Antrag auf Fördermitgliedschaft

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Erich Brinkerhoff
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1 lifenotes e.v. - - Verwaltungsrat - c/o Wolfgang Naegele Mönckebergstraße Hamburg Mitgliedsnummer: Antrag auf Fördermitgliedschaft Ich/Wir, Frau/Herr/Firma beantrage/n hiermit die Aufnahme als förderndes Mitglied in den Verein lifenotes. Die Satzung habe/n ich/wir zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Mein/Unser Beitrag für die Fördermitgliedschaft: Aufnahmegebühr Mitgliedsbeitrag Freiwilliger zusätzlicher Beitrag entfällt 25,00 EUR monatlich / 300,00 EUR jährlich EUR jährlich Der Beitragseinzug soll jährlich monatlich erfolgen Rechtsverbindliche Unterschrift und gegebenenfalls Firmenstempel Anlagen Aufnahmebestätigung des lifenotes e.v.: Hamburg, Rechtsverbindliche Unterschrift(en)

Aufnahme als förderndes Mitglied in den Verein lifenotes. Die Satzung habe/n ich/wir zur Kenntnis genommen und akzeptiert.

2 Anlage 1 zum Mitgliedsvertrag über fördernde Mitgliedschaft Allgemeine Angaben natürliche Person bitte Angaben in Blockschrift Name* Vorname* Geburtsdatum* Anrede/akademischer Grad Beruf / Branche Telefon Mobil * Anschrift* Rechnungsanschrift (falls abweichend von Privatanschrift) privat: geschäftlich: privat: geschäftlich: Land: Land: * = Pflichtangaben

Beruf / Branche Telefon Mobil E-Mail* Anschrift* Rechnungsanschrift (falls abweichend von

3 Allgemeine Angaben juristische Person bitte Angaben in Blockschrift Name* Rechtsform* Register+ Vorstand/ Geschäftsführung* Kontakt* Anschrift * Rechnungsanschrift (falls abweichend ( ) Einzelfirma ( ) ohg ( ) KG ( ) GmbH ( ) AG ( ) KGaA ( ) Verein ( ) öffentlich-rechtliche Körperschaft ( ) ( ) Handelsregister ( ) Amtsgericht: Nummer: Name Vorname: Funktion Telefon: Mobil: Ansprechpartner 1: Ansprechpartner 2: Website / URL www. * = Pflichtangaben

( ) AG ( ) KGaA ( ) Verein ( ) öffentlich-rechtliche Körperschaft ( ) ( ) Handelsregister ( ) Amtsgericht: Nummer: 1.

4 Anlage 2 zum Mitgliedsvertrag über Fördermitgliedschaft SEPA-Lastschriftmandat bitte Angaben in Blockschrift Zahlungsempfänger: lifenotes e.v. Gläubiger-Identifikationsnummer: IBAN: DE BIC: HASPDEHHXXX Name des Mitglieds (Zahlungspflichtigen): Frau/Herr/Firma _ Anschrift des Mitglieds bzw. Kontoinhabers: Postleitzahl, _ Straße und Hausnummer: Hiermit ermächtige/n ich/wir den lifenotes e.v., die von mir/uns/dem Mitglied zu entrichtenden Beträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleiche weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von dem lifenotes e.v. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Diese Ermächtigung kann/können ich/wir jederzeit widerrufen. Hinweis: Ich wir kann/können innerhalb von acht Wochen ab dem Belastungsdatum der Belastung widersprechen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Meine/Unsere Kontoverbindung lautet: IBAN: DE BIC: Name des Kontoinhabers: Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Unterschrift des Kontoinhabers und gegebenenfalls Firmenstempel

, die von mir/uns/dem Mitglied zu entrichtenden Beträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleiche weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von dem lifenotes e.v. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

5 Anlage 3 zum Mitgliedsvertrag über Fördermitgliedschaft Erklärung zu Scientology Ich, die/der Unterzeichnende versichere, 1. dass ich die Technologie von L. Ron Hubbard und/oder einer anderen mit Scientology zusammenhängenden Technologie nicht anwende und während meiner Mitgliedschaft im lifenotes e.v. nicht anwenden, lehren oder in sonstiger Weise verbreiten werde, 2. dass ich nicht nach der Technologie von L. Ron Hubbard geschult wurde/werde und keine Kurse und/oder Seminare nach der Technologie von L. Ron Hubbard besucht habe/besuche und während meiner Mitgliedschaft im lifenotes e.v. auch nicht besuchen werde, 3. dass ich die Technologie von L. Ron Hubbard zur Führung von Unternehmen sowie zur Durchführung von Kursen und Seminaren ablehne. Mir ist bekannt, dass eine falsche Erklärung sowie ein Verstoß gegen die Verpflichtungen nach Ziffer 1, Ziffer 2 und/oder Ziffer 3 zu meiner sofortigen Ausschließung aus dem lifenotes e.v. führt. Weitergehende Rechte des lifenotes e.v. bleiben unberührt. Rechtsverbindliche Unterschrift

nicht anwenden, lehren oder in sonstiger Weise verbreiten werde, 2. dass ich nicht nach der Technologie von L.

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