Ich versichere, dass mir ein Exemplar der Nachweisberechtigtenverordnung vorliegt, und dass ich von dem Inhalt Kenntnis genommen habe.

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1 Beantragung einer Listeneintragung für Standsicherheit nach der Kooperationsvereinbarung vom zwischen den Bundesländern Hessen und Nordrhein-Westfalen Vorzulegende Unterlagen - Nachweis über das Bestehen einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung (bitte das Formular von Ihrer Versicherung ausfüllen lassen und als Original beifügen) - Freistellungserklärung des Arbeitgebers (im Falle einer abhängigen Beschäftigung) - Kopie der Urkunde über die Mitgliedschaft in der Ingenieurkammer-Bau Nordrhein-Westfalen - Kopie einer Bescheinigung über die Eintragung in die Fachliste bundesweit tätiger Tragwerksplanerinnen und Tragwerksplaner bei der Ingenieurkammer-Bau Nordrhein-Westfalen Ich versichere, dass mir ein Exemplar der Nachweisberechtigtenverordnung vorliegt, und dass ich von dem Inhalt Kenntnis genommen habe. Ich versichere, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Änderungen, die bezüglich der von mir getroffenen Angaben eintreten werde ich der Ingenieurkammer Hessen unverzüglich bekannt geben. Eintragungsgebühren für die Eintragung in die Liste der Nachweisberechtigten in Höhe von 50, 00 Euro, werde ich nach Zustellung der Gebührenbescheide überweisen. Jahresgebühren in Höhe von 36,00 Euro pro Fachbereich werde ich nach Zustellung der Gebührenbescheide überweisen. Ich bin einverstanden, dass die mitgeteilten Daten in der EDV gespeichert und verwaltet werden. Weiterhin versichere ich, dass ich von der Fortbildungsordnung der Ingenieurkammer Hessen Kenntnis genommen habe und meiner Forbildungsverpflichtung als Nachweisberechtigter nachkommen werde. Unterschrift des Antragstellers

2 Antrag NRW-Hessen Standsicherheit 18. November Personalien 1. Angaben zur Person: 1.1 Anrede: Frau Herr 1.2 Familienname: Vorname: früher geführter Name: Titel und akademische Grade: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Anschriften: 2.1 Privatadresse: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Büroanschrift: Bürobezeichnung:... Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Mitgliedsnummer: der der Ingenieurkammer-Bau NRW Art der Mitgliedschaft Beratende(r) Ingenieur (in) Freiwilliges Mitglied

3 Antrag NRW-Hessen Standsicherheit 18. November Beschäftigungsart Die berufliche Tätigkeit wird: selbständig und eigenverantwortlich ausgeübt Im Rahmen einer Gesellschaft:... als Gesellschafter einer Gesellschaft als Geschäftsführer einer Gesellschaft Rechtsform der Gesellschaft:... Gesellschaft bürgerlichen Rechts... Aktiengesellschaft... GmbH... Amtsgericht:... Handelsregister-Nr.:... Partnerschaftgesellschaft... Sonstige Amtsgericht:... PR-Nr. der Partnerschaft:... als Angestellter in einem privatrechtlichen Arbeitsverhältnis Arbeitgeber:... als Angestellter im öffentlichen Dienst Dienstherr:... als Beamter im öffentlichen Dienst Dienstherr:... Eine Freistellung des Arbeitnehmers für die Tätigkeit ist beigefügt, aus der hervorgeht, dass der Arbeitnehmer im Hinblick auf seine Tätigkeit nach der NBVO weisungsungebunden ist. (Formblatt Freistellungsbescheinigung siehe Anlage 1) Unterschrift des Antragstellers

4 Nachweisberechtigung Beratender Ingenieur Stadtplaner Antrag NRW-Hessen Standsicherheit 18. November Nachweis über eine ausreichende Berufshaftpflichtversicherung Hiermit bestätigen wir, dass für Name:... Bürobezeichnung:... Anschrift: unter der Versicherungsscheinnummer... bei dem Versicherungsunternehmen: eine Berufshaftpflichtversicherung für die gesetzliche Haftpflicht als Ingenieur/Ingenieurin besteht und dass die Tätigkeit des Antragstellers als Stadtplaner (gem. 19b Abs. 5 Nr. 5 IngKammG) Beratender Ingenieur (gem. 16 Abs. 2 Nr. 5 IngKammG) versichert ist. für Personenschäden für Sach- und Vermögensschäden... EUR (Mindestdeckungssumme: ,00 EUR)... EUR (Mindestdeckungssumme: ,00 EUR) eine Berufshaftpflichtversicherung für die gesetzliche Haftpflicht als Ingenieur/Ingenieurin besteht und dass die Tätigkeit des Antragstellers als Nachweisberechtigter für Standsicherheit vorbeugenden Brandschutz Schallschutz Wärmeschutz gemäß 6 Abs. 3 der Verordnung über Nachweisberechtigte für bautechnische Nachweise nach der hessischen Bauordnung (Nachweisberechtigtenverordnung, NBVO vom 11. Dezember 2010 (GVBI.I, S. 729)) versichert ist. für Personenschäden für Sach- und Vermögensschäden... EUR (Mindestdeckungssumme: ,00 EUR)... EUR (Mindestdeckungssumme: ,00 EUR)

