Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Januar 2016 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung box@bfu-web.de www.bfu-web.de Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon 0 531 35 48-0 38108 Braunschweig Telefax 0 531 35 48-246
Inhaltsverzeichnis Seite Allgemeine Hinweise... 3 Aufbau des Dokumentes... 4 Begriffsbestimmungen... 5 Unfall... 5 Schwere Störung... 6 Tödliche Verletzung... 6 Schwere Verletzung... 6 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Januar 2016... 7 Teil 2 : Zwischenberichte... 11 Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte... 30-2 -
Allgemeine Hinweise Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Personenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) gemäß 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es handelt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie basieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden. Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Verpflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste. Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen. Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Abschluss der Untersuchung veröffentlicht. Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Untersuchungsberichte im Internet: http://www.bfu-web.de/berichte - 3 -
Aufbau des Dokumentes Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt. Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung vor Ort eingeleitet wurde. Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/berichte abgerufen werden. - 4 -
Begriffsbestimmungen Unfall Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luftfahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei: 1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist - an Bord eines Luftfahrzeugs oder - durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Teile, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder - durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines Luftfahrzeugs, es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten, oder 2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und - dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und - die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde; es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschädigung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verkleidung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Beplankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder 3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist. - 5 -
Schwere Störung Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten, dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte. Tödliche Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat. Schwere Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die 1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung erfordert oder 2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern, Zehen oder der Nase) oder 3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Muskeln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder 4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder 5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent der Körperoberfläche zur Folge hat oder 6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder schädlicher Strahlung ist. - 6 -
Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Januar 2016 Flugzeuge MTOM über 5,7 t 06.01.2016 : Schwere Störung ohne Verletzte mit Fairchild SA226-TC in Saarbrücken AZ: BFU16-0013-GX 17.01.2016 : Schwere Störung ohne Verletzte mit BOEING - 777-300 in Frankfurt AZ: BFU16-0044-EX 20.01.2016 : Schwere Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A320 in München AZ: BFU16-0055-EX Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t 04.01.2016 : Schwere Störung ohne Verletzte mit CESSNA - 525 CITATIONJET in Bremen AZ: BFU16-0011-7X 15.01.2016 : Schwere Störung ohne Verletzte mit CESSNA - 550/551 SP CITATION II in Istanbul, Turkey AZ: BFU16-0126-FX Flugzeuge