Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten- Nr. Status Betriebsstätten-Nr.. Arzt-Nr. Datum Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes Teilnahmeerklärung des Patienten/Datenerhebung zum VERTRAG zur Integrierten Versorgung nach 140a ff SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) An das Abrechnungszentrum Emmendingen An der B 3 Haus Nr. 6 79312 Emmendingen vom Arzt auszufüllen HKnie links (1a) rechts (1b) ihüfte links (2a) rechts (2b) e Schulter links (3a) rechts (3b) r Hiermit erkläre ich, dass ich eine Patienteninformation erhalten habe und über den Behandlungsprozess in der Integrierten Versorgung durch meinen behandelnden Arzt informiert wurde. Insbesondere wurde ich darüber informiert, dass meine Behandlung ausschließlich bei teilnehmenden Vertragspartnern durchgeführt werden kann. dass ich auf die Freiwilligkeit der Teilnahme hingewiesen wurde sowie darauf, dass ich jederzeit die Teilnahme gegenüber meiner Betriebskrankenkasse widerrufen kann. Ja, ich möchte mit Unterzeichnung der Erklärung an der Integrierten Versorgung teilnehmen. Datum, Unterschrift Einwilligungserklärung: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit der geplanten Behandlung stehen, von den beteiligten Leistungserbringern verarbeitet und an die Beteiligten des Integrationsvertrages unter strenger Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz, der ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses weitergegeben werden dürfen, dass im Rahmen der Integrierten Versorgung eine Dokumentation zur Qualitätssicherung mit anonymisierten Behandlungsdaten erstellt und durch die an diesem Vertrag Beteiligten ausgewertet wird. Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und jederzeit widerrufen kann. Datum, Unterschrift IV_EP_TE_BW_1

Integrierte Versorgung Endoprothetik Ihre Teilnahme am Programm Ihre Teilnahme am Programm Nähere Informationen... Patienteninformation... bekommen Sie beim Kundenberater Ihrer Betriebskrankenkasse oder bei Ihrem Arzt Ihre Mobilität unser gemeinsames Ziel Besprechen Sie mit Ihrem Arzt Ihre Fragen Erklären Sie Ihre Teilnahme durch Unterzeichnung einer Teilnahmeerklärung bei Ihrem Arzt. Ihr Arzt wird dann alles Weitere für Sie in die Wege leiten Die Teilnahme an dem integrierten Versorgungsprogramm Endoprothetik ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden Impressum Herausgeber: BKK Landesverband Baden-Württemberg, Kornwestheim www.bkk-bw.de Gestaltung: idüll, Anstalt für Zeichen & Wunder, Frankfurt www.iduell.de Druck: Seltersdruck & Verlag, Lehn GmbH & Co. KG, Selters www.seltersdruck.de Stand: Dezember 2008

Unser Konzept für Ihre optimale Betreuung Verschleißerscheinung oder Verletzungen von Knie-, Hüftund Schultergelenken sind nicht nur besonders schmerzhaft, sondern können auch Mobilität und Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Der Ersatz des betroffenen Gelenks durch eine Prothese verbessert die Situation der Patienten hier oft deutlich und schenkt Ihnen Schmerzlinderung und neue Beweglichkeit. Wir bieten Ihnen für diese Eingriffe eine von der Diagnose bis zur Nachsorge optimierte Behandlungskette. Gemeinsam mit Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie, niedergelassenen Chirurgen, Hausärzten und Internisten sowie den beigetretenen Kliniken und Reha-Einrichtungen haben wir ein ganzheitliches Versorgungskonzept entwickelt, das niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser und Reha-Bereiche optimal miteinander vernetzt und Ihnen eine hervorragende Behandlung garantiert. Ihre Schritte zu mehr Beweglichkeit Diagnose und Voruntersuchung Ihr Arzt prüft mit Ihnen Alternativen bzw. die Notwendigkeit einer Operation Ihr Arzt klärt Ihre offenen Fragen Ihr Arzt bespricht für Sie alles Notwendige mit dem Krankenhaus und vereinbart einen Termin für Sie Ihr Arzt leitet alle Untersuchungsergebnisse an das Krankenhaus weiter Krankenhaus Ihr Krankenhaus bereitet Sie optimal auf die Operation vor Rehabilitation Behandlungsziele werden gemeinsam geplant Sie erhalten einen individuellen Therapieplan Sie werden optimal auf die Wiedereingliederung in Alltag und Beruf vorbereitet in der Regel sind Sie in einem 1-Bett-Zimmer mit kostenloser Tageszeitung untergebracht Sie bekommen Vorschläge und Anregungen für die weitere Behandlung durch Ihren Arzt Nachuntersuchung Ihre Vorteile auf einen Blick kein Organisationsstress Ihr Arzt übernimmt für Sie die Terminabsprache mit dem Krankenhaus besonders kurze Wartezeiten für die Operation Wegfall belastender sowie zeit- und kostenintensiver Doppeluntersuchungen Sie profitieren von modernsten Operationsverfahren in der Regel Unterbringung im 2-Bett-Zimmer, in der Reha sogar im 1-Bett-Zimmer kostenlose Tageszeitung während des stationären Aufenthalts umfangreiche Nachuntersuchungen für langfristigen Behandlungserfolg Sie werden gemäß dem neuesten Implantationsverfahren behandelt, so dass ein minimaler Eingriff und schnelle Wundheilung ermöglicht wird Sie genesen in der Regel im 2-Bett-Zimmer und erhalten eine kostenlose Tageszeitung Ihr Krankenhaus organisiert für Sie den reibungslosen Übergang zur Rehabilitationseinrichtung erste Nachuntersuchung bereits wenige Tage nach Verlassen der Rehabilitationseinrichtung zweite eingehende Nachuntersuchung durch Ihren Arzt nach ca. drei Monaten dritte eingehende Nachuntersuchung durch Ihren Arzt nach ca. zwölf Monaten

