ANTRAG. Haftpflichtversicherung für Architekten, Bauingenieure und Beratende Ingenieure

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1 ANTRAG Haftpflichtversicherung für Architekten, Bauingenieure und Beratende Ingenieure R+V Allgemeine Versicherung AG Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden Bundesrepublik Deutschland Stand

2 Interne statistische Daten externe MitarbeiterNr./Bankmitarbeiter zusätzl. MA zusätzl. MA FremdagenturNr. AKTKZ: Prod BVB Werb Telefon StellenNr. StellenNr. Bemerkungen Angaben des Antragstellers (Versicherungsnehmers) Bei ist Zutreffendes anzukreuzen. Zutreffende Ziffern/Buchstaben bitte in die entsprechenden Datenfelder eintragen. FDNr. Neu VersicherungsscheinNr. AgenturNr. Ersatz Name, Vorname, Titel Zustellvermerk/Namensänderung BG Anrede 1 Herr 2 Frau 3 Herr + Frau 4 Firma 5 ohne Anrede Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Postfach Telefon (Vorwahl/Anschluss) privat Telefax (Vorwahl/Anschluss) privat Geburtsort/GROKUNr. Geburtsdatum Telefon (Vorwahl/Anschluss) geschäftlich Nationalität Lnd.KZ Mitarbeiter Genossenschaft/Verbundunternehmen ja, genaue Bezeichnung nein, Branche des Unternehmens best. R+VVersicherungsvertragsNr. oder R+VKunde ja nein Antragsdatum Telefax (Vorwahl/Anschluss) geschäftlich Adresse (Sie können die Nutzung der Adresse jederzeit kostenlos untersagen. an redaktion@ruv.de genügt.) KDArt Arbeiter Angestellte leit. Angestellte Beamte Selbstständige Haushaltsgröße EinPersonenHaushalt in Ausbildung Hausfrau/mann Vereine/Verbände Unternehmen MehrPersonenHaushalt KDNr. InternetAdresse www. VerbundKunde (siehe Leiste interne statistische Daten ) Antragsdatum / Beginn / Ablauf / Zahlungsweise Grp.S.Vertr.Nr. Haus/Wohneigentümer Mieter Berufshaftpflicht Jahresvers. Berufshaftpflicht Objektversicherung Umwelthaftpflichtanl.Vers. Versicherungsbeginn Versicherungsablauf Zahlungsweise Laufzeit 12 Uhr Uhr 1/ max. 1 Jahr jährl. Bauende einmalig max. 2 Jahre 12 Uhr Uhr 12 Uhr Uhr 1/ jährl. max. 1 Jahr Die Objektversicherung erlischt nach Abnahme, jedoch spätestens 2 Jahre nach Versicherungsbeginn. Bei Ratenzahlung werden folgende Zuschläge erhoben: halbjährlich 3, vierteljährlich 5, monatlich 8. Bei Vereinbarung Lastschriftverfahren mtl. mind. 20,. Einzugsermächtigung Ich bin damit einverstanden, dass die R+V Versicherung die Beiträge zu dieser Versicherung bis auf Widerruf von dem angegebenen Konto abbuchen lässt. Bankleitzahl KontoNummer Bank, Filiale, Ort, Unterschrift bei abweichendem Kontoinhaber Erstversicherung / Vorversicherung Erstversicherung: Nein Ja Falls ja, ist Ihnen irgendein Fehler oder Verstoß der vergangenen 12 Monate vor Antragsstellung bekannt, der möglicherweise zu Haftpflichtansprüchen führen kann? Nein Ja Wenn ja, um welches Projekt handelt es sich und welche Schäden werden befürchtet? Bestehen oder bestanden BerufsHaftpflichtversicherungen bei anderen Versicherern? Nein Ja, gekündigt zum durch den Antragsteller (VN) Versicherer Name(n) und VertragsNr. der Gesellschaft(en): Bisheriger Versicherungsumfang: Berufshaftpflichtvers. ohne Schäden am Objekt Berufshaftpflichtvers. mit Schäden am Objekt Umwelthaftpflichtanlagenvers. (Jahresvertrag) Jahresvertrag mit SFR ohne SFR Sonstige: Objektvertrag mit SFR ohne SFR Sind Sie während der Dauer Ihrer Berufstätigkeit haftpflichtig gemacht worden? Nein Ja Verstoßjahr Meldejahr Anspruchsgrund/Ursache (weitere Angaben bitte ggfs. auf gesondertem Blatt) Beanspruchte Entschädigung Gesamtentschädigung des Versicherers Hinweis für die nachstehenden Risiken Für die unter I.II. genannten Verträge gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB) und die unter Vertrags grundlagen zusätzlich genannten Bedingungen und Risikobeschreibungen. I. Berufshaftpflicht inklusive Umweltrisiko Tätigkeitsbeschreibung Hinweis: Sollte eine eindeutige Zuordnung der Tätigkeiten nicht möglich sein oder gehen diese Tätigkeiten über die Leistungsbilder der HOAI hinaus, bitte ein separates Blatt mit der ausführlichen Beschreibung dieser Leistungen unter Angabe des Umsatzanteils beifügen.

