BASELINE-FRAGEBOGEN - HIV-POSITIVE MÄNNER

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1 ANLEITUNGEN FÜR STUDIENMITARBEITER/INNEN: Nach der Rekrutierung in die Studie fordern Sie bitte die Studienteilnehmer auf, diesen Baseline-Fragebogen auszufüllen. Stellen Sie bitte sicher, dass Sie den richtigen Fragebogen ausgehändigt haben. Nach dem Ausfüllen wird der Fragebogen im verschlossenen Umschlag an das Koordinierungszentrum geschickt. ANLEITUNGEN FÜR STUDIENTEILNEHMER/INNEN: Füllen Sie nach Ihrer Aufnahme in die Studie bitte diesen Fragebogen zum Studienbeginn aus und geben Sie ihn an das Studienpersonal im verschlossenen Umschlag zurück. Stellen Sie bitte sicher, dass Sie den richtigen Fragebogen ausfüllen. KRITERIEN FÜR DIE TEILNAHME Hatten Sie und Ihr/e Studienpartner/in mindestens einmal im vergangenen Monat ungeschützten Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr ohne Nutzung eines Kondoms gemeint)? - füllen Sie bitte den Rest des Fragebogens aus - besprechen Sie mit dem Personal der Ambulanz/Klinik bitte Ihre Eignung für die Studienteilnahme. STUDIEN-NUMMER Datum: - - TT MM JJJJ im Voraus vom Klinikpersonal auszufüllen. IDENTIFIZIERUNG DES/DER HIV-NEGATIVEN PARTNERS/PARTNERIN. Studiennummer des/der HIV-negativen Partners/in im Voraus vom Klinikpersonal auszufüllen - Personal sollten den Namen des/der Partners/Partnerin vom Patienten bestätigen lassen. Geschlecht und Geburtsdatum des/der Männlich Geburtsdatum des/der Partners/in: - HIV-negativen Partners/in MM JJJJ Weiblich. Ungefähr an welchem Datum hatten Sie zum allerersten Mal ungeschützten Geschlechtsverkehr mit Ihrem/Ihrer HIV-negativen Studienpartner/in? (Wenn Sie sich erinnern, geben Sie bitte Monat und hr an) - MM JJJJ. DEMOGRAFISCHE ANGABEN. Sind Sie? Männlich Transgender (Frau Mann). Wie lautet Ihr Geburtsdatum? - MM JJJJ. Sehen Sie sich selbst als (Bitte NUR EINE ANTWORT ankreuzen) Weiß Schwarz Asiatisch Hispanisch Sonstige (bitte angeben):. In welchem Land wurden Sie geboren? Version. Seite von 8

2 . Sehen Sie sich selbst als Homosexuell Heterosexuell Bisexuell Sonstige (bitte angeben).6 Ausbildung Keine Schulbildung Weniger als hre des Schulbesuchs Weiterführende Schule oder ähnliches Berufsausbildung Hochschule oder Universität. HIV-KRANKENGESCHICHTE. Wann wurde bei Ihnen die HIV-Infektion festgestellt? JJJJ. Auf welche Weise haben Sie sich am wahrscheinlichsten mit HIV infiziert? Sex mit einem Mann Sex mit einer Frau Nadeln oder sonstiges Spritzbesteck mit einer anderen Person geteilt Bluttransfusion oder sonstiger medizinischer Eingriff Nadelstichverletzung oder sonstige Aussetzung bei der Arbeit (berufsbedingte Exposition) 6 7 Mit HIV-Infektion geboren Unbekannt. Wann haben Sie mit der antiretroviralen Therapie begonnen?. Schätzen Sie bitte, welchen Prozentsatz Ihrer HIV-Medikamente Sie im letzten Monat eingenommen haben. Geben Sie einen Wert zwischen % bis % dadurch an, dass Sie auf unten aufgezeichneten Linie eine Markierung setzen:. Haben Sie zu einem beliebigen Zeitpunkt während der vergangenen Monate an mehr als aufeinanderfolgenden Tagen die Einnahme Ihrer HIV-Medikamente vergessen? JJJJ % % % Version. Seite von 8

