Zwischen der Evangelischen Altenhilfe Ludwigshafen am Rhein,

Heimvertrag Zwischen der Evangelischen Altenhilfe Ludwigshafen am Rhein, gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh als Träger des/der Evang. Seniorenzentrum Römerberg vertreten durch Pflegedienstleitung: Frau Muster und Frau Anna Mustermann rrn <<Name der/ des Bewohnerin/ Bewohners>> bisher wohnhaft in Musterstr. 3, 12345 Musterstadt vertreten durch Frau Maria Mustermann wird mit Wirkung vom 01.01.200912.12.1212 auf unbestimmte Zeit folgender Heimvertrag geschlossen. 1

1 Einrichtungsträger (1) Die Evang. Altenhilfe Ludwigshafen am Rhein, gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh ist ein als gemeinnützig anerkannter kirchlich-diakonischer Rechtsträger mit dem Sitz in 67065 Ludwigshafen, Herxheimerstr. 49. Seine Rechtsform ist eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung. Die Evang. Altenhilfe Ludwigshafen ist mit der Protestantischen Landeskirche Pfalz verbunden und gehört als Mitglied dem Diakonischen Werk an. Die Einrichtung für alte und pflegebedürftige Menschen wird in praktischer Ausübung christlicher Nächstenliebe im Sinne der Diakonie als Wesens- und Lebensäußerung der Evangelischen Kirche geführt (Grundrichtung und Konzeption der Einrichtung). (2) Die Bewohnerin / Der Bewohner erkennt die Grundrichtung der Einrichtung an. 2 Leistungen der Einrichtung (1) Die Einrichtung erbringt der Bewohnerin / dem Bewohner folgende Leistungen: a) Zimmer Nummer: 248<Einzel-/Doppelzimmer (Zimmernummer)>> Art der Unterkunft wie angekreuzt. Einzelzimmer mit Bad und Toilette Einzelzimmer mit gemeinsamer Benutzung von Bad und Toilette mit einer Bewohnerin/ einem Bewohner eines benachbarten Zimmers Einzelzimmer ohne Bad und Toilette Doppelzimmer mit Bad und Toilette Doppelzimmer mit gemeinsamer Benutzung von Bad und Toilette mit einer Bewohnerin/ einem Bewohner eines benachbarten Zimmers Doppelzimmer ohne Bad und Toilette 1-Raum-Appartement mit Bad und Küchenzeile 2-Raum-Appartement mit Bad und Küchenzeile b) Verpflegung in folgendem Umfang: Normalkost: Frühstück Mittagessen Nachmittagskaffee Abendessen Bei Bedarf: Zwischenmahlzeiten leichte Vollkost oder Diätkost nach ärztlicher Anordnung sowie eine ausreichende jederzeit erhältliche Getränkeversorgung (insbesondere Kaffee, Tee, Mineralwasser). Auf die Möglichkeit der Auswahlgerichte wird hingewiesen. 2

c) Dem Pflegebedarf sowie dem Gesundheitszustand der Bewohnerin / des Bewohners entsprechende Pflege und Betreuung nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse nach dem SGB XI (Pflegeklasse / Pflegestufe) Klasse / Stufe I Klasse / Stufe II Klasse / Stufe III außergewöhnlicher hoher und intensiver Pflegeaufwand (Härtefall) entsprechend dem Rahmenvertrag nach 75 Abs. 1 SGB XI zur vollstationären Pflege in Rheinland-Pfalz und den Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen der Einrichtung, die bei der Einrichtungsleitung eingesehen werden können. d) Zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Bewohnerinnen und Bewohner mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (Personenkreis gem. 45 a SGB XI), soweit die Pflegekassen hierfür einen Vergütungszuschlag zahlen. e) Pflege und Betreuung, die nicht in den leistungsrechtlichen Rahmen des SGB XI fällt (sog. Stufe 0 nach 61 SGB XII) f) Regelmäßige Reinigung des überlassenen Wohnraumes (siehe Leistungsverzeichnis) g) Überlassung, Reinigung und Instandhaltung von Bettwäsche und Handtüchern h) Waschen und Mangeln der maschinenwaschbaren persönlichen Bekleidung und Wäsche. Die Privatwäsche der Bewohnerin / des Bewohners muss gekennzeichnet sein. (2) Die Gemeinschaftsräume und einrichtungen stehen der Bewohnerin / dem Bewohner zur Mitbenutzung zur Verfügung. (3) Die Einrichtung übergibt der Bewohnerin / dem Bewohner folgende Schlüssel: Zimmerschlüssel, Sicherheitsfachschlüssel <<Schlüssel>> Die Anfertigung weiterer Schlüssel darf nur die Heimleitung veranlassen. Der Verlust von Schlüsseln ist umgehend der Heimleitung zu melden; die Ersatzbeschaffung erfolgt durch die Heimleitung, bei Verschulden der Bewohnerin / des Bewohners i.s.v. 11 Abs. 1 Satz 1 dieses Vertrages auf ihre / seine Kosten. Alle Schlüssel sind Eigentum der Einrichtung. Bei Beendigung des Vertragsverhältnisses im beiderseitigen Einvernehmen oder durch Kündigung hat die Bewohnerin / der Bewohner die Schlüssel vollzählig an die Heimleitung zurück zu geben. (4) Es gilt die freie Arzt- und Apothekenwahl, erforderlichenfalls ist die Einrichtung der Bewohnerin / dem Bewohner bei der Vermittlung ärztlicher und apothekerischer Leistungen behilflich. 3