3 Tätigkeitsfelder / Berufsbilder von freiberuflichen Architekten / Bauingenieuren / Beratenden Ingenieuren Jahresvertrag: Jahreshonorarumsatz (ohne MwSt.) einschl. des Anteils für die Beauftragung fremder Büros und freier Mitarbeiter (in ): Objektvertrag: Bausumme (Baukosten zzgl. Planungskosten, ohne Mwst.) einschl. des Anteils für die Beauftragung fremder Büros und freier Mitarbeiter (in ): Verteilung des Jahreshonorarumsatzes / der Bausumme auf folgende Tätigkeitsfelder / Berufsbilder: 1. Planungsleistungen 2. Sonstige Ingenieurleistungen (Fortsetzung) 3. Bauleitung / Bauüberwachung Architektur / Bauingenieurwesen Vermessungen Bauüberwachung vor Abnahme von Grundstücke zu Wohnzwecken für Gebäude Innenarchitektur im Straßenbau sonstige: Tragwerksplanung / Statik von Gebäuden (Bestandsaufnahme) Bauüberwachung nach Abnahme Stadtplanung Kartografien ohne Höhenvermessung für Gebäude Verkehrsplanung Kartografien mit Höhenvermessung sonstige: Verkehrsanlagenplanung Auswertungen von Luftbildern 4. Ingenieurleistungen als Gutachter / Siedlungswasserwirtschaft / Wasserwirtschaft/ technik Haustechnik / TGA Verkehrswertermittlungen von Sachverständiger für hoheitliche Vermessungsleistungen ohne Klima, Medizin, Labortechnik mit Klima, Medizin, Labortechnik sonstige TGA (Aufzug, Förder, Lager, Küchen, Wäscherei, chem. Reinigungstechnik) sonstige Vermessungsleistungen Projektmanagement/ störung/ leitung (un)bebauten Grundstücken* sonstige Wertermittlungen* Schäden an Gebäuden Garten / Landschaftsarchitektur* gem DVP Baugrunduntersuchungen (Bodenmechanik, Erd/ Grundbau) ohne Regional bzw. Ortsplanung sonstige: mit Regional bzw. Ortsplanung Sachverständigentätigkeit Ingenieurbau / Stahlbau (auch: Werkstatt, Montage, Elementplanungen*) Brandschutz von Gebäuden Generalplanung sonst. Objekten: Maschinen / Anlagenbau Umwelttechnik (Umweltgutachter, (auch: Meß, Steuer, Regeltechnik) Umweltverträglichkeitsstudien)* Sonstige Planungsleistungen Sonstige gutachterliche Tätigkeiten SiGeKo (gem. BaustellV) 2. Sonstige Ingenieurleistungen (Thermische) Bauphysik (auch: Prüfingenieurleistungen) 5. Besondere Tätigkeitsbereiche* Prüfingenieure für Baustatik Schallschutz/ Raumakustik Deponiebau / Deponietechnik freiberufliche Tätigkeit Wärmeschutz Stollen, Tunnel, Untergrundbahnbau hoheitliche Tätigkeit Energieberatung / ausweise gem. EnEV Flughafenbau (auch Flug/ Landeplätze) Begleitende Beratungsleistungen für Gebäude Zwischenlager/ Sammelstellen/ Umladestationen für Abfälle oder Wertstoffe sonstige: Projektsteuerung / controlling Fachkraft für Deich/ Dammbau, Bau von Talsperren, gem. DVP Arbeitssicherheit Hochwasserrückhaltebecken