MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / Augenerstr. 36, Essen Telefax 0201 /

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1 MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / Augenerstr. 36, Essen Telefax 0201 / Anmeldung zur Aufnahme Zur Person: Name:... Vorname:... Geburtsname:... Familienstand:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... Konfession:... Nationalität:... Telefon:... Beruf:... Wohnung (mit Hauptwohnsitz angemeldet): Straße:... Nr.:... Postleitzahl:... Ort:... Derzeitiger Aufenthaltsort (Krankenhaus, Pflegeeinrichtung,...) Name der Einrichtung:... Straße:... Nr.:... Postleitzahl:... Ort:... Telefon:... Ansprechperson:... Angehörige A Name:... Straße:... Verwandtschaftsverhältnis :... Postleitzahl:... Ort:... Telefon, privat:... Telefon, dienstlich:... Telefon, mobil: B Name:... Straße:... Verwandtschaftsverhältnis :... Postleitzahl:... Ort:... Telefon, privat:... Telefon, dienstlich:... Telefon, mobil: C Name:... Straße:... Verwandtschaftsverhältnis :... Postleitzahl:... Ort:... Telefon, privat:... Telefon, dienstlich:... Telefon, mobil: Anmeldung zur Aufnahme in das MARTINEUM, Stand /5

2 MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / Augenerstr. 36, Essen Telefax 0201 / Angaben zur Heimpflegebedürftigkeit Feststellung der Heimpflegebedürftigkeit liegt vor: Falls nein, ist die Feststellung beantragt? (ambulante) Pflegeeinstufung liegt vor: ja nein ja nein ja nein Pflegeeinstufung seit:... Pflegestufe:... Falls nein, ist ein Antrag auf Pflegeeinstufung gestellt? ja nein Unterbringung Gewünschte Einrichtung: Zimmerwunsch: Altenkrankenheim Einbettzimmer (EZ) Paul-Bever-Haus Doppelzimmer (DZ) Haus Schäpenkamp Gewünschter Einzugstermin:... Kurzzeitpflege (nur Altenkrankenheim) ja nein Ehepartner wohnt bereits in der Einrichtung: ja nein Telefonanschluss wird gewünscht: ja nein Bestellung der Tageszeitung wird gewünscht: ja nein Ärzte A Hausarzt Name:... Straße:... Fachbereich:... Postleitzahl:... Ort:... Telefon:... Arzt beibehalten: ja nein B Facharzt Name:... Straße:... Fachbereich:... Postleitzahl:... Ort:... Telefon:... Arzt beibehalten: ja nein Anmeldung zur Aufnahme in das MARTINEUM, Stand /5

3 MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / Augenerstr. 36, Essen Telefax 0201 / Betreuung Liegt eine vom Amtsgericht festgesetzte Betreuung vor? ja nein Falls nein, ist eine Betreuung beantragt? ja nein Betreuer:... Straße:... Vorname:... Postleitzahl:... Ort:... Telefon:... Wirkungskreis: Vollmachten Liegen Vollmachten vor: ja nein Falls ja, bitte eine Kopie der Vollmachtserklärung beifügen Deckung der Entgelte erfolgt aus: Betrag ca. laufende Einkünfte (Renten, Pensionen,... ): Pflegeversicherung:... Sparvermögen, Bankvermögen *):... sonst. Vermögenswerte *):... *) Beantwortung entfällt, wenn Kostenaufbringung einwandfrei geklärt ist. Bankverbindung Konto-Nr.:... Bankleitzahl:... IBAN:. Bankinstitut:... BIC: Falls die Entgelte nicht aus eigenen Einkünften bestritten werden können: Welches Sozialamt ist zuständig?... (zuständig ist das Sozialamt des zuletzt angemeldeten Wohnortes) Anmeldung zur Aufnahme in das MARTINEUM, Stand /5

