Name, geb.: 1. Wo im Kopfgebiet breiten sich Ihre Kopfschmerzen aus? 0 rechts 0 links 0 nur im Stirngebiet 0 der Kopfs6chmerz zieht von der Stirn zum Hinterkopf und umgekehrt 0 er sitzt tief im Kopfinnern 0 der Kopfschmerz breitet sich vor und oberhalb der Ohrmuschel aus er zieht von dort zum Hinterkopf 0 der Kopfschmerz breitet sich vor der Ohrmuschel in der Umgebung des Auges aus * besonders stark hinter dem äußeren Augenwinkel * er breitet sich zur Stirn hin aus 0 der Kopfschmerz sitzt im Schläfen-Scheitel-Gebiet * er zieht vom Schläfen-Scheitel-Gebiet zur Stirn und umgekehrt 0 andere Kopfgebiete. Bitte beschreiben Sie diese: 2. Schmerzcharakter: 0 schneidend 0 stechend 0 pulsierend 0 scharf 0 dumpf 0 drückend 0 reißend 0 ziehend 0 hämmernd 0 bohrend 0 klopfend 0 blitzartig 0 krampfartig 0 brennend 3. Symptomatik und Begleiterscheinungen a.) wird der Schmerz von einem oder mehreren unten aufgeführten Ereignissen begleitet? 0 Hautrötung 0 Hautblässe 0 Schwellung 0 Berührungsempfindlichkeit 0 vermehrte Schweißbildung 0 verringerte Schweißbildung 0 Tränenfluss 0 Augenrötung 0 Änderung der Pupillenweite 0 Doppeltsehen 0 vorübergehende Sehstörung 0 Schielen 0 Augenmuskellähmung 0 Erblindung eines Auges 0 Lichtempfindlichkeit 0 Zick-Zack-Linien im Gesichtsfeld 0 Geräuschempfindlichkeit 0 Sprachstörungen 0 behinderte Nasenatmung 0 Unsicherheit im Gehen 0 Bewegungseinschränkung 0 Durchfall 0 Harndrang 0 Erbrechen 0 Müdigkeit 0 Schwindel 0 Bewusstlosigkeit - Muskelschwäche: 0 ja 0 nein => wenn ja - wo? - Muskellähmung: 0 ja 0 nein => wenn ja - wo? - Mißempfindungen: 0 ja 0 nein => wenn ja - wo? - Gefühlsstörungen: 0 ja 0 nein => wenn ja - wo? b.) Symptome: b1.) kurz vor dem Anfall: 0 Sehstörungen 0 Farberscheinungen 0 Flimmern vor den Augen 0 Lichtempfindlichkeit 0 Geräuschempfindlich 0 Schwindel 0 Gleichgewichtsstörungen 0 Schweißausbrüche 0 Appetitlosigkeit 0 Nervenkribbeln 0 allgemeines Unlustgefühl 0 sonstiges:
b2.) während des Anfalls: 0 Übelkeit 0 Erbrechen 0 bitterer Mundgeschmack 0 Gesichtsblässe 0 sonstiges: b3.) nach einem Anfall: 0 dumpfer Dauerkopfschmerz: 0 ja 0 nein => wenn ja: 0 lang anhalten, wie lange? 0 kurz anhaltend, wie lange? 0 sonstiges: 4. Wie lange dauern die dem Anfall vorausgehenden Beschwerden? 5. Wie lange dauern die Anfälle selbst? 6. Wie lange haben Sie nach einem Anfall noch Beschwerden? 7. Wann treten die Anfälle auf? 0 nachts 0 tagsüber 0 wochentags 0 an Wochenende 0 morgens direkt nach dem Schlaf 0 vormittags 0 nachmittags 0 abends 0 sonstige, Tageszeit abhängige Besonderheiten? 8. Wie oft treten die Kopfschmerzen auf? 0 1 x am Tag 0 mehrmals am Tag 0 mehrmals die Woche 0 mehrmals im Monat 0 mehrmals im Jahr 0 seltener 9. Beschreiben Sie bitte den Ablauf eines Anfalls: 10. Wie intensiv ist der Kopfschmerz auf einer Scala von 1-10 (1 gut erträglich, 10 kaum auszuhalten)? 10a. Können Sie bei einem Anfall Ihre Tätigkeit weiter erledigen? 0 ja 0 nein 10b. Müssen Sie sich bei einem Anfall zurück ziehen? 0 ja 0 nein