sonstige: Qualitätsmangement 6. Sonstige Arbeiten / Leistungen: Amtlich tätige Gefahrgut/ Abfallberatung Baubeamte Fertigstellungsnachweise / Abnahmen Vermessungsingenieure, Landmesser, Geometer, Markscheider Sonstige Ingenieurleistungen *Kein Versicherungsschutz besteht für folgende Tätigkeitsbereiche bzw. Arbeiten / Leistungen im Zusammenhang mit: Umweltgutachterlichen Tätigkeiten (z. B. Erstellung v. Umweltverträglichkeitsstudien); reine Wertermittlungen; Deponiebau/ technik; Deich/ Dammbau; Bau v. Hochwasserrückhaltebecken, Talsperren; Zwischenlager/ Sammelstellen/ Umladestationen für Abfälle/ Wertstoffe; Stollen/ Tunnel/ UBahnbau; Flughäfen, Flug/ Landeplätzen; Werkstatt, Montage, Elementplanungen; bei Garten/ Landschaftsplanung ferner gutachterliche, regional/ ortsplanerische Tätigkeit und Planungen, die nur auf Grundlage straßenbautechnischer oder hydraulischer Berechungen fachgerecht zu erbringen sind. Auf die sonstigen Risikobegrenzungen gem. Bedingungen, wird besonders hingewiesen. Versicherungsumfang Versicherungssummen Berufshaftpflichtversicherung mit Schäden am Objekt; Selbstbehalt 2.500,, alternativ Berufshaftpflichtversicherung ohne Schäden am Objekt , Personenschäden Personenschäden , Personenschäden Personenschäden , Sonstige Schäden** Sonstige Schäden** , Sachschäden Sachschäden Umwelthaftpflichtbasisversicherung , Personenschäden Personenschäden Umwelthaftpflichtbasisversicherung , Personenschäden Personenschäden , Sachschäden Sachschäden Umweltschadensbasisversicherung (NATURSCHUTZPOLICE) ohne Zusatzbausteine , Sachschäden Sachschäden Umweltschadensbasisversicherung (NATURSCHUTZPOLICE) ohne Zusatzbausteine , Vermögensschäden **Sach/ Vermögensschäden Allgemeine Fragen: Selbstständiger (Hauptberuf) Risikoermittlung Selbstständiger (Nebenberuf) , Vermögensschäden Büro/Unternehmen (mind. 1 Angestellter) Derzeitiger Arbeitgeber: Mitglied einer Architekten/Ingenieurkammer MitgliedsNr.: Kammer: in (Bundesland): Büros/Niederlassungen außerhalb Deutschlands? Nein Ja, in welchen Ländern? Welche abgeschlossene Berufsausbildung haben Sie an welcher Lehranstalt erworben? In welchem Jahr und in welcher Fachrichtung? Jahr: Fachrichtung: Seit wann sind Sie selbstständig tätig? Jahr: Neugründung? Nein Ja Haben Sie diese Tätigkeit seitdem unterbrochen? Nein Ja, wann und für welchen Zeitraum? Art und Dauer der praktischen Tätigkeit, bevor Sie sich selbstständig gemacht haben? Dauer: Auslandsbereich: Umfasst die berufliche Tätigkeit auch Leistungen für außerhalb von Europa belegene Objekte? Nein Ja, in welchen Ländern (bitte genaue Beschreibung je Projekt ggfs. auf gesondertem Blatt beifügen)?

