Schlussbericht Nr des Büros für Flugunfalluntersuchungen

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1 Büro für Flugunfalluntersuchungen BFU Bureau d enquête sur les accidents d aviation BEAA Ufficio d inchiesta sugli infortuni aeronautici UIIA Uffizi d'investigaziun per accidents d'aviatica UIAA Aircraft accident investigation bureau AAIB Schlussbericht Nr des Büros für Flugunfalluntersuchungen über den schweren Vorfall des Luftfahrzeuges Cessna C650, Citation III, vom 16. Januar 2002 ca. 40 NM südwestlich des Flughafens Zürich Bundeshaus Nord, CH-3003 Bern

2 Causes L incident grave est dû au fait qu un court-circuit s est produit dans le tableau d alarme principal (master warning annunciator panel) qui a provoqué des étincelles et de la fumée piquante dans le cockpit. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 2 von 16

3 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht enthält die Schlussfolgerungen des BFU über die Umstände und Ursachen des vorliegend untersuchten schweren Vorfalles. Gemäss Anhang 13 zum Abkommen über die internationale Zivilluftfahrt vom 7. Dezember 1944 sowie Artikel 24 des Bundesgesetzes über die Luftfahrt ist der alleinige Zweck der Untersuchung eines Flugunfalls oder eines schweren Vorfalles die Verhütung künftiger Unfälle oder schwerer Vorfälle. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Flugunfällen und schweren Vorfällen ist ausdrücklich nicht Gegenstand der Flugunfalluntersuchung. Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, ein Verschulden festzustellen oder Haftungsfragen zu klären. Wird dieser Bericht zu anderen Zwecken als zur Unfallverhütung verwendet, ist diesem Umstand gebührend Rechnung zu tragen. Die deutsche Fassung dieses Berichts entspricht dem Original und ist massgebend. Alle in diesem Bericht erwähnten Zeiten sind, soweit nicht anders vermerkt, in koordinierter Weltzeit (co-ordinated universal time UTC) angegeben. Für das Gebiet der Schweiz galt im Zeitpunkt des schweren Vorfalls die mitteleuropäische Zeit (MEZ) als Normalzeit (local time LT). Die Beziehung zwischen LT, MEZ und UTC lautet: LT = MEZ = UTC + 1 h. In diesem Bericht wird aus Gründen des Persönlichkeitsschutzes für alle natürlichen Personen unabhängig ihres Geschlechts die männliche Form verwendet. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 3 von 16

4 Schlussbericht Eigentümer Halter Luftfahrzeugmuster Eintragungsstaat Eintragungszeichen COMTEL, Luftverkehrsgesellschaft m.b.h & Co. KG 1020 Wien COMTEL Air, Luftverkehrs GmbH, 1090 Wien Cessna C650, Citation III Österreich Ort ca.40 NM südwestlich des Flughafens Zürich, FL 230 Datum und Zeit 16. Januar 2002, 14:40 UTC Allgemeines Kurzdarstellung Das Flugzeug mit dem Eintragungszeichen und der Rufnummer COE521T startete am 16. Januar 2002 um ca. 14:30 UTC zu einem privaten Flug von Zürich (LSZH) nach Genf (LSGG). Der Flug war als technischer Kontrollflug geplant, mit dem Zweck, verschiedene System zu prüfen. Als sich das Flugzeug rund 40 NM südwestlich des Flughafens Zürich und knapp unterhalb der Flugfläche 230 befand, löste sich eine Warnlampenkapsel aus ihrer Fassung im Warnanzeigegerät (master warning annunciator panel). Dies führte zu einem Kurzschluss. Dabei entstand Funkenwurf ins Cockpit und es entwickelte sich beissender Rauch. Die Besatzung entschloss sich zur sofortigen Umkehr nach Zürich. Der Rückflug und die Landung in Zürich erfolgten ohne weitere Zwischenfälle. Untersuchung Der schwere Vorfall wurde dem Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) kurz nach der Landung in Zürich durch den für das Flugzeug zuständigen Unterhaltsbetrieb in Zürich sowie den Flughafenbetreiber gemeldet. Das BFU eröffnete kurz darauf eine Untersuchung. Der schwere Vorfall ist darauf zurückzuführen, dass sich während des Fluges im Warnanzeigegerät (master warning annunciator panel) ein Kurzschluss ereignete. Dabei entstand Funkenwurf im Cockpit und es entwickelte sich beissender Rauch. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 4 von 16

