Hearing Implant Sound Quality Index (HISQUI) Fragebogen zur Erfassung der Subjektiven Klangqualität. Für Erwachsene

Transkript

1 Hearing Implant Sound Quality Index (HISQUI) Fragebogen zur Erfassung der Subjektiven Klangqualität Für Erwachsene 1

2 Hearing Implant Sound Quality Index (HISQUI) Ausfülldatum Fragebogen / / Tag/Monat/Jahr Geburtsdatum / / Tag/Monat/Jahr Geschlecht Weiblich Männlich Hörstatus Linkes Ohr Rechtes Ohr Keine Hörhilfe / Normalhörend Keine Hörhilfe / Normalhörend Implantat Implantat Hörgerät Hörgerät Kein Hörvermögen Kein Hörvermögen Dauer des Hörverlusts in Jahren Datum Implantation Linkes Ohr: Tag/Monat/Jahr* Rechtes Ohr: Tag/Monat/Jahr* / / / / Implantattyp Linkes Ohr Rechtes Ohr Cochlear Implantat (CI) Cochlear Implantat (CI) Mittelohr-Implantat (VSB) Mittelohr-Implantat (VSB) Knochenleitungsimplantat Knochenleitungsimplantat EAS (Elektrisch-Akustische EAS (Elektrisch-Akustische Stimulation) Stimulation) ABI (Auditorisches ABI (Auditorisches Hirnstamm-Implantat) Hirnstamm-Implantat) Kein Implantat Kein Implantat *Wenn das genaue Datum der Implantation nicht verfügbar ist, bitte das Jahr der Implantation angeben. 2

3 Der Fragebogen misst, wie gut oder schlecht Sie die Klangqualität mit Ihrem Hörimplantat in Ihrer persönlichen, alltäglichen Hörsituation empfinden. Bitte kreuzen Sie die Antwortoption an, die Ihren Erfahrungen im Alltag zurzeit am nächsten kommt. Jede Antwortoption enthält zusätzlich einen Prozentwert. Dieser Prozentwert soll Ihnen bei der Beantwortung der Fragen helfen: fast immer` bedeutet beispielsweise, dass diese Aussage zum aktuellen Zeitpunkt zu ca. 87% für Sie zutrifft. Wenn eine bestimmte Situation / Aussage für Sie nicht zutrifft, kreuzen Sie bitte die Antwortoption N/A = nicht anwendbar` an. 1. Können Sie den Unterschied zwischen einer männlichen und einer weiblichen Stimme mühelos hören? 2. Können Sie beim Telefonieren die Stimmen vertrauter Personen mühelos verstehen? 3. Wenn Sie Musik hören, können Sie mühelos heraushören, ob ein oder mehrere Instrumente gleichzeitig gespielt werden? 4. Können Sie sich an der Unterhaltung mit Freunden oder Familienmitgliedern mühelos beteiligen, wenn Hintergrundlärm vorhanden ist (z.b. auf einer Party / im Restaurant)? 5. Können Sie Geräusche wie das Herunterfallen eines Schlüssels, das Piepsen der Mikrowelle oder das Schnurren einer Katze mühelos hören? 6. Können Sie einzelne Instrumente bei einem Ihnen bekannten Musikstück mühelos heraushören? Immer Fast Häufig Meistens Gelegentlich Selten Nie N/A (99%) immer (87%) (75%) (50%) (25%) (12%) (1%) 3

4 Immer Fast Häufig Meistens Gelegentlich Selten Nie N/A (99%) immer (75%) (50%) (25%) (12%) (1%) (87%) 7. Sie schauen sich einen Film im Fernsehen an und Musik spielt im Hintergrund. Können Sie mühelos verstehen was im Film gesagt wird, wenn die Lautstärke stark genug für Sie eingestellt ist? 8. Können Sie beim Telefonieren die Stimmen nicht vertrauter Personen mühelos verstehen? 9. Können Sie Sprache bei Hintergrundlärm (z.b. auf der Straße, im Restaurant) mühelos verstehen? 10. Können Sie einen Vortrag in einem Saal / einer Halle (z.b. Hörsaal, Predigt in der Kirche) mühelos verstehen? 11. Haben Sie Probleme beim Telefonieren, wenn Hintergrundgeräusche vorhanden sind? 12. Können Sie eine weibliche Stimme von der Stimme eines Kindes (ca. 6 bis 10 Jahre) mühelos unterscheiden? 13. Können Sie die Nachrichten zu Hause im Radio mühelos verstehen, während Familienmitglieder miteinander sprechen? 14. Können Sie die Durchsage an einem Busterminal, Bahnhof oder am Flughafen mühelos verstehen? 15. Können Sie das Läuten des Telefons mühelos hören? 4

