Forum A Leistungen zur Teilhabe und Prävention Diskussionsbeitrag Nr.5/2008

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1 Diskussionsforum Teilhabe und Prävention Herausgegeben von: Dr. Alexander Gagel & Dr. Hans-Martin Schian in Kooperation mit: Prof. Dr. Wolfhard Kohte Prof. Dr. Ulrich Preis Prof. Dr. Felix Welti Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Institut für Deutsches und Europäisches Sozialrecht, Universität zu Köln Hochschule Neubrandenburg Forum A Leistungen zur Teilhabe und Prävention Diskussionsbeitrag Nr.5/2008 April 2008 Hörgeräteversorgung als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben - Anmerkung zu SG Dresden, Urteil v , Az. S 33 R 383/06 - Von Viktoria Tallich, wiss. Mitarbeiterin am Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Die Abgrenzung zwischen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und medizinischer Rehabilitation ist kein rein begriffsjuristischer Streit. Da entlang dieser Abgrenzung auch die Zuständigkeiten der Kostenträger festgelegt werden, hat er trotz der Regelung des 14 SGB IX in der Praxis eine handfeste Bedeutung. Im vorliegenden Beitrag befasst Sich Viktoria Tallich mit einem Urteil des SG Dresden zu diesen Fragen. Das Gericht hat insbesondere ausgeführt, dass Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben auch primär medizinische Hilfen erfassen können, soweit diese den Zielen des 33 Abs. 1 SGB IX dienen. Die Autorin stimmt diesem und anderen Ergebnissen des Gerichts zu und setzt sich in ihrer Würdigung mit der von ihr abgelehnten Auffassung, es bestehe für die Rentenversicherung ein Aufstockungsverbot für Leistungen der Krankenkassen, auseinander. Schließlich weist sie auf den Umstand hin, dass die Regelung des 14 SGB IX, die den Zuständigkeitsstreit zumindest für die Antragstellerin hätte entschärfen können, wieder einmal von keinem der Prozessbeteiligten beachtet worden zu sein scheint. Dr. Alexander Gagel Marcus Schian Dr. Hans-Martin Schian Wir möchten Sie auch auf die Sammlung aller bisher erschienenen Diskussionsbeiträge im Internet unter aufmerksam machen und Sie herzlich einladen sich an der Diskussion durch eigene Beiträge und Stellungnahmen zu beteiligen.

2 SG Dresden, Urteil v , Az. S 33 R 383/06 I. Wesentliche Aussagen des Urteils 1. Die beruflichen Anforderungen können eine erhöhte Kommunikationsfähigkeit begründen. 2. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können auch medizinische Hilfen umfassen, soweit sie im Einzelfall zur Erreichung der in 33 Abs. 1 SGB IX genannten Zielsetzung erforderlich sind. 3. Das Gesetz normiert für die Rentenversicherungsträger keine gegenüber den Krankenkassen subsidiäre Zuständigkeit. II. Der Fall Die Klägerin arbeitet als Finanzbuchhalterin. Bei ihr wurde wegen einer Schwerhörigkeit mit Ohrgeräuschen ein Grad der Behinderung von 50 festgestellt. Sie hat als Buchhalterin in einem Mehrpersonenbüro mit hohem Abstimmungsbedarf und beständigem Lärmpegel eine hohe Verantwortung für die Richtigkeit der akustisch mitgeteilten Informationen. Sie ist ferner als Protokollführerin tätig und muss auch an größeren Versammlungen teilnehmen, wobei Störgeräusche ihre akustische Wahrnehmung erheblich beeinträchtigen. Im Alltag genügt das ursprünglich angeschaffte Hörgerät noch, da zu Hause keine hohen Anforderungen an die Hörfähigkeit gestellt würden. Den beruflichen Anforderungen wird ihr derzeitiges Hörgerät allerdings nicht gerecht. Die zuständige Krankenkasse bewilligte ihr die Kostenbeteiligung an einer Hörgeräteversorgung in Höhe von und lehnte eine weitergehende Kostenübernahme mit Verweis auf die gesetzliche Pauschale (Festbetrag nach 36 SGB V) ab. Die Kosten für eine adäquate Hörgeräteversorgung betragen insgesamt 