3 .6 Sagen Sie es Ihrem/r Partner/in, wenn Sie Dosen Ihrer antiretroviralen Medikamente vergessen? Nicht zutreffend - ich vergesse die Einnahme nicht.7 Was war der Wert Ihrer zuletzt gemessenen Viruslast? Nicht nachweisbar: < Kopien/ml Nachweisbar: Kopien/ml Weiß nicht. ALLGEMEINER GESUNDHEITSZUSTAND. Wurde Ihnen jemals von einem Arzt gesagt, dass Sie eine der folgenden Krankheiten haben?. Sind Sie beschnitten?. Haben Sie in den vergangenen Monaten Substanzen gespritzt, die nicht verschrieben wurden?. Falls ja, haben Sie in den vergangenen Monaten Spritzbesteck mit Ihrem/r HIV-negativen Partner/in geteilt? Chronische Hepatitis B Yes Chronische Hepatitis C Yes, weiter mit Frage. No No. Geschlechtskrankheiten - KRANKENGESCHICHTE. Hatten Sie in den vergangenen Monaten eine sexuell übertragbare Erkrankung? Weiß nicht Version. Seite von 8

4 . Falls JA, um welche sexuell übertragene Erkrankung handelte es sich? (Falls zutreffend, bitte MEHR ALS EIN KÄSTCHEN ankreuzen) 6 7 Syphilis Gonorrhö Chlamydien Akuter Genitalherpes Chronischer Genitalherpes Genitalwarzen LGV (Venerisches Granulom) 8 Sonstige (bitte angeben). Erhalten Sie wegen Genitalherpes eine tägliche Langzeitbehandlung (mehr als Monat) mit Acyclovir?. Haben Sie im Moment irgendwelche der folgenden Symptome? (Falls zutreffend, bitte MEHR ALS EIN KÄSTCHEN ankreuzen) 6 7 Keine Symptome Ausfluss aus dem Penis Ausfluss aus dem After Schmerzen beim Wasserlassen Schmerzen oder Juckreiz im Genitalbereich Schmerzen im Anus Rote, wunde Stellen oder Ausschlag im Genital- oder Anusbereich 8 Blutungen aus dem Anus. Haben Sie sich jemals auf sexuell übertragene Infektionen untersuchen lassen? Falls ja, Datum der letzten Untersuchung: - - TT MM JJJJ Version. Seite von 8

5 6. SEXUELLE AKTIVITÄT 6. Wie viele Mal insgesamt hatten Sie mit Ihrem/Ihrer HIV-negativem/n Studienpartner/in in den vergangenen Monaten GESCHÜTZTEN Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr mit Nutzung eines Kondoms gemeint)? (Ein angenäherter Wert genügt) 6. Wie viele Mal insgesamt hatten Sie mit Ihrem/Ihrer HIV-negativem/n Partner/in in den vergangenen Monaten UNGESCHÜTZTEN Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr ohne Nutzung eines Kondoms gemeint)? (Ein angenäherter Wert genügt) Keinen Einmal - -mal - -mal Mehr als -mal Mehr als -mal Einmal - -mal - -mal Mehr als -mal Mehr als -mal Wenn Ihr Partner ein Mann ist, beantworten Sie bitte die Frage 6. und fahren dann mit 6. fort. Wenn Ihre Partnerin eine Frau ist, beantworten Sie bitte die Frage 6. und fahren dann mit 6. fort. 6. NUR BEI EINEM MÄNNLICHEN PARTNER BEANTWORTEN Geben Sie bitte an, wie häufig Sie in den vergangenen Monaten, beim Sex ohne Kondome mit Ihrem HIV-negativen Studienpartner, eine der folgenden Aktivitäten praktizierten. Hierfür kreuzen Sie ein Kästchen in jeder Reihe an. Diesmal fällt auch oraler Sex hierunter. Eine ungefähre Angabe genügt. Analer Sex Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihres Partners eingeführt und hatten in ihm einen Keinen Einmal - -mal - -mal - -mal >-mal Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihres Partners eingeführt, hatten in ihm/ihr aber keinen Ihr Partner hat seinen Penis in Ihren Anus eingeführt Oraler Sex Sie haben Ihren Penis in den Mund Ihres Partners eingeführt und hatten in ihm einen Version. Seite von 8