5 1 Sachverhalt 1.1 Vorgeschichte und Flugverlauf Vorgeschichte In den Wochen vor dem schweren Vorfall wurde an der durch den für das Flugzeug zuständigen Unterhaltsbetrieb in Zürich ein grösseres Inspektionsund Änderungsprogramm durchgeführt. Dieses umfasste unter anderem die folgenden Arbeiten: Inspektions- und Wartungsarbeiten an Flugzeugzelle und Systemen. Installation des enhanced ground proximity warning system (EGPWS). Änderungsarbeiten am air data computer system mit dem Zweck, die Tauglichkeit des Flugzeuges für den Betrieb im Luftraum mit reduzierter vertikaler Staffelung (reduced vertical separation minimum RVSM) zu gewährleisten. Wechsel der beiden Triebwerke. Dies erforderte einen Kontrollflug, welcher am 16. Januar 2002 durchgeführt wurde Flugverlauf Das Flugzeug mit dem Eintragungszeichen und der Rufnummer COE521T startete am 16. Januar 2002 um ca. 14:30 UTC auf der Piste 28 in Zürich (LSZH) zu einem privaten Flug nach Genf (LSGG). Der Flug war als technischer Kontrollflug geplant, mit dem Zweck, verschiedene Systeme zu prüfen. Nebst den beiden Piloten waren vier Techniker an Bord, welche Aufgaben im Zusammenhang mit dem Kontrollflug zu erfüllen hatten. Der Kommandant war auf dem Flug pilot flying (PF) und der Copilot war pilot not flying (PNF). Nach dem Start wurde der Besatzung die Bewilligung erteilt, zuerst auf Flugfläche 110 (flight level FL 110) und dann auf FL 230 zu steigen. Um 14:37:39 UTC forderte der Flugverkehrsleiter (FVL) der Flugverkehrsleitstelle Zurich West Sector Radar Executive (W-RE) die Besatzung auf, auf die Frequenz MHz zu wechseln und mit der Flugverkehrsleitung in Genf Kontakt aufzunehmen. Diese Aufforderung wurde von der Besatzung der nicht zurück gelesen. Kurze Zeit später, um 14:38:05 UTC, meldete Flug COE521T eine Notsituation mit Feuer an Bord und ersuchte um die Bewilligung, umgehend und mittels Radarführung über Kursanweisung (radar vectors) nach ZRH zurückkehren zu dürfen. Zu diesem Zeitpunkt hatte das Flugzeug gerade den FL 230 erreicht und befand sich rund 40 NM südwestlich des Flughafens Zürich (LSZH). Laut Aussagen der Besatzung war die Kapsel mit der Warnanzeige OIL PRESS WARN aus der Fassung des Warnanzeigegerätes (master warning annunciator panel) gesprungen. Dabei entstand Funkenwurf ins Cockpit und es entwickelte sich beissender Rauch. Die Besatzung setzte die Sauerstoffmasken auf. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 5 von 16

