3. Qualitätsbericht für das EndoProthetikZentrum Ottweiler der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Berichtszeitraum 01.01.2017-31.12.2017 Volker Gehring Oberarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Zentrumskoordinator des EPZ Ottweiler Marienhausklinik Ottweiler Hohlstr. 2-4 66564 Ottweiler QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 1 erstellt am: 26.03.2018
Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 2. Struktur der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie 3. Struktur des EPZ Ottweiler 4. Kooperationspartner 5. Qualitätspolitik und ziele 6. Erfassung der Ergebnisqualität/Qualitätsindikatoren 7. Patientenzufriedenheit 8. Risikomanagement 9. Öffentlichkeitsarbeit 10. Ausblick in die Zukunft QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 2 erstellt am: 26.03.2018
1. Einleitung Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir allen Patientinnen und Patienten, internen und externen Partnern, sowie Interessierten das EPZ Ottweiler der Marienhausklinik Ottweiler vorstellen. Insbesondere möchten wir unsere Leistungen und die Ergebnisse aus dem vergangenen Jahr darstellen und über die weiteren Ziele des EPZ Ottweiler informieren. Die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Marienkrankenklinik Ottweiler hat in den letzten Jahren insbesondere 2015 eine Vielzahl von Veränderungen (Chefarztwechsel, Umbaumaßnahmen personell und gebäudetechnisch, Anschaffung neuer Großgeräte in 2016 erlebt. Ende des vergangenen Jahres wurde das Endoprothetikzentrums (EPZ) der Marienhausklinik Ottweiler erfolgreich rezertifiziert. 2015 in der Klinik für Orthopädie etabliert und zertifiziert, musste das noch junge Zentrum Ende 2017 erneut unter Beweis stellen, dass es nicht nur die hohen Qualitäts- und Sicherheitsstandards einhält, sondern dass es sich auch hinsichtlich der Prozessoptimierung weiter entwickelt hat. Als Fachauditoren visitierte Herr Dr. med. Bernhard Egen wieder die Klinik. Herr Matthias Höfner fungierte nochmals als Systemauditor. Das EPZ Ottweiler zeigte sich ausgezeichnet vorbereitet auf die Überprüfung durch die Auditoren der Zertifizierungsgesellschaft Initiative EndoCert (dahinter steht die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie). Allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, welche direkt und indirekt an der Versorgung der Patienten beteiligt sind, wurde sehr hohe Bereitschaft zur Mitwirkung und Weiterentwicklung des Zentrums bescheinigt. Dabei sind die flache Hierarchie und die kurzen Wege innerhalb des EPZ von Vorteil. Auffallend ist die große Dynamik in der Fortentwicklung. Zudem wurde von den Mitarbeitern rückgemeldet, dass viele der Neuerungen sehr positiv gesehen und als Verbesserungen wahrgenommen werden. Die Versorgung der Patienten im EPZ erfolgt mit hoher Patientenorientierung und sehr guter Qualität. Die vorgestellten Daten aus der Beteiligung am KISS QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 3 erstellt am: 26.03.2018
(Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) bestätigten ebenfalls eine ausgezeichnete Qualität mit deutlich unterdurchschnittlichen Infektionszahlen. Von den Patienten wurde der Umbau / Neubau mit Schaffung zusätzlichen Komforts sehr positiv aufgenommen. Damit konnte ein wesentlicher Kritikpunkt der Patientenbefragungen der Vergangenheit abgestellt werden. 2017 wurde eine Einweiserbefragung durchgeführt. Bei mäßigem Rücklauf der Fragebögen wurde insbesondere die Qualität der Behandlung sowie die kurze unbürokratische Möglichkeit der Kontaktaufnahme mit einem Oberarzt bzw. Chefarzt besonders positiv hervorgehoben. Der Gesamteindruck des Audits wurde als sehr gut gewertet. Sehr positiv ist den Auditoren die hohe berufsübergreifende Mitarbeitermotivation und Zusammenarbeit aufgefallen. Übersicht über die Entwicklung der endoprothetischen Fallzahlen des EPZ Ottweiler 2014 2015 2016 2017 Hüft-TEP primär 128 185 204 210 Hüft-TEP SH-Fraktur 36 42 39 30 Hüft-TEP-Wechsel 32 41 20 30 Knie-TEP primär 120 131 144 137 Knie-TEP-Wechsel 16 29 14 18 Gesamt 332 428 421 426 2. Struktur der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie wird seit dem 01.01.2015 von Chefarzt Dr. Wagner geleitet. Die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie ist eine von vier Hauptfachabteilungen der Marienhausklinik Ottweiler. Sie verfügt über 42 Planbetten. Neben der endoprothetischen Versorgung der großen (Hüfte, Knie und Schulter) und kleinen Gelenke (Sprunggelenk, Ellenbogen sowie Finge und Zehen) inklusive der Wechselendoprothetik bilden die Fuß- und QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 4 erstellt am: 26.03.2018