3 Zusatzleistungen gem. 88 SGB XI (1) Die Bewohnerin / Der Bewohner und die Einrichtung können die Erbringung besonderer Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen i.s.d. 88 SGB XI vereinbaren. Die von der Einrichtung angebotenen Zusatzleistungen und deren Entgelte ergeben sich aus der Anlage 1. (2) Wird eine vereinbarte Zusatzleistung nicht in Anspruch genommen, so kann das Entgelt nur ermäßigt werden, wenn dadurch bei der Einrichtung eine Kostenersparnis eintritt. (3) Die Einrichtung wird der Bewohnerin / dem Bewohner gegenüber eine Erhöhung der Entgelte für die vereinbarten Zusatzleistungen spätestens 4 Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden sollen, schriftlich geltend machen und begründen. 4 Sonstige Leistungen (1) Die Bewohnerin / Der Bewohner und die Einrichtung können die Erbringung sonstiger Leistungen vereinbaren. Die von der Einrichtung angebotenen sonstigen Leistungen und deren Entgelte ergeben sich aus der Anlage 1. (2) Wird eine vereinbarte sonstige Leistung nicht in Anspruch genommen, so kann das Entgelt nur ermäßigt werden, wenn dadurch eine Kostenersparnis bei der Einrichtung eintritt. (3) Die Einrichtung wird der Bewohnerin / dem Bewohner gegenüber eine Erhöhung der Entgelte für die vereinbarten sonstigen Leistungen spätestens 4 Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden sollen, schriftlich geltend machen und begründen. 5 Leistungsentgelt (1) Die Entgelte für die Leistungen gem. 2 richten sich nach den mit den Kostenträgern (zuständigen Pflegekassen und Sozialhilfeträgern) jeweils getroffenen Vergütungsvereinbarungen. 4

