Anmeldebogen. Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation

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1 Direktor: Univ.-Prof. Dr. M.E. Beutel Anmeldebogen Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation Liebe Patientin, lieber Patient, Sie interessieren sich für eine Beratung in unserer Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation. Die Spezialsprechstunde ist für alle Betroffenen gedacht, die seit längerer Zeit unter starker Depersonalisation und/oder Derealisation leiden und die sich hinsichtlich ambulanter oder stationärer psychotherapeutischer Hilfsmöglichkeiten beraten lassen wollen, oder diejenigen, die eine Zweitmeinung bezüglich Diagnose und Behandlungsplanung einholen möchten. Mit der Beantwortung des nachfolgenden Fragbogens erleichtern Sie uns die Bearbeitung Ihres Beratungswunsches. Sie können das Formular handschriftlich ausfüllen. Der Bogen wird dann von Dr. med. Matthias Michal, dem Leiter der Spezialsprechstunde, ausgewertet. Ihre Angaben werden von uns vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Sollte keine Beratung in unserer Klinik zustande kommen, so wird Ihr Fragebogen vernichtet. Informationen darüber werden nicht aufbewahrt oder elektronisch gespeichert. Bitte schicken Sie den Anmeldebogen per Post, Fax oder an: Klinik für Psychosomatische Medizin Dr. Michal Untere Zahlbacher Str Mainz Fax: Tel.: (für telefonische Rückfragen) matthias.michal@unimedizin-mainz.de Nach Eintreffen Ihres Anmeldebogens versuche ich innerhalb von 3 Wochen mit Ihnen telefonisch Kontakt aufzunehmen, um ggf. einen Termin für die Sprechstunde zu vereinbaren. Falls Sie innerhalb von 3 Wochen nichts von mir hören sollten, so empfehle ich Ihnen, spätestens dann direkt telefonisch bei mir persönlich nachzufragen. Sie können es aber auch schon früher versuchen. Per Post dauert es etwa 1 Woche bis Ihr Anmeldebogen mir vorliegt (Dr. Michal Tel.: ). Wie kamen Sie auf die Spezialsprechstunde? Internet (Dr. Google) Empfehlung meines Arztes/Psychotherapeuten Empfehlung eines Bekannten. Wie weit wohnen Sie von Mainz entfernt (Anreisedauer)?..

2 Name: Geburtsdatum: Vorname: Geschlecht.... weiblich männlich Straße:... PLZ: Wohnort: Tel.-Nr.: Beruf (Tätigkeit):... Krankenversicherung: Private Zusatzversicherung? Ja ambulant Ja stationär 1. Seit wann leiden Sie unter Depersonalisation? Beschreiben Sie bitte kurz Ihre wichtigsten Symptome mit ihren eigenen Worten. 2. Geben Sie kurz an, was Sie jetzt bewogen hat, sich an uns zu wenden (und z.b. nicht schon früher oder erst später). 3. Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Überhaupt nicht An einzelnen Tagen An mehr als der Hälfte der Tage Beinahe jeden Tag a. Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten b. Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit c. Nervosität, Ängstlichkeit oder Anpannung d. Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren e. Ich erlebe mich wie abgetrennt von einer Umgebung oder diese erscheint mir unwirklich, so als ob ein Schleier zwischen mir und der äußeren Welt wäre.... f. Aus heiterem Himmel fühle ich mich fremd, als ob ich nicht wirklich wäre oder als ob ich von der Welt abgeschnitten wäre

3 4. Hauptprobleme: Nennen Sie bitte kurz die Probleme, wegen derer Sie Hilfe suchen und geben Sie mit einer Zahl von 0 bis 10 den Schweregrad dieser Probleme an: Schweregrad: kein Problem ein wenig mäßig ernst extrem Problem (bitte die drei wichtigsten Probleme kurz notieren): Schweregrad (bitte Wert zwischen 0-10 eintragen) a. b. c. 5. Beschreiben Sie bitte, wie sich die Beschwerden auf Ihr Leben, privat und beruflich auswirkt (z.b. Verzweiflung, Arbeitsunfähigkeit, etc.)? 6. Bitte markieren Sie nun auf jeder der drei Skalen, wie stark Sie Ihre Beschwerden in den unterschiedlichen Aufgaben und Aktivitäten beeinträchtigen. a. Ihre Beschwerden haben Sie in Ihrer Arbeit/Studium/Schule gestört: überhaupt nicht etwas einigermaßen ziemlich extrem b. Ihre Beschwerden haben Sie in Ihren sozialen Aktivitäten und Ihrer Freizeit gestört: überhaupt nicht etwas einigermaßen ziemlich extrem c. Ihre Beschwerden haben Sie in Ihrem Familienleben / häuslichen Verpflichtungen gestört: überhaupt nicht etwas einigermaßen ziemlich extrem 2

4 7. Angaben zu Ihrer Gesundheit und körperlichen Erkrankungen a. Wie beurteilen Sie Ihre Gesundheit im Allgemeinen? Exzellent gut ausreichend schlecht b. Körpergröße: (bitte eintragen) Aktuelles Gewicht: (bitte eintragen) c. In den letzten 12 Monaten, Zahl der (bitte eintragen): Arztbesuche Psychotherapiesitzungen Krankheitstage d. Leiden Sie an einer körperlichen Erkrankung? Nein Ja Wenn ja, Probleme mit (bitte ankreuzen bzw. notieren): Kopfschmerzen Verdauung Durchfall Verstopfung Kreislauf/ Blutdruck Atmung Blasenentleerung Schmerzen Menstruation /Sexualität Sonstige (bitte notieren) e. Haben Familienangehörige von Ihnen Probleme mit: Alkohol/Drogen Seelischen Erkrankungen f. Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Ja Nein Wenn ja, wie viele Drinks trinken Sie täglich? (bitte Anzahl eintragen) (1 Drink = 1 halber Liter Bier, 1 Glas Wein, 1 keines Glas Schnaps) Rauchen Sie? Ja Nein Zigaretten/Tag g. Nehmen Sie derzeit zeitweise oder regelmäßig Drogen? Ja Nein Wenn ja welche und wie oft? (bitte Art und Häufigkeit beschreiben)... 3

