Einschreibungsformular
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- Minna Bergmann
- vor 10 Jahren
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1 1 European Federation of Oral Surgery Societies EFOSS Berufsverband Deutscher Oralchirurgen - BDO Einschreibungsformular Titel, Vorname, Name Straße Plz, Ort beantragt die Einschreibung für das Prüfungsverfahren zur Erlangung des Titels Fellow of the European Board of Oral Surgery gemäß Artikel 7 der Satzung der European Federation of Oral Surgery Societies EFOSS vom und gemäß der vom Vorstand der EFOSS am erlassenen Richtlinien. Ort, Datum: Unterschrift, Stempel: Erläuterung: Die Einschreibung zur Teilnahme an dem Prüfungsverfahren setzt die Entrichtung einer Bearbeitungsgebühr i.h.v. 100,-- EUR an den Berufsverband Deutscher Oralchirurgen BDO als nationaler Mitgliedsverband der EFOSS voraus. Dem Antrag ist ein Verrechnungsscheck in Höhe von 100,-- EUR, ausgestellt auf die Adresse des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen BDO ( Theaterplatz 4, Neuwied), bzw. ein Nachweis über die Überweisung dieses Betrages mittels der nachfolgenden Bankverbindung, beigefügt: Kontonummer: Bank: Deutsche Apotheker und Ärztebank Blz:
2 Das Europäische Zertifikat im Fachbereich Oralchirurgie bescheinigt besondere Qualifikationen in der Oralchirurgie und ist vergleichbar dem Certificate of Excellence anderer berufspolitischer oder wissenschaftlicher Gesellschaften. Es soll als Anreiz für eine besondere berufliche Qualifikation dazu beitragen, das Niveau der Oralchirurgie in Ausbildung und Praxis zu heben. Unabdingbare Vorraussetzungen für die Einschreibung zur Teilnahme an der Prüfung zur Erlangung des Europäischen Zertifikates im Fachbereich Oralchirurgie sind: 2 1. Approbation als Zahnarzt oder im Bereich der Zahnheilkunde spezialisierter Mediziner 2. Mitglied des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen BDO Mit der nachfolgenden Unterschrift wird die Erfüllung der o.g. Voraussetzungen bestätigt. Eine beglaubigte Kopie der Approbationsurkunde sowie eine Bescheinigung über die Mitgliedschaft im Berufsverband Deutscher Oralchirurgen BDO sind als Nachweise in der Anlage beizufügen! Titel, Vorname, Name Ort, Datum: Unterschrift, Stempel :
3 3 I. Bewertung des Lebenslaufs und der beruflichen Laufbahn der/des Antragstellerin/-s Titel, Vorname, Name Bewertung gemäß EFOSS -Vorstandbeschluß vom Zusammensetzung/Mitglieder des Prüfungskomitees des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen BDO : Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er
4 4 1. anerkannte Weiterbildung - akademische Titel 1.1. anerkannte Weiterbildung im Fachbereich Oralchirurgie 1.2. anerkannte Weiterbildung auf dem Gebiet der Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 1.3. anerkannter universitärer Titel (vergleichbar mit Master Degree ) in den Fachbereichen Oralchirurgie, Kieferchirurgie oder Implantologie mit mindestens 3jähriger universitärer Weiterbildung in Übereinstimmung mit den europäischen Richtlinien (10 Punkte für einen dieser Titel) Pro Weiterbildungstitel ist eine beglaubigte Kopie der Weiterbildungsurkunde in der Anlage beizufügen. geführte akademische Titel Bewertung
5 5 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 2. berufliche Ausübung der Oralchirurgie, Kieferchirurgie und Implantologie über eine Dauer von: 2.1. mindestens 5 Jahren (5 Punkte) 2.2. mindestens 10 Jahren (10 Punkte) Beglaubigte Zertifikate/Nachweise (ausgestellt durch Universitäten, Krankenhäuser, Weiterbildungsinstitute etc.) sind in der Anlage beizufügen! berufliche Ausübung sowie Dauer der beruflichen Ausübung Bewertung
6 6 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 3. Lehrtätigkeit in den Bereichen Oralchirurgie, Kieferchirurgie, sowie Implantologie 3.1. Ordinarius oder Abteilungsleiter an einer Hochschule der genannten Fachbereiche oder Habilitation in den genannten Bereichen (10 Punkte) 3.2. universitärer Lehrauftrag in den genannten Fachbereichen (0,5 Punkte pro Jahr/max. 5 Punkte) 3.3. Lehrbeauftragte/-r im Bereich Postgraduate Education oder in postuniversitärer Weiterbildung (0,5 Punkte pro Jahr/ maximal 5 Punkte) Beglaubigte Nachweise sind in der Anlage beizufügen! Lehrtätigkeit Bewertung
7 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 7 4. Publikationen zu fachgebietsrelevanten Themen 4.1. Veröffentlichung von Fachbüchern (3 Punkte pro Publikation) 4.2. Buchbeiträge (1 Punkt pro Beitrag) 4.3. Publikationen in wissenschaftlichen Fachzeitschriften mit Index Publikationen in medizinischen Fachzeitschriften (nicht wissenschaftliche Erstveröffentlichung, nicht indiziert) (1 Punkt pro Publikation) ( 0,1 Punkte pro Publikation) Bitte beglaubigte Nachweise beifügen! Es sollte jedoch mindestens eine Kopie der Titelseite der Publikation als Nachweis beigefügt sein! Publikationen Bewertung
8 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er Publikation von Fachbüchern Titel Autor/-en Verlag Erscheinungsjahr Bestell-Nr. / ISBN-Nr. Titel Autor/-en Verlag Erscheinungsjahr Bestell-Nr. / ISBN-Nr. Titel Autor/-en Verlag Erscheinungsjahr Bestell-Nr. / ISBN-Nr. Je nach Anzahl der Publikationen kann diese Seite kopiert werden.
