Sie suchen für sich selbst oder für Ihren Angehörigen / zu Betreuenden für einen begrenzten Zeitraum einen Kurzzeitpflegeplatz.

MARTINEUM EVANGELISCHES SENIORENZENTRUM ESSEN-STEELE Informationen zur Kurzzeitpflege im Martineum Sehr geehrte Damen und Herren, 29.01.2014 Sie suchen für sich selbst oder für Ihren Angehörigen / zu Betreuenden für einen begrenzten Zeitraum einen Kurzzeitpflegeplatz. In diesem Zusammenhang stellen sich gewiss zahlreiche Fragen. Einige dieser Fragen können anhand unserer Erstinformationen vielleicht schon beantwortet werden. Falls Sie ein Beratungsgespräch wünschen oder für sich bzw. Ihren Angehörigen / zu Betreuenden einen Termin für die Kurzzeitpflege vormerken lassen möchten, können Sie sich gerne mit unserer zuständigen Mitarbeiterin, Frau Becker, in Verbindung setzen. Frau Becker 0201 / 50 23 227 oder über das Sekretariat 0201 / 50 23 205 oder 50 23 320 Am besten erreichen Sie uns Mit freundlichen Grüßen montags bis freitags von 9.00 bis 15.00 Uhr Heinrich Gerlach Geschäftsführer

1 Kurzzeitpflege im MARTINEUM... 3 2 Leistungen im Rahmen von Kurzzeitpflege... 4 3 Entgelte in der Kurzzeitpflege (gültig ab 01.01.2014)... 5 4 Hinweise zur Bezahlung der Entgelte... 5 5 Formalitäten... 7 Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 2 / 7

1 Kurzzeitpflege im MARTINEUM Das MARTINEUM ist ein Zentrum für Pflege und Wohnen im Alter in der Trägerschaft der evangelischen Kirchengemeinden in Essen-Steele sowie des Kirchenkreises Essen. Mit unseren Einrichtungen und Diensten wollen wir unseren Gästen eine bestmögliche Versorgung zukommen lassen. Jeder, der sich vorübergehend bei uns aufhält oder auf Dauer bei uns wohnt, soll fachlich kompetent gepflegt und betreut werden, sich wohl fühlen und Geborgenheit erfahren. Altenkrankenheim, 157 Plätze Grund- und Behandlungspflege aller Pflegestufen Gerontopsychiatrische Pflege und Betreuung Caféteria, Kiosk Praxis für Physiotherapie Paul-Bever-Haus, 60 Plätze Gerontopsychiatrische Pflege und Betreuung Kapelle Friseursalon Tagespflegehaus, 14 Gäste Haus Schäpenkamp, 58 Plätze Grund- und Behandlungspflege aller Pflegestufen Pflege und Betreuung gehörloser Senioren Betreutes Wohnen, 24 Seniorenwohnungen, Villenweg 20 Betreutes Wohnen, 23 Seniorenwohnungen, Villenweg 21 Evangelisches Fachseminar für Altenpflege Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 3 / 7

Das MARTINEUM hält insgesamt 14 Plätze für Kurzzeitpflege vor. Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege Im Rahmen der Kurzzeitpflege versorgen wir Pflegebedürftige, die vorübergehend nicht in ihrer häuslichen Umgebung gepflegt und betreut werden können oder deren Pflegepersonen vorübergehend verhindert sind. Kurzzeitpflege ist angezeigt... bei Abwesenheit / Verhinderung der Pflegeperson (Krankheit, Urlaub, Kur, Überlastung im Anschluss einer stationären Behandlung (Krankenhausaufenthalt - Nachsorge) nach Erkrankung zwecks Regeneration in Verbindung mit intensiver Krankengymnastik bei Krisenintervention (Klärung der weiteren Situation) zur Abklärung, ob eine stationäre Versorgung auf Dauer erforderlich sein wird zur Überbrückung der Wartezeit bis zur Aufnahme in eine Pflegeeinrichtung 2 Leistungen im Rahmen von Kurzzeitpflege Pflege und Betreuung Unterkunft Verpflegung Zusätzliche Betreuungsleistungen gemäß 87b SGB XI, sofern die Voraussetzungen nach 45 a SGB XI erfüllt sind. Unsere Leistungen beinhalten nicht Versorgung von Wachkoma- und Beatmungspatienten Besondere Angebote im Haus evangelische und katholische Seelsorge, Kapelle Praxis für Physiotherapie Kiosk und Cafeteria Fußpflege und Frisör Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 4 / 7

