusätzlicher Todesfallleistung)
Fragebogen Versichertes Interesse: Todesfallabsicherung
Fragebogen Versichertes Interesse: Todesfallabsicherung Zum Antrag vom Versicherungsnummer Antragsteller Zu versichernde Person Hinweis zur vorvertraglichen Anzeigepflicht: Damit wir Ihren Versicherungsantrag
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Rechenservice: Rückabwicklung bei Widerspruch von Kapitallebens- und Rentenversicherung l Auftrag mit Einzugsermächtigung Bitte füllen Sie pro Versicherungsvertrag ein Formular aus und senden Sie es mit
Schadenanzeige Tierhalterhaftpflichtversicherung Fragebogen für Versicherungsnehmer Sehr geehrter Versicherungsnehmer,
DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg 47 60323 Frankfurt Schadenanzeige Tierhalterhaftpflichtversicherung Fragebogen für Versicherungsnehmer Sehr geehrter Versicherungsnehmer, eine rasche Bearbeitung
Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer
Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Die bestehende Standard Life-Versicherung Nr. soll mit allen Rechten und Pflichten von dem bisherigen Versicherungsnehmer Name, Vorname/Firma
ANTRAG Dreirad-Versicherung gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen
Allgemeine Angaben Tarif* Rundumschutz nur Diebstahlschutz Versicherungsbeginn* Versicherter Betrag in * (Elektro-/Dreirad inkl. Schloss + bis 250 Accessoire) Versicherungsobjekt Fahrzeug-Art* Elektro-Dreirad
Antrag auf Zuzahlung Fondsgebundene Basisrente
Rücksendung per Fax oder eingescannt per Email an: kundenservice@prismalife.com oder Fax +423 237 00 09 Industriestrasse 56 9491 Ruggell Fürstentum Liechtenstein Antrag auf Zuzahlung Fondsgebundene Basisrente
Schadenanzeige Tierhalterhaftpflichtversicherung Fragebogen für Versicherungsnehmer Sehr geehrter Versicherungsnehmer,
DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg 47 60323 Frankfurt Schadenanzeige Tierhalterhaftpflichtversicherung Fragebogen für Versicherungsnehmer Sehr geehrter Versicherungsnehmer, eine rasche Bearbeitung
Schweigepflichtentbindungserklärung und Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten bei Antragstellung
Schweigepflichtentbindungserklärung und Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten bei Antragstellung Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit
StraßeHausnummer,PLZWohnort(StraßeHausnummerundPLZsindmitKommazutrennen)WohnsitzlandSteuer-Identifikationsnummer
IDUNAVereinigteLebensversicherungaG fürhandwerk,handelundgewerbe SI Berufsunfähigkeitsversicherung SI Kombinierte Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsversicherung Antrag Angebotsanfrage Rückdeckungsversicherung
Deckungsauftrag Krankenzusatzversicherung dental
Antragsteller/Versicherungsnehmer Titel, Nachname, Vorname: Straße, Hausnummer/Postfach: w m Postleitzahl, Ort: Telefon: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: E-Mail: berufliche Tätigkeit: Versicherte Person