Chronische Schmerzen: Behandlungskonzepte Dr. med. T. Berghändler Klinik Gais, Psychosomatik Akute und chronische Schmerzen Akute Schmerzen (< 6 Monate) Ursache ist bekannt und meistens behebbar Warnfunktion Schutzfunktion Behandlungsziel: Ursache beseitigen Chronische Schmerzen (>6 M.) Ursache ist oft unbekannt Kein Zusammenhang mehr mit Grunderkrankung; keine Warnfunktion Sensibilisierung der Schmerzleitung Behandlungsziel: lindern; damit umgehen lernen; Verstärkung verhindern Akute und chronische Schmerzen sind gleichermassen echte Schmerzen
Schmerzgedächtnis und chronische Schmerzen Bereits nach wenigen Minuten können intensive Schmerzreize zu anhaltenden strukturell anatomischen und neurophysiologischen Veränderungen führen, welche Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzreizen intensivieren (Ehlert 1995) Schmerzerfahrung entsteht aus der Interaktion von sensorischem Input und gespeichertem Schmerzwissen (Schmerzschema oder Schmerzengramm) Für chronische Schmerzen gilt: Voraktivierung und Verbindungsstärke eines Schmerzschemas sind so starr, dass ein minimaler sensorischer Input oder eine kognitive Aktivierung das gesamte Schmerzschema oder wesentliche Teile desselben über Prozesse der Mustererkennung und Mustervervollständigung aktiviert. Produkt dysfunktionaler Informationsverarbeitung eines sensorischen Inputs (Hoppe 1986)! Merkmale des chronischen Schmerzes Eine Reihe von erfolglosen (insbesondere kausalen) Behandlungsversuchen Deutliche Beeinträchtigung auf verschiedenen Ebenen des Verhaltens und des Erlebens: kognitiv-emotional (Befindlichkeit, Denken, Stimmung) behavioral (verstärktes schmerzbezogenes Verhalten, Reduktion von Alternativverhalten) sozial (Arbeitsunfähigkeit, Beeinträchtigung der Interaktion mit Familie, Freunden und Bekannten) physiologisch-organisch (Mobilitätsverlust, etc.) Tendenz zur Schmerzausbreitung auf verschiedenste Körperareale Entwicklung zur Dauerschmerzbelastung ohne Linderungsphasen Tendenz zur Schmerzintensivierung (Gröner/Herwig, 1996)
Diagnostische Kriterien: anhaltende somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45.4 mind. 6 Monate kontinuierlich anhaltender schwerer belastender Schmerz nicht adäquat durch physiologische Prozesse oder körperliche Störungen erklärbar Hauptfokus für die Aufmerksamkeit des Patienten Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) seit mindestens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation). Schmerzstörungen insbesondere im Zusammenhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisierungs- oder psychotischen Störung sollen hier nicht berücksichtigt werden.
Angst und Vermeidung Angst vor der Bewegung führt zur Vermeidung der Bewegung und sekundär zu Fehlhaltung/ -nutzung Behinderung Depression Chronifizierung ist nicht so sehr eine Frage des Zeitpunktes als vielmehr des Verhaltens Behandlung chronischer Schmerzstörungen Psychogener anhaltende Chronisches Schmerz somatoforme Schmerzstörung Schmerzsyndrom! Organisches Korrelat Psychotherapie Analgesie
Grundsätzliches zur Schmerztherapie Schmerz als Krankheit begreifen Welche Probleme hat der Patient ausser dem Schmerz? Familiäre und berufliche Situation berücksichtigen Verständigung auf ein gemeinsames Therapieziel Multimodale Therapie es gibt keinen Königsweg Interdisziplinär denken ( Case management ) Patienten aktivieren Grundregeln der medikamentösen Therapie chronischer Schmerzen Möglichst frühzeitige und vollständige Schmerzunterdrückung auf verschiedenen Ebenen zur Verhinderung maladaptiver Neuroplastizität Verwendung langwirkender retardierter Analgetika Nicht invasiv, sondern oral medizieren Nach festem Zeitplan medizieren Vorgehen nach WHO-Stufenschema Individuell, nach Schmerzstärke Kombination mit Co-Analgetika, aktivierender Psycho-/ Physiotherapie; Rekonditionierung und Wiedereingliederung
Prinzipien beim Einsatz Auswahl nach Schmerzsituation Ausreichend hoch dosiert / regelmässige Gabe Kombination mit Opioiden möglich Nicht-Opioide können jederzeit abrupt abgesetzt werden Antipyretische Analgetika haben geringe Wirkungsstärke müssen deshalb in initialen Dosierungen in der Nähe der empfohlenen Max.-Dosierung liegen Zeitintervalle zur Nachdosierung genau einhalten Nebenwirkungen lassen sich nur geringfügig therapieren bei Zunahme Absetzen des Analgetikums Co-analgetische Behandlung mit Antidepressiva 1 Antidepressiva sind wirksam bei chronischen neuropathischen, psychogenen und nozizeptiven Schmerzen sowie somatoformer Schmerzstörung (Fishbain et al. 1998, 2000; Bajwa et al., 2003) Dual wirksame triziklische und neuere dual wirksame Antidepressiva sind wahrscheinlich gleich stark wirksam (Salerno et al. 2002,; Stahl, Briley 2004) Bei der Indikationsstellung ist v.a das Nebenwirkungsspektrum zu berücksichtigen Depressivität verstärkt und generalisiert die Schmerzwahrnehmung Zur Therapie reichen geringere Dosen bei schnellerem Wirkungseintritt als bei komorbider Depressivität