6 Um 14:38:17 UTC forderte die Flugverkehrsleitstelle W-RE die Besatzung von Flug COE521T auf, nach rechts auf den Kurs 040 zu drehen. Ohne eine Antwort erhalten zu haben, forderte der FVL neun Sekunden später Flug COE521T auf, nach FL 140 abzusinken. Wiederum ohne Antwort forderte der FVL um 14:38:44 UTC die Besatzung auf, weiter nach rechts auf den Kurs 050 zu drehen und auf FL 120 abzusinken. Diese Rechtskurve wurde nach Aussage eines Passagiers mit sehr akzentuierter Querlage geflogen. Der Hinweis konnte mittels cockpit voice recorder (CVR), auf welchen mehrmals die Warnung bankangle, bankangle zu hören war, bestätigt werden. Um 14:39:22 UTC, immer noch ohne Antwort vom Flugzeug, wiederholte der FVL die letzte Aufforderung und ergänzte, dass er das Flugzeug zur Piste 14 führen werde. Um 14:39:29 UTC meldete sich Flug COE521T: zero five zero, one two zero, vectors ils one four, comtel air five two one tango. Der FVL erkundigte sich nun, ob die Besatzung weitere Unterstützung benötige, worauf diese bat, nach der Landung die Feuerwehr bereit zu halten. Um 14:40:30 UTC erfolgte der Wechsel zur Flugverkehrsleitstelle APW (Zurich Arrival West Sector) auf der Frequenz MHz und um 14:42:29 UTC drängte die Besatzung von Flug COE521T darauf, so rasch als möglich landen zu können. Sie verlangte ferner die Bewilligung zum Absinken, worauf der FVL dem Flug COE521T die Freigabe auf FL 60 erteilte. Während des Absinkens gelang es, den entsprechenden Stromkreis zu unterbrechen und damit die Rauchentwicklung und den Funkenwurf zu stoppen. Um 14:43:15 UTC orientierte der FVL die Besatzung, dass sich das Flugzeug nun 28 Meilen vom Aufsetzpunkt befinde und dass es keine Verzögerung geben werde. Um 14:43:51 UTC orientierte die Besatzung den FVL darüber, dass das Feuer gelöscht sei. Man wolle den Notfallstatus (emergency status) beibehalten, verzichte aber auf die Unterstützung am Boden. Zu diesem Zeitpunkt trugen die Piloten die Sauerstoffmasken nicht mehr. Kurze Zeit später erfolgte die Freigabe auf 4000 ft. Um 14:44:37 UTC fragte der FVL die Besatzung von Flug COE521T, ob sie die Meldung nochmals wiederholen könne. Diese wiederholte darauf im Wesentlichen die um 14:43:51 UTC abgesetzte Meldung. Der Anflug und die um 14:51:30 UTC erfolgte Landung verliefen ereignislos. Nach der Landung rollte das Flugzeug zum Abstellplatz beim Unterhaltsbetrieb. 1.2 Personenschäden Besatzung Passagiere Drittpersonen Tödlich verletzt Erheblich verletzt Leicht oder nicht verletzt 2 4 Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 6 von 16

7 1.3 Schaden am Luftfahrzeug Das Luftfahrzeug blieb unbeschädigt. 1.4 Drittschaden Es entstand kein Drittschaden. 1.5 Angaben zu Personen Kommandant Person Lizenz Berechtigungen Eingetragene Flugzeugklassen Eingetragene Flugzeugmuster Letzte fliegerärztliche Untersuchung Österreichischer Staatsangehöriger, Jahrgang 1970 Ausweis für Linienpiloten, ATPL(A), ausgestellt durch AUSTRO CONTROL GmbH am , gültig bis IFR, NIT, RTI, Lehrberechtigung für Linienpiloten A, B, C Cessna 500 Series, Cessna C650 keine Angaben Flugerfahrung Gesamthaft Auf Cessna C650 Während der letzten 90 Tage 3000 h 350 h 40 h Copilot Person Lizenz Berechtigungen Eingetragene Flugzeugklassen Eingetragene Flugzeugmuster Letzte fliegerärztliche Untersuchung Österreichischer Staatsangehöriger, Jahrgang 1965 Ausweis für Linienpiloten, ATPL(A), ausgestellt durch AUSTRO CONTROL GmbH am , gültig bis IFR, RTI A, B, C Cessna C650 keine Angaben Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 7 von 16