3 Entgelte in der Kurzzeitpflege (gültig ab 01.01.2014) Entgelte für Leistungen im Rahmen von Kurzzeitpflege werden jeweils für einen festgelegten Zeitraum mit den Pflegekassen und den Sozialhilfeträgern als zuständige Kostenträger vereinbart oder durch diese vorgegeben. Eine Kostenübersicht, differenziert nach den drei Pflegeeinrichtungen, befindet sich im Anhang. Die Pflegeversicherung übernimmt (auf Antrag) bei den Pflegestufen I bis III bis zu 1.550 für den pflegebedingten Aufwand, maximal für 28 Tage je Kalenderjahr. Die Einstufung in eine der drei Pflegestufen wird vorausgesetzt. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen generell selbst getragen werden. Die Investitionskosten werden in der Regel von dem zuständigen Sozialamt übernommen. Hierbei handelt es sich um eine Förderung nach dem Landespflegegesetz und ist nicht vom Einkommen / Vermögen des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen abhängig! Pflegebedürftige mit der Pflegestufe 0 müssen die Investitionskosten selbst zahlen. Für Einzelzimmer kommt ein täglicher Zuschlag hinzu (siehe Kostenübersicht im Anhang). Seit dem 01.07.2012 wird den Entgelten für Pflege, Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten in NRW eine Umlage für die Altenpflegeausbildung hinzugerechnet, die vom Gast der Kurzzeitpflege getragen werden muss. Die Umlage wird jährlich angepasst. Kosten für zusätzliche Betreuungsleistungen gemäß 87 b SGB XI für Personen mit erheblichem Betreuungsbedarf bei Anerkennung entsprechend 45 a SGB XI. Falls Inkontinenzmaterial benötigt, aber nicht selbst bereitgestellt wird, fällt zusätzlich eine Pauschale von täglich 1,20 an. 4 Hinweise zur Bezahlung der Entgelte Voraussetzung für eine Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegekasse ist, dass rechtzeitig vor Aufnahme von dem Versicherten, dem Angehörigen oder Betreuer bei der Pflegekasse (Krankenkasse) ein Antrag auf Kurzzeitpflege gestellt wird. Den Antrag auf Kostenübernahme von Kurzzeitpflege erhalten Sie in der Regel bei der Krankenkasse / Pflegekasse des Pflegebedürftigen. Bei vielen Kassen können Sie den Antrag auch von der Webseite herunterladen. Ohne vorherige Kostenklärung und ohne Pflegestufe ist der Tagessatz in der Kurzzeitpflege selbst zu finanzieren. Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 5 / 7

