Anamnese. (griech. anamnêsis, ana - gegen, mnemosyne Vergessen, Erinnerung, Wiedererinnerung, in Worte bringen von Vergangenem, die Vorgeschichte)

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1 INTEGRIERTE SEMINARE MIT KLINISCHEN FÄCHERN (ISK) ANATOMIE-SEMINARE III Anamnese (griech. anamnêsis, ana - gegen, mnemosyne Vergessen, Erinnerung, Wiedererinnerung, in Worte bringen von Vergangenem, die Vorgeschichte) Einige allgemeine Hinweise: Die Seminargruppen müssen rechtzeitig zu Seminarbeginn festgelegt haben, wer von den Teilnehmern/innen die Anamnese erhebt. Nach der Anamneseerhebung durch die/den Studierende/n verlässt die/der Patient/in den Seminarraum. Die durch die Anamnese erhobenen Informationen dienen der sich dann anschließenden Besprechung des Krankheitsbildes mit den vorklinischen und klinischen Betreuern und dem besseren Verständnis von Ursachen, Verlauf, Diagnostik und Therapie der Krankheit. Normalerweise stellt die/der Seminarbetreuer/in den Anamnese-erhebenden Studierenden kurz vor und nennt ihm/ihr den Namen der/des Patienten/in. Begrüßen Sie den Patienten und stellen Sie sich evtl. noch einmal kurz vor (Name, Ausbildungsjahr). Die Patienten/innen in den ISK sind freiwillig dort und wissen, dass Sie noch im Studium sind, also noch keine perfekte Anamnese erheben können. Bitte rattern Sie die im Folgenden genannten Punkte nicht stereotyp als auswendig gelernte Checkliste ab. Versetzen Sie sich in die Lage der/s Patienten/in und bedenken Sie, wie Sie in einer vergleichbaren Situation befragt werden wollten und wie nicht. Gehen Sie auf die Antworten und Reaktionen der/s Patienten/in emotional angemessen ein. Die im Folgenden genannten Fragen sind dann entbehrlich, wenn der/die Patient/in die entsprechenden Informationen schon mitgeteilt hat oder sie für das sich abzeichnenden Krankheitsbildes ohne Belang sind. Bitte berücksichtigen Sie folgende - generelle - Abfolge bei der Anamneseerhebung: 1. Beschwerden = aktuelles Krankheitsgeschehen 2. Eigenanamnese 3. Familienanamnese 4. biographische Anamnese (Sozialanamnese) 5. vegetative Anamnese Beachten Sie bitte, dass Sie dieses generelle Schema auf die jeweilige Fächerkombination abstimmen müssen. Eine Anamnese in der Bauchchirurgie unterscheidet sich beispielsweise von der in der Augenheilkunde. Beispiele für einzelne Fächer finden am Ende des allgemeinen Anamneseschemas. 1

2 1. Beschwerden, aktuelles Krankheitsbild, derzeitiger Stand Die vielen W - WARUM sind Sie zum Arzt gegangen? - WARUM sind Sie in der Klinik? Beschwerden, Schmerzen? Sonstige Gründe für den Arztbesuch? Wenn Beschwerden, Schmerzen: - WAS? beschreiben lassen vom Patienten - WO? Lokalisation und Ausstrahlung; bei paarigen Organen nach der Gegenseite erkundigen - WIE? Intensität (unerträglich, unterschwellig, zunehmend), Charakter (z.b. Brennen, Druck) - WANN? Beginn und zeitlicher Verlauf (akut einsetzend, über Wochen, intermittierend); früher schon einmal aufgetreten? - WARUM? auslösende Faktoren; Zusammenhang zu bestimmten Tätigkeiten (Essen, Treppen steigen)? - WIE haben Sie das Leiden bemerkt? - WANN? Beginn und zeitlicher Verlauf; früher schon einmal aufgetreten? - WELCHE Diagnostik, Therapie, etc., ist bisher erfolgt? (1) vor der Klinikeinweisung, z.b. bei niedergelassenen Ärzten (2) seit der Klinikeinweisung - WELCHE Diagnostik, Therapie, ist geplant? Wann? Wie? Warum? 2. Eigenanamnese Sie dient der Erfassung eines Gesamtbildes der/des Patienten/in, möglicher Ursachen für das aktuelle Krankheitsgeschehen und möglicher Begleiterkrankungen. Dazu muss nach - früheren Erkrankungen - Krankenhausaufenthalten, Operationen - Unfällen - sonstige wichtige Ereignisse (z.b. Röntgen, Hormonbehandlung) gefragt werden sowie nach - Medikamenten (falls indiziert konkret nachfragen, z.b. Schmerzmittel, Abführmittel) -ggf. Menge, Dauer der Einnahme (Medikamentenabhängigkeit?) 2