4 Wurden oder werden Leistungen für Objekte mit einer Bausumme Nein Ja, Art/Umfang (ggfs. bitte Projektliste beifügen): (Baukosten zzgl. Planungskosten, ohne MwSt.) von mehr als 10 Mio. erbracht? Arbeiten Sie für einen/mehrere Hauptauftraggeber? Nein Ja, Name(n) der Firma (Firmen) / Anteil: Sind Sie tätig als Generalunternehmer? SanierungsErschließungsträger? Bauträger/Baubetreuer/Generalübernehmer? Erbringen Sie eigene Bauleistungen oder Baustofflieferungen? Nein Ja, Art/Umfang: (Für weitere Erläuterungen ggfs. bitte ein separates Blatt verwenden) Verkaufen, vermitteln, verwalten Sie Haus/Grundbesitz? Nein Ja, in welchen Ländern? Wird eine der oben genannten Tätigkeiten durch Angehörige Nein Ja oder Ihre Geschäftsführer/Gesellschafter erbracht? Nehmen Sie Serienplanungen oder Typenplanungen vor? Nein Ja, wie viele Objekte werden je Planung realisiert? (Hinweis: Besondere Vereinbarung bei Planung für mehr als 5 Objekte erforderlich) Übernehmen Sie Leistungen, die nicht dem Stand der Technik entsprechen? Nein Ja, Beschreibung: Verwenden Sie Verfahren/Verfahrensstufen, die nicht oder nicht ausreichend erprobt sind? Nein Ja, Beschreibung: Werden Materialien eingesetzt/geplant, die mit Hinblick auf den konkreten Nein Ja, Beschreibung: Verwendungszweck nicht ausreichend erprobt sind? Übernehmen Sie Aufträge von Unternehmen, die mit Ihrem Büro durch Kapitalbeteiligung, Nein Ja, Beschreibung: Personalunion oder Gesellschaftsverhältnis verbunden sind? Zusätzlich bei Einzelobjektvertrag/Objekt bezogenen Versicherungssummenerhöhungen: Planungsbeginn Voraussichtliches Bauende Sind Sie Mitglied einer PlanungsARGE oder eines Planungsringes? Nein Ja, Anteil Aus welchen Gründen wird eine Einzelobjektversicherung gewünscht? Vom Auftraggeber gefordert Zusätzliche Angaben, sofern die Bausumme mehr als 2,5 Mio. (ohne MwSt.) beträgt (Bitte auch Bau/Leistungsbeschreibung, Baugrundgutachten, Architekten/Ingenieurvertrag und Lageplan in Kopie beifügen.) Name/Firma, Anschrift des Bauherren: Name/Firma, Anschrift des Auftraggebers: Beschreibung des Bauvorhabens/Objektes: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Lagerhalle Fabrikationsgebäude Gaststätte Verwaltungsgebäude Hotel Kindergarten/Schule Kino Krankenhaus Sonstiges: Lage (FlurNr., Plz, Ort, Besonderheiten wie z. B. Hochwassergebiet) und Größe des Bauvorhabens/Objektes/m 2 : Art des Bauvorhabens/Objektes: Neubau Erweiterungsbau Umbau Sanierungsbau Sonstiges: Ist eine Baugrunduntersuchung erfolgt? Nein Ja, Ergebnis/Besonderheiten (ggf. bitte Gutachten beif.): Art der Gründung: Flachgründung Tiefgründung (Pfahlgründung) Bestehen besondere Anforderungen hinsichtlich der Grundwasserabsenkung? Nein Ja, Beschreibung: Beschreibung des Baugrubenverbaus: Art des Daches? Besondere Wärme/Schallschutzmaßnahmen? Nein Ja, Beschreibung: Wer führt den Nachweis? Informationen zur Nachbarschaft und Nachbarbebauung (Art und Besonderheiten wie z. B. Lückenbau, Oberbau, etc.):