Es ist zu bedenken, dass der Anspruch auf Pflegegeld für die häusliche Pflege während des Kurzzeitpflegeaufenthaltes entfällt. Zusätzliche Betreuungsleistungen gemäß 87 b SGB XI für Personen mit erheblichem Betreuungsbedarf entsprechend 45 a SGB XI sind von dem Gast bzw. den Angehörigen selbst zu beantragen und können nicht über / mit der Kurzzeitpflegerechnung erstattet werden. Sofern die laufenden Einkünfte sowie die Leistungen der Pflegekasse nicht zur Deckung der gesamten Kosten ausreichen, besteht u.u. die Möglichkeit, zur Deckung der Restkosten Leistungen des örtlichen Sozialhilfeträgers in Anspruch zu nehmen. Auch dieser Antrag muss vor Aufnahme gestellt werden (Sozialamt, Steubenstr. 53). Eine Antragstellung durch den Sozialdienst des Krankenhauses reicht nicht aus. Die Kosten werden erst vom Tag der Antragstellung an übernommen. Kosten, die von der Pflegekasse oder dem Sozialhilfeträger nicht übernommen werden, müssen vom Pflegebedürftigen oder dessen Vertreter selbst getragen werden. Bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhaus, Urlaub) ist der Gast grundsätzlich verpflichtet, eine Platzgebühr zu entrichten. Die Platzgebühr umfasst die Investitionskosten zu 100 %, sowie 75 % des Entgelts für pflegebedingte Aufwendungen sowie für Unterkunft und Verpflegung. Bei Abwesenheit stehen keine Leistungen bzw. Erstattungen der Pflegekasse oder des Sozialhilfeträgers zur Verfügung. Der Kurzzeitpflegegast muss deshalb die Platzgebühr in voller Höhe selbst tragen und hat dadurch bei Abwesenheit in der Regel einen deutlich höheren Eigenanteil zu leisten. Bei Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege wird hierüber ein Vertrag geschlossen (Kurzzeitpflegevertrag). Sofern von Pflegepersonen Urlaub geplant wird, ist es sinnvoll, zur Versorgung des Pflegebedürftigen frühzeitig einen Kurzzeitpflegeplatz zu reservieren und einen Vorvertrag für Kurzzeitpflege (mit Rücktrittsrecht) zu schließen. Inanspruchnahme von Verhinderungspflege Bei Verhinderung der Pflegeperson (z. B. durch Krankheit) können unter bestimmten Voraussetzungen zusätzlich zur Kurzzeitpflege weitere 4 Wochen pro Jahr Pflege und Betreuung in Anspruch genommen werden (Verhinderungspflege). Für weitere Informationen nehmen Sie bitte unsere Beratung in Anspruch. Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 6 / 7

5 Formalitäten Für die Reservierung sind folgende Unterlagen erforderlich: ausgefüllte und unterzeichnete Anmeldung zur Kurzzeitpflege Vorvertrag zum Kurzzeitpflegevertrag Kopie der Bestellung als gesetzliche Betreuungsperson, sofern eine Betreuung eingerichtet wurde bzw. Kopie einer Vorsorgevollmacht Formular Ärztlicher Fragebogen (aktueller Stand, ca. 1 2 Wochen vor Beginn der Kurzzeitpflege vorlegen), ausgefüllt vom behandelnden Arzt/vom Krankenhaus Falls sich der Gesundheitszustand in der Zeit bis zur Aufnahme in die Kurzzeitpflege erheblich verändert hat, ist der ärztliche Fragebogen spätestens 3 Tage vor Beginn der Kurzzeitpflege zu aktualisieren Kostenzusage der Pflegekasse (ca. 4 Wochen vorab) Nachweise, Dokumente, die spätestens am Tag der Aufnahme erforderlich sind: Versichertenkarte der Krankenkasse Personalausweis Kopie über Bewilligung Zusätzlicher Betreuungsleistungen gemäß 45 b SGB XI *) Rezept des Hausarztes bei Inkontinenz Kopie der aktuellen Pflegeeinstufung *) Kopie über Befreiung von Zuzahlungen zu Arznei- und Hilfsmitteln *) Überweisung an den weiterbehandelnden Arzt Aktuelle Medikamentenverordnung mit Dosierangaben/ Diäten Kopie des Schwerbehindertenausweises (Vorder- und Rückseite) *) Entlassungs- und Pflegeberichte aus dem Krankenhaus *) Detaillierte Angaben über den Gast, z. B. Vorlieben, Tagesablauf, usw. *) falls zutreffend Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 7 / 7

Vorvertrag zum Kurzzeitpflegevertrag Zwischen der Martineum Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh, Augenerstraße 36, 45276 Essen, als Träger der Einrichtung vertreten durch Kurzzeitpflege im Altenkrankenheim die Geschäftsführung nachstehend Einrichtung genannt - Frau / Herrn... - nachstehend Gast genannt - wohnhaft in... und... vertreten durch...... rechtliche Betreuerin / rechtlicher Betreuer Bevollmächtigte / Bevollmächtigter Angehörige / Angehöriger wird folgender V o r v e r t r a g (Reservierungsvereinbarung) für einen Kurzzeitpflegeplatz geschlossen: Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 1 / 6