MTOM unter 2,0 t 04.01.2016 : Unfall mit tödlich Verletzten mit Cirrus / SR-20 in 4 NM westlich Egmond, Netherlands AZ: BFU16-0006-DX 17.01.2016 : Unfall ohne Verletzte mit CESSNA - 172 (T-41) in Niederstetten AZ: BFU16-0049-3X 22.01.2016 : Unfall mit schwer Verletzten mit DIAMOND - DA 42 in Ängsö, Sweden AZ: BFU16-0076-DX Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber Hubschrauber 30.01.2016 : Unfall mit tödlich Verletzten mit EUROCOPTER GERMANY BO 105 in Geumsan-myeon, Korea Republic of AZ: BFU16-0094-DX Segelflugzeuge und Motorsegler 03.01.2016 : Unfall mit tödlich Verletzten mit HOAC Austria / HK36 in Kamp-Lintfort AZ: BFU16-0001-3X 11.01.2016 : Unfall mit leicht Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - NIMBUS 4DM in Uhlenhorst, Namibia AZ: BFU16-0239-4X 17.01.2016 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - KA6 RHONSEGLER in Barcelona, Spain AZ: BFU16-0056-DX Freiballone - - 7 -
Ereignisse chronologisch Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 03.01.2016, 14:05:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Kamp-Lintfort Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU16-0001-3X Im Anfangssteigflug verlor das Luftfahrzeug an Höhe und kollidierte mit einer Stromleitung. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: HOAC Austria / HK36 Besatzung 1 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung am Doppelsteuer Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 04.01.2016, 14:56:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: 4 NM westlich Egmond, Netherlands Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU16-0006-DX Das Luftfahrzeug verschwand über der Nordsee vom Radar. Es wurden Wrackteile gefunden. Für den Halterstaat des Luftfahrzeugs unterstützt die BFU gemäß ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Cirrus / SR-20 Besatzung 1 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 04.01.2016, 19:25:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Bremen Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU16-0011-7X Nach Aussage der Besatzung ließ sich das Luftfahrzeug beim Start nicht rotieren. Die Besatzung brach den Start bei einer Geschwindigkeit über der Entscheidungsgeschwindigkeit (V1) ab. Das Luftfahrzeug kam sicher zum Stillstand. Es wurde niemand verletzt. Luftfahrzeug: Flugzeug 2.251 bis 5.700 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA - 525 CITATIONJET Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 06.01.2016, 18:35:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Saarbrücken Schaden am LFZ: Leicht beschädigt Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU16-0013-GX Während des Reisefluges bemerkten die Piloten eine ungleichmäßige Kraftstoffverteilung. Die Besatzung entschloss sich zu einer Ausweichlandung in Saarbrücken. Nach der Landung kam es nach Abschalten des rechten Triebwerks an diesem zu einem kurzen Feuer. Luftfahrzeug: Flugzeug 5.701 bis 27.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Fairchild SA226-TC Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Unbekannt Passagiere 0 0 0 Andere - - - - 8 -
Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 11.01.2016, 13:38:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Uhlenhorst, Namibia Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Keine Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU16-0239-4X Das Segelflugzeug mit Hilfsantrieb geriet in eine unkontrollierte Fluglage. Dabei kam es zum Abbrechen des rechten Außenflügels. Die beiden Insassen retteten sich mit den Rettungsfallschirmen. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeugs unterstützt die BFU gemäß ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - NIMBUS 4DM Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 1 Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 15.01.2016, 15:03:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Istanbul, Turkey Schaden am LFZ: Leicht beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU16-0126-FX Beim Rollen zum Abstellplatz kam das Flugzeug von der Bahn ab. Die BFU unterstützt die ausländische Behörde bei ihren Untersuchungen, da der Kapitän deutscher Staatsbürger ist. Luftfahrzeug: Flugzeug 2.251 bis 5.700 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA - 550/551 SP CITATION II Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Unbekannt Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 17.01.2016, 06:09:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Frankfurt Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU16-0044-EX Während des Rollens auf dem mit Schee bedeckten Rollweg P20 rutschte das Luftfahrzeug in einer Linkskurve geradeaus und kam mit dem Bugfahrwerk ca. 1-2 Meter neben dem Rollweg zum Stehen. Luftfahrzeug: Flugzeug > 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BOEING - 777-300 Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 17.01.2016, 15:05:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Barcelona, Spain Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU16-0056-DX Beim Start kam das Segelflugzeug nach rechts und geriet außer Kontrolle. Nach Lösen des Seiles schlug das Luftfahrzeug mit der rechten Tragfläche auf und berührte dabei das linke Hauptfahrwerk eines geparkten Luftfahrzeugs. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - KA6 RHONSEGLER Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung - Unbekannt Passagiere 0 0 0 Andere - - - - 9 -
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 17.01.2016, 16:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Niederstetten Schaden am LFZ: Leicht beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU16-0049-3X Das Luftfahrzeug sprang bei der Landung. Dabei wurden der Propeller, der Unterboden und das Brandschott beschädigt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA - 172 (T-41) Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 20.01.2016, 07:57:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: München Schaden am LFZ: Leicht beschädigt Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU16-0055-EX Beim Anrollen von der Enteisungsfläche DA14 vor der Piste 26L des Flughafens München kollidierte das Flugzeug mit zwei Enteisungsfahrzeugen. Personen wurden nicht verletzt. Das Flugzeug wurde leicht beschädigt. An den Enteisungsfahrzeugen entstand Sachschaden. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A320 Besatzung 0 0 0 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 22.01.2016, 19:07:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Ängsö, Sweden Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU16-0076-DX Während eines Trainingsfluges geriet das Luftfahrzeug bei Stall Übungen in eine unkontrollierbare Fluglage und stürzte ab. Für den Herstellerstaat der Triebwerke unterstützt die BFU die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: DIAMOND - DA 42 Besatzung 0 2 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung am Doppelsteuer Passagiere 0 1 0 Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 30.01.2016, 14:56:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Geumsan-myeon, Korea Republic of Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU16-0094-DX Im Landeanflug drehte sich der Hubschrauber mehrfach um die Hochachse und schlug dann in einen Berghang ein. Für den Herstellerstaat unterstütz die BFU die untersuchende Behörde entsprechend ICAO Anhang 13. Luftfahrzeug: Hubschrauber 2.251 bis 5.700 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EUROCOPTER GERMANY - BO 105 Besatzung 1 0 0 Betriebsart: Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Feurbekämpungsflug Passagiere 0 0 0 Andere - - - - 10 -
