Fragebogen Kfz-Versicherung für PKW

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1 Fragebogen Kfz-Versicherung für PKW Versicherungsnehmer (VN) Name / Firma Vorname Anschrift Geburtsdatum Führerscheinherkunft Führerscheindatum Nationalität VN weiblich männlich Familienstand verheiratet ledig getrennt lebend geschieden verwitwet Fahrzeugdaten HSN Herstellerschlüsselnr. (s. Fzg.schein zu 2.1) Herstellername TSN Typschlüsselnummer (s. Fzg.schein zu 2.2) Fahrzeugtyp Hubraum in ccm (s. Fzg.schein zu P.1) Leistung KW (s. Fzg.schein zu P.2) PS Wegfahrsperre ja nein ESP ja nein Finanzierung eigenfinanziert Kredit Leasing Finanzierung Erstzulassung (s. Fahrzeugschein zu B) Erwerbdatum / Zulassung auf Halter Erstbesitz ja nein ja, vorher kein Vorführwagen, keine Tageszulassung ja, vorher Tageszulassung max. 100 km ja, vorher Tageszulassung max km ja, vorher Vorführwagen Kennzeichen Postleitzahl des Halters Neuwert / Zeitwert EUR / Sonderausstattung EUR

2 Allgemeine Merkmale Fahrleistung (km/jahr) Tachostand (km) Abstellplatz Einzel- / Doppelgarage Gitterbox in Sammelgarage Tief- / Sammelgarage Innenhof umfriedetes Grundstück Carport auf eigenem Grundstück Carport (sonstige) Parkhaus Parkplatz Straße Abstellplatz ist abgeschlossen überdacht der Öffentlichkeit zugänglich Nutzung ausschl. privat überwiegend privat überwiegend gewerblich ausschl. gewerblich Flotte privat Flotte - gewerblich Fahrzweck privat ausschließlich privat privat, Freiberufler Weg zur Arbeit nur Freizeit gewerblich Fahrzeug d. Geschäftsleitung entgeltlich für Dritte unentgeltlich,eigene Zwecke Fahrten v. Handels-o. Handwerksb. Kundendienst-Kundenbesuch priv. Pflegedienst Soziale Zwecke sonst. gew. Nutzung Das Fahrzeug ist als Betriebsausgabe anerkannt ja nein Privatfahrzeug Vorsteuerabzugsberechtigt ja nein Versicherungsschutz Deckungssumme (Haftpflicht) Höchstdeckung 100 Mio. pauschal 50 Mio. pauschal gesetzlich Kasko ohne Teilkasko (TK) Vollkasko (VK) Selbstbehalt (TK / VK) Teilkasko Vollkasko Tarifgruppe, Branche, Beruf Ausgeübter Beruf Branche: Firma / Arbeitgeber Status VN Angestellter Arbeiter/Facharbeiter arbeitslos Auszubildender Berufsrichter Berufssoldat Beamter Freiberufler Hausfrau / Hausmann Körperschaft / Behörde / juristische Person Landwirt Pers.gesellschaft Rentner/Pensionär Schüler/Kind Selbständig Student Wehrpflichtiger Zivildienstleistender unbekannt/ Tarifgruppe Normal (nicht A oder B) A (Landwirte) B (Beamte) Berufsbeamte Arbeitsweise Innendienst (Büroberuf ohne dienstl. Fahrzeugnutzung) Innendienst (übrige) Außendienst

3 Fahrzeughalter Halter ist Versicherungsnehmer (VN) Versicherungsnehmer abw. Anschrift Ehepartner d. VNs in h.g. Ehepartner abw. Anschrift Lebenspartner d. VNs in h.g. Lebenspartner abw. Anschrift Behindertes Kind Behindertes Elternteil Kind in h.g. Kind abw. Anschrift Elternteil in h.g. Elternteil abw. Anschrift Person im Haushalt des VN Firmeninhaber Geschäftsführer Firma des VN Mitarbeiter des VN Arbeitgeber des VN Leasinggeber des VN Werksangehöriger eines Autoherst. Werksangehöriger eines Autoimporteurs Automobilhersteller/-Händler Halterdaten (auszufüllen, falls nicht identisch mit VN) Name / Firma Vorname Anschrift Wohngebäude, Weitere Fahrzeuge Wohneigentum Einfamilienhaus (selbstbewohnt) Doppel-/Reihenhaus (selbstbewohnt) Zweifamilienhaus (selbstbewohnt) Dreifamilienhaus (selbstbewohnt) Mehrfamilienhaus (selbstbewohnt) Eigentumswohnung (selbstbewohnt) Whg. im eigenen Mehrfamilienhaus (selbstbew.) Geschäftsgebäude kein Wohneigentum Wohngebäudeversicherung bei Weitere PKW, falls vorhanden, versichert bei Fahrerkreis Festgelegter Fahrerkreis Versicherungsnehmer (VN) Ehepartner des VN Lebenspartner des VN in h.g. Kind des VN Elternteil des VN festgelegter Fahrer