1 Reservierung Die Einrichtung wird Frau / Herrn... für die Zeit vom bis zum Haus Zimmer Altenkrankenheim Paul-Bever-Haus Haus Schäpenkamp Altenkrankenheim Paul-Bever-Haus Haus Schäpenkamp Altenkrankenheim Paul-Bever-Haus Haus Schäpenkamp Einzelzimmer Zweibettzimmer Einzelzimmer Zweibettzimmer Einzelzimmer Zweibettzimmer zur Kurzzeitpflege aufnehmen. Die Einrichtung verpflichtet sich mit Abschluss des Vorvertrages, den Kurzzeitpflegeplatz für den / die angegebenen Zeitraum / Zeiträume zu reservieren. 2 Unterlagen zur Anmeldung Der Gast verpflichtet sich, die von der Einrichtung geforderten Unterlagen (Angaben zur Person, Ärztlicher Fragebogen...) vor Antritt der Kurzzeitpflege einzureichen. Bei wiederholtem Besuch der Kurzzeitpflege kann auf Vorlage o. g. Formalitäten verzichtet werden, sofern zwischenzeitlich keine Änderungen eingetreten sind. 3 Kündigung Der Gast kann diesen Vorvertrag (Reservierungsvereinbarung) jederzeit bis zum Einzugstermin ohne Angabe von Gründen kündigen und den Kurzzeitpflegeplatz absagen. Die Einrichtung kann diesen Vorvertrag nur beim Vorliegen wichtiger Gründe kündigen. Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 2 / 6

4 Stornierung Im Falle einer kurzfristigen Kündigung innerhalb eines Zeitraums von 10 Tagen oder weniger vor dem Einzugstermin hat der Gast eine Stornierungsgebühr für den reservierten Kurzzeitpflegeplatz zu entrichten, maximal für 10 Tage der vereinbarten Zeit. Die Gebühr beläuft sich auf 75 % des Entgelts entsprechend der dem Gast zuerkannten Pflegestufe und des Entgelts für Unterkunft und Verpflegung sowie des Umlagebetrags für die Altenpflegeausbildung zuzüglich 100 % der von den Kostenträgern festgelegten betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen. Gleiches gilt bei vorzeitigem Abbruch des vereinbarten Aufenthalts in der Kurzzeitpflege. Es bleibt dem Gast vorbehalten, nachzuweisen, dass kein oder ein geringerer Schaden entstanden ist. Die Zahlungsverpflichtung entfällt, wenn der Kurzzeitpflegeplatz für den reservierten Zeitraum anderweitig belegt werden kann. 5 Bearbeitungsgebühr Bei Stornierung wird eine Bearbeitungsgebühr i. H. v. 50 erhoben. 6 Rechnungsstellung Ca. 4 Wochen vor Beginn der Kurzzeitpflege erhalten Sie die Rechnung über die Gesamtpflegekosten. Die Rechnung ist 14 Tage vor Aufnahme zu begleichen. Bei Nichteinhaltung der Zahlungsfrist wird der Kurzzeitpflegeplatz anderweitig vergeben. 7 Vorübergehende Abwesenheit bei Aufenthalt in der Kurzzeitpflege Bei vorübergehender Abwesenheit (z.b. Krankenhaus, Urlaub) ist der Gast grundsätzlich verpflichtet, eine Platzgebühr zu entrichten. Die Platzgebühr umfasst die anteilig berechneten Investitionskosten zu 100 %, sowie 75 % des Entgelts für pflegebedingte Aufwendungen sowie für Unterkunft und Verpflegung. Bei Abwesenheit stehen keine Leistungen bzw. Erstattungen der Pflegekasse oder des Sozialhilfeträgers zur Verfügung. Der Kurzzeitpflegegast muss deshalb die Platzgebühr in voller Höhe selbst tragen und hat dadurch bei Abwesenheit in der Regel einen deutlich höheren Eigenanteil zu leisten. Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 3 / 6