5 Beitragsermittlung Bei gemischter Tätigkeit erfolgt die Berechnung anteilig nach dem jeweiligen Jahreshonorar. Der höhere Mindestbeitrag 1) (MB) ist zu berücksichtigen. Wagnis 1: WagnisNr.: Tarifbeitragssatz Jahresbeitrag Jahreshonorarumsatz ohne Mwst.: (einschließlich Anteil für die Beauftragung fremder Büros und freier Mitarbeiter) Sofern vorhanden: Wagnis 2: 2) Beschreibung der Erweiterungen/allgemeinen Risikozuschläge (z.b. Auslandsschäden, Berufsausbildung): Gesamtbeitrag 1 (ohne Vers.Steuer): x Beitragssatz 1 (inkl. Zu/Abschläge) Zu/Abschläge: Jahresbeitrag 1 WagnisNr.: Tarifbeitragssatz Jahresbeitrag Mindestbeitrag 1) Erweiterungen/allg. Risikozuschläge 2) Zwischenbetrag 1 (ZB 1) Erhöhung / Reduzierung der VSU Zwischenbetrag 2 (ZB 2) Nachlass für höhere Selbstbeteiligung (zu berechnen aus ZB 1) Zwischenbetrag 3 (ZB 3) Nachlass höherer Jahreshonorarumsatz Nachlass für Vergabe an Subbüros Jahresbeitrag 1 Mindestbeitrag 1 1) (inkl. Zu/Abschläge) Mindestbeitrag 1) Jahreshonorarumsatz ohne Mwst.: (einschließlich Anteil für die Beauftragung fremder Büros und freier Mitarbeiter) 2) Beschreibung der Erweiterungen/allgemeinen Risikozuschläge (z.b. Auslandsschäden, Berufsausbildung): Gesamtbeitrag 2 (ohne Vers.Steuer): x Beitragssatz 2 (inkl. Zu/Abschläge) a) Berufshaftpflichtversicherung Jahresvertrag +/ +/ +/ +/ Zu/Abschläge: Jahresbeitrag 2 Erweiterungen/allg. Risikozuschläge 2) Zwischenbetrag 1 (ZB 1) Erhöhung / Reduzierung der VSU Zwischenbetrag 2 (ZB 2) Nachlass für höhere Selbstbeteiligung (zu berechnen aus ZB 1) Zwischenbetrag 3 (ZB 3) Nachlass höherer Jahreshonorarumsatz Nachlass für Vergabe an Subbüros Jahresbeitrag 2 Mindestbeitrag 2 1) (inkl. Zu/Abschläge) Versicherungsbeitrag: Hinweis: Der Kostenrabatt entfällt. Gesamtbeitrag 1 Gesamtbeitrag 2 Jahresgesamtbeitrag Höchster MB aus 1+2 1) + Wagnis: WagnisNr.: Tarifbeitragssatz Beitrag Mindestbeitrag 1) Gesamtbausumme 3) ohne Mwst.: (Baukosten zuzüglich Planungskosten) 3) Bei Sanierungsmaßnahmen: Bau und Planungskosten zzgl. Zeitwert der verbleibenden Gebäude/teile. Bei Statik/Tragwerksplanung: Rohbaukostensumme. Bei Sonderfachleuten (z.b. haustechn. Leistungen): Anrechenbare Fachbaukosten. 4) Beschreibung der Erweiterungen/allgemeinen Risikozuschläge (z.b. Auslandsschäden, Berufsausbildung, nur Planung oder Bauleitung, 2fache Maximierung): Versicherungsbeitrag: Hinweis: Der Kostenrabatt entfällt. Beitrag für die Dauer der Laufzeit (ohne Vers.Steuer) x Beitragssatz (inkl. Zu/Abschläge) +/ +/ +/ Zu/Abschläge: Objektbeitrag Erweiterungen/allg. Risikozuschläge 4) Zwischenbetrag 1 (ZB 1) Erhöhung / Reduzierung der VSU Zwischenbetrag 2 (ZB 2) Erhöhung der Selbstbeteiligung (zu berechnen aus ZB 1) Zwischenbetrag 3 (ZB3) Nachlass höhere Bausumme Nachlass für Vergabe an Subbüros Objektbeitrag Mindestbeitrag 1) (inkl. Zu/Abschläge) b) Berufshaftpflichtversicherung Objektvertragzu a) b) Beitrag Mindestbeitrag 1) Ratenzahlungszuschlag (sofern Ratenzahlung gewünscht) Zwischenbetrag (ZB) Gesetzl. Vers.Steuer (berechnet auf ZB) Gesamtbeitrag für die Laufzeit (inkl. Vers.Steuer) aus I. Anmerkungen ( 1) Als Mindestbeitrag sind 85 des tatsächlichen Beitrages, mindestens jedoch der tariflich ausgewiesene Mindestbeitrag, anzusetzen.)