(2) Das Leistungsentgelt beträgt bei monatlicher Abrechnung im Rahmen dieses Vertrages pro Tag: Unterkunft täglich Verpflegung täglich Pflegeleistungen im Bereich des SGB XI Klasse / Stufe I täglich Klasse / Stufe II täglich Klasse / Stufe III täglich Zuschlag außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand ( Härtefall ) täglich Pflege und Betreuung, die nicht in den leistungsrechtlichen Rahmen des SGB XI fällt (sog. Stufe 0 i.s.v. 61 SGB XII) täglich Beitrag / Umlage zur Ausbildungsvergütung ( 82a SGB IX) täglich Betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen i.s.d. 82 Abs. 3 und 4 SGB XI und der dazu ergangenen Ausführungsvorschriften täglich Doppelzimmer täglich Einzelzimmer täglich insgesamt täglich Von den pflegebedingten Aufwendungen übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung - für die Pflegestufe I... 1023 Euro monatlich, - für die Pflegestufe II... 1279 Euro monatlich, - für die Pflegestufe III... 1470 Euro monatlich. - für Pflegebedürftige der Pflegestufe III, die gem. 43 Abs. 3 SGB XI als Härtefall anerkannt sind 1750 Euro monatlich. Neu er (3) Wird die Bewohnerin / der Bewohner vollständig und dauerhaft durch Sondenernährung auf Kosten Dritter (z. B. Krankenversicherung) versorgt, verringert sich das Gesamtentgelt um die ersparten Lebensmittelaufwendungen. Diese belaufen sich zurzeit auf 3,50 täglich. NEU er (4) Bei Inkontinenz und dem Vorliegen einer ärztlichen Bescheinigung hierüber wird für die Inkontinenzversorgung eine Pauschale von zzt. <<Inko-Betrag>> Euro monatlich von der Bewohnerin/ dem Bewohner erhoben, wenn sie nicht von der jeweiligen Krankenversicherung gezahlt wird. (5) Die Einrichtung ist berechtigt, das Heimentgelt durch einseitige Erklärung zu erhöhen, wenn sich die bisherige Berechnungsgrundlage verändert und sowohl die Erhöhung als auch das erhöhte Entgelt angemessen sind. Eine Erhöhung des Investitionsbetrages ist nur zulässig, soweit er betriebsnotwendig ist und nicht durch öffentliche Förderungen gedeckt wird. Die Einrichtung hat die Erhöhung gegenüber der Bewohnerin / dem Bewohner spätestens vier Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden soll, schriftlich geltend zu machen und anhand der Leistungsbeschreibung unter Angabe des Umlagemaßstabes im Rahmen einer Gegenüberstellung der bisherigen und neuen Entgeltbestandteile zu begründen. Die Erhöhung ist nur wirksam, wenn sie den Regelungen des SGB XI und SGB XII entspricht. Die Bewohnerin / Der Bewohner hat das Recht, die Kalkulations- und Berechnungsunterlagen bei der Einrichtung einzusehen. 5

(6) Die Klasse / Stufe der Pflegebedürftigkeit wird soweit nicht der Medizinische Dienst zuständig ist auf der Grundlage eines ärztlichen Zeugnisses festgestellt. Die Einrichtung ist berechtigt, das Heimentgelt durch einseitige Erklärung zu erhöhen, wenn der Betreuungs- und Pflegebedarf der Bewohnerin/des Bewohners zunimmt und die Einrichtung ihre Leistungen an den veränderten Bedarf anpasst. Die Erhöhung ist bei entsprechender Feststellung durch Leistungsbescheid der Pflegekasse zu dem darin festgelegten Zeitpunkt zulässig, wenn die Einrichtung die Entgelterhöhung der Bewohnerin/dem Bewohner mit einer Frist von 14 Tagen vorab schriftlich angezeigt hat. Die schriftliche Anzeige enthält eine Aufklärung über die Änderung der Art, des Inhalts und des Umfangs der Leistungen und Entgelte. (7) Bei vorübergehender Abwesenheit eines Bewohners ist grundsätzlich ein Leistungsentgelt nach Maßgabe des 26 des Rahmenvertrages nach 75 Abs. 1 SGB XI zur vollstationären Pflege in Rheinland-Pfalz zu zahlen. Danach ist bei vorübergehender Abwesenheit bis zu drei Kalendertagen das Heimentgelt in unverminderter Höhe weiter zu entrichten. Soweit die Abwesenheit drei Kalendertage überschreitet, sind ab dem vierten vollen Kalendertag Abschläge in Höhe von 40 vom Hundert der Pflegevergütung inklusive des Ausbildungsrefinanzierungsbetrags, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie der Zuschläge nach 92 b SGB XI vorzunehmen. Kalendertage im Sinne dieser Regelung sind die Tage, an denen der pflegebedürftige Mensch von 0 bis 24 Uhr abwesend ist. (8) Das Entgelt für die betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen ist bei vorübergehender Abwesenheit in voller Höhe zu entrichten. 6 Kündigung der Zusatz- und sonstigen Leistungen (1) Die Bewohnerin / Der Bewohner und die Einrichtung können vereinbarte Zusatz- und sonstige Leistungen jeweils mit einer Frist von einem Monat kündigen. (2) Bei einer Erhöhung des vereinbarten Entgelts ist eine Kündigung für die Bewohnerin / den Bewohner jederzeit für den Zeitpunkt möglich, an dem die Erhöhung wirksam werden soll. Hierbei hat sie / er die der Einrichtung bis zum Eingang der Kündigung bereits entstandenen Aufwendungen zu erstatten. 7 Fälligkeit und Abrechnung (1) Die Leistungsentgelte sind jeweils im Voraus am Ersten eines Monats fällig; es ist spätestens bis zum 07. des laufenden Monats zu zahlen. Abweichende Bestimmungen und Vereinbarungen mit Leistungsträgern bleiben unberührt. (2) Ergibt sich auf Grund der Abrechnung eine Differenz gegenüber dem nach Abs. 1 in Rechnung gestellten Leistungsentgelt, so ist spätestens mit der nächstfälligen Zahlung ein Ausgleich herbeizuführen. Die Aufrechnung anderer Forderungen ist nur zulässig, wenn diese unbestritten oder rechtskräftig festgestellt wird. (3) Soweit Entgelte von öffentlichen Leistungsträgern übernommen werden, wird mit diesen abgerechnet. Die Bewohnerin / Der Bewohner wird über die Höhe des übernommenen Anteils informiert. 6