8 Anreise / Abreise Grundsätzlich wird der Anreisetag in voller Höhe berechnet, der Abreisetag wird nicht berechnet. Am Anreisetag kann das Zimmer ab 10:00 Uhr, spätestens bis 15:00 Uhr bezogen werden, am letzten Tag der Reservierung (Abreisetag) ist das Zimmer bis 10:00 Uhr freizugeben. 9 Gültigkeit Der Vorvertrag (Reservierung) ist erst mit Unterzeichnung beider Vertragsparteien verbindlich. Essen, den......... (für die Einrichtung) (Gast)... rechtliche Betreuerin / rechtlicher Betreuer Bevollmächtigte / Bevollmächtigter Angehörige / Angehöriger Anmerkung: Der ärztliche Fragebogen ist 12 Monate gültig. Ein neuer Fragebogen ist erforderlich, wenn sich der Gesundheitszustand verändert hat, zwischenzeitlich ein Krankenhausaufenthalt erforderlich wurde oder eine infektiöse Krankheit diagnostiziert wurde. Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 4 / 6

Anmeldung zur Kurzzeitpflege Angaben zur Person Name:... Vorname:... Geburtsname:... Familienstand:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... Konfession:... Nationalität:...... Telefon:... Beruf:... Wohnung (mit Hauptwohnsitz angemeldet): Straße:... Nr.:... Postleitzahl:... Ort:... Derzeitiger Aufenthaltsort (Krankenhaus, Pflegeeinrichtung,...), falls nicht zuhause: Name der Einrichtung:... Straße:... Nr.:... Postleitzahl:... Ort:... Telefon:... Ansprechperson:... Angehörige / Bezugspersonen Name:... Straße:... Verwandtschaftsverhältnis :... Postleitzahl:... Ort:... Telefon, privat:... Telefon, dienstlich:... Telefon, mobil:... E-Mail:... Wer ist während des Aufenthalts in der Kurzzeitpflege Ansprechpartner und wo und wie erreichbar? Name:... Straße:... Verwandtschaftsverhältnis :... Postleitzahl:... Ort:... Telefon, privat:... Telefon, dienstlich:... Telefon, mobil:... E-Mail:... Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 5 / 6

Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegeeinstufung liegt vor: ja nein Pflegeeinstufung seit:... Pflegestufe:... Krankenkasse:... Versicherten-Nr.:... von Zuzahlung befreit: ja nein Ärzte A Hausarzt Name:... Straße:... Fachbereich:... Postleitzahl:... Ort:... Telefon:... Fax:... Ist der Arzt bereit, die Versorgung / Visite während des Aufenthalts in der Kurzzeitpflege fortzusetzen:... ja nein B Facharzt Name:... Straße:... Fachbereich:... Postleitzahl:... Ort:... Telefon:... Fax:... Ist der Facharzt bereit, die Versorgung / Visite während des Aufenthalts in der Kurzzeitpflege fortzusetzen:... ja nein Betreuung Liegt eine vom Amtsgericht festgesetzte Betreuung vor? ja nein Falls ja, bitte eine Kopie beifügen Betreuer:... Straße:... Vorname:... Postleitzahl:... Ort:... Telefon:... Vollmachten Liegen Vollmachten vor: ja nein Falls ja, bitte eine Kopie der Vollmachtserklärung beifügen Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 6 / 6