5 8. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit (bitte eintragen)? Medikament Dosierung Seit wann? 9. Haben Sie eine Geh- oder andere körperliche Behinderung? Benötigen Sie medizinische oder sonstige Hilfsmittel (z.b. Katheter, CPAP-Maske, Rollstuhl)? Ist Ihre Selbstständigkeit eingeschränkt oder sind Sie im Alltag auf fremde Hilfe angewiesen? Wenn ja, machen Sie bitte genaue Angaben: 10. Haben Sie einen Rentenantrag gestellt bzw. gibt es ein laufendes Rentenverfahren? Ja, seit Nein 11. Haben Sie einen Antrag auf eine psychosomatische Rehabilitationsmaßnahme gestellt? Ja, seit Nein 4

6 12. Befinden Sie sich bereits in ambulanter Psychotherapie? Ja Wenn ja, bitte Namen und Anschrift des Therapeuten angeben. Falls nicht schon vorliegend, bitten wir um einen kurzen Befundbericht Ihres Therapeuten:. Name des Therapeuten Straße, Hausnr PLZ Ort/Land Therapierichtung: Verhaltenstherapie Tiefenpsychologie Andere Anzahl der Stunden bisher: (bitte eintragen) Nein Wenn nein, bitte um Begründung: 13. Befanden Sie sich jemals in (teil-)stationärer psychosomatischer oder psychiatrischer Behandlung? Ja Nein Wenn ja, machen Sie bitte kurze Angaben dazu: Jahr Einrichtung Aufnahmegrund Dauer /Woche Wir möchten Sie bitten, weitere Behandlungen oder weiterführende Erklärungen (sollte der Platz in der Tabelle nicht ausreichen) auf einem separaten Blatt anzufügen. Wir möchten Sie weiterhin um einen Abschlussbericht der aktuellen stationären psychiatrischen und psychosomatischen Behandlungen bitten (falls sich dieser in Ihrem Besitz befindet). 14. Haben Sie jemals versucht, sich das Leben zu nehmen? Nein Ja Wenn ja, wann fand der letzte Versuch statt? 5

7 15. Welche seelischen Erkrankungen wurden bei Ihnen bisher von Ärzten oder Psychotherapeuten festgestellt? 16. Beschreiben Sie bitte Beginn und zeitlichen Verlauf Ihrer Beschwerden. 17. Benennen Sie bitte die wichtigsten Stationen in Ihrem privaten und beruflichen Leben. Jahr Ereignis 18. Wer waren und sind die Menschen, die für Sie am wichtigsten sind? 6

8 19. Wie wichtig ist es für Sie, dass die folgenden Problembereiche in der Behandlung berücksichtigt werden? Bitte kreuzen Sie die einzelnen Punkte je nach Wichtigkeit an. unwichtig weniger wichtig wichtig sehr wichtig a) Essstörungen (Magersucht, Bulimie, Essanfälle) b) Körperliche Beschwerden (z.b. Schwindel, chronische Schmerzen, Lähmungen) c) Niedergedrückte Stimmung/Depression d) Ängste e) Zwangsgedanken/-handlungen f) Süchtiger Umgang mit dem Internet oder Glücksspiel g) Probleme in Partnerschaft/Ehe h) Berufliche Leistungsfähigkeit i) Finanzielle Sorgen j) Umgang mit Stress und Anspannung k) Umgang mit einer schweren körperlichen Erkrankung l) Schlafstörungen m) Depersonalisation und Derealisation n) Sonstiges (bitte eintragen) Was hat Ihnen bisher geholfen mit den Beschwerden zu Recht zukommen? 22. Was erhoffen Sie sich von der Spezialsprechstunde? 7

9 23. Was erhoffen Sie sich von der Spezialsprechstunde? Bitte geben Sie noch kurz an, für welche der u.g. Möglichkeiten Sie sich interessieren: Vollstationäre Behandlung in Mainz* Tagesklinische Behandlung in Mainz* (nur wohnortnah möglich) Ambulante Psychotherapie, nur wohnortnah möglich Selbsthilfe Zweitmeinung (Diagnose, Behandlungsplanung, Behandlungsempfehlung) Telefonische Beratung** *Eine vollstationäre (oder tagesklinische) Behandlung kommt vor allem für Patienten in Frage, die stark beeinträchtigt sind, so dass sie zum Beispiel nicht mehr arbeiten oder angemessen studieren können. Andere Kriterien für eine stationäre Behandlung sind weiterhin, dass eine ambulante Behandlung nicht ausreichend ist, um einen Behandlungserfolg zu erreichen oder auch, dass eine adäquate ambulante Behandlung nicht möglich oder verfügbar ist. **Telefonische Beratungen sind leider nicht möglich. Am Telefon kann ich leider nur kurz Auskunft zur Sprechstunde geben. Bezüglich allgemeiner Auskünfte zum Krankheitsbild möchte ich auf die entsprechende Fachliteratur (z.b. unter dem Stichwort Depersonalisation und Derealisation im Buchhandel) oder Ihre Ärzte vor Ort verweisen. Weitere Informationen zu den Behandlungsangeboten der Klinik für Psychosomatische Medizin finden Sie auf unserer Webseite: Mit freundlichen Grüßen, Matthias Michal 8