Anlage 2a/Beitrittserklärung Orthopäde/Unfallchirurg Beitrittserklärung Arzt zum Integrierten Versorgungsvertrag nach 140a ff. SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) An den: Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie Landesverbände Baden und Württemberg, Kantstraße 13, 10623 Berlin Titel, Name, Vorname: Betriebsstätten-NR.: Arzt-NR.: Anschrift: Telefonnummer/ Fax: E-Mail-Anschrift: Beitritt mit Wirkung zum: Zahlungen sollen erfolgen an: Kontoinhaber: Konto: bei der: BLZ:

Anlage 2a/Beitrittserklärung Orthopäde/Unfallchirurg (1) Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum o.g. Vertrag (2) Ich werde die Regelungen des Vertrages gegen mich gelten lassen. Mir ist bekannt, dass die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen dieses Vertrages geltend gemacht werden, nicht gegenüber dem Patienten selbst oder gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geltend gemacht werden dürfen. Die Rechnungsstellung der erbrachten Leistungen erfolgt gegenüber der jeweiligen Betriebskrankenkasse. Die Abrechnungsabwicklung erfolgt über das Abrechnungszentrum Emmendingen. (3) Mir ist bekannt, dass ich im Falle von Vertragsverstößen von einer weiteren Teilnahme an der o.g. Versorgung ausgeschlossen werden kann. Über mögliche rechtliche Konsequenzen bin ich informiert. Ort, Datum Unterschrift/Stempel

Anlage 2a/Beitrittserklärung Chirurg Beitrittserklärung Arzt zum Integrierten Versorgungsvertrag nach 140a ff. SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) An den: Berufsverband Niedergelassener Chirurgen Arbeitsgemeinschaft Niedergelassener Chirurgen Baden-Württemberg, Wulfsdorfer Weg 7, 22359 Hamburg Titel, Name, Vorname: Betriebsstätten-NR.: Arzt-NR.: Anschrift: Telefonnummer/ Fax: E-Mail-Anschrift: Beitritt mit Wirkung zum: Zahlungen sollen erfolgen an: Kontoinhaber: Konto: bei der: BLZ:

Anlage 2a/Beitrittserklärung Chirurg (1) Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum o.g. Vertrag (2) Ich werde die Regelungen des Vertrages gegen mich gelten lassen. Mir ist bekannt, dass die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen dieses Vertrages geltend gemacht werden, nicht gegenüber dem Patienten selbst oder gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geltend gemacht werden dürfen. Die Rechnungsstellung der erbrachten Leistungen erfolgt gegenüber der jeweiligen Betriebskrankenkasse. Die Abrechnungsabwicklung erfolgt über das Abrechnungszentrum Emmendingen. (3) Mir ist bekannt, dass ich im Falle von Vertragsverstößen von einer weiteren Teilnahme an der o.g. Versorgung ausgeschlossen werden kann. Über mögliche rechtliche Konsequenzen bin ich informiert. Ort, Datum Unterschrift/Stempel

Anlage 2a/Beitrittserklärung Hausarzt/Internist Beitrittserklärung Arzt zum Integrierten Versorgungsvertrag nach 140a ff. SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) An die: MEDIVERBUND Dienstleistungs GmbH Industriestr. 2, 70565 Stuttgart Titel, Name, Vorname: Betriebsstätten-NR.: Arzt-NR.: Anschrift: Telefonnummer/ Fax: E-Mail-Anschrift: Beitritt mit Wirkung zum: Zahlungen sollen erfolgen an: Kontoinhaber: Konto: bei der: BLZ:

Anlage 2a/Beitrittserklärung Hausarzt/Internist (1) Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum o.g. Vertrag (2) Ich werde die Regelungen des Vertrages gegen mich gelten lassen. Mir ist bekannt, dass die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen dieses Vertrages geltend gemacht werden, nicht gegenüber dem Patienten selbst oder gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geltend gemacht werden dürfen. Die Rechnungsstellung der erbrachten Leistungen erfolgt gegenüber der jeweiligen Betriebskrankenkasse. Die Abrechnungsabwicklung erfolgt über das Abrechnungszentrum Emmendingen. (3) Mir ist bekannt, dass ich im Falle von Vertragsverstößen von einer weiteren Teilnahme an der o.g. Versorgung ausgeschlossen werden kann. Über mögliche rechtliche Konsequenzen bin ich informiert. Ort, Datum Unterschrift/Stempel

Anlage 2b/ Liste der teilnehmenden Ärzte (Exceldatei) Sortiert nach PLZ Akad. TITEL VORNAME NACHNAME PLZ ORT Straße TELEFON FAX

KV-Abr. nummer Lebensl. Arzt-Nr. Betriebsstättennr. Anrede EMAIL Kontonummer bei der BLZ Beitritt zum Aktualisierungsdatum

Anlage 3a/Beitrittserklärung Krankenhaus Beitrittserklärung Krankenhaus zum Integrierten Versorgungsvertrag nach 140a ff. SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) An die: BKK-Vertragsarbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg Geschäftsstelle beim BKK Landesverband Baden-Württemberg Stuttgarter Straße 105 70806 Kornwestheim Hiermit erklären wir unseren Beitritt zum o.g. Vertrag Wir werden die Regelungen des Vertrages gegen uns gelten lassen. Uns ist bekannt, dass: für die verschiedenen Phasen der Datenverarbeitung (Erhebung, Verarbeitung und Nutzung) personenbezogener Daten die der Datensicherheit geltenden Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes und der Spezialvorschriften für die Datenverarbeitung zu beachten ist, ein Vergütungsanspruch nur für eingeschriebene Versicherte besteht, soweit die Leistung vollständig erbracht worden ist, die Abrechnung der Leistungen der Integrierten Versorgung zu Lasten der teilnehmenden Betriebskrankenkassen über den Datenträgeraustausch n. 301 SGB V unter Angabe des von der VAG zugewiesenen Entgeltartenschlüssels erfolgt, wir im Falle von Vertragsverstößen von einer weiteren Teilnahme an der o.g. Versorgung ausgeschlossen werden können. Über mögliche rechtliche Konsequenzen sind wir informiert.

Anlage 3a/Beitrittserklärung Krankenhaus IK-Nr. Name des Krankenhauses Straße und Hausnummer Postleitzahl/Ort Ansprechpartner Tel.-Nr. Fax-Nr. E-Mail. Ort, Datum Unterschrift, Stempel

Anlage 4a/Beitrittserklärung Rehabilitationseinrichtung Beitrittserklärung Rehabilitationseinrichtung zum Integrierten Versorgungsvertrag nach 140a ff. SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) An die: BKK-Vertragsarbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg Geschäftsstelle beim BKK Landesverband Baden-Württemberg Stuttgarter Straße 105, 70806 Kornwestheim Hiermit erklären wir unseren Beitritt zum o.g. Vertrag Wir werden die Regelungen des Vertrages gegen uns gelten lassen. Uns ist bekannt, dass: für die verschiedenen Phasen der Datenverarbeitung (Erhebung, Verarbeitung und Nutzung) personenbezogener Daten die der Datensicherheit geltenden Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes und der Spezialvorschriften für die Datenverarbeitung zu beachten ist, ein Vergütungsanspruch nur für eingeschriebene Versicherte besteht, soweit die Leistung vollständig erbracht worden ist, die Abrechnung der Leistungen der Integrierten Versorgung zu Lasten der teilnehmenden Betriebskrankenkassen unter Angabe des von der VAG zugewiesenen Entgeltartenschlüssels erfolgt, wir im Falle von Vertragsverstößen von einer weiteren Teilnahme an der o.g. Versorgung ausgeschlossen werden können. Über mögliche rechtliche Konsequenzen sind wir informiert.