Teil 2 : Zwischenberichte Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 3. Januar 2016 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: Kamp-Lintfort Motorsegler HOAC - Austria Flugzeugwerke GmbH HK 36 R Super Dimona Luftfahrzeugführer tödlich verletzt Motorsegler zerstört Flurschaden Untersuchung durch Beauftragte der BFU BFU 16-0001-3X Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Der Pilot startete mit der HK 36 R Super Dimona um 13:56 Uhr 1 auf der Piste 25 des Flugplatzes Kamp-Lintfort (EDLC), um mehrere Platzrunden zu fliegen. Nach Durchführung einer Platzrunde landete der Motorsegler wieder auf der Piste 25 und hob rund 100 Meter vor der Halbbahnmarkierung mittels touch-and-go zu einer weiteren Platzrunde ab. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 11 -
Flugweg und Unfallstelle Quelle: BFU/ Google Earth Im anschließenden Anfangssteigflug meldete der Pilot Probleme mit dem Triebwerk und drehte rund 150 Meter nach Überfliegen der westlichen Flugplatzgrenze nach rechts in Richtung Norden ab. Der diensthabende Flugleiter, der den Funkspruch aufgenommen hatte, gab dem Piloten daraufhin die Info Gleitfluglage herstellen. Nach Angaben von Zeugen flog der Motorsegler nach dem Abdrehen noch mehrere 100 Meter ohne Höhengewinn geradeaus und war dabei sehr langsam. Die letzten dokumentierten GPS Werte belegten eine Höhe von rund 70 Meter über Grund. Bei der ersten Platzrunde befand sich die HK 36 R an der gleichen Stelle in einer Höhe von 130 Meter über Grund. Auch Zeugenangaben bestätigten den flachen Steigflug des Motorseglers. Nach rund 500 Meter Flugweg kippte das Luftfahrzeug nach Zeugenangaben über die rechte Tragfläche ab und prallte mit der Front nach unten auf den Boden. Der Motorseglerpilot wurde tödlich verletzt und das Luftfahrzeug zerstört. Angaben zu Personen Der 52-jährige verantwortliche Luftfahrzeugführer war seit dem 16.08.2013 Inhaber einer Lizenz für Privatpiloten (PPL (A)). - 12 -
In die gemäß Teil FCL nach ICAO-Standards erteilte, unbefristet gültige Lizenz war die Klassenberechtigung für Reisemotorsegler (TMG), gültig bis 31.08.2016, eingetragen. Das Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war bis 23.09.2016 gültig, verbunden mit der Auflage, eine Brille zu tragen und eine Ersatzbrille mitzuführen. Der Pilot verfügte über eine Gesamtflugerfahrung von 110 Stunden und 580 Starts, von denen 90 Stunden und 500 Starts auf die Ausbildung entfielen, die er 2010 begonnen hatte. Die Flugerfahrung auf der HK 36 R betrug ca. 67 Stunden und 240 Starts. Der letzte Flug vor dem Unfalltag fand am 30.09.2015 mit der HK 36 R statt. Angaben zum Luftfahrzeug Der Motorsegler war eine HK 36 R Super Dimona mit Zweibeinfahrwerk und Heckrad des Herstellers HOAC - Austria Flugzeugwerke GmbH. Das Luftfahrzeug wurde 1992 hergestellt und hatte die Werknummer 36 359. Es verfügte über einen Rotax-912-A2-Motor mit einem Verstellpropeller. Die letzte 100-Stunden-Kontrolle wurde am 18.12.2015 in einem Luftfahrttechnischen Betrieb (LTB) durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Gesamtflugzeit 3 515 Stunden mit 7 300 Landungen betragen. Seitdem war der Motorsegler 6 Stunden geflogen. Am 30.12.2015 erfolgte ein weiterer Aufenthalt in einem LTB zur Überprüfung bzw. zum Nachjustieren von Triebwerkseinstellungen. Nach Angaben eines Zeugen, der am 31.12.2015 bei zwei Platzflügen des Motorseglers in Kamp-Lintfort als Fluggast dabei gewesen war, wurden vor dem Flug 35 Liter Kraftstoff getankt. Die Kraftstoffmenge an Bord habe vor Antritt des ersten Fluges 55-60 Liter betragen. Die Flugzeit für beide Flüge betrug laut Bordbuch 56 Minuten. Der Zeuge gab weiter an, dass der Motorsegler während des Fluges am 31.12.2015 stark nach Kraftstoff gerochen habe, so dass beide Belüftungsfenster geöffnet werden mussten. Der festgestellte Kraftstoffgeruch war im Bordbuch dokumentiert. Ferner sei die Arretierung des Kippschalters für die Propellerverstellung defekt gewesen. Normalerweise müsse der Kippschalter beim Verstellen gezogen werden. - 13 -