Übersicht über Entgelte in der Kurzzeitpflege / Tag (Stand 01.01.2014) ALTENKRANKENHEIM PFLEGE Eigenleistung bei Pflegestufe 0; Leistungen der Pflegeversicherung bei Stufe I III bis max. 1.550 ALTEN- PFLEGE- AUSBILD. -UMLAGE Eigenleistung bei Stufe 0 UNTER- KUNFT VER- PFLEGUNG INVESTITIONSKOSTEN Eigenleistung bei Pflegestufe 0; In der Regel Leistungen des Sozialamtes bei Stufe I - III Eigenleistung Eigenleistung Doppelzimmer Einzelzimmer A (klein) Einzelzimmer B (groß) Stufe 0 33,41 2,99 17,76 13,68 18,93 20,05 22,93 Stufe I 52,84 2,99 17,76 13,68 18,93 20,05 22,93 Stufe II 76,15 2,99 17,76 13,68 18,93 20,05 22,93 Stufe III 100,31 2,99 17,76 13,68 18,93 20,05 22,93 Unterkunft (U) und Verpflegung (V) 17,76 + 13,68 31,44 U + V bei Sondennahrung 17,76 + 9,12 26,88 Zuschlag zur Stufe III bei außergewöhnlich hohem pflegerischen Aufwand Härtefall 12,10 Zuschlag nach 87 b SGB XI bei zusätzl. Betreuungsbedarf gemäß 45 a SGB XI 3,73 Pflegekosten und U + V Vereinbarungszeitraum 01.08.2013-31.07.2014 Investitionskosten Vereinbarungszeitraum 01.01.2013-31.12.2014 siehe auch: Seite 4, Abs. a, b, c 1

Übersicht über Entgelte in der Kurzzeitpflege / Tag (Stand 01.01.2014) Paul-Bever-Haus PFLEGE Eigenleistung bei Pflegestufe 0; Leistungen der Pflegeversicherung bei Stufe I III bis max. 1.550 ALTEN- PFLEGE- AUSBILD. -UMLAGE Eigenleistung bei Stufe 0 UNTER- KUNFT VER- PFLEGUNG INVESTITIONSKOSTEN Eigenleistung bei Pflegestufe 0; In der Regel Leistungen des Sozialamtes bei Stufe I - III Eigenleistung Eigenleistung Doppel- Zimmer Einzel- Zimmer Stufe 0 32,71 2,99 18,74 14,42 16,34 17,46 Stufe I 51,32 2,99 18,74 14,42 16,34 17,46 Stufe II 73,63 2,99 18,74 14,42 16,34 17,46 Stufe III 96,78 2,99 18,74 14,42 16,34 17,46 Unterkunft (U) und Verpflegung (V) 18,74 + 14,42 33,16 U + V bei Sondennahrung 18,74 + 9,61 28,35 Zuschlag zur Stufe III bei außergewöhnlich hohem pflegerischen Aufwand 12,10 Härtefall Zuschlag nach 87 b SGB XI bei zusätzl. Betreuungsbedarf gemäß 45 a SGB XI 3,73 Pflegekosten und U + V Vereinbarungszeitraum 01.08.2013 31.07.2014 Investitionskosten Vereinbarungszeitraum 01.01.2013 31.12.2014 siehe auch: Seite 4, Abs. a, b, c 2

Übersicht über Entgelte in der Kurzzeitpflege / Tag (Stand 01.01.2014) Haus Schäpenkamp PFLEGE Eigenleistung bei Pflegestufe 0; Leistungen der Pflegeversicherung bei Stufe I III bis max. 1.550 ALTEN- PFLEGE- AUSBILD. -UMLAGE Eigenleistung bei Stufe 0 UNTER- KUNFT VER- PFLEGUNG INVESTITIONSKOSTEN Eigenleistung bei Pflegestufe 0; In der Regel Leistungen des Sozialamtes bei Stufe I - III Eigenleistung Eigenleistung Doppel- Zimmer Einzel- Zimmer Stufe 0 31,79 2,99 18,41 14,18 13,00 Stufe I 50,24 2,99 18,41 14,18 13,00 Stufe II 72,35 2,99 18,41 14,18 13,00 Stufe III 95,22 2,99 18,41 14,18 13,00 Unterkunft (U) und Verpflegung (V) 18,41 + 14,18 32,59 U + V bei Sondennahrung 18,41 + 9,45 27,86 Zuschlag zur Stufe III bei außergewöhnlich hohem pflegerischen Aufwand 12,10 Härtefall Zuschlag nach 87 b SGB XI bei zusätzl. Betreuungsbedarf gemäß 45 a SGB XI 3,73 Pflegekosten und U + V Vereinbarungszeitraum 01.08.2013 31.07.2014 Investitionskosten Vereinbarungszeitraum 01.01.2013 31.12.2014 siehe auch: Seite 4, Abs. a, b, c 3