Anlage 4a/Beitrittserklärung Rehabilitationseinrichtung IK-Nr. Name der Rehabilitationseinrichtung Straße und Hausnummer Postleitzahl/Ort Ansprechpartner Tel.-Nr. Fax-Nr. E-Mail. Ort, Datum Unterschrift, Stempel

Anlage 5a Leistungskatalog und Vergütung Krankenhaus Krankenhaus- DRG Krankenhaus Komplex-DRG Nr. Bezeichnung RG BFW Krankenhaus Komplex-DRG Gesamtbetrag gerundet I01Z* I03A* I03B* I04Z* K-I01Z K-I03A K-I03B K-I04Z Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexer Diagnose Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese oder Alter < 16 Jahre oder beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexem Einfriff, mit äußerst schweren CC Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese oder Alter < 16 Jahre oder beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexem Eingriff, ohne äußerst schwere CC Revision oder Ersatz des Kniegelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese 5,066 2.465,00 12.487,69 12.500,00 4,603 2.465,00 11.346,40 11.350,00 2,920 2.465,00 7.197,80 7.200,00 3,396 2.465,00 8.371,14 8.350,00 I05Z* I08C* I08D* K-I05Z K-I08C K-I08D Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder komplexer Diagnose bei zerebraler Lähmung oder mit äußerst schweren CC oder Ersatz des Hüftgelenkes mit Eingriff an oberer Extremität oder Wirbelsäule, Alter > 15 Jahre od. bei Para- / Tetraplegie Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur, komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC außer bei Para- / Tetraplegie, mit Osteotomie oder Muskel- / Gelenkplastik 2,862 2.465,00 7.054,83 7.050,00 3,684 2.465,00 9.081,06 9.100,00 2,446 2.465,00 6.029,39 6.050,00 I08E* K-I08E Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Merhfacheingriff, komplexer Prozedur oder diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel- / Gelenkplastik 2,336 2.465,00 5.758,24 5.750,00 I08F* K-I08F Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel- / Gelenkplastik 1,793 2.465,00 4.419,75 4.500,00 I12A* K-I12A Knochen- und Gelenkinfektion / -entzündung mit verschiedenen Eingriffen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe mit äußerst schweren CC 2,729 2.465,00 6.726,99 6.750,00 I13A* K-I13A Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk, mit Mehrfacheingriff, beidseitigem Eingriff, komplexer Prozedur oder komplexer Diagnose 2,223 2.465,00 5.479,70 5.500,00 G-DRG Version 2009

Anlage 5a Leistungskatalog und Vergütung Krankenhaus I36Z* K-I36Z Beidseitige Implantation einer Endoprothese an Hüft- oder Kniegelenk 3,344 2.465,00 8.242,96 8.250,00 I43A* K-I43A Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese oder Sonderprothese am Kniegelenk oder Prothesenwechsel am Schultergelenk mit äußerst schweren CC 4,372 2.465,00 10.776,98 10.800,00 I43B* K-I43B Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese oder Sonderprothese am Kniegelenk oder Prothesenwechsel am Schultergelenk ohne äußerst schwere CC 3,174 2.465,00 7.823,91 7.800,00 I44A* K-I44A Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, mit äußerst schweren CC 3,148 2.465,00 7.759,82 7.750,00 I44B* K-I44B Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, ohne äußerst schwere CC 2,554 2.465,00 6.295,61 6.300,00 I44C* K-I44C Verschiedene Endoprotheseneingriffe am Kniegelenk 1,976 2.465,00 4.870,84 4.850,00 I46A* K-I46A Prothesenwechsel am Hüftgelenk mit äußerst schweren CC oder mit allogener Knochentransplantation 3,366 2.465,00 8.297,19 8.300,00 I46B* K-I46B Prothesenwechsel am Hüftgelenk ohne äußerst schwere CC, ohne allogene Knochentransplantation 2,736 2.465,00 6.744,24 6.750,00 I47A* I47B* K-I47A K-I47B ZE2009-25* K-ZE2009-25 Modulare Endoprothesen Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, mit komplizierendem Eingriff Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff 2,692 2.465,00 6.635,78 6.650,00 2,366 2.465,00 5.832,19 5.850,00 Dieses Zusatzentgelt ist nur abrechenbar, wenn es im Krankenhaus individuell vereinbart wurde. Des weiteren muss die entsprechende Prozedur (OPS: 5-829.d) erbracht worden sein. Die konkrete Höhe des Zusatzentgelts ergibt sich aus der jeweiligen Pflegesatzvereinbarung. * Die Abrechnung der vereinbarten DRGs ist auf die Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik beschränkt. G-DRG Version 2009