5 Prüfsachverständige (HPPVO) Bauvorlageberechtigung Antrag NRW-Hessen Standsicherheit 18. November Hiermit bestätigen wir, dass die Tätigkeit des o. g. Ingenieurs/der o. g. Ingenieurin als Bauvorlageberechtigter gemäß 19a Abs. 3 Nr. 3 IngKammG der Ingenieurkammer Hessen versichert ist. für Personenschäden für Sach- und Vermögensschäden... EUR (Mindestdeckungssumme: ,00 EUR)... EUR (Mindestdeckungssumme: ,00 EUR) Weiterhin bestätigen wir, dass die Tätigkeit des o. g. Ingenieurs/der o. g. Ingenieurin als Prüfsachverständiger für technische Anlagen und Einrichtungen in Gebäuden Erd- und Grundbau Vermessungswesen gemäß 5 Abs. 1 Satz 3 der Hessischen Verordnung über Prüfberechtigte und Prüfsachverständige nach der Hessischen Bauordnung (Hessische Prüfberechtigten- und Prüfsachverständigenverordnung [HPPVO] vom 18. Dezember 2006 [GVBI.I, S. 747]) versichert ist. für Personenschäden... EUR (Mindestdeckungssumme: ,00 EUR) für Sach- und Vermögensschäden... EUR (Mindestdeckungssumme: ,00 EUR) Der Versicherungsschutz besteht bis zum vereinbarten Vertragsablauf am und verlängert sich vertragsgemäß, falls der Versicherungsvertrag nicht zuvor gekündigt wird. Bei Änderung, Unterbrechung oder Beendigung des Versicherungsvertrages verpflichtet sich das Versi - cherungsunternehmen, dies der Ingenieurkammer Hessen unverzüglich anzuzeigen. Eine mitteilungs - pflichtige Änderung ist insbesondere die Unterschreitung der Mindestdeckungssummen. Die Ingenieurkammer Hessen ist zuständige Stelle nach 117 Abs. 2 Satz 1 VVG. Mit freundlichen Grüßen (Unterschrift/Stempel des Versicherungsunternehmens)

6 Antrag NRW-Hessen Standsicherheit 18. November Anlage 1: Formblatt Freistellungsbescheinigung Freistellungserklärung des Arbeitgebers/Dienstherrn Der/die bei mir angestellte/im Dienstverhältnis stehende Herr / Frau... ist befugt, in Nebentätigkeit als Nachweisberechtigter / Nachweisberechtigte für Standsicherheit nach 2 NBVO Schallschutz nach 4 NBVO Wärmeschutz nach 4 NBVO Vorbeugender Brandschutz nach 3 NBVO tätig zu werden und wird hierfür in dem erforderlichen Umfang freigestellt, so dass insbesondere die aus 73 Abs. 2 HBO folgende Bauüberwachungspflichten wahrgenommen werden können. Der Widerruf dieser Freistellung kann nur gegenüber der Ingenieurkammer des Landes Hessen erklärt werden Unterschrift / Stempel des Arbeitgebers / Dienstherrn

7 Antrag NRW-Hessen Standsicherheit 18. November SEPA-Basis-Lastschrift-Mandat Gläubiger-Identifikationsnummer: D E 4 5 Z Z Z Mandatsreferenz (= Aktenzeichen) : Name und Vorname: Name der Firma: Straße, PLZ, Ort: Hiermit ermächtige(n) ich/wir die INGENIEUKAMMER HESSEN wiederkehrende und einmalige Beträge aus Jahresbeitrag und Zusatzbeiträgen für die Mitgliedschaft, die Eintragungs- und Jahresgebühr für die Listenführung der Bauvorlageberechtigten, die Eintragungs- und Jahresgebühr für die Listenführung der Nachweisberechtigten sowie die Eintragungs- und Jahresgebühr für die Listenführung der Prüfsachverständigen nach HPPVO zu Lasten meines / unseres unten aufgeführten Kontos mittels SEPA-Basis-Lastschrift bei Fälligkeit einzuziehen.** Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der INGENIEURKAMMER HESSEN auf mein/unser Konto gezogenen SEPA-Basis-Lastschriften einzulösen. Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name und Vorname des/der Kontoinhaber(s): Name Kreditinstitut: IBAN: BIC: Gebühren für nicht eingelöste Lastschriften oder Rückbelastungen gehen zu meinem Lasten. Dieses SEPA-Basis-Lastschrift-Mandat gilt ab dem: bzw. auch für die Rechnungen/Bescheide vom Ort und Datum Unterschrift des Kontoinhabers ** Nichtzutreffendes bitte streichen