8 Flugerfahrung Gesamthaft Auf dem Unfallmuster Während der letzten 90 Tage 4000 h 2500 h 100 h Weitere Personen an Bord Neben der Flugbesatzung befanden sich vier weitere Personen an Bord. Da während der Bodenstandzeit verschiedene Änderungen am Flugzeug vorgenommen wurden, welche die Durchführung eines technischen Kontrollfluges erforderlich machten, wurden diese Personen als Beobachter oder Protokollführer eingesetzt. 1.6 Angaben zum Luftfahrzeug Muster Charakteristik Hersteller Cessna C650, Citation III zweistrahliges Passagierflugzeug Cessna Aircraft Company, Wichita, Kansas, USA Baujahr 1983 Werknummer Triebwerk Eintragungszeugnis Lufttüchtigkeitszeugnis Zulassungsbereich: Betriebsstunden Garrett TFE 731-3C-100 S vom , ausgestellt durch AUSTRO CONTROL, Wien vom , ausgestellt durch AUSTRO CONTROL, Wien gewerbsmässige Beförderung von Personen, IFR, VFR bei Nacht, BRNAV, MNPS 4988 h (Flugzeug) Anzahl Landungen 3981 Masse und Schwerpunkt innerhalb der zulässigen Grenzen Unterhalt nächste periodische Nachprüfung: Treibstoff Jet A1 Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 8 von 16

9 1.6.1 Triebwerkwechsel Während der Unterhaltsarbeiten vor dem schweren Vorfall wurden beide Triebwerke gewechselt. Die beiden Originaltriebwerke (S/N P87116C und P87129C) wurden für eine Inspektion respektive Reparatur an einen Unterhaltsbetrieb geschickt. Zum Zeitpunkt des Kontrollfluges am 16. Januar 2002 waren auf der zwei Leihtriebwerke (S/N P87108C und P87112C) installiert Warnanzeigegerät Das Flugzeug war mit einem Warnanzeigegerät (master warning annunciator panel) P/N , S/N 44 ausgerüstet. Dieses war im mittleren Anzeigebrett (center instrument panel), oberhalb der Triebwerküberwachungsinstrumente, untergebracht. Das master warning annunciator panel ermöglicht der Besatzung einen Überblick über den Status der verschiedenen Flugzeugsysteme. Es enthält 44 Warnlampenmodule (light cluster assemblies), die je vier Glühlämpchen enthalten. Die light cluster assemblies weisen drei verschiedene Anordnungen auf. Bei der Anordnung 1 beleuchten alle vier Lämpchen eine gemeinsame Legende. Bei der Anordnung 2 beleuchten die obern zwei Lämpchen eine Legende und die untern zwei eine andere. Bei der Anordnung 3 beleuchten die obern zwei Lämpchen eine Legende und die untern zwei beleuchten je eine Legende. Im letzteren Beispiel werden die Lämpchen LH und RH von zwei unabhängigen Stromkreisen angesteuert. Mit einem Testschalter im Cockpit können alle Glühlämpchen gleichzeitig geprüft werden. Anordnung 1 Anordnung 2 Anordnung 3 PRI TRIM FAIL SMOKE DETECT OIL PRESS WARN SPEED BRAKES LH RH Die Glühlämpchen, welche die Legenden von hinten beleuchten, können einzeln ausgewechselt werden. Dazu drückt man kurz auf das betreffende Warnlampenmodul, wodurch sich eine Verriegelung löst und die Kapsel mit den Glühlämpchen (light assembly) durch Federkraft etwas aus der Fassung gedrückt wird. Danach zieht man dieses ganz aus der Fassung und rotiert es 90 nach unten, so dass die Lämpchen sichtbar werden. Nun kann das zu ersetzende Glühlämpchen herausgezogen und ersetzt werden. Beim Einsetzen des light assembly wird dieses zuerst wieder zurück rotiert und dann behutsam über einen Stift im Zentrum der Fassung geschoben. Durch leichten Druck wird es nun wieder eingeklinkt. Beim anschliessenden self test wird das Funktionieren der Glühlämpchen sichergestellt (der Warnkreis selbst wird dabei nicht geprüft). Während der Bodenstandzeit wurde das master warning annunciator panel der zur Reparatur an das Citation Service Center in Wichita, Kansas, USA gesandt. Grund dafür war, dass die Warnanzeigen ( BATT O TEMP 1 & 2 ) nicht funktionierten. In der Werkstatt wurden ein gebrochener Massekontakt sowie Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 9 von 16