5.485,56. Daraufhin beantragte die Klägerin bei der Beklagten - einem Rentenversicherungsträger - Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben gemäß 16 SGB VI i.v.m. 33 ff. SGB IX. Die Beklagte lehnte den Antrag und den darauf folgenden Widerspruch ab. Diese Entscheidungen wurden damit begründet, dass eine Leistungspflicht der Rentenversicherung in Ermangelung eines berufsspezifischen Mehrbedarfs nicht bestehe, da ihre berufliche Tätigkeit nicht überwiegend besondere Anforderungen an die Kommunikationsfähigkeit stelle. Es handele sich lediglich um einen Hilfsmittelbedarf für jedwede Form einer Berufsausübung, für den allein die Krankenversicherung im Rahmen der Grundversorgung aufzukommen habe. Nur wenn ein Hilfsmittel ausschließlich zur Ausübung eines bestimmten Berufes benötigt werde, komme eine Leistungspflicht der Rentenversicherung in Betracht. Kommunikation an sich, wie auch das Telefonieren bei einer gewissen Geräuschkulisse am Arbeitsplatz, gehöre praktisch zu jeder beruflichen Tätigkeit. 2

3 III. Die Entscheidung Das SG Dresden hat die darauf eingelegte Klage als begründet erkannt. Die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine Kostenübernahme seien erfüllt. Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 16 SGB VI i.v.m. 33 bis 38 SGB IX umfassen nach 33 Abs. 3, 6, 8 Nr. 4 SGB IX auch die Übernahme von Kosten für Hilfsmittel, die wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Berufsausübung, zur Teilnahme an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsplatz und am Arbeitsplatz erforderlich sind, es sei denn, dass eine Verpflichtung des Arbeitsgebers besteht oder solche Leistungen als medizinische Leistungen erbracht werden können. Solch ein Ausschlusstatbestand bestehe hier nicht. Vielmehr sei vorliegend die Grundentscheidung des 33 Abs. 6 SGB IX von Bedeutung, wonach die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben auch medizinische Hilfen umfassen, soweit sie im Einzelfall zur Erreichung der in 33 Abs. 1 SGB IX genannten Zielstellung erforderlich sind. Dies sei hier gegeben. Im Rahmen der Tätigkeit der Klägerin bestehe ein hoher kommunikativer Abstimmungsbedarf, wobei die Klägerin auf die genaue Wahrnehmung der akustisch mitgeteilten Informationen angewiesen sei, da sie für deren Richtigkeit verantwortlich sei und das Arbeitsergebnis in Form der Buchhaltung einschließlich Monatsabschlüsse und Rechnungslegung davon abhänge. Auch die regelmäßige Teilnahme an größeren Belegschaftsversammlungen und die Führung des Protokolls im Betriebsrat gehören zu ihrem Tätigkeitsbereich. Der Rentenversicherungsträger sei der Klägerin gegenüber verpflichtet, eine Leistung zur Teilhabe in Form der Hörgeräteversorgung zu erbringen. Inwieweit daneben die gesetzliche Krankenversicherung im Rahmen der Krankenbehandlung i.s.d. 27 SGB V leistungsverpflichtet sei, berühre den hier streitgegenständlichen Anspruch nicht. Eine Regelung einer nur subsidiären Zuständigkeit der Rentenversicherungsträger sei im Gesetz nicht getroffen worden. Die Verpflichtung der Beklagten zur Versorgung der Klägerin mit geeigneten Hörgeräten bestehe ungeachtet des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung. Aus dem Wortlaut der 9 ff. SGB VI i.v.m. 33 SGB IX ergäben sich auch keine Einschränkungen der Leistungsverpflichtung der Rentenversicherungsträger auf Hilfsmittel, die ausschließlich für den Beruf nutzbar sind, wenn ein Hilfsmittel, wie hier, die Folgeerscheinungen der Behinderung für ihre konkreten beruflichen Verrichtungen ausgleichen helfe. Die geschilderten beruflichen Anforderungen liegen auch nicht in jedweder denkbaren Tätigkeit vor, sondern seien allenfalls bei qualifizierten Bürotätigkeiten anzutreffen, so dass eine Vielzahl beruflicher