3 - Suchtmitteln (Rauchen: wie lange, wie viel; Alkohol: Menge, Art des Alkohols; Kaffee) und Drogen - Allergien - Kinderkrankheiten, Impfungen - Auslandsreisen etc. Häufig werden keine wesentlichen Erkrankungen oder OPs angegeben. Es empfiehlt sich dann, die einzelnen Organsysteme gezielt abzufragen. Wichtige Vorerkrankungen: chronische Krankheiten: Diabetes mellitus, Schilddrüse, Rheuma, erhöhtes Cholesterin häufige Infektionen Bluthochdruck, Herzinfarkt neurologische Erkrankungen wie Schlaganfall, Bandscheibenvorfall, Krampfanfälle OPs: Blinddarmentfernung, andere Bauch-OPs, Entfernung der Mandeln, Leistenbruch Kinderkrankheiten psychische Erkrankungen maligne Erkrankungen/ Tumoren Ggf. allgemeine gynäkologisch-geburtshilfliche Anamnese: Alter bei Menarche, Menopause (letzte Regelblutung?) regelmäßiger Zyklus? Wenn nicht: Wie häufig? Blutungsstärke, Dysmenorrhöen? Schwangerschaften, Geburten, Fehlgeburten gynäkologische Operationen, Erkrankungen regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen? Bei Patientinnen im ISK mit den Kliniken für Gynäkologie und für Geburtshilfe/Reproduktionsmedizin muss eine ausführliche gynäkologischgeburtshilfliche Anamnese erfolgen (s.w.u.). Auch in der Kinderklinik gilt ein abgewandeltes Anamneseschema (s.w.u.). 3. Familienanamnese Die Familienanamnese umfasst Erkrankungen, die in der Familie bei Blutsverwandten aufgetreten sind. Dazu gehören vererbbare oder familiär gehäuft auftretende Krankheiten. Hier sollte gezielt nach Stoffwechselerkrankungen, Tumoren, Herz-Kreislauf- und psychischen Erkrankungen gefragt werden. Todesursachen und Todesalter der Eltern, Großeltern usw. können ebenfalls Auskunft über ein erhöhtes Risiko des/der Patienten/in für bestimmte Erkrankungen geben. 4. Biographische Anamnese (Sozialanamnese) 3

4 Sie umfasst Angaben zum Alter, Familienstand, Anzahl der Kinder, ausgeübter Beruf (wie lange, wie belastend), Freizeitaktivitäten (Sport, Hobbys, Haustiere). Falls nötig Abschluss der Anamnese mit der 5. Vegetative Anamnese Fragen zu vegetativen Funktionen können für den Patienten unangenehm sein, da sie Dinge betreffen, über die man nicht gerne (und schon gar nicht öffentlich) spricht. Dies wird noch verstärkt, wenn auch der Fragende peinlich berührt scheint. Häufig geben die Informationen aber wichtige Hinweise zur Diagnosestellung. Fragen Sie nach folgenden Kriterien, wobei die zu erfragenden Punkte vom (sich abzeichnenden) Krankheitsbild abhängen: Größe, Körpergewicht Veränderungen, Zeitraum und Grund der Veränderungen Appetit, Durst möglichst mit Mengenangabe Übelkeit, Erbrechen mögliche Auslöser, Häufigkeit, zusätzliche Symptome (z.b. Schwindel?) Schlaf Dauer, Störungen, Müdigkeit, Schlafposition, Nachtschweiß Stuhlgang Häufigkeit, Konsistenz, Farbe; Blutauflagerungen Wasserlassen Häufigkeit tagsüber, nachts, Farbe, Schmerzen, unkontrollierter Harnverlust Husten mit oder ohne Auswurf Luftnot wann, wie häufig, Begleitsymptome? Erst bei körperlicher Anstrengung? Genussmittel Rauchen: wie lange, wie viel? Alkohol: Menge, Art des Alkohols (Achtung bei Aussagen wie normal ) Kaffee, Tee, koffeinhaltige Getränke Drogen evtl. Haarausfall Wechseljahrbeschwerden Libido/ Potenz nicht drum herum reden, sondern offen und ohne Umschweife höflich fragen 4