10 mehrere defekte Dioden im BATT O TEMP Warnstromkreis ausgewechselt. Daneben wurden defekte Dioden in einem weiteren Warnstromkreis und etliche ausgebrannte Glühlämpchen ersetzt. Das master warning annunciator panel wurde anschliessend mit einer Lufttüchtigkeitsbescheinigung (FAA Form ) versehen zurück geschickt und durch den Unterhaltsbetrieb wieder ins Flugzeug eingebaut. Nach dem Wiedereinbau stellte sich heraus, dass die Warnanzeige BAT O TEMP 1 immer noch nicht funktionierte. Die Ursache lag schliesslich in einem gebrochenen Draht nahe der temperature sensor unit im hinteren Gepäckraum. Im Zuge der Fehlersuche wurden zwischen den Warnlampenmodulen BATT O TEMP 1 und OIL PRESS WARN / RH die Glühlämpchen ausgetauscht. Obwohl am Warnanzeigegerät anlässlich der Reparatur in den USA 20 ausgebrannte 1 Glühlämpchen ausgewechselt worden waren, mussten nach dem Wiedereinbau ins Flugzeug, d.h. vor dem Kontrollflug nochmals drei defekte Glühlämpchen gewechselt werden. Nach dem schweren Vorfall fehlte im master warning annunciator panel das Warnlampenmodul für die Warnung OIL PRESS WARN. Dieses war während des Fluges aus seiner Fassung geworfen worden (vgl. Anlage 5.1). 1.7 Meteorologische Angaben Allgemeine Wetterlage Ein schmales Hochdruckband erstreckte sich von Spanien über die Alpen bis zum schwarzen Meer. Eine abgeschwächte Okklusion lag über der Schweiz Wetter zur Zeit des schweren Vorfalls auf dem Flughafen Zürich Wetter/Wolken 1-2/8 Basis 1500 ft AAL, 5-7/8 Basis 2800 ft AAL, Wolkenobergrenze nach Infrarot-Satellitenbild: ft AMSL Sicht 3.3 km Wind Variabel, 1 kt Temperatur/Taupunkt 0 C / -3 C Luftdruck QNH 1022 hpa Gefahren Keine Wetter am Ort und zur Zeit des schweren Vorfalls auf FL 200 Wind 350, 5-10 kt Temperatur/Taupunkt -31 C / -42 C Gefahren Keine Sonnenstand Azimut: ca. 223, Höhe: ca Ausgebrannt bedeutete nicht zwingend defekt. Es kann sich auch um eine starke, dunkle Färbung gehandelt haben (Anmerkung BFU). Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 10 von 16

11 1.7.4 Flugplatzwettervorhersage (TAF) für den Flughafen Zürich TAF LSZH 1019 VRB03KT 2500 BR SCT008 BKN060 BECMG BKN050 T00/12Z T01/15Z= TAF LSZH 1322 VRB03KT 5000 BR SCT010 BKN040 TEMPO SCT050 T01/15Z TM01/18Z= 1.8 Navigationshilfen Für Anflüge auf die Piste 14 in Zürich stand eine CAT III taugliche ILS Anlage zur Verfügung. Anflug und Landung von Flug COE521T erfolgten auf dieser Piste. Es gibt keine Hinweise über ein Fehlverhalten oder die Nichtverfügbarkeit der obigen Landehilfe. 1.9 Kommunikation Der Flugfunk wurde zwischen der (Flug Nr. COE521T) und den folgenden Flugverkehrsleitstellen abgewickelt: W-RE Zurich West Sector Radar Executive APW Zurich Arrival West Sector ADC2 Aerodrome Control 2 (Zurich Tower) Gespräche werden laufend mit einem digital storage system aufgezeichnet und auf der digital data storage unit gespeichert. Für die Untersuchung stand eine Abschrift dieser Aufzeichnungen zur Verfügung Angaben zum Flughafen Die Pisten des Flughafens Zürich weisen folgende Abmessungen auf: Pistenbezeichnung Abmessungen Höhe der Pistenschwellen 16/ x 60 m 1390/1386 ft AMSL 14/ x 60 m 1402/1402 ft AMSL 10/ x 60 m 1391/1416 ft AMSL Die Bezugshöhe des Flughafens beträgt 1416 ft AMSL und als Bezugstemperatur sind 24.0 C festgelegt Flugschreiber Im Flugzeug war ein Datenaufzeichnungsgerät (flight data recorder), P/N 17-M , S/N 125 und ein Sprachaufzeichnungsgerät (cockpit voice recorder), P/N , S/N installiert. Die Daten beider Aufzeichnungsgeräte wurden ausgelesen. Die Aufzeichnung des Parameters indicated air speed (IAS) auf dem Datenaufzeichnungsgerät war infolge einer Störung in der Verkabelung unbrauchbar. Die Aufzeichnungen des Sprachaufzeichnungsgerätes waren brauchbar. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 11 von 16