Anlage 5b Leistungskatalog und Vergütung stationäre Rehabilitationseinrichtung Anschlussrehabilitation im Rahmen des Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 140a ff. SGB V Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken Krankenhaus- DRG Krankenhaus Komplex-DRG Nr. Rehabilitations-DRG Bezeichnung RG Rehabiliatations- Fallpauschale Verweildauerkorridor (Belegungstage) Zu-/Abschlag gem. der Vereinbarung I01Z* K-I01Z R-I01Z I03A* K-I03A R-I03A I03B* K-I03B R-I03B I04Z* K-I04Z R-I04Z I05Z* K-I05Z R-I05Z I08C* K-I08C R-I08C I08D* K-I08D R-I08D I08E* K-I08E R-I08E Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexer Diagnose Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese oder Alter < 16 Jahre oder beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexem Einfriff, mit äußerst schweren CC Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese oder Alter < 16 Jahre oder beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexem Eingriff, ohne äußerst schwere CC Revision oder Ersatz des Kniegelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder komplexer Diagnose bei zerebraler Lähmung oder mit äußerst schweren CC oder Ersatz des Hüftgelenkes mit Eingriff an oberer Extremität oder Wirbelsäule, Alter > 15 Jahre Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur, komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC außer bei Para- / Tetraplegie, mit Osteotomie oder Muskel- / Gelenkplastik Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Merhfacheingriff, komplexer Prozedur oder diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel- / Gelenkplastik 5,066 2.300,00 18-28 105 EUR 4,603 2.300,00 18-28 105 EUR 2,920 2.300,00 18-28 105 EUR 3,396 2.300,00 18-28 105 EUR 2,862 2.300,00 18-28 105 EUR 3,684 2.300,00 18-28 105 EUR 2,446 2.200,00 18-28 105 EUR 2,336 2.200,00 18-28 105 EUR I08F* K-I08F R-I08F Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel- / Gelenkplastik 1,793 2.200,00 18-28 105 EUR G-DRG Version 2009

Anlage 5b Leistungskatalog und Vergütung stationäre Rehabilitationseinrichtung I12A* K-I12A R-I12A I13A* K-I13A R-I13A I36Z* K-I36Z R-I36Z I43A* K-I43A R-I43A I43B* K-I43B R-I43B I44A* K-I44A R-I44A I44B* K-I44B R-I44B Knochen- und Gelenkinfektion / -entzündung mit verschiedenen Eingriffen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe mit äußerst schweren CC Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk, mit Mehrfacheingriff, beidseitigem Eingriff, komplexer Prozedur oder komplexer Diagnose Beidseitige Implantation einer Endoprothese an Hüft- oder Kniegelenk Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese oder Sonderprothese am Kniegelenk oder Prothesenwechsel am Schultergelenk mit äußerst schweren CC Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese oder Sonderprothese am Kniegelenk oder Prothesenwechsel am Schultergelenk ohne äußerst schwere CC Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, mit äußerst schweren CC Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, ohne äußerst schwere CC 2,729 2.300,00 18-28 105 EUR 2,223 2.200,00 18-28 105 EUR 3,344 2.300,00 18-28 105 EUR 4,372 2.300,00 18-28 105 EUR 3,174 2.300,00 18-28 105 EUR 3,148 2.300,00 18-28 105 EUR 2,554 2.200,00 18-28 105 EUR I44C* K-I44C R-I44C Verschiedene Endoprotheseneingriffe am Kniegelenk 1,976 2.200,00 18-28 105 EUR I46A* K-I46A R-I46A Prothesenwechsel am Hüftgelenk mit äußerst schweren CC oder mit allogener Knochentransplantation 3,366 2.300,00 18-28 105 EUR I46B* K-I46B R-I46B I47A* K-I47A R-I47A I47B* K-I47B R-I47B Prothesenwechsel am Hüftgelenk ohne äußerst schwere CC, ohne allogene Knochentransplantation Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, mit komplizierendem Eingriff Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff 2,736 2.300,00 18-28 105 EUR 2,692 2.200,00 18-28 105 EUR 2,366 2.200,00 18-28 105 EUR G-DRG Version 2009

Anlage 5b Leistungskatalog und Vergütung ambulante Rehabilitationseinrichtung Anschlussrehabilitation im Rahmen des Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 140a ff. SGB V Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken Bezeichnung Rehabiliations- Fallpauschale Verweildauerkorridor (Behandlungstage) Abschlag ambulante Anschlussrehabilitation Hüft-, Knieund Schulterendoprothetik 1.720* 17-20 86 EUR * Mit der Pauschale sind die anfallenden Fahrtkosten sowie die Kosten für die Verpflegung abgegolten. Darüber hinaus gehende Aufwendungen dürfen von den Versicherten nicht gefordert werden.

Anlage 6a/Vergütung ambulante Leistungen Vergütung ambulante Leistungen für den Integrierten Versorgungsvertrag nach 140a ff. SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) Lfd Nr. Bezeichnung Leistungsumfang 1 2 3 Prästationäre Behandlung durch Orthopäden/Chirurgen/Unfallchirurgen Prästationäre Behandlung durch Internisten/Hausärzte Poststationäre Nachuntersuchungen durch Orthopäden/Chirurgen/Unfallchirurgen Der Behandlungskomplex beinhaltet die Leistungen nach 5 Abs. 2 des Vertrages. Der Behandlungskomplex beinhaltet die Leistungen nach 5 Abs. 3 des Vertrages. Der Behandlungskomplex beinhaltet die Leistungen nach 5 Abs. 4 des Vertrages und der Gesamtbetrag fällt für jede Nachuntersuchung an. Gesamtbetrag Komplexvergütung 105.00,-- * 90.00,-- * 90.00,-- * *Die jeweilige Betriebskrankenkasse vergütet dem Dienstleister pro abgerechneter Untersuchung 5,90 EUR Verwaltungskostenpauschale. Die Honorare werden den Ärzten ohne Abzüge vergütet. In der Verwaltungskostenpauschale ist eine eventuell zu entrichtende Mehrwertsteuer enthalten. Anmerkung: Zwischen der 1. und 2. poststationären Behandlung müssen mindestens 4 Wochen liegen.

Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten- Nr. Status Betriebsstätten-Nr.. Arzt-Nr. Datum Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes Abrechnung zum VERTRAG zur Integrierten Versorgung nach 140a SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) Über das Abrechnungszentrum Emmendingen An der B 3 Haus Nr. 6 79312 Emmendingen Rechnungsnummer: Rechnungsdatum: Gesicherte Diagnosen: (ICD 10) (Bitte beachten Sie, dass bei gesicherten Diagnosen der ICD-10 Code mit einem G zu versehen ist) Knie links (1a) rechts (1b) Hüfte links (2a) rechts (2b) Schulter links (3a) rechts (3b) Behandlungsdatum Pauschale Betrag in Euro M1: Prästationäre Behandlung 105,00** M2: Poststationäre Behandlung (6 Wochen nach Operation)* 90,00** M3: Poststationäre Behandlung (3 Monate nach Operation)* 90,00** M4: Poststationäre Behandlung (12 Monate nach Operation) 90,00** * Zwischen der 1. und 2. poststationären Behandlung müssen mindestens 4 Wochen liegen. ** Betrag ohne Verwaltungskostenpauschale Die stationäre Einweisung erfolgte am in folgendes Krankenhaus (IK-Nr., Name, PLZ und Ort). Ein Vergütungsanspruch besteht nur, wenn der o.g. Versicherte in einem am Vertrag teilnehmenden Krankenhaus operiert wird/wurde. Ich bestätige, dass die genannten Leistungen vertragsgemäß erbracht wurden und bitte um Überweisung auf die bekannte Bankverbindung (Änderungen der Bankverbindung, Arztnummer oder Adresse sind unverzüglich dem Berufsverband mitzuteilen). IV_EP_RE_FA_BW_1 Datum, Unterschrift des Arztes

Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten- Nr. Status Betriebsstätten-Nr.. Arzt-Nr. Datum Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes Abrechnung zum VERTRAG zur Integrierten Versorgung nach 140a SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken (Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik) Über das Abrechnungszentrum Emmendingen An der B 3 Haus Nr. 6 79312 Emmendingen Rechnungsnummer: Rechnungsdatum: Gesicherte Diagnosen: (ICD 10) (Bitte beachten Sie, dass bei gesicherten Diagnosen der ICD-10 Code mit einem G zu versehen ist) Knie links (1a) rechts (1b) Hüfte links (2a) rechts (2b) Schulter links (3a) rechts (3b) Behandlungsdatum Pauschale Betrag in Euro M5: Prästationäre Behandlung 90,00* * Betrag ohne Verwaltungskostenpauschale Ein Vergütungsanspruch besteht nur, wenn der o.g. Versicherte in einem am Vertrag teilnehmenden Krankenhaus operiert wird/wurde. Ich bestätige, dass die genannten Leistungen vertragsgemäß erbracht wurden und bitte um Überweisung auf die bekannte Bankverbindung (Änderungen der Bankverbindung, Arztnummer oder Adresse sind unverzüglich der MEDIVERBUND Dienstleistungs GmbH mitzuteilen) Datum, Unterschrift des Arztes IV_EP_RE_HA_BW_1

Anlage 7 zum Vertrag zur Integrierten Versorgung nach 140a SGB V Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken BKK-Vertragsarbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg -Vertragspartnerservice- Qualitätssicherungsbogen Endoprothetik 1. Anonymisierte persönliche Daten Lfd. Nummer Geschlecht Alter in Jahren Körpergewicht (kg) Körpergröße (cm) Daten der Behandlung: Beginn der akut-stat. Behandlung Ende der aktut.-stat. Behandlung Beginn der Reha-Maßnahme Ende der Reha-Maßnahme 2. Gelenkbeweglichkeit (Neutral-0-Methode) Extension / Flexion * Abduktion 3. Wegstrecke (in Metern) 4. Oberschenkelumfang (in cm, 20 cm oberhalb medialer Kniegelenksspalt) Aktuell operiertes Bein Aktuell nicht-operiertes Bein * nicht bei Knieendoprothese ** nicht bei Hüftendoprothese 5. ** Kniegelenksumfang (in cm, Kniescheibenmitte)