Co-analgetische Behandlung mit Antidepressiva 2 Bei akuten Schmerzen TCA = SNRI, NaSSA > SNRI > SSRI SNRI: Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; NaSSA: Noradrenerges und spezifisch serotonerges AD (Fishbain 2000) Bei chronischen Schmerzen SNRI, NaSSA > TCA (Nebenwirkungsspektrum) Bei komorbider Depression steht die Behandlung der Depression im Vordergrund, da diese einer intensiven aktivierenden physiotherapeutischen Behandlung (Ausdauer, Kraft, Dehnung, Körperwahrnehmung) im Wege steht Die Auswahl des Antidepressivums richtet sich nach dem Nebenwirkungsspektrum, wenn eine lange und hoch dosierte Behandlung notwendig ist Medikamentöse Behandlung mit TCA (Lynch 2001, Atkinson et al 1999) Amitriptylin (Saroten ), Imipramin (Tofranil ), Clomipramin (Anafranil ), Doxepin (Sinquan ) bei diabetischer Polyneuropathie, postherpetischer Neuropathie, zentralen Schmerzen, Schmerzen nach Stroke, Spannungskopfschmerz, Migräne, chronischer orofacialer Schmerz Analgetisch wirksam auch in Abwesenheit einer Depression In geringer Dosierung als bei Depressionsbehandlung Schnellerer Wirkungseintritt innerhalb 1 Woche postoperative Schmerzen bereits 1 Woche präoperativ mit Desipramin behandelt reduziert Opiat-Gabe Trizyklische Antidepressiva mit tertiären Aminen haben eine bessere Membrangängigkeit (Na + ) Maprotilin (Ludiomil ) bei chronischen Lumbalgien
Medikamentöse Behandlung mit SNRI, NaSSA (Lynch 2001) Venlafaxin (Efexor ), Mirtazapin (Remeron ) und Duloxetin (Cymbalta ) haben einen dosisabhängigen, Naloxon-reversiblen, antinozizeptiven Effekt durch Opioid-Rezeptorvermittelte, noradrenerge und serotonerge Wirkung (Schreiber et al 2001, Marchand et al 2004) Opiat-Analgesie-Augmentation Cave: Venlafaxin ist strukturverwandt mit Tramadol Venlavaxin-Wirkung innerhalb von 3-4 Tagen bei 75 mg/d Psychotherapie bei Schmerz Kognitive Verhaltenstherapie Interpersonelle Psychotherapie Systemische Therapieansätze Analytisch orientierte Psychotherapieformen EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Hypnose, Entspannungsverfahren, MBSR ACT (Acceptance and Commitment Therapy) Anwendung von wirksamen Therapiemethoden aus verschiedenen Schulen ist sinnvoll
Therapie somatoformer Schmerzstörungen 1 Informationen zu somatoformen Störungen: chronischer Verlauf mit Rückfällen niedrige Morbidität und Mortalität Verzicht auf invasive Diagnostik ist sinnvoll Zeit-kontingente, nicht symptom-kontingente Visiten verabreden (alle 2-6 Wochen) Bei Beschwerden Hypothesen-geleitet körperlich untersuchen; ausführliche Anamnese (mit Tagebuch) Case-Manager (HA) koordiniert die Abklärungen und Therapien ggf. Angehörige mit einbeziehen IV-Bezüger in der Familie ( Vorbildsfunktion )? (Smith, 1986, 1995) Therapie somatoformer Schmerzstörungen 2 Vertrauensvolle Beziehung herstellen und beibehalten explizites Formulieren von Therapiezielen ( Heilung) nicht über die Realität der Beschwerden diskutieren früh, d.h. vor Chronifizierung, mit Therapie beginnen Arbeitgeber kontaktieren und miteinbeziehen rasche Wiederaufnahme der Arbeit / Erhalt des Arbeitsplatzes anstreben; AU > 6 Monate = Rente bei IV-Verfahren: berufliche Wiedereingliederung vor Rente ( Rente chronifiziert entgültig ) Manchmal ist Rente sinnvoll und palliativtherapeutisch! (Özelsel-Heymann M. Psychoth Praxis 2003)
Therapie somatoformer Schmerzstörungen 3 Psychotherapie (KVT) Schmerzbewältigungsstrategien (Entfokussierung, Coping) Veränderung maladaptiver Beziehungsmuster Auflösung ungünstiger Kognitionen erhöhtes Aktivitätsniveau Entspannungstraining, evt. Hypnotherapie Einsatz von Pharmaka: Antidepressiva adäquate Analgesie Vermeiden von Tranquilizern und Neuroleptika Intensive Physiotherapie Ausdauer, Kraft, Dehnung, Körperwahrnehmung Haldorsen et al. Pain 2002 Aktivierung Aktivitäten-Tagebuch Schmerz-Tagebuch Einbezug der Angehörigen Psychoedukation Re-Konditionierung Psychische Stabilisierung
Physiotherapie-Ziele Kräftigung der Muskulatur Korrektur von pathomechanischen Zuständen Haltungskorrektur Erhaltung und Vergrösserung der aktiven Beweglichkeit Verbesserung der Körperwahrnehmung Erlernung neuer Bewegungsmuster Verbesserung der koordinativen Fähigkeiten Ziel Adäquaterer Umgang mit den Schmerzen Verhindern des sozialen Rückzugs Verändern der Schonhaltung Schmerzfreiheit ist kein Ziel Ggf. Akzeptanz eines neuen, niedrigeren Leistungsniveaus