6 II. Umweltanlagen 1. Fragen, die stets zu beantworten sind: a. Lagern/verwenden Sie umweltgefährdende Stoffe (z.b. Benzin, Diesel, Heizöl, Farben, Kleber) in Behältnissen über 205 l/kg Fassungsvermögen oder überschreiten die vorhandenen Behältnisse das Gesamtfassungsvermögen von 1000 l/kg? b. Sind Anlagen vorhanden, die einer Anzeige oder Genehmigungspflicht unterliegen, (z.b. nach Bundesimissionsschutzgesetz, Kreislaufwirtschaftsund Abfallgesetz) von denen eine Umwelteinwirkung auf Boden, Luft oder Wasser ausgehen kann? c. Sind Abwasseranlagen vorhanden bzw. werden betriebliche (nicht häusliche) Abwässer in ein Gewässer/Kanal oder eine Kläranlage abgeleitet? Falls mindestens eine Frage mit ja beantwortet wurde und es sich um ein Standardrisiko handelt, kann Versicherungsschutz beantragt werden. nein nein nein ja ja ja 2. Umweltanlagen Neu Ersatz Standardrisiken Betriebsstätte Für jede weitere Betriebsstätte ist der Risikoerfassungs und Beitragsberechnungsbogen für Umweltrisiken (Kurzfragebogen) erforderlich. Sind umweltrelevante Schäden (z. B. Leckagen, Überfüllungen, Brände etc.) oder Schäden an Arten (Pflanzen/Tiere) / natürlichen Lebensräumen in der Vergangenheit aufgetreten? Heizöl/sonstige Stoffe/Altöl: (Hinweis: unterirdische einwandige Tanks sind nicht versicherbar) Versicherungssummen je Versicherungsfall a) Umwelthaftpflichtversicherung: Personen und Sachschäden pauschal 3 Mio. Umweltschadensversicherung (Naturschutzpolice) ohne Zusatzbausteine: Vermögensschäden 3 Mio. Umwelthaftpflichtversicherung: Personen und Sachschäden pauschal 5 Mio. Umweltschadensversicherung (Naturschutzpolice) ohne Zusatzbausteine: Vermögensschäden 5 Mio. b) kein Zusatzbaustein zur Umweltschadensversicherung Zusatzbaustein 1 zur Umweltschadensversicherung* Zusatzbaustein 1 und 2 zur Umweltschadensversicherung* *Ersatzleistung je Versicherungsfall ,00 Bei Beantragung der Zusatzbausteine bitte stets den Risikoerfassungs und Beitragsberechnungsbogen für Umweltrisiken UHV (Umwelthaftpflicht) / USV (Naturschutzpolice) Kurzfragebogen aufnehmen! Bei Vereinbarung der Zusatzbausteine für Umweltanlagen muss die Umweltschadensbasisversicherung innerhalb der Betriebshaftpflicht ebenfalls um die gleichen Zusatzbausteine erweitert sein. Umwelthaftpflicht und Umweltschadensversicherung (Naturschutzpolice) Gelagerter Stoff Fassungsvermögen in Litern a) Beitrag UHV b) Beitrag USV Leichtstoffabscheider nach DIN 1999 Öl, Benzinabscheider Anzahl Zwischensumme Zuschlag für Erhöhung der Versicherungssumme Sonstige Anlagen sind separat mittels Umweltfragebogen zu erfassen Anzahl der zusätzlichen Beitragsberechnungsbögen Zwischensumme Zwischensumme Nettobetrag a) Nettobetrag b) Nettobeitrag aus 2 a) und b) ges. Vers,Steuer Gesamtjahresbeitrag aus II Versicherungsbeitrag aus 2 a) und b) + Anmerkungen Empfangsbestätigung (Quittung) zur Übergabe relevanter Dokumente Hiermit bestätige ich durch meine Unterschrift, dass mir die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Vertragsbestimmungen, einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, sowie die Verbraucherinformationen nach der aufgrund des 7 Abs. 2 VVG erlassenen Rechtsverordnung in Textform vor Unterzeichnung des Antrags in folgender Weise übergeben wurden: Bedingungsheft CDROM PDFAusdruck Maklervertrag liegt vor Nummer(n) der übergebenen Bedingung(en) (oder CODE) oder Ich bin damit einverstanden, dass ich die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Verbraucherinformationen aufgrund des 7 Abs. 2 VVG erlassenenen Rechtsverordnung in Textform erst mit dem Versicherungsschein erhalte. Dieses Einverständnis bekunde ich auf der von mir zu unterschreibenden separaten Zustimmungserklärung. Unterschrift Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält die Hinweise auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung, die Information gemäß 1 InfoV, die Allgemeinen Hinweise sowie die Schlusserklärung mit der Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärung und die Einzugsermächtigung zum Inhalt dieses Antrages. Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen widerrufen. Erklären Sie sich mit nachstehender Regelung einverstanden, erstatten wir Ihnen den Teil des Beitrags, der auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfällt (siehe Widerrufsbelehrung). Liegt der Versicherungsbeginn vor Ablauf der zweiwöchigen Widerrufsfrist, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz mit dem Versicherungsbeginn einsetzt (wenn dies nicht gewünscht ist, bitte streichen). Vermittler Ort, Datum Antragsteller

7 Hinweis nach 19 Absatz 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Informationen gemäß 1 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVGInfoV) 1. Risikoträger R+V Allgemeine Versicherung AG, Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden vertreten durch den Vorstand, Vorstandsvorsitzender: Dr. Norbert Rollinger Handelsregister Nr. HRB 2188 Amtsgericht Wiesbaden, UmsatzsteuerIDNr. DE Die R+V Allgemeine Versicherung AG betreibt alle Zweige der Schadens, Unfall und Rückversicherung sowie die Vermittlung von Versicherungen aller Art. Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Str. 108, Bonn.