Aktuell operiertes Bein Aktuell nicht-operiertes Bein 6. Komplikationen: Rückverlegung in die Akutklinik Ja Nein Sezernierende / dehiszente Wunde Ja Nein Luxation Ja Nein Thrombose / Embolie Ja Nein Sonstige? Ja Nein wenn ja: welche? * nicht bei Knieendoprothese ** nicht bei Hüftendoprothese

STAFFELSTEIN-SCORE (Hüftgelenk) Patient: geb.: Op.: am: Schmerz (max. 40 Punkte) P A: E: Schmerz Kein Schmerz bei ADL leichter, gelegentlicher oder unterschwelliger Schmerz, der die ADL nicht beeinflußt 40 30 Mittelgradige Schmerzen, evtl. mit Analgetika-Einnahme Schmerz beeinträchtigt deutl. Die Arbeit und 20 10 Alltagsverrichtungen, ständiger Analgetika-Bedarf Schwere Schmerzen, Pat stark eingeschränkt oder immobil 0 ADL (max. 40 Punkte) Treppen steigen ohne Schwierigkeiten 5 mit Schwierigkeiten oder mit Benutzung des Geländers 3 Mit großen Schwierigkeiten oder nicht möglich 0 Schuhe / Socken ohne Schwierigkeiten 5 mit Schwierigkeiten 3 nicht möglich 0 Gehstrecke unbegrenzt 5 Gehen am Stück bis 500 m möglich 4 im Zimmer mobil 2 Immobil 0 Hinken flüssiger Gang 5 leicht bis mittelgradig 3 schwer 0 Hygiene (Körper- ohne Schwierigkeiten 5 pflege, Toilette) mit geringen Hilfen 3 unselbständig 0 Öffentliche kann diese benutzen 5 Verkehrsmittel kann diese nicht benutzen 0 Gehhilfen keine 5 UAG 4 Rollator / Gehbock 3 Rollstuhl 2 Bettlägerig 0 Aufstehen von ohne Schwierigkeiten 5 Stuhl und Bett mit geringen Hilfen 3 unselbständig 0 Hüftgelenk (max. 40 Punkte) Flektion >=100º 10 75-95º 5 <=70º 0 Extensions- <=5º 10 defizit 10-25º 5 >=30 0 Abd. >=25º 10 15-20º 5 <=10º 0 Gluteal- 4/5-5/5 10 Muskelkraft 3/5 5 1/5-2/5 0 Summe: 120

STAFFELSTEIN-SCORE (Kniegelenk) Patient: geb.: Op.: am: Schmerz (max. 40 Punkte) P A: E: Schmerz Kein Schmerz bei ADL leichter, gelegentlicher oder unterschwelliger Schmerz, der die ADL nicht beeinflußt 40 30 Mittelgradige Schmerzen, evtl. mit Analgetika-Einnahme Schmerz beeinträchtigt deutl. Die Arbeit und 20 10 Alltagsverrichtungen, ständiger Analgetika-Bedarf Schwere Schmerzen, Pat stark eingeschränkt oder immobil 0 ADL (max. 40 Punkte) Treppen steigen ohne Schwierigkeiten 5 mit Schwierigkeiten oder mit Benutzung des Geländers 3 Mit großen Schwierigkeiten oder nicht möglich 0 Schuhe / Socken ohne Schwierigkeiten 5 mit Schwierigkeiten 3 nicht möglich 0 Gehstrecke unbegrenzt 5 Gehen am Stück bis 500 m möglich 4 im Zimmer mobil 2 Immobil 0 Hinken flüssiger Gang 5 leicht bis mittelgradig 3 schwer 0 Hygiene (Körper- ohne Schwierigkeiten 5 pflege, Toilette) mit geringen Hilfen 3 unselbständig 0 Öffentliche kann diese benutzen 5 Verkehrsmittel kann diese nicht benutzen 0 Gehhilfen keine 5 UAG 4 Rollator / Gehbock 3 Rollstuhl 2 Bettlägerig 0 Aufstehen von ohne Schwierigkeiten 5 Stuhl und Bett mit geringen Hilfen 3 unselbständig 0 Kniegelenk (max. 40 Punkte) Flektion >=100º 10 75-95º 5 <=70º 0 Streck- 0º 10 defizit 5-10º 5 >=20º 0 Weichteil- unauffällig 10 befund Periart. Schwellung 5 deutl.i.a.erguß 0 Quadriceps- 4/5-5/5 10 Muskelkraft 3/5 5 1/5-2/5 0 Summe: 120