6 6. NUR BEI EINER WEIBLICHEN PARTNERIN BEANTWORTEN Geben Sie bitte an, wie häufig Sie in den vergangenen Monaten, beim Sex ohne Kondome mit Ihrer HIV-negativen Studienpartnerin, eine der folgenden Aktivitäten praktizierten. Hierfür kreuzen Sie ein Kästchen in jeder Reihe an. Diesmal fällt auch oraler Sex hierunter. Eine ungefähre Angabe genügt. Vaginaler Sex Sie haben Ihren Penis in die Vagina Ihrer Partnerin eingeführt und hatten in ihr einen Keinen Einmal - -mal - -mal - -mal >-mal Sie haben Ihren Penis in die Vagina Ihrer Partnerin eingeführt, hatten in ihr aber keinen Analer Sex Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihrer Partnerin eingeführt und hatten in ihr einen Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihrer Partnerin eingeführt, hatten in ihr aber keinen Oraler Sex Sie haben Ihren Penis in den Mund Ihrer Partnerin eingeführt und hatten in ihr einen Version. Seite 6 von 8

7 ALLE TEILNEHMER/INNEN SOLLTEN DIE FOLGENDEN FRAGEN BEANTWORTEN 6. Was waren bei der letzten Gelegenheit, an der Sie und Ihr/e HIV-negative/r Partner/in Sex ohne Kondom hatten, die hauptsächliche Gründe dafür, kein Kondom zu verwenden? (Falls zutreffend mehr als ein Kästchen ankreuzen) Ich glaube, dass die Gefahr für eine HIV-Übertragung sehr gering ist Wir möchten ein Kind Wir hatten kein Kondom Es macht mehr Spaß ohne Kondom 6 Ich hatte Probleme beim Aufrechterhalten einer Erektion und/oder einem, wenn ich ein Kondom trage. Ich/wir hatte/n Alkohol getrunken oder Freizeitdrogen genommen 7 Partner/in wollte kein Kondom 8 9 Ich möchte die Nutzung von Kondomen nicht mit meinem/r Partner/in diskutieren/ ich habe Probleme mit einer solchen Diskussion Kondome sind zu teuer Ich habe nicht darüber nachgedacht Sonstige(s), bitte angeben: 6.6 Ist während der letzten Monate beim Geschlechtsverkehrs mit Ihrem/r HIV-negativen Partner/in das Kondom kaputt gegangen? 6.7 Haben Sie während der vergangenen Monate mit Ihrem/r HIV-negativen Partner/in irgendwelche der folgenden sexuellen Praktiken durchgeführt? Faustverkehr (Fisting) Verwendung von Sexspielzeug Falls Sie eine der obigen Fragen mit beantwortet haben, kam es deswegen während des Geschlechtsverkehrs zu Blutungen? Version. Seite 7 von 8

8 7. Hier finden Sie eine Liste mit einigen Feststellungen über HIV. Lesen Sie bitte jede Feststellung aufmerksam durch und setzen Sie ein Kreuz in die Spalte, die Ihrer Meinung am ehesten entspricht. Geben Sie pro Reihe bitte nur Antwort. Wegen der neuen antiretroviralen Medikamente leben Menschen mit HIV/AIDS wesentlich länger bzw. sie haben eine normale Lebenserwartung. Weil die HIV-Behandlung so einfach durchgeführt werden kann und weil sie nur wenige Nebenwirkungen hat, brauchen sich Menschen keine Sorgen darum zu machen, HIV-positiv zu werden. Wenn die Viruslast eines HIV-positiven Menschen unter der Nachweisgrenze liegt, dann ist beim Sex mit einer HIV-negativen Person kein Kondom nötig. Zustimmung Weder Zustimmung noch Ablehnung Ablehnung Version. Seite 8 von 8