8 Mitwirkungspflichten (1) Die Bewohnerin / Der Bewohner ist zur Vermeidung von ansonsten möglicherweise entstehenden rechtlichen und finanziellen Nachteilen gehalten, erforderliche Anträge zu stellen und die notwendigen Unterlagen vorzulegen (z. B. für Leistungen nach SGB XI und SGB XII). (2) Dazu zählt auch der Antrag auf Einstufung und Überprüfung der Einstufung der Bewohnerin / des Bewohners durch die Pflegekasse nach schriftlicher Aufforderung der Einrichtung. Weigert sich die Bewohnerin / der Bewohner den Antrag zu stellen, kann die Einrichtung ihr / ihm oder dem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegeklasse berechnen. Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat die Einrichtung der Bewohnerin / dem Bewohner den überzahlten Betrag unverzüglich zurück zu zahlen; der Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab Zahlung des erhöhten Entgelts mit wenigstens 5 v. H. zu verzinsen. (3) Der Mitwirkung der Bewohnerin/des Bewohners bedarf des Weiteren auch die Feststellung, ob sie/er zum Personenkreis mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung des 45 a SGB XI gehört. Zur Inanspruchnahme der Leistung nach 2 Abs. 1 d dieses Vertrages bedarf es zusätzlich der Antragstellung der Bewohnerin/des Bewohners an die Pflegekasse auf entsprechende Einstufung, soweit dies noch nicht geschehen ist. 9 Eingebrachte Sachen (1) Im Einvernehmen mit der Heimleitung kann die Bewohnerin / der Bewohner Möbel und andere Einrichtungsgegenstände in ihr / sein Zimmer einbringen. Die von der Bewohnerin / dem Bewohner eingebrachten elektrischen Geräte werden auf ihre / seine Kosten regelmäßig durch die Einrichtung oder auf deren Veranlassung gewartet. (2) Persönliche Gegenstände der Bewohnerin / des Bewohners können außerhalb der zur Verfügung gestellten Räumlichkeiten nur auf Grund einer besonderen Vereinbarung untergebracht werden. (3) Wertgegenstände können nach Möglichkeit und besonderer Vereinbarung von der Einrichtung in Verwahrung genommen werden. 10 Tierhaltung Die Haltung von Kleintieren ist möglich. Sie bedarf der Zustimmung der Einrichtungsleitung. 11 Haftung (1) Bewohnerin / Bewohner und Einrichtung haften einander für Sachschäden im Rahmen dieses Vertrages nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit. Im Übrigen bleibt es der Bewohnerin / dem Bewohner überlassen, eine Sachversicherung abzuschließen. 7