Betätigungen existiere, in denen die Anforderungen an die Hörfähigkeit geringer seien. Der Kostenerstattungsanspruch der Klägerin sei allerdings durch die bereits erfolgte Bewilligung einer teilweisen Kostenübernahme durch die Krankenkasse in Höhe von zu begrenzen, da eine Leistung nicht von verschiedenen Rehabilitationsträgern doppelt verlangt werden könne. Eine Begrenzung des Erstattungsanspruchs ergebe sich nicht aus den Festbetragsregelungen nach 33, 36 SGB V. Es sei zwar nicht Aufgabe der Rentenversicherung, für den Restbetrag über der für die Krankenkasse geltenden Festbetragsgrenze aufzukommen. Die originäre, engere Zuständigkeit des 3

4 Rentenversicherungsträgers für einen Kostenerstattungsanspruch werde jedoch insgesamt durch eine Teilbewilligung innerhalb der Festbeträge nicht ausgeschlossen. IV. Würdigung/Kritik 1 Der Entscheidung des SG Dresden ist zuzustimmen. Um eine Integration von behinderten Menschen auf dem Arbeitsmarkt zu erreichen und zu erhalten, kann es notwendig sein, dass der zuständige Rentenversicherungsträger als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben auch gesundheitsbezogene Leistungen erbringt. Die beruflichen Gegebenheiten können besondere Anforderungen an die Kommunikationsfähigkeit stellen, die über das vom Krankenversicherungsrecht abgesicherte Grundbedürfnis der Kommunikation hinausgehen, so dass eine pauschale Verneinung der Zuständigkeit dem gesetzlichen Auftrag widerspricht. Stattdessen ist eine Prüfung des Einzelfalles geboten. Diese Entscheidung steht damit allerdings im Widerspruch zu einer Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen 2. Nach dieser Ansicht wirken sich die kommunikativen Beeinträchtigungen stets auch im Privatleben aus und die Leistungsbegrenzungen der gesetzlichen Krankenkassen würden durch eine Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers umgangen werden. Der Grundsatz der einheitlichen Trägerschaft im Rehabilitationsverfahren verpflichte den Rentenversicherungsträger nicht, die von der Krankenkasse nicht erstatteten Kosten zu übernehmen (sog. Aufstockungsverbot). Diese Rechtsauffassung überzeugt nicht. Ein Aufstockungsverbot ist nicht gesetzlich normiert. Vielmehr erbringen die Leistungsträger nach 4 Abs. 2 Satz 2 SGB IX die Leistungen im Rahmen der für sie geltenden Rechtsvorschriften nach Lage des Einzelfalls so vollständig, umfassend und in gleicher Qualität, dass Leistungen eines anderen Trägers möglichst nicht erforderlich werden. Dementsprechend sollte zwar eine einheitliche Trägerschaft im Rehabilitationsverfahren angestrebt werden, doch der Gesetzeswortlaut verdeutlicht auch, dass der Gesetzgeber davon ausging, dass es Fallkonstellationen geben kann, in denen Leistungen eines anderen Rehabilitationsträgers nötig sind. Somit schließt der Wortlaut des 4 Abs. 2 Satz 2 SGB IX ein Aufstocken von Leistungen durch einen anderen Rehabilitationsträger gerade nicht aus. Leitlinie für die Entscheidung des Gesetzgebers ist es, behinderte Menschen durch die unterschiedlichen Zuständigkeiten der unterschiedlichen Leistungsträger nicht zu belasten, sondern sicher zu stellen, das die Leistungsträger die Sicherung und Integration behinderter Menschen im Arbeitsleben umfassend unterstützen bzw. fördern. Darüber hinaus wirken sich Hilfsmittel, welche die ausgefallenen Körperfunktionen ersetzen und dabei direkt am Körper ansetzen, zwangsläufig auf alle Lebensbereiche aus. Dennoch 1 Vgl. auch Welti, Berücksichtigung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft bei der Hörgeräteversorgung durch die Unfallversicherung in Diskussionsforum A, Beitrag 2/2007 und Gagel, Anspruch auf Hilfsmittel zur Ermöglichung der Kommunikation im Umfeld in Diskussionsforum A, Beitrag 7/2006 auf 2 LSG Niedersachsen-Bremen vom (Az. L 1 R 612/05) - Bürokauffrau anhängig beim BSG unter dem Az. B 4 R 5/07 R. Im gleichen Gericht wird jedoch auch die entgegenstehende Ansicht vertreten: LSG Niedersachsen-Bremen vom (Az. L 10 R 247/05) Gabelstaplerführer anhängig beim BSG unter dem Az. B 13 R 33/07 R; LSG Niedersachsen-Bremen vom (Az. L 10 R 480/05), Behindertenrecht 2006,