9 9 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 4.2. Publikation von Buchbeiträgen Buchtitel Buchautoren Titel des Buchbeitrages Autor/-en des Buchbeitrages Verlag Erscheinungsjahr Bestellnummer/ISBN-Nr. Buchtitel Buchautoren Titel des Buchbeitrages Autor/-en des Buchbeitrages Verlag Erscheinungsjahr Bestellnummer/ISBN-Nr. Als Nachweis über die Publikationen ist jeweils die erste und letzte Seite des jeweiligen Beitrages in der Anlage beizufügen. Je nach Anzahl der Publikationen kann diese Seite kopiert werden.
10 10 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 4.3. Publikationen in wissenschaftlichen Zeitschriften (mit Index) Titel des Beitrages Autor/-en Titel Zeitschrift Literaturangabe (Umfang, Angabe Seitenzahl) Titel des Beitrages Autor/-en Titel Zeitschrift Literaturangabe (Umfang, Angabe Seitenzahl) Titel des Beitrages Autor/-en Titel Zeitschrift Literaturangabe (Umfang, Angabe Seitenzahl) Bitte Nachweise über die Publikationen beifügen! Factor de impacto des Journal Citation Reports-Science Edition (1999)
11 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er Publikationen in medizinischen Fachzeitschriften (nicht indiziert) Titel des Beitrages Autor/-en Titel Zeitschrift Literaturangabe (Umfang, Angabe Seitenzahl) Titel des Beitrages Autor/-en Titel Zeitschrift Literaturangabe (Umfang, Angabe Seitenzahl) Titel des Beitrages Autor/-en Titel Zeitschrift Literaturangabe (Umfang, Angabe Seitenzahl) Je nach Anzahl der Publikationen kann diese Seite kopiert werden. Bitte Nachweise über die Publikationen beifügen!
12 12 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 5. Forschung/Wissenschaft 5.1. subventionierte wissenschaftliche Forschungsprojekte (2 Punkte je Projekt) 5.2. nicht subventionierte wissenschaftliche Forschungsprojekte (0,5 Punkte je Projekt) 5.3. anerkannte Promotion, Doktorgrad der Medizin oder Zahnmedizin (5 Punkte) Forschungsprojekt Bewertung Bitte beglaubigte Bescheinigungen beifügen!
13 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 5.1. subventionierte Forschungsprojekte 13 Titel des Projektes Projektleiter wissenschaftliche Mitarbeiter subventionierende Einrichtung zusammenfassende Beschreibung des Forschungsprojektes: Bitte beglaubigte Bescheinigungen beifügen! Diese Seite kann zur Angabe mehrerer subventionierter Forschungsprojekte kopiert werden!
14 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er nicht subventionierte Forschungsprojekte (evtl. Subvention durch private Einrichtungen) Titel des Projektes Projektleiter wissenschaftliche Mitarbeiter kooperierende Firmen/ Einrichtungen zusammenfassende Beschreibung des Forschungsprojektes: Bitte beglaubigte Bescheinigungen beifügen! Diese Seite kann zur Angabe mehrerer subventionierter Forschungsprojekte kopiert werden!
15 15 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 6. weitere berufliche und/oder wissenschaftliche Anerkennungen 6.1. wissenschaftliche Vorträge (nationale Kongresse 0,1 Punkte; internationale Kongresse 0,5 Punkte) 6.2. Organisation von Kongressen, Kursen, Symposien, etc. (national 0,1 Punkte; international 0,5 Punkte) 6.3. Vorstandstätigkeit (Krankenhausanstalten, Universität, Fachgesellschaften, Berufsverbände) (maximal 5 Punkte) 6.4. Andere, bisher nicht genannte Auszeichnungen (maximal 5 Punkte) Art der beruflichen und/oder wissenschaftlichen Anerkennung Bewertung Bitte beglaubigte Bescheinigungen beifügen!