8 2. Wesentliche Merkmale der Versicherung Die wesentlichen Merkmale der von Ihnen beantragen Versicherung entnehmen Sie bitte diesem Antrag, den Versicherungsbedingungen sowie diesen Verbraucherinformationen. Für das Versicherungsverhältnis gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB) sowie die sonstigen für diesen Vertrag vereinbarten Versicherungsbedingungen. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht (vgl. 12 AHB). Angaben über Art, Umfang, Fälligkeit und Erfüllung der Leistung des Versicherers entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und zwar unter 1, 3 und 8 AHB. 3. Beitrag, Beitragszahlung und sonstige Kosten Die Höhe des Versicherungsbeitrags (einschl. der derzeit geltenden Versicherungssteuer und sonstiger Preisbestandteile) entnehmen Sie bitte dem Antrag bzw. dem Versicherungsschein. Die Bestimmungen zur Zahlung und Erfüllung sowie die Zahlungsweise der Versicherungsbeiträge entnehmen Sie bitte Ihrem Antrag bzw. dem Versicherungsschein und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Bei Zahlungsverzug betragen die Kosten 4,50 je Mahnung 4. Zustandekommen des Vertrags Vor Abgabe Ihres Antrages erhalten Sie mit diesen Verbraucherinformationen die Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen und gegebenenfalls sonstige vertragsrelevante Informationen. Die Aufnahme Ihres Antrags stellt Ihr Angebot zum Abschluss eines Versicherungsvertrages dar. Den Versicherungsschein (Police) erhalten Sie per Post. Mit Zugang der Police ist der Versicherungsvertrag geschlossen, sofern Sie nicht ihr Widerrufsrecht (siehe Ziffer 5) ausüben. Den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes entnehmen Sie bitte dem Versicherungsschein. Bitte beachten Sie, dass der Beginn des Versicherungsschutzes abhängig von der rechtzeitigen Zahlung des Erst oder Einmalbeitrages ist. Soweit für Sie eine Antragsbindungsfrist besteht, können Sie dies dem Antrag entnehmen. 5. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: R+V Allgemeine Versicherung AG, Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: Bei einem Widerruf per ist dieser zu richten an: ruv@ruv.de. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich für jeden Tag, an dem Versicherungsschutz bestanden hat, um einen Beitrag von 1/360 des jährlichen Beitrags 1/180 des halbjährlichen Beitrags 1/90 des vierteljährlichen Beitrags 1/30 des monatlichen Beitrags Bei Zahlung eines Einmalbeitrages können Sie den Betrag, den wir für jeden Tag einbehalten dürfen, an dem Versicherungsschutz bestanden hat, anhand folgender Formel errechnen: Einmalbeitrag Ihrer Versicherung beantragte Versicherungsdauer in Tagen Die mit Ihnen vereinbarte Zahlungsweise sowie die Höhe Ihres Beitrags können Sie dem Ihnen zur Verfügung gestellten Antrag/Versicherungsschein entnehmen. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. 6. Laufzeit des Vertrages Die Laufzeit des Vertrags entnehmen Sie bitte dem Antrag bzw. dem Versicherungsschein sowie den Verlängerungsbestimmungen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, vgl. 9 AHB. 7. Kündigungsrecht Die Bestimmungen zu Ihren Kündigungsrechten entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, 9 AHB. 8. Anwendbares Recht, Vertragssprache Auf den Versicherungsvertrag findet ausschließlich das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung, vgl. 12 AHB. Die Vertragsbedingungen und die Vorabinformationen werden ausschließlich in deutscher Sprache mitgeteilt. Die Kommunikation wird in deutscher Sprache geführt. 9. Außergerichtliche Beschwerdestelle Bei Beschwerden können Sie das außergerichtliche Beschwerde und Rechtsbehelfsverfahren bei dem Verein Versicherungsombudsmann e.v. in Anspruch nehmen. Die Anschrift lautet: Versicherungsombudsmann e. V., Postfach , Berlin, Leibziger Strasse 121, Berlin. beschwerde@versicherungsombudsmann.de Das Verfahren ist für Sie kostenfrei. Entscheidungen des Ombudsmanns bis zum Beschwerdewert von sind für uns bindend. Unabhängig von der Inanspruchnahme einer außergerichtlichen Beschwerdestelle besteht für Sie weiterhin die Möglichkeit den Rechtsweg zu beschreiten. 10. Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde Sie können sich mit einer Beschwerde auch an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht wenden. Die Anschrift lautet: Graurheindorfer Straße 108, Bonn.