Durch den Defekt sei es ihm bei einem früheren Flug einmal passiert, dass er den Schalter unbeabsichtigt berührte und sich dieser daraufhin verstellt habe. Das Lufttüchtigkeitszeugnis, war bis zum 11.03.2016 ausgestellt. Der Eintragungsschein war am 17.10.2011 ausgestellt worden. Der Motorsegler war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem Luftsportverein betrieben. Meteorologische Informationen Der Bodenwind kam laut der Flugwettervorhersage GAFOR aus 180 Grad mit fünf bis acht Knoten. Die Sichten lagen über acht Kilometer und die Lufttemperatur betrug sechs Grad. Die Routinewettermeldungen (METARs) an den umliegenden Stationen Flughafen Düsseldorf (EDDL), Flughafen Niederrhein (EDLV), Verkehrslandeplatz Mönchengladbach(EDLN) lauteten: METAR EDDL 031320Z 15010KT 9999 FEW 010 SCT037 BKN050 08/06 Q 1002 NOSIG= METAR EDLV 031320Z 17009KT 130V200 CAVOK 08/04 Q1002= METAR EDLN 031320Z 16005KT 120V210 9999 BKN025 08/06 Q 2002= Funkverkehr Es bestand Funkverbindung mit der Flugleitung von Kamp-Lintfort. Der Funkverkehr wurde nicht aufgezeichnet. Angaben zum Flugplatz Der Flugplatz Kamp-Lintfort Langhennersdorf (EDLC) liegt unmittelbar nördlich der gleichnamigen Stadt und 30 km nordwestlich der Stadt Düsseldorf. Er befindet sich in einer Höhenlage von 26 Meter über AMSL und verfügt über eine 600 m lange Grasbahn mit der Ausrichtung 070/250 Grad. - 14 -
Flugdatenaufzeichnung Das Luftfahrzeug war weder mit einem Flugdatenschreiber (FDR) noch mit einem Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Beide Aufzeichnungsgeräte waren nach den gültigen luftrechtlichen Regelungen nicht gefordert. Zur Rekonstruktion des Flugweges standen GPS Daten eines Kollisionswarngerätes (Flarm) zur Verfügung. Die letzte aufgezeichnete GPS Position befand sich ca. 400 Meter südöstlich der Unfallstelle. Das Luftfahrzeug war an dieser Position ca. 70 Meter über dem Niveau der Start- und Landefläche von Kamp-Lintfort. Die nachfolgenden Datenpunkte bis zum Unfall wurden systembedingt nicht gespeichert. Der ungefähre Flugweg des Motorseglers, von der letzten GPS Position bis zur Unfallstelle, wurde nach den Angaben von Zeugen ergänzt. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich rund 500 Meter nordwestlich des Flugplatzes Kamp- Lintfort innerhalb einer aus Grünland und Ackerflächen bestehenden, kleinparzellierten Feldflur. Das Wrack lag mit der Unterseite auf einer Viehweide. Die optisch unversehrte rechte Tragfläche ragte zu ¾ ihrer Länge auf eine Ackerfläche, die durch einen Zaun von der Viehweide abgetrennt war. Das Fahrwerk war eingeknickt. Über dem Wrack befand sich eine von Ost nach West verlaufende Stromtrasse. Ein Draht war abgerissen und lag neben dem Wrack. Rutschspuren außerhalb der Endlage des Wracks waren nicht feststellbar. Einzelne kleinere Trümmerteile wurden in einem Umkreis von bis zu 4 Metern um das Wrack gefunden. Der Rumpf zeigte mit dem Bug in Richtung 270 Grad. Die beiden Tragflächen waren mit dem Rumpf verbunden und mehrfach gestaucht. Die linke Tragfläche war im äußeren Drittel über das gesamte Profil gebrochen, und nur noch durch den Holm mit dem übrigen Tragflächensegment verbunden. - 15 -
Unfallstelle Quelle: Polizei/ BFU Die Bremsklappen waren beidseitig etwa 10 cm ausgefahren und unbeweglich. Der Bremsklappenhebel im Cockpit befand sich am vorderen Anschlag und war aufschlagsbeding fixiert. Die übrigen Steuerelemente waren zum Teil durch den Aufschlag unbeweglich. Der vordere Rumpfbereich war gestaucht und die Rumpfröhre hinter dem Cockpit abgetrennt. Der Leitwerksträger mit T-Leitwerk wirkte optisch unversehrt. - 16 -
Das Plexiglas der Cockpithaube war abgesplittert und der Haubenrahmen verzogen, aber noch mit Scharnieren mit dem Rumpf verbunden. Schaltung Propellerregler und Stellung Propellerblätter Fotos (2): BFU Der optisch unversehrte Propeller wurde in Segelstellung parallel zum Boden vorgefunden. Ein Propellerblatt befand sich bodenparallel unterhalb der Grasnarbe. Der elektrische Propellerregler im Cockpit war bis zum rechten Anschlag (Startmodus) gedreht, der Kippschalter stand auf Segelstellung. Es wurde festgestellt, dass die Sicherung des Kippschalters gebrochen war. Im Tank befanden sich ca. 35 Liter Kraftstoff. - 17 -