(2) Für Personenschäden wird im Rahmen allgemeiner Bestimmungen gehaftet. Das gilt auch für sonstige Schäden. 12 Datenschutz (1) Die Mitarbeiterin / Der Mitarbeiter der Einrichtung sind zur Verschwiegenheit sowie zur Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet. (2) Soweit es zur Durchführung der Leistungserbringung erforderlich ist, dürfen personenbezogene Daten der Bewohnerin / des Bewohners durch die Einrichtung erhoben, verarbeitet und genutzt werden (s. Anlage 3). Sofern eine Übermittlung personenbezogener Bewohnerdaten nicht auf Grund einer Rechtsvorschrift zulässig ist, bedarf sie der schriftlichen Einwilligung der Bewohnerin / des Bewohners (Anlage 4). (3) Die Bewohnerin / Der Bewohner hat das Recht auf Auskunft, welche Daten über sie / ihn gespeichert sind. 13 Recht auf Beratung und Beschwerde Die Bewohnerin / Der Bewohner hat das Recht, sich bei der Einrichtung und den in der Anlage 5 genannten Stellen beraten zu lassen und sich dort über Mängel bei Erbringung der im Heimvertrag vorgesehenen Leistungen zu beschweren. 14 Besondere Regelungen für den Todesfall (1) Im Falle des Todes der Bewohnerin / des Bewohners sind zu benachrichtigen: 1. Frau Maria Mustermann, Musterstr. 4, 12345 MusterstadtHerr / Anschrift, Telefon, Telefax und E-mail>> 2. Herr / Frau <<Name, Vorname>> <<Anschrift, Telefon, Telefax und E-mail>> (2) Die Einrichtung stellt den Nachlass, soweit möglich, durch räumlichen Verschluss sicher. Unbeschadet einer etwaigen letztwilligen Verfügung oder der gesetzlichen Erbfolge sollen die Sachen der Bewohnerin / des Bewohners an 1. Frau Maria Mustermann, Musterstr. 4, 12345 MusterstadtHerr 2. 8

15 Vertragsdauer und Beendigung des Vertragsverhältnisses (1) Der Vertrag kann im beiderseitigen Einvernehmen oder durch Kündigung eines Vertragspartners beendet werden. Im Übrigen endet das Vertragsverhältnis mit dem Tod der Bewohnerin / des Bewohners. (2) Die Bewohnerin / Der Bewohner kann den Heimvertrag spätestens am 3. Werktag eines Kalendermonats für den Ablauf desselben Monats schriftlich kündigen. Sie / Er kann aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen, wenn ihr / ihm die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses bis zum Ablauf der Kündigungsfrist nicht zuzumuten ist. (3) Bei einer Erhöhung des Heimentgelts ist eine Kündigung der Bewohnerin / des Bewohners jederzeit für den Zeitpunkt möglich, an dem die Erhöhung wirksam werden soll. (4) Die Einrichtung kann den Heimvertrag nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes schriftlich und unter Angabe von Gründen kündigen. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, wenn 1. der Betrieb der Einrichtung eingestellt, wesentlich eingeschränkt oder in seiner Art verändert wird und die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses für die Einrichtung eine unzumutbare Härte bedeuten würde, 2. der Gesundheitszustand der Bewohnerin / des Bewohners sich so verändert hat, dass ihre / seine fachgerechte Betreuung in der Einrichtung nicht mehr möglich ist, 3. die Bewohnerin / der Bewohner ihre / seine vertraglichen Pflichten schuldhaft so gröblich verletzt, dass der Einrichtung die Fortsetzung des Vertrages nicht mehr zugemutet werden kann oder 4. die Bewohnerin / der Bewohner a) für zwei aufeinander folgende Termine mit der Einrichtung des Entgelts oder eines Teils des Entgelts, der das Entgelt für einen Monat übersteigt, im Verzug ist oder b) in einem Zeitraum, der sich über mehr als zwei Termine erstreckt, mit der Entrichtung des Entgelts in Höhe eines Betrages in Verzug gekommen ist, der das Entgelt für zwei Monate erreicht. Die Kündigung wegen des Zahlungsverzugs gem. Abs. 4 Nr. 4 ist ausgeschlossen, wenn die Einrichtung vorher befriedigt wird. Sie wird unwirksam, wenn bis zum Ablauf von zwei Monaten nach Eintritt der Rechtshängigkeit des Räumungsanspruchs hinsichtlich des fälligen Entgelts die Einrichtung befriedigt wird oder eine öffentliche Stelle sich zur Befriedigung verpflichtet. (5) In den Fällen des Abs. 4 Nr. 2 bis 4 kann die Einrichtung den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen. In den übrigen Fällen des Abs. 4 ist die Kündigung spätestens am dritten Werktag eines Kalendermonats für den Ablauf des nächsten Monats zulässig. (6) Bei einer Kündigung nach Abs. 2 Satz 2 und Abs. 4 Nr. 1 und 2 hat die Einrichtung der Bewohnerin / dem Bewohner eine angemessene anderweitige Unterkunft zu zumutbaren Bedingungen nachzuweisen. In den Fällen der Kündigung nach Abs. 2 Satz 2 hat die Einrichtung, wenn sie den Kündigungsgrund zu vertreten hat, sowie im Fall der Kündigung nach Abs. 4 Nr. 1 die Kosten des Umzugs in angemessenem Umfang zu tragen. 9