5 kann durch die berufliche Tätigkeit ein erhöhter Bedarf an Kommunikationsfähigkeit bestehen, so dass dies in die Zuständigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung fällt und die Leistungen der Krankenkassen nicht abschließend sein können. Eine nur subsidiäre Zuständigkeit der Rentenversicherungsträger wie bei der zahnärztlichen Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz ( 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI) als Leistung zur medizinischen Rehabilitation namentlich bezüglich einer Versorgung mit Hörgeräten ist, wie im Urteil zurecht erwähnt wurde, im Gesetz nicht geregelt worden. Aus dem Wortlaut der 9 ff SGB VI i. V. m. 33 SGB IX ergeben sich auch keine Einschränkungen der Leistungsverpflichtung der Rentenversicherungsträger auf Hilfsmittel, die ausschließlich für den Beruf nutzbar sind, wenn ein Hilfsmittel, wie hier, die Folgeerscheinungen der Behinderung für ihre konkreten beruflichen Verrichtungen ausgleichen hilft. Die Entscheidung zeigt darüber hinaus auch, dass die Verfahrensvorschrift des 14 Abs. 1 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Bedarfsfeststellung, die gerade in Fällen wie diesen die Entscheidung bescheunigen soll, von keinem der Prozessbeteiligten beachtet worden ist 3. Die Krankenkasse hätte innerhalb von zwei Wochen nach Antrag feststellen müssen, ob sie für die beantragte Leistung zuständig ist. Da sie eine Leistungspflicht verneinte, hätte sie den Antrag unverzüglich an den Rentenversicherungsträger weiterleiten müssen. Der Rentenversicherungsträger hätte dann auch bei angenommener Unzuständigkeit nicht mehr weiterleiten dürfen. Da die Krankenkasse den Antrag nicht weitergeleitet hat, wäre sie nunmehr nach 14 Abs. 2 SGB IX allein zuständig und verpflichtet gewesen, den Antrag nach allen in Betracht kommenden Sozialgesetzen zu prüfen. Wenn sie der Ansicht war, dass eine Leistung aus der Krankenversicherung ausscheidet, hätte sie prüfen müssen, ob ein Anspruch gegen andere Rehabilitationsträger bestand. Die fehlende Weiterleitung hätte dazu führen können, dass die Krankenkasse somit dem Grunde nach für die Leistungspflicht des hier zuständigen Rentenversicherungsträgers einstehen hätte müssen. 14 Abs. 1 und 2 SGB IX machen somit im Interesse einer Straffung des Verfahrens die Leistungspflicht nicht mehr an den materiellen Voraussetzungen fest, sondern an dem Verhalten des Trägers zwei Wochen nach Eingang des Antrags. Ziel dieser Regelung ist es, dass Zuständigkeitsstreitigkeiten zwischen den Rehabilitationsträgern nicht zu einem verzögerten Rehabilitationsbeginn bei dem Leistungsberechtigten führen sollen und dieser durch das gegliederte Sozialleistungssystem keine Nachteile erfährt. Ihre Meinung zu diesem Diskussionsbeitrag ist von großem Interesse für uns. Wir freuen uns auf Ihren Beitrag. 3 Zur Verfahrensvorschrift des 14 SGB IX vgl. auch die zahlreichen Beiträge auf Gagel/Schian, Urteil des BSG zur Struktur der Erstattungsregelung in 14 Abs. 4 SGB IX in Diskussionsforum A, Beitrag 12/2007; Gagel, Nochmals zur Funktionsweise von 14 SGB IX in Diskussionsforum A, Beitrag 4/2007; Gagel, Neue Fragen zu 14 SGB IX und zum Verfahren der einstweiligen Anordnung in Diskussionsforum A, Beitrag 2/2006; Gagel, Einzelfragen zur Verfahrensbeschleunigung nach 14 SGB IX und zur Beiladung nach 75 SGG in Diskussionsforum A, Beitrag 1/