Sprunggelenkschirurgie, die Sportorthopädie, Traumatologie sowie die konservative und operative Wirbelsäulentherapie die Schwerpunkte der Abteilung. Organisatorisch ist die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie aufgestellt: Chefarzt Dr.med. Joachim Wagner Leitender Oberarzt Dr. Mark Reinert ausgeschieden in die Niederlassung am 30.06.2017 Oberarzt Volker Gehring Oberarzt Dr. Ralf Dubitscher Oberarzt Dr. Josef Mischo Leitender Oberarzt Werner Scheck seit 01.12.2017 Facharzt Dr. Daniel Bastian Teilanstellung Assistenzarzt Dirk Drechsler (Facharzt für Chirurgie) seit Mai 2017 erkrankt Assistenzarzt Edgar von Heeringen (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie) Assistenzarzt Christian Adler (Facharzt für Chirurgie) ausgeschieden am 30.06.2017 Assistenzarzt Florian Schwarz (Facharzt für Chirurgie) Assistenzarzt Sebastian Elis Assistenzarzt Alex Heine seit 01.09.2017 Sekretariat: Fr. Ursula Büchel Tel.: 06824/307-223 E-mail: orthopädie@otw.marienhaus-gmbh.de QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 5 erstellt am: 26.03.2018
Die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie betreibt eine 24-stündige Notfallambulanz an 7 Tagen der Woche. Chefarzt Dr. Wagner verfügt über eine Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung sowie eine D-Arzt Zulassung. Er bietet neben einer Privatsprechstunde verschiedene kassenärztliche Sprechstunden auf Überweisung vom niedergelassenen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie oder Chirurgie und 2x wöchentlich BG-Sprechstunden an. 3. Struktur des EPZ Ottweiler Die Zentrumsleitung obliegt Herrn Dr. med. Joachim Wagner, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie. Folgende Ärzte wurden durch den Zertifizierungsausschuss überprüft und als Hauptoperateure zugelassen: Dr. med. Joachim Wagner Dr. med. Mark Reinert Dr. med. Ralf Dubitscher Volker Gehring Im Zentrum ist sichergestellt, dass endoprothetische Eingriffe immer von einem Hauptoperateur durchgeführt bzw. zu Weiterbildungszwecken assistiert werden. Des Weiteren sind folgende Funktionen im EPZ Ottweiler benannt: Zentrumskoordinator: Dr. med. Mark Reinert bis zum 30.06.2017 Volker Gehring ab dem 01.07.2017 QMB: Judith Rivers Dokumentationsbeauftragter: Volker Gehring Dokumentationsassistentin: Sabine Margeta seit dem 01.09.2017 QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 6 erstellt am: 26.03.2018
4. Kooperationspartner Zur Unterstützung stehen dem EPZ Ottweiler interne und externe Kooperationspartner zur Verfügung: Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Herrn Chefarzt Dr. med. M. Bier, Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstr. 2-4, 66564 Ottweiler Klinik für Gefäßchirurgie Herrn Chefarzt Dr med. A. Ardestani, Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstr. 2-4, 66564 Ottweiler Klinik für Innere Medizin Herrn Chefarzt PD Dr. med. P. Müller-Best, Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstr. 2-4, 66564 Ottweiler Sozialdienst Herrn Stephan Hötzer, Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstr. 2-4, 66564 Ottweiler Abteilung für Physiotherapie Frau Monika Krämer, Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstr. 2-4, 66564 Ottweiler Technische Orthopädie Firma Doppler, Hohlstr. 7, 66564 Ottweiler Radiologie und Nuklearmedizin Überörtliche Gemeinschaftspraxis mit den Standorten Radiologische Praxis am Marienkrankenhaus St. Wendel (Am Hirschberg, 66606 St. Wendel), Radiologie am Boxberg (Boxbergweg 3, 66538 Neunkirchen) und Radiologie und Nuklearmedizin am Beethovenplatz (Lortzingstr. 10, 66111 Saarbrücken) Praxis für Strahlentherapie Neunkirchen Diakonie Klinikum Neunkirchen, Brunnenstr. 20, 66538 Neunkirchen QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 7 erstellt am: 26.03.2018