5 Immer Fast Häufig Meistens Gelegentlich Selten Nie N/A (99%) immer (75%) (50%) (25%) (12%) (1%) (87%) 16. Können Sie sich an der Unterhaltung mit Freunden oder Familienmitgliedern mühelos beteiligen, wenn kein Hintergrundlärm vorhanden ist (z.b. nach dem Essen)? 17. Können Sie die Nachrichten im Fernsehen mühelos verstehen, wenn die Lautstärke stark genug für Sie eingestellt ist? 18. Können Sie beim Telefonieren weibliche von männlichen Stimmen mühelos unterscheiden? 19. Sie hören Freunde oder Familienmitglieder an einem ruhigen Ort miteinander sprechen. Können Sie mühelos erkennen wer spricht? 20. Können Sie bestimmte Rhythmen bei einem Ihnen bekannten Musikstück mühelos heraushören? 21. Sie sitzen während der Autofahrt auf dem Rücksitz im Auto und der Fahrer vorne spricht zu Ihnen. Können Sie ihn mühelos verstehen? 22. Können Sie sich an der Unterhaltung mit mehreren Personen mühelos beteiligen, wenn kein Hintergrundlärm vorhanden ist? 23. Können Sie Hintergrundgeräusche rein akustisch mühelos der Geräuschquelle zuordnen (z.b. die Toilettenspülung oder den Staubsauger)? 5

6 Immer Fast Häufig Meistens Gelegentlich Selten Nie N/A (99%) immer (75%) (50%) (25%) (12%) (1%) (87%) 24. Können Sie sich mit einer Person mühelos unterhalten, während andere Personen in unmittelbarer Umgebung miteinander sprechen (z.b. Gespräch mit VerkäuferInnen in einem belebten Geschäft; mit einem Bankbeamten am Schalter; mit einem Kellner in einem gut besuchten Restaurant)? 25. Wenn Sie Musik hören, haben Sie Probleme Musikstücke zu unterscheiden, die Ihnen vertraut sind? 26. Können Sie während der Autofahrt die Nachrichten im Auto mühelos verstehen, wenn die Autofenster geschlossen sind? 27. Können Sie sich an der Unterhaltung mit mehreren Personen trotz Hintergrundlärm mühelos beteiligen (z.b. im Büro durch Drucker, Kopiergerät, durch Klimaanlage oder Umluftventilator; Verkehrslärm; in einem belebten Restaurant oder auf Partys; durch lärmende Kinder). 28. Sie befinden sich mit anderen Personen in einem Raum. Im Radio / Stereoanlage wird Musik gespielt. Wenn eine andere Person spricht, haben Sie Probleme diese Stimme von der Musik zu unterscheiden? 29. Können Sie Gesprächen von Freunden oder Familienmitgliedern mühelos folgen, wenn mehrere Personen gleichzeitig miteinander sprechen? Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben den HISQUI Fragebogen auszufüllen! 6

7 Berechnung des Gesamtwerts (Bitte vom Tester auszufüllen): Der HISQUI Gesamtwert liegt zwischen 29 Punkten und 203 Punkten. Jede Antwortoption entspricht einem Zahlenwert (siehe unten). 7 Immer 6 Fast immer 5 Häufig 4 Meistens 3 Gelegentlich 2 Selten 1 Nie X N/A Bitte übertragen Sie den Zahlenwert zu jeder der 29 Fragen in die unten dargestellte HISQUI Auswertungsmatrix. Wurde eine Frage nicht beantwortet oder lautet die Antwort nicht anwendbar` (N/A), so wird diese Frage als fehlender Wert behandelt. Tragen Sie dazu in der HISQUI Auswertungsmatrix in das zutreffende Feld ein X ein. Beachten Sie bitte, dass 3 Fragen (Fragen 11, 25 und 28) umgekehrt formuliert worden sind und daher vor der Berechnung des Gesamtwerts umkodiert werden müssen, wie im anschließenden Beispiel dargestellt: Feld A: Tragen Sie hier den erreichten Zahlenwert ein Frage 11 Frage Feld A = Feld B (Beispiel: Wenn die Antwort fast immer` ist, tragen Sie hier die Zahl 6 ein) Ziehen Sie den in Feld A eingetragenen Wert von 8 ab und Frage 28 tragen Sie das Ergebnis in Feld B ein (Beispiel: 8 minus 6 = 2; der korrekte Zahlenwert für Frage 11 lautet somit 2) HISQUI Auswertungsmatrix Frage 1 Frage 16 Frage 2 Frage 17 Frage 3 Frage 18 Frage 4 Frage 19 Frage 5 Frage 20 Frage 6 Frage 21 Frage 7 Frage 22 Frage 8 Frage 23 Frage 9 Frage 24 Frage 10 Frage = 0 Frage = 0 Frage 26 Frage 12 Frage 27 Frage 13 Frage = 0 Frage 14 Frage 29 Frage 15 Gesamtwert Ihren HISQUI Gesamtwert erhalten Sie, indem Sie die Zahlenwerte aller 29 Fragen addieren. Der erreichte Gesamtwert zeigt an, wie gut oder schlecht Sie die Klangqualität in Ihrer persönlichen, alltäglichen Hörsituation mit Ihrem Hörimplantat empfinden. Die Tabelle soll Ihnen helfen, Ihr persönliches Ergebnis zu interpretieren. erreichter Gesamtwert sehr schlechte Klangqualität < 60 schlechte Klangqualität mittelmäßige Klangqualität gute Klangqualität sehr gute Klangqualität

8 22590_2.0 8