12 1.12 Angaben über das Wrack, den Aufprall und die Unfallstelle Nicht zutreffend Medizinische und pathologische Feststellungen 1.14 Feuer Nicht zutreffend. Es brach kein Feuer aus Überlebensaspekte Nicht zutreffend Versuche und Forschungsergebnisse Keine Angaben zu verschiedenen Organisationen und deren Führung Die unter Punkt erwähnten Änderungs- und Unterhaltsarbeiten wurden von der Firma Zimex Aviation Maintenance Ltd durchgeführt. Dieser Flugzeugunterhaltsbetrieb war nach JAR 145 lizenziert Zusätzliche Angaben Direkt vor dem schweren Vorfall wurde durch den für das Flugzeug zuständigen Unterhaltsbetrieb in Zürich ein enhanced ground proximity warning system (MK- VIII EGPWS) installiert. Für diese Installation liegt ein für das Flugzeug gültiges FAA supplemental type certificate STC (ST00134BO) vor. Zusätzlich wurde das Cessna Citation service bulletin (SB ) ausgeführt, mit welchem die Tauglichkeit des Flugzeuges für den Betrieb im Luftraum mit reduzierter vertikaler Staffelung (reduced vertical separation minimum RVSM) gewährleistet wird. Nachdem die grosse Änderung (major alteration) vom Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) auf Konformität geprüft wurde, gab der Unterhaltsbetrieb das Flugzeug für den Kontrollflug frei. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 12 von 16

13 2 Analyse 2.1 Technische Aspekte Untersuchung am Warnanzeigegerät (master warning annunciator panel) Generelles Ein Warnlampenmodul (light cluster assembly) besteht aus zwei Teilen; der Kapsel mit den Glühlämpchen (light assembly) und der Fassung. Die Fassung besteht aus einem Metallgehäuse und einem Kunststoffteil, das als Träger für den mittleren Führungsstift und die sechs Kontaktstifte dient. Das light assembly dient als Träger für die vier Glühlämpchen. Auf der Rückseite enthält dieses in der Mitte eine Kunststoffhülse mit einer integrierten Feder. Beim Einsetzen des light assembly wird die Kunststoffhülse über den Führungsstift in der Fassung geschoben und die Feder durch leichten Druck vorgespannt. Gleichzeitig wird eine Verriegelung aktiviert. Das light assembly Nr. 23 OIL PRESS WARN wurde während des Fluges aus seiner Fassung katapultiert Befunde nach dem schweren Vorfall Am betroffenen light assembly selbst wurden nur geringfügige Spuren einer Hitzeeinwirkung gefunden. Diese sind mit grosser Wahrscheinlichkeit als Folge eines Kurzschlusses in der Fassung, kurz vor dem Auswurf des light assembly, entstanden. Die Kunststoffhülse war hingegen gebrochen. Ein Teil dieser Hülse befand sich noch auf dem metallenen Führungsstift innerhalb der Fassung. Der mittlere Kontaktstift der unteren Reihe in der Fassung Nr.23 wies stark ausgeprägte Hitzespuren (Anlauffarben) auf. Das für den Kontaktstift als Träger dienende Kunststoffteil war geschmolzen und wies ebenfalls ausgeprägte Hitzespuren auf. Die beiden angrenzenden Kontaktstifte waren aufgrund des leicht geschmolzenen Kunststoffteils nicht mehr in senkrechter Position. Die Feder, welche ursprünglich im innern der Kunststoffhülse untergebracht war, befand sich noch mit vier Windungen über dem mittleren, metallenen Führungsstift. Ein Teil der Feder lag seitlich neben dem Führungsstift und wies ca. zwei Windungen vor dem Ende massive Hitzespuren eines elektrischen Lichtbogens auf. Die Feder war an dieser Stelle entzwei geschmolzen und der oberste Rest der Feder war mit dem Metallgehäuse der Fassung verschmolzen. Solche Spuren konnten nur von einem länger andauernden, elektrischen Lichtbogen erzeugt werden. Dieser Lichtbogen hatte eine genügende Temperatur, um die Feder bei über 1000 C schmelzen zu lassen. Auch reichte die entstandene Energie aus, um die beobachtete Rauch und Funkenentwicklung hervorzurufen. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 13 von 16