Anlage 8 Liste der teilnehmenden Betriebskrankenkassen Stand 01.01.2009 Vertrag zur Integrierten Versorgung nach 140a SGB V für die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken Die jeweils aktuelle Liste der teilnehmenden Betriebskrankenkassen finden sie unter www.bkk-bw.de BKK BKK 24 Melitta Plus abc MERCK advita METRO AG Kaufhof Aesculap mhplus Akzo Nobel -Bayern- Miele ALP plus MDBKK (Mitteldeutsche) ATLAS MOBIL OIL Audi Neckermann Autoclub N-ERGIE B. Braun Melsungen neue Barmag-Steinmüller NORDDEUTSCHE AFFINERIE Basell NOVITAS Beiersdorf AG Ost-Hessen Bertelsmann PFAFF Braun-Gilette Pfalz BVM (Fusion zum 01.01.2009 mit Schwenninger) Pfeifer & Langen CITY Daimler PHOENIX Debeka PricewaterhouseCoopers DEMAG KRAUSS-MAFFEI Publik Dematic R+V Deutsche Bank AG DIE BERGISCHE KRANKENKASSE Rieker.Ricosta.Weisser Die Continentale RWE energie Sachsen-Anhalt Ernst & Young SAINT-GOBAIN ESSO Salus EUREGIO Salzgitter exklusiv Scheufelen Faber-Castell & Partner FAHR Schwarzwald-Baar-Heuberg firmus Schwenninger Ford & Rheinland SECURVITA Freudenberg S-H futur SIGNAL IDUNA G+H (Fusion zum 01.01.2009 mit Pfalz) SKD G&V Südzucker Gemeinsame BKK Köln (GBK) Technoform Gesundheit/West Textilgruppe Hof Gildemeister Seidensticker Thüringer Energieversorgung Groz-Beckert TUI Gruner + Jahr (Fusion zum 01.01.2009 mit NOVITAS) UPM Herford Minden Ravensberg Vaillant Herkules VDN Hoesch VerbundPlus HypoVereinsbank VICTORIA-D.A.S. IHV VITAL INOVITA VOR ORT KBA Voralb HELLER*LEUZE*TRAUB ktp Werra-Meissner Linde Wieland-Werke LOGISTIK Wirtschaft & Finanzen MAHLE WMF MAN UND MTU MÜNCHEN Würth MEDICUS ZF & Partner Philips (Fusion zum 01.01.2009 mit Die Continentale) Rhein-Neckar (Fusion zum 01.01.2009 mit neue) SCHOTT-ZEISS (Fusion zum 01.01.2009 mit advita)

Merkblatt IGV Vertrag zur optimierten Versorgung von Patienten mit der Indikation Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken Vor Einschreibung von BKK-Versicherten bitte immer prüfen, ob die zuständige Betriebskrankenkasse (siehe Liste auf der Rückseite bzw. aktueller Stand unter www.bkk-bw.de) am Vertrag teilnimmt. Die ausgefüllte Teilnahmeerklärung des Versicherten im Original und die Abrechnung für die prästationäre Behandlung bitte schnellstmöglich per Post senden an: Abrechnungszentrum Emmendingen An der B 3 Haus Nr. 6 79312 Emmendingen Im Feld Diagnosen sind sämtliche gesicherten Diagnosen nach ICD 10 des Versicherten anzugeben und mit einem G zu versehen, d.h. auch die nicht direkt für die Operation relevanten Nebendiagnosen. Abrechnung der nachfolgend aufgeführten Pauschalen nach der jeweiligen Behandlung (jeweils mit separatem Formular) M1: Prästationäre Behandlung 105,00 Euro M2: 1. Poststationäre Behandlung (6 Wochen nach Operation) 90,00 Euro M3: 2. Poststationäre Behandlung (3 Monate nach Operation) 90,00 Euro M4: 3. Poststationäre Behandlung (12 Monate nach Operation) 90,00 Euro Vor Überweisung in das vorgesehene Krankenhaus, immer prüfen, ob dieses am Vertrag teilnimmt und die IK-Nummer, den Namen des Krankenhauses, sowie Postleitzahl und Ort auf der Abrechnung angeben (siehe Liste www.bkk-bw.de). Ein Vergütungsanspruch besteht nur, wenn der o.g. Versicherte in einem am Vertrag teilnehmenden Krankenhaus operiert wird/wurde. Die Übersendung des ärztlichen Berichtes über die prästationäre Behandlung sowie einer Kopie der Teilnahmeerklärung des Versicherten muss innerhalb von drei Werktagen an das Krankenhaus erfolgen. Bitte beachten Sie bei der Terminvereinbarung mit den Patienten, dass zwischen der 1. und 2. poststationären Behandlung mindestens 4 Wochen liegen müssen. Eine Abrechnung der Behandlung ist sonst nicht möglich. Kontakt BKK-Vertragsarbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg Geschäftsstelle beim BKK Landesverband Baden-Württemberg Stuttgarter Str. 105, 70806 Kornwestheim Telefon: 07154/13 16-0 Fax: 07154/13 16-9602 E-Mail: mwagner@bkk-bw.de