Übersicht über Entgelte in der Kurzzeitpflege / Tag (Stand 01.01.2014) a) Ist der Kurzzeitpflegegast bisher nicht in eine Pflegestufe eingestuft oder befindet er sich nach Einstufung in der Pflegestufe 0, muss der Gast die Kosten für Pflege, Altenpflege-Ausbildungsumlage, Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten (Instandsetzung, Wiederbeschaffung) selbst tragen, d.h., er muss sämtliche Kosten selbst bezahlen. b) Ist der Gast bereits in eine Pflegestufe I, II oder III eingestuft, ist es ihm in der Regel möglich, einen Teil der Kosten für Kurzzeitpflege über Leistungen der Pflegekasse sowie über Erstattungen des Sozialhilfeträgers zu finanzieren. Die Pflegekasse leistet eine Pauschale bis max. 1.550. Gegenüber dem Sozialhilfeträger besteht Anspruch auf Erstattung in Rechnung gestellter Investitionskostenanteile. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sind von dem Gast in der Kurzzeitpflege generell selbst zu übernehmen. c) Bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhaus, Urlaub) aus der Kurzzeitpflege ist der Gast grundsätzlich verpflichtet, eine Platzgebühr zu entrichten. Die Platzgebühr umfasst die Investitionskosten zu 100 % sowie 75 % des Entgelts für Pflege, sowie Unterkunft und Verpflegung. Bei Abwesenheit stehen keine Leistungen bzw. Erstattungen der Pflegekasse oder des Sozialhilfeträgers zur Verfügung. 4

MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / 5023-1 Ärztlicher Fragebogen (vom Hausarzt oder Arzt des Krankenhauses) Name:... Vorname:... geb. am.:... Krankenkasse:... Diagnosen Medikamente Funktionen ja nein mit Hilfsmitteln Bettlägerig Urininkontinent Stuhlinkontinent Dauerkatheter Gehfähig Rollstuhlbenutzung Orientierung ja nein zeitl. örtlich zur Person Voll klar Teilweise desorientiert desorientiert Verhaltensauffälligkeiten Hilfebedarf Körperpflege Benötigt Hilfe bei: ja nein Ganzkörperwaschung Duschen/Baden Kämmen/Rasieren Mund- und Zahnpflege Wird zur Toilette geführt Benötigt auf der Toilette Hilfe Hilfebedarf Mobilität Benötigt Hilfe beim: ja nein Aufstehen/Zubettgehen Gehen Stehen An- und Auskleiden Lagern Hilfebedarf Ernährung ja nein Mundgerechte Zubereitung Nahrung wird angereicht PEG-Sonde Wichtige Informationen ja nein Infektiöse Erkrankungen MRE Dekubitus Wunden Sauerstofftherapie ja nein Frei von ansteckenden Krankheiten (z.b. ansteckungsfähige Lungentuberkulose) gem. 36 Abs.4 Infektionsschutzgesetz. Der Patient wird auch während seines Aufenthalts in der Kurzzeitpflege im MARTINEUM in Essen-Steele von mir ärztlich betreut. Dazu gehören ggf. auch Hausbesuche. o ja o nein Unterschrift, Stempel Datum: Ärztlicher Fragebogen Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014 1/1