14 Beurteilung Die Tatsache, dass sowohl die Feder als auch ein Teil der Kunststoffhülse in der Fassung vorgefunden wurden beweist, dass der Bruch der Kunststoffhülse beim letzten Einfügen des light assembly entstanden sein muss. Diese Aussage wird einerseits durch die Tatsache gestützt, dass die Feder noch mit vier Windungen über dem Führungsstift hing. Andererseits müsste eine abgebrochene Kunststoffhülse anlässlich des Einfügens des light assembly aufgefallen sein. Es ist in der Praxis unter Umständen möglich, dass die Kunststoffhülse beim Einfügen des light assembly neben den Führungsstift in der Fassung gerät. Dies könnte, mit etwas Gewalt, zu einem Bruch führen. Dagegen spricht aber, dass im vorliegenden Fall ein Teil der Kunststoffhülse auf dem metallenen Führungsstift vorgefunden wurde. Dies schliesst andererseits aber auch nicht aus, dass eine Fehlmontage in der erwähnten Art vorgängig einmal stattgefunden hatte, was einen Bruch der Kunststoffhülse in einem späteren Zeitpunkt begünstigt hätte. Leider war es spurenkundlich nicht mehr möglich herauszufinden, inwieweit sich der Bruch bereits vor dem letzten Einfügen des light assembly anbahnte, da die Bruchstelle anlässlich des Ereignisses durch die Wärme des Lichtbogens verändert wurde. Es ist denkbar, dass die Kunststoffhülse brüchig war. Insbesondere wenn man berücksichtigt, dass die Glühlämpchen des Warnlampenmoduls Nr. 23 OIL PRESS WARN am Boden dauernd brennen, solange die Stromversorgung des Flugzeuges eingeschaltet ist. Beim letzten Einfügen des light assembly und nach dem Bruch der Kunststoffhülse wurde ein Teil der Feder in abgeknicktem Zustand über den mittleren Führungsstift gestülpt. Das offene Ende der Feder schaute nun in Richtung des mittleren Kontaktstiftes der unteren Reihe, welcher auf positivem elektrischem Potential lag. Erst während des Fluges, vermutlich durch Vibrationen, geriet die Feder dann sowohl mit dem Kontaktstift als auch mit dem Metallgehäuse der Fassung (Massepotential) in Berührung, was einen Lichtbogen (arcing) zur Folge hatte. Vermutlich wurde das light assembly durch den Druck der entstandenen heissen Brandgase im Zwischenraum zwischen dem light assembly und der Fassung herausgeschleudert Auslösen des Überstromschutzes (circuit breaker) Das Spurenbild zeigt eindeutig, dass eine ungewollte elektrische Verbindung über die Feder in der Fassung zustande kam. Der Kurzschlussstrom war aber soweit begrenzt, dass es nicht zur Auslösung des entsprechenden 5 Ampère Überstromschutzes (circuit breaker) kam. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 14 von 16