(7) Falls die Sachen der Bewohnerin / des Bewohners nicht binnen einer Woche nach Vertragsende abgeholt worden sind, können sie auf Kosten der Bewohnerin / des Bewohners bzw. des Nachlasses durch die Einrichtung anderweitig untergebracht werden. 16 Schlussbestimmungen (1) Erfüllungsort und Gerichtsstand ist Ludwigshafen. (2) Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für die Abänderung dieser Schriftformklausel. (3) Eine etwaige Unwirksamkeit einzelner Bestimmungen dieses Vertrages berührt seine Rechtswirksamkeit im Übrigen nicht. An die Stelle von unwirksamen Bestimmungen treten die gesetzlichen Regelungen. Gleiches gilt falls der Vertrag lückenhaft sein sollte. (4) Sollten aufgrund der gesetzlichen Pflegeversicherung oder anderer gesetzlicher Vorgaben Ergänzungen oder Änderungen des Vertrages erforderlich sein, erklären beide Vertragsparteien ihren Mitwirkungswillen zur Ergänzung oder Änderung. <<Ort>>, den <<Datum>>...... (für die Einrichtung) (Bewohnerin / Bewohner)... (ggf. rechtlicher Betreuerin oder rechtlicher Betreuer / Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter) 10

Anlage 1 Preis- und Leistungskatalog 3 Zusatzleistungen Zusätzliche Reinigung des Zimmers Zusätzliches Bettenbeziehen gem. Fremdrechnung gem. Fremdrechnung Preis- und Leistungsverzeichnis 4 Sonstige Leistungen Fahr-, Begleit- und Transportdienste Abrechnung 0,60 / km + 12,50 / Std. nach Zeitaufwand und Entfernung Gästeessen - Frühstück 2,25 - Mittag 5,00 - Abend 3,10 Bereitstellen von Pflegemitteln gem. Preisaushang Wäschekennzeichnung inkl. kleiner einmalig 50,00 Näh- und Flickarbeiten pauschal Bewirtung von Gästen bei privaten Feiern gem. Preisaushang 11

Anlage 2 Hausordnung Miteinander und Füreinander Unsere Einrichtung möchte älteren Menschen die Geborgenheit bieten, die Sie sich an Ihrem Lebensabend wünschen. Heimbewohner und Mitarbeiter bilden eine Hausgemeinschaft, die aufgrund des Vertrauens, der Geduld und der Liebe wächst. In einem Haus, in dem viele Menschen beieinander wohnen, haben alle Bewohner die gleichen Rechte und Pflichten. Freundlichkeit miteinander, Rücksichtnahme und aufmerksame Hilfsbereitschaft schaffen eine gute Atmosphäre. Ihr Zimmer Ihr Zimmer ist Ihr persönlicher Bereich. Schließen Sie es ab, wenn Sie es verlassen. Während Ihrer Abwesenheit betreten wir Ihr Zimmer nur in dringenden Ausnahmefällen oder nach Vereinbarung und haben dafür einen Generalschlüssel, um bei Gefahr sofort zur Stelle zu sein. Halten Sie Ihr Zimmer soweit Sie können in Ordnung und sauber. Die regelmäßige Reinigung erfolgt durch unsere Mitarbeiter. Benötigen Sie Geschirr, Besteck oder zusätzliche Möbel für Ihr Zimmer, bringen Sie dieses bitte nach Gebrauch wieder zurück. Bitte nehmen Sie keine Ein- und Umbauten innerhalb des Zimmers oder an den Elektro- und Installationsleitungen vor. Gemeinschaftsräume Alle Gemeinschaftsräume stehen Ihnen zur Verfügung; insbesondere unser Nebenzimmer im Erdgeschoss für private Feste und Feiern. Um eine Reservierung vorzunehmen, wenden Sie sich an die Heimleitung. Brandverhütung Aus Brandschutzgründen darf nicht im Bett geraucht werden. Es dürfen in den Zimmern keine Kerzen angezündet werden (auch nicht im Advent) und keine elektrischen Heizkissen genutzt werden bitte haben Sie dafür Verständnis. Anschaffung und Nutzung von elektrischen Kleingeräten ist aus demselben Grund nur nach Absprache mit der Heimleitung gestattet. Mahlzeiten Unsere Mahlzeiten finden gemeinsam in Speisesälen statt. Die jeweiligen Essenszeiten entnehmen Sie bitte den Aushängen in den Wohnbereichen. 12