9 Allgemeine Hinweise Vertragsgrundlagen Das Versicherungsverhältnis richtet sich nach dem Antrag und etwaigen Antragsergänzungen. Die Risikofragebögen zur Erfassung des Umweltrisikos gelten als Bestandteil des Antrages. Für die Verträge I.II. gelten: I. Berufshaftpflichtversicherung einschließlich Umwelthaftpflichtbasisversicherung a) 1. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB) 2. Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Berufshaftpflichtversicherung von Architekten, Bauingenieuren und Beratenden Ingenieuren (ARCHITEKT) 3. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Umweltschadensbasisversicherung NATURSCHUTZPOLICE (USVBAS) 4. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Versicherung von Ersatzansprüchen wegen Diskriminierung (AGG) 5. Sonderbedingungen wie beantragt oder b) 1. Beschreibung des versicherten Risikos zur Betriebs und Berufshaftpflichtversicherung (BETRIEB) 2. Ergänzung zur Beschreibung des versicherten Risikos (BVR 003) 3. Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Versicherung der Haftpflicht wegen Schäden durch Umwelteinwirkung im Rahmen der Betriebs und Berufshaftpflichtversicherung (UmwelthaftpflichtBasis und Regressversicherung) 4. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Umweltschadensbasisversicherung NATURSCHUTZPOLICE (USVBAS) 5. Sonderbedingungen wie beantragt Die Teilnahme an Schiedsgerichts, Mediations, Adjudikationsverfahren u. ä. ist vom Versicherungsschutz nicht umfasst. Für Entschädigungen und Kosten, die im Rahmen derartiger Verfahren festgesetzt werden, besteht daher kein Versicherungsschutz. II. Umweltanlagenversicherung 1. Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Versicherung der Haftpflicht wegen Schäden durch Umwelteinwirkung (UmwelthaftpflichtModell für Anlagen ANLAGEN B) 2. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Umweltschadensbasisversicherung (Naturschutzpolice für Anlagen USVANL) Versicherungssummen: Die Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres beträgt in der Berufshaftpflichtversicherung das Dreifache der vereinbarten Versicherungssummen; bei Umweltrisiken gelten die vereinbarten Versicherungssummen für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres als Höchstersatzleistung. Bei Einzelobjektversicherungen sind die vereinbarten Versicherungssummen für alle Versicherungsfälle während der Laufzeit des Vertrages auf das Einfache begrenzt, sofern nichts anderes vereinbart wurde. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) 1. Ich willige ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine Daten, soweit sich diese aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung ergeben (z. B. Versicherungsfälle, Risiko oder Vertragsänderungen), im erforderlichen Umfang a. zur Beurteilung des Risikos sowie zur Abwicklung der Rückversicherung an die Rückversicherer und b. zur Beurteilung des Risikos sowie zur Abwicklung von Ansprüchen an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. (GDV) auch zur Weitergabe an die GDV DienstleistungsGmbH & Co. KG sowie an andere Versicherer übermitteln. Die Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen des Vertrags sowie für anderweitig beantragte Versicherungsverträge und bei künftigen Anträgen. 2. Ich bin damit einverstanden, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe bei anderen Versicherern, zu denen ich Vertragsbeziehungen unterhalte oder unterhalten habe, die zur Beurteilung des Risikos oder zur ordnungsgemäßen Erfüllung des Vertrags erforderlichen Auskünfte einholen und übermittelt bekommen. 3. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags, Vertrags und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. 4. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags, Vertrags und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. 5. Ich kann der Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt oder Meinungsforschung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen. 6. Schließlich erkläre ich, dass mir die Möglichkeit gegeben wurde, von dem beigefügten Merkblatt zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen. Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers Vorstand: Dr. Norbert Rollinger, Vorsitzender; FrankHenning Florian, HeinzJürgen Kallerhoff, HansChristian Marschler, Rainer Neumann, Peter Weiler Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 2188 Amtsgericht Wiesbaden