16 16 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 6.1. wissenschaftliche Vorträge (mündlicher Vortrag, Poster, Video, etc.) Titel Autor/-en Congress Congressveranstalter Veranstaltungsort Veranstaltungsdatum/ -zeitraum Titel Autor/-en Congress Congressveranstalter Veranstaltungsort Veranstaltungsdatum/ -zeitraum Bitte beglaubigte Bescheinigungen beifügen! Diese Seite kann bei Bedarf kopiert werden!
17 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er Organisation von Congressen, Fortbildungsveranstaltungen, Kursen, Symposien, etc. Veranstaltung Veranstaltungsleiter Congress Veranstaltungsort Veranstaltungsdatum/ -zeitraum Veranstaltung Veranstaltungsleiter Congress Veranstaltungsort Veranstaltungsdatum/ -zeitraum Veranstaltung Veranstaltungsleiter Congress Veranstaltungsort Veranstaltungsdatum/ -zeitraum Bitte beglaubigte Bescheinigungen beifügen! Diese Seite kann bei Bedarf kopiert werden!
18 18 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er 6.3. Vorstandstätigkeit Verband/Organ oder Einrichtung Funktion Zeitraum Verband/Organ oder Einrichtung Funktion Zeitraum Verband/Organ oder Einrichtung Funktion Zeitraum Bitte beglaubigte Bescheinigungen beifügen! Diese Seite kann bei Bedarf kopiert werden!
19 Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er weitere, bisher nicht aufgeführte Anerkennungen Bitte beglaubigte Bescheinigungen beifügen! Diese Seite kann bei Bedarf kopiert werden! Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er
20 20 Zusammenfassende Bewertung des Lebenslaufes und der beruflichen Laufbahn Akte Nr.: Ort, Datum Bewertung akademische Titel berufliche Ausbildung Lehrtätigkeit Publikationen Forschungsprojekte weitere Anerkennungen Gesamt: Ort, Datum: Dr. Horst Luckey / Germany
21 21 Einschreibungsformular für das theoretische/praktische Examen zur zur Erlangung des Titels Fellow of the European Board of Oral Surgery gemäß Artikel 7 der Satzung der European Federation of Oral Surgery Societies EFOSS vom und gemäß der vom Vorstand der EFOSS am erlassenen Richtlinien. Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er Nach Auswertung des Lebenslaufes und der beruflichen Laufbahn durch das Prüfungskomitee des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen BDO hat der Prüfungskanditat eine Gesamtpunktzahl von...punkten erlangt. Die Einschreibung für das theoretisch-praktische Examen zur Erlangung des Titels Fellow of the European Board of Oral Surgery wird beantragt. Erläuterung: Die Einschreibung zur Teilnahme an dem theoretisch-praktischen Prüfungsteil setzt die Entrichtung einer Bearbeitungsgebühr i.h.v. 300,-- EUR an die European Federation of Oral Surgery Societies EFOSS voraus. Dem Antrag ist ein Verrechnungsscheck in Höhe von 300,-- EUR, ausgestellt auf die Adresse der European Federation of Oral Surgery Societies - EFOSS Prof. Damien DURAN Service d Odontologie 3 Chemin des Maraichers F Toulouse / FRANCE bzw. ein Nachweis über die Überweisung dieses Betrages mittels der nachfolgenden Bankverbindung, beigefügt. Die Bankverbindung des Schatzmeisters der EFOSS, Prof. Damien DURAN / Frankreich lautet: EFOSS C/O Prof. Damien DURAN Crédit Lyonnais / EFOSS IBAN: FR Z91 BIC: CRL YFRPP
22 22 Auswertung des theoretisch-praktischen Examens Titel, Vorname, Name Antragstellerin/-er Aktennummer: Examensdatum: Bewertung 1. Fall 2. Fall 3. Fall 4. Fall Ort, Datum - Prüfer Prüfer Prüfer 3 -
23 23 EUROPÄISCHES ZERTIFIKAT IM FACHBEREICH ORALCHIRURGIE Hiermit wird Aktennummer: der Titel des Fellow of the European Board nach entsprechender Auswertung durch die Prüfungskomitees des Berufsverbandes Deutscher Oralchirurgen BDO und der European Federation of Oral Surgery Societies EFOSS verliehen. Bewertung Lebenslauf und berufliche Laufbahn theoretisch-praktisches Examen Gesamt: Ort, Datum Dr. Horst Luckey - Pastpräsident EFOSS -
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