5 Anamnese in der Frauenheilkunde Alter bei Menarche Alter bei Menopause (letzte Regelblutung);: Wechseljahrbeschwerden regelmäßiger Zyklus? Wenn nicht: Wie häufig? Schmierblutungen? Blutungsstärke, Dysmenorrhöen? Schwangerschaften, Geburten, Fehlgeburten bei gehäuften Fehlgeburten: Gewebeuntersuchung? Unerfüllter Kinderwunsch? Wenn ja: Wie lange schon? Welche Diagnostik und Therapie ist bisher durchgeführt worden? Wo? Ist der Partner untersucht worden? Humangenetische Beratung? Psychologische Beratung Psychische Belastung Kontrazeption. Wenn ja, wie? Wie lange? gynäkologische Operationen, Erkrankungen regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen? ggf. letzter Besuch beim Frauenarzt: Wann? Warum? Ergebnis? ggf. letzte Untersuchung der Brust: Wann? Wie? Ergebnis? 5

6 Anamnese in der Kinderheilkunde Die Anamnese von Kindern stellt eine besondere Situation dar, denn hier werden Sie einen großen Teil der Informationen durch Dritte, meist durch die Mutter, erfahren. Grundsätzlich gehen Sie aber auch hier nach der oben genannten Reihenfolge vor. Zusätzliche Fragen beinhaltet die Eigenanamnese des Kindes. Eigenanamnese bei einem Kind Pränatale Anamnese Schwangerschaftsverlauf, Infektionen während der Schwangerschaft, Unfälle Mehrlingsschwangerschaft? Mutter: Medikamente, Alkohol, Rauchen, Drogen? Geburtsanamnese Dauer, operative Entbindung, Frühgeburt (welche Woche?), Mehrlingsgeburt Geburtsgröße, -gewicht Zustand nach der Geburt (z.b. APGAR-Score) Anpassungsstörungen wie Neugeborenenikterus, Trinkschwäche, Anämie, Atemnot Ernährung Muttermilch oder adaptive Formelnahrung, alternative Ernährung (vegetarisch), zusätzliche Vitamingaben, Lieblingsessen, Unverträglichkeiten, Anzahl der Mahlzeiten und Menge, Symptome wie Übelkeit, Erbrechen Durchfall in Zusammenhang mit dem Essen Wachstum und Entwicklung nach dem Untersuchungsheft fragen Gewichts- und Längenzunahme; bei Abweichungen: mit Eltern und Geschwistern vergleichen Hat das Kind geschielt, wann, wie oft, immer einseitig/beidseitig? Entwicklungsdaten Meilensteine der Entwicklung: Sitzen, Stehen, Laufen, erste Worte und Sätze, Zahndurchbruch; Verlust einige dieser Fähigkeiten? Verhalten Schlafen, Spielaktivität, Tics, Stottern, Temperament, Einnässen Verhalten gegenüber Fremden, in der Schule Frühere Erkrankungen Zeitpunkt, Dauer, Therapie angeborenen Fehlbildungen, Operationen, Unfälle klassische Kinderkrankheiten Impfungen, Vorsorgeuntersuchungen Sie sollten bei der Anamnese von Kindern Fragen zum sozialen Umfeld des Kindes nicht vergessen, wie familiäre Situation, Wohnverhältnisse, Krippe, Kindergarten, andere Betreuung- oder Pflegeverhältnisse, Hobby(s) des Kindes 6