4 Leben alle Nutzer in häuslicher Gemeinschaft des VN? ja nein Sind alle Nutzer Familienangehörige des VN? ja nein Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes Alle Nutzer sind seit mind. 10 J. wohnhaft in der BRD Beliebiger Fahrerkreis Wird das Fahrzeug vom VN gesteuert? ja nein Jüngster männlicher Fahrer neben dem VN (Alter) Jüngste weibliche Fahrerin neben dem VN (Alter) Älteste(r) Fahrer(in) neben dem VN (Alter) Fahrer mit Führerscheinbesitz unter 3 J. (Dauer in Jahren) Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes Alle Nutzer sind seit mind. 10 J. wohnhaft in der BRD Unbekannter Fahrerkreis Risiko Vom Vorversicherer gekündigt? ja nein Nichtzahlung der Prämie schadenbedingte Kündigung sonstige Gründe: Weitere Angaben Anzahl der Kinder im Haushalt des VN Jüngste Kind geboren am Sicherheitstraining absolviert am älteste Kind geboren am Automobilclubmitglied seit Versicherungsumfang Haftpflichtversicherung Rabattschutz Mallorcapolice (für im Ausland gemietete versicherungspfl. Fahrzeuge) Kasko GAP (nur bei Leasing/Finanzierung) Schutz bei gr. Fahrlässigkeit Neuwertentschädigung Kaufwertentschädigung Verzicht auf Abzug NfA Mehrwert freie Werkstattwahl Partnerwerkstatt Vollkasko Rabattschutz Direktregulierung Wertminderung Teilkasko Tier-/Marderbiss Folgeschäden Marderbiss EWS (erw. Wildschadenklausel) EES (mitvers.lawinen-erdrut.) Dachlawinen Parkschäden Erweiterter Leistungsumfang in Kasko Miet-/Ersatzwagen BBB (Brems-,Betriebs-,Bruchschäden)

5 Fahrer und Insassen-Unfall Fahrerschutz-Versicherung Insassen-Unfall nur Fahrer Tod / Invalidität (TEUR) Tagegeld (EUR) Krankenhaus-Tagegeld (EUR) Kosmetische Op. (TEUR) Reise Schutzbrief Auslandsschadenschutz SF-Herkunft Mit Übernahme des Schadenverlaufs (z.b.fzg.-,tarif-,vr-wechsel) Ohne Übernahme des Schadenverlaufs (z.b. Anfänger-,FS-Regelung) Abweichender SF-Berechtigter Nein, der VN ist SF berechtigt Partner Kind Eltern Firmeninhaber Geschäftsführer Firma (VN ist Mitarbeiter) Unternehmen desselben Konzerns Mit Übernahme des Schadenverlaufs Fahrzeugwechsel Versicherer-/Tarif-/Änderungswechsel (kein Fahrzeugwechsel) Schadenverlauf einer n Person (SF-Übernahme vom Dritten) Wechsel zw. Winter-/Sommerfahrzeug bzw. Saisonkennzeichen Rabatttausch Von einem Fahrzeug im Bestand auf ein neu hinzukommendes Fzg. Von einem ausgeschiedenen Fahrzeug auf ein Fahrzeug im Bestand Rabatttausch unter mehreren Verträgen im Bestand Ohne Übernahme des Schadenverlaufs Zweitwagen-,(Ehe-)Partner-,Eltern/Kindregelung Erstfahrzeug ist zugelassen auf Weitere Regelungen (Führerschein, Anfänger, Firmenfzg.) Erstfahrzeug ist versichert für Erstfahrzeug versichert bei VR Wagnis SF-Klassse KH/VK VN/Halter Erstfzg. Fzg.nutzung Fahrerkreis Alter jüngster Fahrer Zu berechnende Schadenfreiheitsklasse (SF-Klasse) SF-Klasse KH / Jahr SF-Klasse VK / Jahr Vorversicherungsangaben Vorfahrzeug (Wagnis z.b. PKW) Vorversicherer Vorschäden Haftpflicht im laufenden Jahr im letzten Jahr im vorletzten Jahr Vorschäden Vollkasko im laufenden Jahr im letzten Jahr im vorletzten Jahr Vorschäden Teilkasko im laufenden Jahr im letzten Jahr im vorletzten Jahr Rabattschutz vorhanden in Haftpflicht in Vollkasko

6 SF-Herkunft Eigener Vertrag ohne SF-Sonderregelungen Eigener Vertrag mit SF-Sonderregelungen Keine Vorversicherung: Klasse 0 keine Sonderregelung Keine Vorversicherung: Zweitwagenregelung Keine Vorversicherung: Ehegattenregelung Keine Vorversicherung: Eltern-/ Kind-Regelung Keine Vorversicherung: Führerscheinregelung Keine Vorversicherung: Gleicher SFR wie das Erstfahrzeug Abweichender SFR-Berechtigter (Partner) Abweichender SFR-Berechtigter (Firma) Abweichender SFR-Berechtigter ( als VN, Partner o. Firma) Versicherungsbeginn / Zahlungsweise / Zahlungsart / Kennzeichenart Versicherungsbeginn Zahlungsweise monatlich (nur mit Bankeinzug möglich) vierteljährlich halbjährlich jährlich Zahlungsart per Rechnung per Lastschrift Bank IBAN BIC Saisonkennzeichen ja nein Zeitraum von bis evb-nummer erwünscht? ja nein Wichtig! Die hier getätigten Angaben habe ich nach bestem Wissen vorgenommen und sollen ausschließlich zur Ermittlung eines Kfz-Versicherungs- Angebotes Verwendung finden. Ich wurde darüber informiert, dass es sich nicht um einen Kfz-Versicherungs-Antrag handelt. Ort, Datum Unterschrift