Mikrobiologie MVZ Saarbrücken Bioscentia, Winterberg, 66119 Saarbrücken Klinik Für Akutgeriatrie Herrn Chefarzt Dr. R. Eckert, Marienkrankenhaus St. Wendel, Am Hirschberg, 66606 St. Wendel Zentrale Sterilgutversorgung Marienkrankenhaus St. Wendel, Am Hirschberg, 66606 St. Wendel Pathologie durch MVZ für ambulante Diagnostik und Therapie des Universitätsklinikums des Saarlandes, Bliesstr. 15, 66740 Saarlouis EPZ Max Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Herrn Prof. Dr. M. Kohn, Ärztlicher Direktor Universitätsklinikum des Saarlandes, Kirrbergerstr. 100, 66421 Homburg 5. Qualitätspolitik und -ziel Die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie sieht sich als ein innovativ und modern geführtes Dienstleistungszentrum. Die Behandlung der Patienten wird nach professionellen Standards und wissenschaftlich fundierten Leitlinien der Fachgesellschaften durchgeführt. Die gesetzlichen und behördlichen Anforderungen werden erfüllt. Mit dem Ziel, die Patientenzufriedenheit zu erhöhen, die Mitarbeiter weiter zu qualifizieren und langfristig an das Haus zu binden und den Einweisern ein verlässlicher Partner zu sein, wird die Weiterentwicklung der Prozesse im Bereich der endoprothetischen Versorgung vorangetrieben, immer mit dem Ziel die vom Patienten gewünschte Individualität sicherzustellen. Das QM-System im EPZ Ottweiler wird ständig weiterentwickelt und überprüft. Die Patienten- und Kundenbedürfnisse werden von der Zentrumsleitung erfasst und bewertet und mit den gesetzlichen und behördlichen Anforderungen in die Qualitätsplanung einbezogen, um daraus die Qualitätspolitik für das EPZ Ottweiler festzulegen. QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 8 erstellt am: 26.03.2018
Die aus den Patientenanforderungen abzuleitenden Qualitätsziele sind verbindlich festgelegt worden. Die Verfügbarkeit der notwendigen Ressourcen wird durch die Geschäftsführung und die Zentrumsleitung sichergestellt. Regelmäßig wird retroperspektiv überprüft, inwieweit die Qualitätsziele erreicht und die Patientenanforderungen befriedigt worden sind. In Sinne eines lernenden Systems werden eventuelle Abweichungen/Änderungen dazu verwendet, weitere Maßnahmen zur Qualitätserreichung zu etablieren. Des Weiteren werden durch die regelmäßige interne und externe Überprüfung der Behandlungsergebnisse, die Auswertungen der Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen Erkenntnisse gewonnen, die dazu dienen, die Leistungen des EPZ zu verbessern. Ein weiterer wichtiger Baustein in unserer Qualitätspolitik ist das Fehlermanagement und die Risikominimierung. Erkannte Fehler und Risiken werden als Chance für die Verbesserung genutzt. Die Qualitätspolitik im Zentrum ist mehrdimensional auf Patienten Mitarbeiter Einweiser Krankenhaus -Zufriedenheit ausgerichtet. Die Zentrumsleitung sieht hierin die entscheidenden Faktoren den Standort langfristig zu sichern. Aus der Qualitätspolitik in Verbindung mit der strategischen Ausrichtung des EPZ werden daher die folgenden Qualitätsziele vordergründig betrachtet: 1. Verbesserung der Qualität in der Versorgung 2. Erhöhung der Patientenzufriedenheit und des klinischen Outcome 3. Verbesserung der Qualifizierung der Mitarbeiter QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 9 erstellt am: 26.03.2018