7 Anamnese in der Augenheilkunde 1. Beschwerden, aktuelles Krankheitsbild, derzeitiger Stand Die vielen W 2. Eigenanamnese Neben - Brille?, seit wann?, Fern-/Nahbrille? - früheren Erkrankungen - Krankenhausaufenthalten, Operationen - Unfällen (insbesondere Verätzungen) - sonstige wichtige Ereignisse (z.b. Röntgen, Hormonbehandlung) muss - wenn eine systemische Beteiligung am Augenleiden möglich ist (z.b. bei Gefäßverschlüssen, aber nicht bei Unfällen oder typischen Altersveränderungen wie Katarakt) - gefragt werden nach - Medikamenten (falls indiziert konkret nachfragen, z.b. Schmerzmittel, Abführmittel) -ggf. Menge, Dauer der Einnahme (Medikamentenabhängigkeit?) - Suchtmitteln (Rauchen: wie lange, wie viel; Alkohol: Menge, Art des Alkohols; Kaffee) und Drogen - Allergien - Kinderkrankheiten, Impfungen - Auslandsreisen etc. Häufig werden keine wesentlichen Erkrankungen oder OPs angegeben. Es empfiehlt sich dann, die einzelnen Organsysteme gezielt abzufragen. Wichtige Vorerkrankungen: chronische Krankheiten: Diabetes mellitus, Schilddrüse, Rheuma, erhöhtes Cholesterin häufige Infektionen Bluthochdruck, Herzinfarkt neurologische Erkrankungen wie Schlaganfall, Bandscheibenvorfall, Krampfanfälle OPs: Blinddarmentfernung, andere Bauch-OPs, Entfernung der Mandeln, Leistenbruch Kinderkrankheiten psychische Erkrankungen maligne Erkrankungen/ Tumoren 3. Familienanamnese Die gynäkologisch-geburtshilfliche Anamnese, Sozial- und Vegetative Anamnese entfallen. 7

8 Kurzfassung 1. Beschwerden, aktuelles Krankheitsbild, derzeitiger Stand Die vielen W - WARUM sind Sie zum Arzt gegangen? Wenn Beschwerden, Schmerzen: - WAS? - WO? - WIE? - WANN? - WARUM? - WIE haben Sie das Leiden bemerkt? - WANN? - WELCHE Diagnostik, Therapie, etc., ist bisher erfolgt? - WELCHE Diagnostik, Therapie, ist geplant? 2. Eigenanamnese - frühere Erkrankungen - Krankenhausaufenthalte, Operationen - Unfälle - sonstige wichtige Ereignisse (z.b. Röntgen, Hormonbehandlung) - Medikamente (falls indiziert konkret nachfragen, z.b. Schmerzmittel, Abführmittel) -ggf. Menge, Dauer der Einnahme (Medikamentenabhängigkeit?) - Suchtmittel (Rauchen: wie lange, wie viel; Alkohol: Menge, Art des Alkohols; Kaffee) - Allergien - Kinderkrankheiten, Impfungen - Auslandsreisen etc. Wichtige Vorerkrankungen: chronische Krankheiten: Diabetes mellitus, Schilddrüse, Rheuma, erhöhtes Cholesterin häufige Infektionen Bluthochdruck, Herzinfarkt neurologische Erkrankungen wie Schlaganfall, Bandscheibenvorfall, Krampfanfälle OPs: Blinddarm, sonstige Bauch-OPs, Entfernung der Mandeln, Leistenbruch Kinderkrankheiten psychische Erkrankungen maligne Erkrankungen/Tumoren Ggf. allgemeine gynäkologisch-geburtshilfliche Anamnese: 8

9 Alter bei Menarche, Menopause (letzte Regelblutung?) regelmäßiger Zyklus? Wenn nicht: Wie häufig? Blutungsstärke, Dysmenorrhöen? Schwangerschaften, Geburten, Fehlgeburten gynäkologische Operationen, Erkrankungen regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen? 3. Familienanamnese - familiär gehäuft auftretende Krankheiten wie Stoffwechselerkrankungen, Tumoren, Herz-Kreislauf- und psychischen Erkrankungen - Todesursachen und Todesalter der Eltern, Großeltern 4. Biographische Anamnese (Sozialanamnese) Alter, Familienstand, Anzahl der Kinder, ausgeübter Beruf, Freizeitaktivitäten Nicht obligat! Nur falls nötig und ggf. nur einige anamnestische Fragen aus folgender Fragensammlung: 5. Vegetative Anamnese Größe, Körpergewicht Appetit, Durst Übelkeit, Erbrechen Schlaf Stuhlgang Wasserlassen Husten Luftnot Genussmittel (Rauchen, Alkohol, Kaffee, koffeinhaltige Getränke) evtl. Haarausfall Wechseljahrbeschwerden Libido/ Potenz 9