Ausgang und Besuch Bitte informieren Sie unsere Mitarbeiter, wenn Sie für längere Zeit das Haus verlassen; insbesondere bei Auslassen von Mahlzeiten und Übernachtung außer Haus. Wegen Gäste-Übernachtungen im Haus wenden Sie sich bitte an die Heimleitung. Ein separates Gästezimmer steht leider nicht immer zur Verfügung. Die Teilnahme von Gästen an unseren Mahlzeiten ist nach Rücksprache mit der Heimleitung jederzeit möglich und herzlich willkommen. Verschiedenes Haustiere dürfen nach Absprache mit der Heimleitung mitgebracht werden. (Dagegen ist das Füttern von Vögeln auf dem Fenstersims, auf dem Balkon und rund ums Haus bitte zu unterlassen!) Hausrecht Das Hausrecht übt der Rechtsträger, die Heim- und Pflegedienstleitung und die Geschäftsführung aus. Wir wünschen Ihnen eine gute Zeit und einen schönen Aufenthalt! <<Ort, Datum>> Evang. Altenhilfe Ludwigshafen am Rhein gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh 13

Anlage 3 Name, Vorname... Information zur Datenerhebung, -verarbeitung und nutzung Zur Erfüllung des von der Bewohnerin / dem Bewohner bzw. zu ihren / seinen Gunsten mit der / dem <<Name der Einrichtung>> abgeschlossenen Heimvertrages müssen personenbezogene Daten erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Dieser Heimvertrag, das Datenschutzrecht und sofern vorhanden die individuelle Leistungsvereinbarung und Vereinbarungen mit den zuständigen Trägern der Sozialhilfe befugen dazu. Es werden nur die Daten erhoben, verarbeitet und genutzt, die zur Erfüllung des Vertrages einschließlich der notwendigen Dokumentation erforderlich sind (Verwendungszweck); zu anderen Zwecken dürfen die Daten nicht verwendet werden. Eine Weitergabe (Übermittlung) anvertrauter oder gespeicherter Daten bedarf immer der Einwilligung des Bewohners, sofern nicht eine Rechtsvorschrift die Übermittlung zulässt oder vorschreibt oder sofern die Daten für die Übermittlung nicht anonymisiert wurden. Soweit erforderlich, können die nachfolgenden Daten von Ihnen erhoben und gespeichert werden, um eine Pflegedokumentation zu führen: 1. Informationssammlung Pflegeanamnese Stammdaten Biografische Daten Dokumentation freiheitsentziehender Maßnahmen/ Genehmigung 2. Ressourcen / Problemerfassung Ärztliche Verordnungen / Medikamentengabe Risikoerfassung zu Dekubitus- und Sturzgefährdung und Berücksichtigung erforderlicher Prophylaxen, Fotodokumentation sofern vorhanden 3. Festlegung der Pflegeziele Wundbehandlung / Wundverlauf (soweit Wunden vorhanden sind) 4. Planung der Pflegemaßnahmen Pflegeplanung 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen Leistungsnachweis der Pflege Leistungsnachweis medizinischer, therapeutischer und psychosozialer Behandlung (kann in den oberen Punkt einfließen) Pflegebericht Bewegungsplanung bei Bedarf Trinkprotokoll / Bilanz bei Bedarf 6. Evaluation der Pflegeplanung Auswertung / Übersicht des Pflegeprozesses Kenntnisnahme: Datum Unterschrift Bewohner/ in Unterschrift gesetzl. Betreuer/ Bevollmächtigter 14