4 MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / Augenerstr. 36, Essen Telefax 0201 / Ein Antrag auf Übernahme ungedeckter Entgelte durch das Sozialamt muss noch beantragt werden - ist beantragt am... Auch für den Fall, dass Sie die Heimentgelte aus eigenen Mitteln bezahlen, sollten Sie sich unbedingt mit dem zuständigen Sozialamt in Verbindung setzen und vorsorglich einen Antrag auf Übernahme ungedeckter Heimpflegekosten stellen. Werden bereits Sozialhilfeleistungen bezogen? ja nein Versicherungen Krankenkasse:... Versicherten-Nr.:... von Zuzahlung befreit: ja nein Frei-Nr.:... Pflegekasse:... Lebensversicherung:... Sterbeversicherung:... Haftpflichtversicherung:... Ich erkläre, dass ich mit der Aufnahme in das Martineum einverstanden bin und melde mich hiermit zur Heimaufnahme an. Ich bevollmächtige das Martineum, für die Sicherstellung einer optimalen medizinischpflegerischen Versorgung und Begleitung ärztliche, medizinische, pflegerische und therapeutische Daten einzuholen und diese zu speichern. Die Daten unterliegen der Schweigepflicht nach 203 StGB und werden nur in den Einrichtungen des Martineums genutzt. Sollte es nicht zur Aufnahme kommen, werden die Daten vernichtet. Essen, Unterschrift des Aufzunehmenden oder Unterschrift seines Vertreter Ich erkläre verbindlich die Sicherstellung der lfd. Zahlung der Entgelte (Rechnungs- Empfänger) und verpflichte mich, die erforderlichen Anträge zu stellen und notwendige Unterlagen vorzulegen.... Aufzunehmender Unterschrift Angehöriger unter A B C Betreuer / Bevollmächtigter... Anmeldung zur Aufnahme in das MARTINEUM, Stand /5

5 MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / Augenerstr. 36, Essen Telefax 0201 / Auftrag zur Beschaffung von Arzneimitteln Hiermit erkläre ich (stellvertretend für) Name:... Straße:... Vorname :... Postleitzahl:... Ort:... Geb.:... Telefon... Für das Beschaffen von Arzneimitteln wird folgende Regelung getroffen: Der Unterzeichnende beauftragt hiermit die Pflegeeinrichtung, die für den Aufzunehmenden erforderlichen Arzneimittel zu beschaffen und überlässt der Pflegeeinrichtung die Auswahl der Apotheke. Der Unterzeichnende beschafft die Arzneimittel selbst. Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin / des Bewohners Unterschrift ihres / seines Vertreters Anmeldung zur Aufnahme in das MARTINEUM, Stand /5

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7 Vollmacht Seite 1 V O L L M A C H T Ich, Name, Vorname (Vollmachtgeber/in) Geburtsdatum Geburtsort Adresse Telefon, Telefax erteile hiermit Vollmacht an Name, Vorname (bevollmächtigte Person) Geburtsdatum Geburtsort Adresse Telefon, Telefax Muster Vollmacht Bundesministerium der Justiz Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte. Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann. Fortsetzung Seite 2

8 Vollmacht Seite 2 1. Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen. Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustan des und zur Durchführung einer Heilbehandlung einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung in diese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, dem Unterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahr besteht, dass ich sterbe oder einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide ( 1904 Abs. 1 und 2 BGB). Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht. Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung ( 1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung ( 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist. 2. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen. Sie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und kündigen. Sie darf einen Heimvertrag abschließen und kündigen. 3. Behörden Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten. Muster Vollmacht Bundesministerium der Justiz Fortsetzung Seite 3

9 Vollmacht Seite 3 4. Vermögenssorge Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen, sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen, namentlich über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen Zahlungen und Wertgegenstände annehmen Verbindlichkeiten eingehen Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden Hinweis) Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist. Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen können Muster Vollmacht Bundesministerium der Justiz Hinweis: Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten sollten Sie auf die von Ihrer Bank/Sparkasse angebotene Konto-/Depotvollmacht zurückgreifen (Muster im Anhang). Diese Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten zur Vornahme aller Geschäfte, die mit der Konto- und Depotführung in unmittelbarem Zusammenhang stehen. Es werden ihm keine Befugnisse eingeräumt, die für den normalen Geschäftsverkehr unnötig sind, wie z. B. der Abschluss von Finanztermingeschäften. Die Konto-Depotvollmacht sollten Sie grundsätzlich in Ihrer Bank oder Sparkasse unterzeichnen; etwaige spätere Zweifel an der Wirksamkeit der Vollmachtserteilung können hierdurch ausgeräumt werden. Können Sie Ihre Bank/ Sparkasse nicht aufsuchen, wird sich im Gespräch mit Ihrer Bank/Sparkasse sicher eine Lösung finden. Für Immobiliengeschäfte, Aufnahme von Darlehen sowie für Handelsgewerbe ist eine notarielle Vollmacht erforderlich! 5. Post und Fernmeldeverkehr Sie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. 6. Vertretung vor Gericht Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen. Fortsetzung Seite 4