Das Triebwerk wurde in einem Fachbetrieb untersucht. Hinweise auf Funktionsstörungen waren nicht feststellbar. Die Zündung war ausgeschaltet, der Hauptschalter stand auf off. Der Wahlschalter stand auf Motorflug, Kraftstoffpumpe, ACL, Positionsleuchten und Kreiselinstrument waren eingeschaltet. Das Anzeigegerät für den künstlichen Horizont zeigte eine Schräglage von 90 Grad und nose up, die Kugel der Libelle befand sich ganz rechts. Bis auf den Ladedruck, der auf 29 stand, zeigten alle Instrumente Null an. Das Funkgerät war eingeschaltet und das Kollisionswarngerät Flarm war in Betrieb. Medizinische und pathologische Angaben Der Leichnam des verunfallten Luftfahrzeugführers wurde obduziert. Brand Es entstand kein Brand. Untersuchungsführer: Klaus-Uwe Fuchs Untersuchung vor Ort: Hans-Günter Welke Braunschweig, 19. April 2016-18 -
Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48-0 Telefax 0 531 35 48-246 Mail Internet box@bfu-web.de www.bfu-web.de - 19 -
Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 20. Januar 2016 Ort: Luftfahrzeug: München Flugzeug Hersteller / Muster: Airbus Industries / A320-216 Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: ohne Verletzte Luftfahrzeug leicht beschädigt zwei Enteisungsfahrzeuge beschädigt Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU BFU 16-0055-EX Veröffentlicht: März 2016 Sachverhalt Beim Anrollen von der Enteisungsfläche (De-icing Area) DA14 vor der Piste 26L des Flughafens München kollidierte das Flugzeug mit zwei Enteisungsfahrzeugen. Personen wurden nicht verletzt. Das Flugzeug wurde leicht beschädigt. An den Enteisungsfahrzeugen entstand Sachschaden. - 20 -
Ereignisse und Flugverlauf Das Flugzeug war mit 110 Passagieren und sechs Besatzungsmitgliedern an Bord zum Abflug von München nach Madrid bereit. Um 07:41 Uhr 1 nahm die Besatzung Funkkontakt mit der Flugverkehrskontrollstelle München-Ground auf und erhielt die Anweisung, über den Rollweg S zur DA14 zu rollen. Um 07:47:39 Uhr forderte der Rolllotse die Besatzung auf, auf die Enteisungsfrequenz zu wechseln. Die Besatzung bestätigte den Frequenzwechsel. Aus den Aufzeichnungen des Cockpit Voice Recorders (CVR) ging hervor, dass die Piloten um 07:48:08 Uhr Funkkontakt zu den Enteisungsfahrzeugen aufnahmen. Der Teamchef der Enteiser (Enteiser) antwortete: [ ] please stop on the deicing hold and confirm parking brake set and aircraft ready for de-icing. Die Besatzung bestätigte die Information. Die beiden Enteisungsfahrzeuge standen sich im Bereich der Enteisungsfläche an den jeweiligen Rollwegrandmarkierungen gegenüber. Die Piloten begannen um 07:48:30 Uhr mit der Abarbeitung der BEFORE DEICING Checkliste. Nacheinander wurden der CAB PRESS MODE Selector in AUTO und ENG BLEED 1+2, sowie APU BLEED in OFF geschaltet. Um 07:48:49 Uhr forderte der verantwortliche Pilot (PIC) den Copiloten auf, den Schalter DITCHING in Stellung ON zu schalten und ergänzte Confirma, ditching?. Drei Sekunden später begannen die Piloten sich darüber zu unterhalten, dass soeben nicht der DITCHING Schalter, sondern das Feuerlöschsystem des Cargo Compartments betätigt worden war. Um 07:49:09 Uhr fragte der Enteiser: [ ] are you ready for de-icing?. Die Besatzung antwortete: Ah, hold on [ ]. Der Enteiser sagte: Okay, de-icing commences and ah we, make a two-step and ah anti-icing with type one fluid a hundred percent, I call you back. Um 07:49:43 Uhr sprach die Besatzung den Enteiser an: So control, [ ], we need to go back to the parking. Nachdem der Enteiser geantwortet hatte: Please [ ] please say it again, ergänzte die Besatzung um 07:49:52 Uhr: We need to go back to the stand please. We have one problem. Daraufhin sagte der Enteiser um 07:49:55 Uhr: You have technical problems, we will wait. Um 07:50:25 Uhr meldete sich die Besatzung wieder auf der Groundfrequenz und teilte mit: Yeah we have a technical problem. We need to go back to the parking ar- 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 21 -