Nicht vergessen! Bitte bringen Sie für die Zeit des Aufenthaltes folgende Sachen mit: Heil- und Hilfsmittel (falls notwendig) o Rollstuhl o Gehhilfe / Stock o Brille o Hörgerät, Batterien o Wechseldruckmatratze o Inkontinenzmaterial o Medikamente (nur in Originalverpackung!) o Sondenkost Kleidung (pflegeleicht) o Unterhemden o Unterhosen o Strümpfe / Strumpfhosen o Oberbekleidung o Nachthemden / Schlafanzüge o Eventuell Bademantel o Strickjacke o Pantoffel, feste Schuhe o Mantel Die Kleidung wird in der Hauswäscherei in Gewerbemaschinen gewaschen und getrocknet und sollte für diese Form der Bearbeitung geeignet sein. Kleidung, die nicht gewaschen werden darf, geben wir zu Lasten des Gastes in die Reinigung. Pflegeutensilien o Körperpflegemittel wie Seife, Waschlotion, Shampoo, Duschgel, o Deodorant o Hautcreme oder Pflegelotion o Zahnbürste, Zahnbecher, Prothesenreiniger, Mundwasser, o Kamm, Haarbürste o Rasierapparat, Trockenrasierer / Rasierschaum o Nagelschere, Nagelpfeile, o Kosmetika o Handtücher und Waschlappen werden gestellt Auslagen o Denken Sie bitte daran, für persönliche Auslagen ca. 50 mitzubringen. Davon werden Frisör, Fußpflege, Medikamentenanteile, etc. bezahlt. o Auf Wunsch kann der Gast der Kurzzeitpflege sein Geld an der Kasse hinterlegen. o Bei Entlassung wird über die Auslagen abgerechnet. Anmeldung zur Kurzzeitpflege, Stand 01.01.2014

A Vollmacht Seite 1 V O L L M A C H T Ich, Name, Vorname (Vollmachtgeber/in) Geburtsdatum Geburtsort Adresse Telefon, Telefax e r t e i l e h i e r m i t Vo l l m a c h t a n Name, Vorname (bevollmächtigte Person) Geburtsdatum Geburtsort Adresse Telefon, Telefax Muster Vollmacht Bundesministerium der Justiz Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte. Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann. Fortsetzung Seite 2

A Vollmacht Seite 2 1. G e s u n d h e i t s s o r g e / P f l e g e b e d ü r f t i g k e i t Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen. Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes und zur Durchführung einer Heilbehandlung einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung in diese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, dem Unterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahr besteht, dass ich sterbe oder einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide ( 1904 Abs. 1 und 2 BGB). Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht. Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung ( 1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung ( 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist. 2. A u f e n t h a l t u n d W o h n u n g s a n g e l e g e n h e i t e n Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen. Sie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und kündigen. Sie darf einen Heimvertrag abschließen und kündigen. 3. B e h ö r d e n Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten. Muster Vollmacht Bundesministerium der Justiz Fortsetzung Seite 3

A Vollmacht Seite 3 4. V e r m ö g e n s s o r g e Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen, sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen, namentlich über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen Zahlungen und Wertgegenstände annehmen Verbindlichkeiten eingehen Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden Hinweis) Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist. Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen können Muster Vollmacht Bundesministerium der Justiz Hinweis: Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten sollten Sie auf die von Ihrer Bank/Sparkasse angebotene Konto-/Depotvollmacht zurückgreifen (Muster im Anhang). Diese Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten zur Vornahme aller Geschäfte, die mit der Konto- und Depotführung in unmittelbarem Zusammenhang stehen. Es werden ihm keine Befugnisse eingeräumt, die für den normalen Geschäftsverkehr unnötig sind, wie z. B. der Abschluss von Finanztermingeschäften. Die Konto-Depotvollmacht sollten Sie grundsätzlich in Ihrer Bank oder Sparkasse unterzeichnen; etwaige spätere Zweifel an der Wirksamkeit der Vollmachtserteilung können hierdurch ausgeräumt werden. Können Sie Ihre Bank/ Sparkasse nicht aufsuchen, wird sich im Gespräch mit Ihrer Bank/Sparkasse sicher eine Lösung finden. Für Immobiliengeschäfte, Aufnahme von Darlehen sowie für Handelsgewerbe ist eine notarielle Vollmacht erforderlich! 5. P o s t u n d F e r n m e l d e v e r k e h r Sie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. 6. V e r t r e t u n g v o r G e r i c h t Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen. Fortsetzung Seite 4

A Vollmacht Seite 4 7. Untervollmacht Sie darf Untervollmacht erteilen. 8. Betreuungsverfügung Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung ( rechtliche Betreuung ) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer zu bestellen. 9. Geltung über den Tod hinaus Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus. 10. Weitere Regelungen Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers Unterschrift der Vollmachtnehmerin/des Vollmachtnehmers Muster Vollmacht Bundesministerium der Justiz letzte Seite