Anlage 4 Name, Vorname... Einwilligung zur Weitergabe von Daten aus der Pflegedokumentation 1 (1) Ich bin einverstanden das Daten aus der Pflegedokumentation auch an den behandelnden Arzt widerruflich weitergegeben werden. ja nein (2) Ich bin einverstanden das Daten aus der Pflegedokumentation auch an den MDK widerruflich weitergegeben werden: ja nein (3) Ich bin einverstanden das Daten aus der Pflegedokumentation auch an... widerruflich weitergegeben werden. ja nein Datum Unterschrift Bewohner/ in Unterschrift gesetzl. Betreuer/ Bevollmächtigter Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in meiner Versorgung bis hin zur Kündigung des Heimvertrages entstehen können. Datum Unterschrift Bewohner/ in Unterschrift gesetzl. Betreuer/ Bevollmächtigter 1 Die Einwilligung ist für die jeweilige Person / Institution getrennt auszufüllen. 15

Anlage 5 Zum Vertrag über die Sicherstellung der Versorgung der Heimbewohner mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten entsprechend 12a des Gesetzes zur Änderung des Apothekengesetzes vom 21.08.2002. Vereinbarung Erklärung des Bewohners über die Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten Name des Bewohners: Frau Anna Mustermann Anschrift: Musterstr. 3, 12345 Musterstadt <<HAUSARZT> Betreuer (soweit bestellt)/ Bevollmächtigter: Frau Maria Mustermann Anschrift: Musterstr. 4, 12345 Musterstadt <<HAUSARZT> Telefon: <<HAUSARZT> Hausarzt: Dr. Muster Anschrift: Musterstr. 5, 12345 Musterstadt <<HAUSARZT> Telefon: <<HAUSARZT> Krankenkasse: BKK Muster Befreit : Ja Nein falls ja befreit bis: <<HAUSARZT> Fahrtkosten frei: Ja Nein 16

Hiermit beauftrage ich die Musterapotheke, Musterstr. 6, 12345 Musterstadt, Geschäftsführer Herr Alfred Muster <<Name der Apotheke>>, <<Anschrift>>, mir meine Medikamente (gemäß Verordnung bzw. frei- und apothekenpflichtige Medikamente) zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Heim bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen. Mir ist bekannt, dass ich das freie Wahlrecht meiner versorgenden Apotheke habe und die Vereinbarung jederzeit widerrufen kann. Datenschutz: Ich, Anna Mustermann, geboren 25.02.1922, wohnhaft in Musterstr. 3, 12345 Musterstadt, willige ein, dass zum Zwecke der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten die in diesem Zusammenhang erforderlich erhobenen, verarbeiteten und genutzten personenbezogenen Daten von mir durch diese Apotheke/n verwendet werden. Diese Einwilligungserklärung kann gegebenenfalls auch durch meinen gesetzlichen Vertreter abgegeben werden. Mir ist bekannt, dass ich bzw. mein gesetzlicher Vertreter diese Erklärung jederzeit widerrufen kann. Datum Unterschrift Bewohner/ in Unterschrift gesetzl. Betreuer/ Bevollmächtigter 17

Anlage 6 Einverständniserklärung für Veröffentlichungen Ich, Anna Mustermann<<Name des Bewohners>>, bin damit einverstanden, dass mein Name zu besonderen Anlässen in der Heimzeitung genannt wird, z. B. bei Einzug, Geburtstag und auch Auszug/ Tod. Ebenso dürfen Fotos, die im Rahmen allgemeiner Darstellungen des Heimgeschehens gemacht werden und auf denen ich abgebildet bin, für die Öffentlichkeitsarbeit der Einrichtung verwendet werden. Datum Unterschrift Bewohner/ in Unterschrift gesetzl. Betreuer/ Bevollmächtigter 18

Anlage 7 Recht auf Beratung und Beschwerde Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, wenden Sie sich an die Pflegedienstleitung: Frau Hedwig Muster Musterstr. 7, 12345 Musterstadt Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Träger der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Evang. Altenhilfe Ludwigshafen am Rhein, gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Herxheimer Str. 49 67065 Ludwigshafen Telefon: 0621/ 55 00 3-0 Fax: 0621/ 55 00 3-135 Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Heimbeirat richten. Zuständige Heimaufsicht: 19