15 2.2 Menschliche und betriebliche Aspekte In Anbetracht der Situation war es zweckmässig den Flug abzubrechen und eine Notlage zu erklären. Nachdem es während des Absinkens gelungen war, den entsprechenden Stromkreis zu unterbrechen und damit die Rauchentwicklung und den Funkenwurf zu stoppen, meldete die Besatzung um 14:44:41 UTC 2 : we have extinguished our fire problem, normal operation so far, but we still request the priority on an emergency status, no assistance after landing will be required and we will not evacuate on the ground, and we should be able to taxi at our own. Aus dieser Meldung lässt sich schliessen, dass die Besatzung einerseits die Priorität für den Anflug und die Landung nicht verlieren wollte, andererseits aber das Aufgebot der Feuerwehr am Boden nicht mehr als dringlich erachtete. Die Sauerstoffmasken wurden zu diesem Zeitpunkt nicht mehr getragen. Die Besatzung gab nach der Landung an, dass sie den Autopiloten während des Absinkens nicht mehr einschalten konnte. Diese Tatsache stand mit grosser Wahrscheinlichkeit in keinem direkten Zusammenhang mit dem Kurzschluss im Warnanzeigegerät. 2 Eine Meldung mit praktisch gleichem Inhalt wurde bereits um 14:43:51 UTC abgesetzt, wurde aber möglicherweise vom FVL nicht oder nicht vollständig verstanden. Auf Verlangen des FVL wurde sie wiederholt. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 15 von 16

16 3 Schlussfolgerungen 3.1 Befunde 3.2 Ursachen Nach einer Bodenstandzeit wurde am 16. Januar 2002 mit dem Flugzeug ein technischer Kontrollflug durchgeführt. Während des Fluges löste sich eine Warnlampenkapsel 3 (light assembly) aus ihrer Fassung im Warnanzeigegerät (master warning annunciator panel), was zu Funkenwurf und Rauchentwicklung führte. Durch den Bruch einer Kunststoffhülse im light assembly verlor eine Feder ihren Halt und verband einen spannungsführenden Kontakt mit der Masse, was zu einem Lichtbogen führte. Die Besatzung entschloss sich zur sofortigen Umkehr nach Zürich. Funkenwurf und Rauchentwicklung konnten im Sinkflug gestoppt werden, indem der entsprechende Stromkreis unterbrochen wurde. Das Warnanzeigegerät (master warning annunciator panel) war während der Bodenstandzeit zur Reparatur in den USA. Nach dem Wiedereinbau des master warning annunciator panel wurden nochmals verschiedene Glühlämpchen ausgewechselt, darunter auch solche aus dem von der Störung betroffenen Modul. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Kunststoffhülse beim Einfügen des light assembly zu einem früheren Zeitpunkt einer mechanischen Beanspruchung ausgesetzt worden war. Es muss offen bleiben, inwieweit die gebrochene Kunststoffhülse durch thermische Belastung vorbelastet, d.h. brüchig war. Der schwere Vorfall ist darauf zurückzuführen, dass sich während des Fluges im Warnanzeigegerät (master warning annunciator panel) ein Kurzschluss ereignete. Dabei entstand Funkenwurf im Cockpit und es entwickelte sich beissender Rauch. Bern, 26. April 2006 Büro für Flugunfalluntersuchungen Dieser Bericht enthält die Schlussfolgerungen des BFU über die Umstände und Ursachen des vorliegend untersuchten schweren Vorfalles. Gemäss Anhang 13 zum Abkommen über die internationale Zivilluftfahrt vom 7. Dezember 1944 sowie Artikel 24 des Bundesgesetzes über die Luftfahrt ist der alleinige Zweck der Untersuchung eines Flugunfalls oder eines schweren Vorfalles die Verhütung künftiger Unfälle oder schwerer Vorfälle. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Flugunfällen und schweren Vorfällen ist ausdrücklich nicht Gegenstand der Flugunfalluntersuchung. Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, ein Verschulden festzustellen oder Haftungsfragen zu klären. Wird dieser Bericht zu anderen Zwecken als zur Unfallverhütung verwendet, ist diesem Umstand gebührend Rechnung zu tragen. 3 Es handelte sich um die Warnanzeige OIL PRESS WARN. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 16 von 16

17 Anlage 1 Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 1 von 1