ea. Der Rolllotse bestätigte und teilte etwa zwei Minuten später mit: So we have to take you later then via the runway. So initially hold position here and monitor tower one two zero five. He will call you. Um 07:53:51 Uhr nahm der Platzverkehrslotse Funkkontakt mit der Besatzung auf. Er erläuterte seinen Plan, dass das Flugzeug nach der Landung zweier anfliegender Luftfahrzeuge auf die Landebahn rollen und diese gleich darauf am Rollweg B13 wieder verlassen sollte. Nachdem die Besatzung ihr Einverständnis erklärt hatte, sagte der Lotse um 07:54:16 Uhr: Ok, prepare for that and I will give you a call as I said behind the second landing traffic. Um 07:56:54 Uhr sagte der Lotse: [ ] as we talked about line up runway two six left, make a one eighty and vacate the runway via bravo one three. Die Besatzung bestätigte. Aus den Aufzeichnungen des Flugdatenschreibers (FDR) ging hervor, dass um 07:56:57 Uhr die Parkbremse gelöst und die Leistungshebel beider Triebwerke nach vorn geschoben wurden. Die Triebwerksleistung N1 begann sich um 07:57:00 Uhr zu erhöhen und das Flugzeug setzte sich in Bewegung. Die Geschwindigkeit stieg auf ca. 3 kt. Um 07:57:10 Uhr zeichnete der FDR eine Änderung der Längsbeschleunigung von 0,2 g auf -0,15 g auf. Zwei Sekunden später wurden die Radbremsen betätigt und um 07:57:16 Uhr war die Parkbremse wieder gesetzt. Das Flugzeug war im Bereich der Tragflächen mit den beiden Enteisungsfahrzeugen kollidiert. Nach Angaben des PIC wurde bei der Abarbeitung der BEFORE DEICING Checkliste versehentlich an Stelle des DITCHING Schalters zum Schließen des Auslassventils (Outflow Valve) am Cabin Pressure Panel, der CARGO SMOKE FWD DISCH Schalter am Cargo Smoke Panel für das Feuerlöschsystem des Forward Cargo Compartment betätigt. Daraufhin habe sich die Besatzung entschlossen, zur Abstellposition zurückzukehren. Nachdem der Lotse die Rollfreigabe erteilt hatte, habe die Besatzung nach rechts und links geschaut und kein Hindernis bemerkt. Dann habe der PIC mit dem Rollen begonnen. Dabei habe er den Eindruck gehabt, die Parkbremse sei noch gesetzt gewesen. Daraufhin habe er die Radbremsen betätigt. - 22 -
Die Fahrer der beiden Enteisungsfahrzeuge gaben an, dass die Piloten sich über Funk gemeldet hätten und der Enteisungsteamchef eine Freigabe zum Einrollen in den Enteisungsbereich DA14 erteilte. Als das Flugzeug die Halteposition erreicht hatte, habe der Teamchef die Piloten angesprochen. Die Besatzung habe bestätigt: parking brake set, aircraft ready for de-icing. Die Fahrzeuge seien links und rechts des Flugzeuges in einem Abstand von 4-5 m vor den Tragflächen positioniert worden. Unmittelbar vor Sprühbeginn habe das Cockpit ein technisches Problem gemeldet. Der Teamchef habe geantwortet: we will wait. Bis zu diesem Zeitpunkt sei noch kein Enteisungsmittel ausgebracht worden. Angaben zu Personen Verantwortlicher Pilot Der 42 Jahre alte verantwortliche Pilot war seit 1999 im Besitz einer Lizenz für Verkehrspiloten (ATPL(A)), ausgestellt durch die spanische Luftfahrtbehörde (AESA). In die Lizenz waren unter anderem die Berechtigungen für das Muster A320 und für Instrumentenflüge IR(A) gültig bis 30.06.2016 eingetragen. Der PIC hatte ein medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1, gültig bis 19.10.2016. Der Pilot hatte eine Gesamtflugerfahrung von mehr als 15 000 Stunden, davon mehr als 1 000 Stunden auf dem Muster. Seit dem Jahr 2014 war er als PIC tätig. Copilot Der 35-jährige Copilot besaß eine Lizenz der Europäischen Union für Verkehrspiloten (ATPL(A)), ausgestellt am 09.09.2009 durch die spanische Luftfahrtbehörde (AESA). In die Lizenz waren unter anderem die Berechtigungen für das Muster A320 und für Instrumentenflüge IR(A) gültig bis 31.12.2016 eingetragen. Der Copilot hatte ein medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1, gültig bis 31.08.2016. Seine Gesamtflugerfahrung betrug zum Ereigniszeitpunkt etwa 7 680 Stunden, davon mehr als 3 000 Stunden auf dem Muster A320. - 23 -