10 Vollmacht Seite 4 7. Untervollmacht Sie darf Untervollmacht erteilen. 8. Betreuungsverfügung Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung ( rechtliche Betreuung ) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer zu bestellen. 9. Geltung über den Tod hinaus Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus. 10. Weitere Regelungen Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers Unterschrift der Vollmachtnehmerin/des Vollmachtnehmers Muster Vollmacht Bundesministerium der Justiz letzte Seite

11 Vollmacht zur Ummeldung eines Wohnsitzes Vollmachtgeber Name, Vorname Geburtsdatum Bisherige Anschrift Neue Anschrift Martineum Altenhilfe, Altenkrankenheim, Augenerstraße 36, Essen Martineum Altenhilfe, Paul-Bever-Haus, Augenerstraße 38, Essen Martineum Altenhilfe, Haus Schäpenkamp, Schäpenkamp 2, Essen Ich bin am in die o. g. Einrichtung eingezogen. Ich bevollmächtige die Martineum Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh, die melderechtlichen Angelegenheiten für mich zu erledigen. Ort, Datum Unterschrift Vollmachtgeber bzw. Betreuer/Bevollmächtigter

12 M A R T I N E U M EVANGELISCHES SENIORENZENTRUM ESSEN-STEELE Benötigte Unterlagen für die Heimaufnahme Folgende Unterlagen müssen uns vor dem Einzug in unser Haus vollständig vorliegen: Anmeldebögen (farbig), ausgefüllt Vorsorgevollmacht / Bestellungsurkunde Bemerkungen: Ärztlicher Fragebogen, vom Hausarzt oder Krankenhaus ausgefüllt Heimnotwendigkeitsbescheinigung der Pflegekasse Einstufungsbescheid der Pflegekasse (Antragstellung, soweit noch nicht geschehen) Krankenversichertenkarte Zuzahlungsbefreiungsausweis *) Personalausweis Schwerbehindertenausweis *) die letzten Rentenbescheide und evtl. Nachweise über sonstiges Einkommen bzw. Vermögen zur Klärung der Finanzierung Schlusserklärung des Sozialamtes *) (Bestätigung über die Beantragung von Restkostenübernahme) SEPA-Einzugsermächtigung /Selbstzahler *) Patientenverfügung *) *) falls zutreffend Bitte denken Sie auch daran, am Aufnahmetag eine ausreichende Menge an Medikamenten mitzubringen(nur in Originalverpackung), sowie einen aktuellen Medikamentenplan und ggfs. eine Inkontinenz-Dauerverordnung vorzulegen.

13 M A R T I N E U M EVANGELISCHES SENIORENZENTRUM ESSEN-STEELE Benötigte Unterlagen für das Sozialamt Bemerkungen: Ausweispapiere (Personalausweis, Schwerbehindertenausweis etc.) Vorsorgevollmacht / Bestellungsurkunde Stammbuch, Anschriften von Ehepartner und Kindern Heimnotwendigkeitsbescheinigung der Pflegekasse Einstufungsbescheid der Pflegekasse (Antragstellung, soweit noch nicht geschehen) Alle aktuellen Einkommensunterlagen (Rentenbescheide/Versorgungsbezüge bei Verheirateten auch die des Ehegatten, Krankengeldbescheid, Unterhalt, Mieteinnahmen, Leistungen Dritter, etc.) Alle Vermögensnachweise (Sparbücher, Wertpapiere, Depots, Immobilien, etc.) Versicherungspolicen mit aktuellen Rückkaufswerten (Lebensversicherung, Sterbegeldversicherung) Kontoauszüge der letzten 6 Monate Bestattervorsorgevertrag (sofern vorhanden) Wohngeldbescheid (sofern vorhanden) Mietvertrag mit letzter Mietänderungsmitteilung Sämtliche Vermögenswerte müssen zur Deckung der Heimkosten eingesetzt werden (ausgenommen: Schonbetrag von 2.600,00 EUR bzw ,00 EUR bei Ehepaaren) Anschrift: Stadt Essen Amt für Soziales und Wohnen, Abt , Steubenstr. 53, Essen Telefon: Fax: sozialamt@essen.de Öffnungszeiten: Mo, Di, Mi, Do, Fr Uhr und nach Vereinbarung Verkehrsanbindung ab Hauptbahnhof: Haltestelle Wasserturm: Buslinie 146 ab Porscheplatz: Haltestelle Wasserturm Linie 109, 103 (zeitweise) Buslinie 147