11. Haben oder hatten Sie Erkrankungen oder Beschwerden in einem oder mehreren folgenden Körperbereichen? 0 Stirnhöhle 0 Kiefernhöhle 0 Zahnbereich 0 Gebissanomalie 0 "tote" Zähne 0 Mandeln 0 Rachen 0 Schilddrüse 0 Kloßgefühl 0 Enge im Hals 0 Würgegefühl im Hals 0 Augen 0 Ohren 0 Magen 0 Völlegefühl 0 Übelkeit 0 sonstiges 0 Darm 0 Durchfall 0 Verstopfung 0 Blut im Stuhl 0 Leber 0 Gallenblase 0 Nieren 0 Blase 0 brennen beim Wasserlassen 0 Störungen beim Wasserlassen 0 gynäkologischer Bereich 0 Prostata 0 Herz/Kreislauf 0 Kurzatmigkeit 0 Stiche oder Ziehen in der Brust 0 Schweregefühl in den Beinen 0 Unruhe in den Beinen 0 Überempfindlichkeit gegen Wärme 0 Überempfindlichkeit gegen Kälte 0 Kreuz- oder Rückenschmerzen 0 starkes Schwitzen 0 sonstiges: 12. Haben oder hatten Sie: 0 einen niedrigen Blutdruck 0 einen hohen Blutdruck 0 Verhärtungen der Rückenmuskulatur 0 Verhärtung Kopf / Hals / Nacken / Schulterbereich 0 Nervenentzündungen im Kopfbereich 0 irgendwann eine Kopfverletzung 0 irgendwann eine Operation im Kopfbereich 0 irgendwann eine OP in einem anderen Köperbereich 0 eine chronische Magenschleimhautentzündung 0 Verdauungsbeschwerden 0 Verstopfung 0 Menstruationsbeschwerden 0 Senkungsbeschwerden (Gebärmutter) 0 sonstiges: 13. Welche Ursachen könne bei Ihnen einen Kopfschmerz/Migräneanfall auslösen? a.) 0 Sonneneinwirkung 0 flimmernde Lichtreize 0 Musik b.) Änderungen im Lebensrhythmus: 0 zu langer Schlaf 0 zu kurzer Schlaf 0 Feierabend 0 Wochenende 0 Urlaub c.) klimatische Veränderungen 0 Hochgebirge 0 Meer 0 sonstiges d.) Wetterveränderungen 0 Tiefdruck 0 Kaltluft 0 Gewitter 0 Schwüle 0 Föhn 0 sonstiges e.) Jahreszeiten 0 Frühjahr 0 Sommer 0 Herbst 0 Winter f.) Allergien 0 ja 0 nein => wenn ja - welche?
g.) Nahrungsmittel 0 Alkohol 0 besonders Sekt? 0 Milchprodukte 0 besonders Käse? 0 Süßigkeiten 0 besonders Schokolade? 0 Obst - welches? 0 Nüsse - welche? 0 Gewürze - welche? 0 Hunger 0 Übersättigung 0 zu wenig getrunken 0 sonstiges h.) Medikamenteneinnahme 0 Schmerzmittel 0 nein 0 ja => wenn ja - welche? 0 Hormone (z.b. Pille, Cortison usw.) 0 nein 0 ja => wenn ja - was nehmen Sie? 0 andere Medikamente 0 nein 0 ja => wenn ja - welche? i.) Störungen des Menstruationszyklus 0 nein 0 ja j.) seelische Belastungen 0 Mehrarbeit 0 Stress 0 Sorgen 0 starke Aufregung 0 sonstiges k.) körperliche Erkrankungen 0 nein 0 ja => wenn ja - welche? l.) Veränderung der Körperlage 0 nein 0 ja 14. Kommen Ihre Schmerzanfälle 0 in regelmäßigen Abständen 0 unregelmäßig 15. Wann trat Ihre Migräne, Ihr Kopfschmerz zum ersten mal auf? 16. hat zu diesem Zeitpunkt irgendein besonderes Ereignis Ihr Leben verändert? 0 nichts 0 Schulwechsel 0 Pubertät 0 Heirat 0 Geburt eines Kindes 0 Scheidung 0 Sterbefall 0 Ortswechsel 0 Arbeitsplatzwechsel 0 sonstiges: 17. Leiden andere Familienmitglieder auch an Kopfschmerz/Migräne? 0 nein 0 ja => wenn ja - welche? 18. Welche Ursachen können Ihre Schmerzen verschlimmern bzw. verbessern? 19. Wie lange sind Sie bzgl. der Beschwerden in Behandlung?
20. Welche Maßnahmen wurden bereits durchgeführt und mit welchem Erfolg? 21. Nehmen Sie Schmerzmittel ein? 0 nein 0 ja => wenn ja - welche? 22. Nehmen Sie spezielle Migräne/Kopfschmerzmittel? 0 nein 0 ja => wenn ja - welche? Hiermit bestätige ich, die vorangehenden Angaben korrekt und nach bestem Wissen gemacht zu haben. Datum Unterschrift