Angaben zum Luftfahrzeug Das Flugzeug Airbus A320-216 ist ein zweistrahliger Mitteldecker in Gemischtbauweise. Das Luftfahrzeug war in Spanien zum Verkehr zugelassen und wurde von einem spanischen Luftfahrtunternehmen betrieben. Hersteller: Airbus Industries Muster: A320-216 Werknummer: 5570 Baujahr: 2013 Triebwerke: CFM International, CFM56-5B6/3 Die Gesamtbetriebszeit des Flugzeuges betrug ca. 6 835 Stunden bei 4 682 Zyklen. Meteorologische Informationen Laut der Routinewettermeldung (METAR) von 07:50 Uhr (06:50 UTC) herrschten folgende Wetterbedingungen: Wind: Bewölkung: Bodensicht: Pistensichtweite (RVR): Wettererscheinungen: 220 / 3kt 1-2 Achtel in 300 ft über Grund allgemein 2 500 m, im Südosten des Flughafens 550 m Piste 26L 500 m bis 2 000 m einzelne Nebelschwaden Temperatur: -13 C Taupunkt: -14 C Luftdruck (QNH): 1 016 hpa Sonnenaufgang war um 07:55 Uhr. - 24 -
Funkverkehr Der Funkverkehr zwischen der Besatzung und München Ground, sowie München Tower wurde aufgezeichnet und stand der BFU zur Auswertung zur Verfügung. Angaben zum Flugplatz Der Flughafen München verfügte über zwei parallel verlaufende je 4 000 m lange und 60 m breite Start- und Landebahnen in den Richtungen 083 /263. Der Flughafen liegt in einer Höhe von 1 487 ft AMSL. Zum Ereigniszeitpunkt war die Startrichtung 26 in Betrieb. Die Rollwege hatten eine Breite von 30 m. Flugdatenaufzeichnung Das Luftfahrzeug war mit einem Cockpit Voice Recorder (CVR) Honeywell SSCVR und einem Flugdatenschreiber (FDR) Honeywell SSFDR ausgerüstet. Beide Geräte wurden im Flugschreiberlabor der BFU ausgelesen. Der FDR speicherte 845 Parameter bei einer Aufzeichnungsdauer von 26:34 Stunden. Der CVR zeichnete insgesamt fünf Kanäle auf, davon zwei mit 120 Minuten und drei mit 30 Minuten Dauer. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Schwere Störung ereignete sich auf der Enteisungsfläche DA14 ca. 160 m nördlich der Piste 26L. Das Luftfahrzeug stand mit dem Bugfahrwerk auf der Mittellinie des Rollweges, die Rumpfnase befand sich unmittelbar nördlich des CAT II/III Haltebalkens, etwa 7,5 m hinter der Deicing Hold Markierung. - 25 -
Position des Flugzeuges und der Enteisungsfahrzeuge nach der Kollision Quelle: Polizei/BFU Das Flugzeug war mit den Tragflächen im Bereich des Übergangs zu den Sharklets mit den Auslegern der beiden Enteisungsfahrzeuge kollidiert. Die Fahrerhäuser der Enteisungsfahrzeuge befanden sich auf Höhe der jeweiligen Randmarkierung des Rollweges. Die Fahrzeuge waren seitlich um etwa 20 gekippt, sodass sie entweder auf den linken oder rechten Rädern standen. - 26 -
Position des Flugzeuges nach der Kollision Foto: BFU Brand Ein Brand war nicht entstanden. Überlebensaspekte Zur Zeit des Ereignisses waren die Fahrer der beiden Enteisungsfahrzeuge in der Arbeitskabine am Hydraulikarm ihres jeweiligen Fahrzeuges. Die Kabinen befanden sich in einer Höhe von ca. 6 m über Grund. Die Feuerwehr sicherte zunächst die Enteisungsfahrzeuge mit Stahltrossen ab. Anschließend wurden die beiden Fahrer aus den Kabinen geborgen. Untersuchungsführer: Jens Friedemann - 27 -
Anlagen Auszug aus der FDR-Aufzeichnung FDR Daten - 28 -
Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48-0 Telefax 0 531 35 48-246 Mail Internet box@bfu-web.de www.bfu-web.de - 29 -
Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte www.bfu-web.de/berichte Pos. Datum Ort Luftfahrzeug(e) Aktenzeichen Berichtsmonat 1 24.12.2015 Münchholzhausen Aerospool / Dynamic WT9 BFU15-1743-3X April 2016 2 28.02.2014 Ostsee, nahe Prerow Airbus Helicopter Deutschland / BK 117 C-1 3X006-14 April 2016 3 21.05.2015 Frankfurt-Main The Boeing Company / B767-300 BFU15-0553-PX Februar 2016 4 04.05.2013 Bohmte-Bad Essen Sportine Aviacija / LAK-19 3X028-13 Februar 2016 5 14.06.2013 Neustadt/Aisch Beech Aircraft Corp. / Beech 33 C 3X049-13 Januar 2016 6 21.05.2013 Beilngries, Flugplatz Glasflügel / 303 Mosquito 3X040-13 Januar 2016 7 06.09.2010 Berlin-Marzahn Bell Helicopter Textron / Bell 412 HP 3X155-10 Januar 2016 8 10.04.2009 Schmoldow, am Flugplatz PZL / PZL 104 "Wilga" 3X020-09 Januar 2016 9 07.06.2015 Pinnow, Sonderlandeplatz Alexander Schleicher / ASW 19 b BFU15-0667-3X Januar 2016 10 18.05.2015 Mönchsheide, Flugplatz Glaser-Dirks / DG-400 BFU15-0538-3X Januar 2016-30 -