4. Intensivierung der Kooperation mit unseren Kooperationspartnern 5. Erweiterung und Darstellen der zunehmenden überregionalen Kompetenz 6. Qualitätssicherung Seit Beginn der Zertifizierungsbemühungen agiert auf Initiative der Zentrumsleitung eine Koordinationsgruppe. Neben der Zentrumsleitung engagierten sich in dieser Gruppe der Zentrumskoordinator und die QMB sowie der Dokumentationsbeauftragte, unterstützt durch die Teilnahme der Geschäftsführung und der Verwaltungsleitung. In den regelmäßigen Treffen werden die Ziele besprochen, Aufgaben zugeteilt bzw. Ergebnisse analysiert und bewertet. Zu den Hauptthemen gehörten die Standardisierung der Behandlungsabläufe Dokumentation (BQS, KISS, EPRD, ) Umsetzung der Vorgaben des Erhebungsbogens Patientenzufriedenheit Sicherheit / Fehlermanagement / Risikomanagement / CIRS Fort- und Weiterbildung Öffentlichkeitsarbeit 5. Erfassung der Ergebnisqualität/Qualitätsindikatoren 5.1 Zeitanalysen Zeitanalyse Wartezeit in der Sprechstunde zum ersten Arztkontakt: Zeitraum März 2017: Durchschnittliche Wartezeit: 21min Zeitanalyse Wartezeit auf Termin: Zeitraum März 2017: Durchschnittliche Wartezeit: < 15,5 Arbeitstage QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 10 erstellt am: 26.03.2018
Zeitanalyse Konsiliaruntersuchungen: Durchschnittliche Wartezeit: 0,6Tage 5.2 Hygiene Im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) werden alle Infektionen nach primären Hüft- und Kniegelenksendoprothese sowie Frakturendoprothesen registriert. Im Jahr 2017 kam es zu zwei Wundinfektionen während des stationären Aufenthaltes. Dies bedeutet im dritten Jahr in Folge eine weit unterdurchschnittliche Infektrate. Dies ist auch auf die weitreichenden Hygienemaßnahmen (MRSA-Screening, Aktion Saubere Hände, ) der letzten Jahren zurückzuführen. Die Hygiene- Maßnahmen werden im EPZ Ottweiler konsequent umgesetzt. 5.3 Thrombosen und Embolien Die Implantationen von Knie- und Hüftprothesen gehören zu den Eingriffen im Orthopädischen Bereich mit einem hohen Risiko für Thrombosen/Embolien trotz strikter Einhaltung von prophylaktischen Maßnahmen. Im Jahr 2017 wurden bei 1 Patient nach Hüft-TEP eine Thrombose und keine nach Knie- TEP nachgewiesen. Nach umgehender Einleitung von therapeutischen Maßnahmen heilten diese folgenlos aus. 5.4 Luxationen Maßnahmen zur Reduzierung der Luxationsrate werden seit Jahren umgesetzt. Die Luxationsrate betrug bei Primarhüften bei einem Luxationsereignis bei unter 0,5% während des stationären Aufenthaltes. Bei den Hüft-Wechseloperationen war auch ein Luxationsereignis beschrieben was einer Rate von 3,3% entspricht. 5.5 Intra- und perioperative Frakturen QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 11 erstellt am: 26.03.2018
Im Jahr 2017 kam es zweimal intra- und perioperativ bei Hüft- Prothesenimplantationen Rissen im Knochen, welche beide eine operative Konsequenz nach sich zogen. Die Anzahl der Frakturen liegt im Vertrauensbereich. 6. Patientenzufriedenheit Die Patientenzufriedenheit unserer Patienten wird kontinuierlich mittels Fragebögen ermittelt. Die Fragebögen werden ausgewertet. Die insgesamt guten Ergebnisse der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der letzten Jahre zeigten im Jahr 2017 eine positive Entwicklung. 7. Risikomanagement Im Rahmen des Risikomanagements nimmt die Klinik am BQS, EPRD und KISS sowie am QKK (Qualitätsindikatoren für kirchliche Krankenhäuser) teil. Eine Teilnahme am CIRS ist 2016 umgesetzt worden. Ein wesentlicher Bestandteil des Risikomanagements in unserer Klinik betrifft die Sturz- und Dekubitus- Prophylaxe. Hier wurden in verschiedenen Arbeitskreisen Maßnahmen-Kataloge erstellt. Es erfolgt eine regelmäßige Überwachung und Auswertung der Checklisten. 8. Öffentlichkeitsarbeit Im Jahr 2017 wurden von der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie mehrere Informationsabende für Patienten zu orthopädischen Themen im Rahmen unserer Themenreihe Medizin verstehen- von Ärzten für Jedermann veranstaltet. Über folgende Themen wurde referiert: Die schmerzende Hüfte konservative und operative Möglichkeiten im Fokus Das künstliche Kniegelenk Die Last auf unserer Schulter - Volkskrankheit Schulterschmerz QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 12 erstellt am: 26.03.2018
Weiterhin erfolgte die Teilnahme am Hygienetag 2017 (Aktion saubere Hände). 9. Ausblick in die Zukunft Weitere Optimierung der Behandlungsabläufe Ausbau der Fallzahlen in der Endoprothetik Optimierung des Internetauftritts Fortführung und Ausweitung der Qualitätssichernden Maßnahmen QB EndoProthetikZentrum Ottweiler Seite 13 erstellt am: 26.03.2018