Neue Krankenhausrichtlinien in der Schweiz und in Deutschland

Raumlufttechnik Neue Krankenhausrichtlinien in der Schweiz und in Deutschland Grundlagen und Umsetzung in einem Projektbeispiel aus der Schweiz Arnold Brunner, Wallisellen/Schweiz Ende November 2004 wurde die Richtlinie VDI 2167: Technische Gebäudeausrüstung von Krankenhäusern - Heizungs- und Raumlufttechnik als Gründruck publiziert, die durch weit gehende Übernahme der schweizerischen SWKI-Richtlinie 99 3 entstanden war. Im folgenden Beitrag wird das GZO-Krankenhaus Wetzikon vorgestellt, das erste Krankenhaus in der Schweiz, das die SWKI-Richtlinie umgesetzt hat. Zusätzlich werden die wichtigsten Neuheiten vorgestellt, welche die Richtlinie VDI 2167 für Planer und Errichter von raumlufttechnischen Anlagen im Krankenhausbereich bringt. Bilder 1 Musterlastanordnung: OP-Qualifizierung GZO-Krankenhaus Wetzikon. Unter dem OP- Tisch ist der Verteiler für die Referenzlast sichtbar. Die Luftprobe für die Messung der Partikelkonzentration wird diesem Verteiler entnommen. Im Vordergrund die Luftgeschwindigkeitsmessung zur Ermittlung des Volumenstroms Autor Dipl. Ing. Arnold Brunner, Brunner Haustechnik AG, Wallisellen- Zürich/Schweiz. Vorsitzender der SWKI-Arbeitsgruppe, Mitglied der Arbeitsgruppe VDI 2167. Die in der Schweiz im Jahre 1987 veröffentlichte Richtlinie für den Bau, Betrieb und die Überwachung von lüftungstechnischen Anlagen in Spitälern hat sich als praktikabel erwiesen, musste aber nach 13 Jahren an den technologischen Fortschritt sowie an die neuen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Krankenhaushygiene angepasst werden. Die überarbeitete Richtlinie (SWKI 99 3) wurde im Mai 2003 in Kraft gesetzt. 1999 wurde die DIN 1946 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern halbherzig revidiert. Die technischen Aussagen blieben im Wesentlichen unberührt, d.h. lediglich in einigen Teilen wurde eine redaktionelle Überarbeitung vorgenommen. Auch die nun eingeleitete Revision kommt nicht so richtig vom Fleck. Dieser unbefriedigende Zustand führte dazu, dass namhafte deutsche Hygieneorganisationen ihre Sicht der Dinge publizierten: Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) veröffentlichte z.b. zusammen mit ihren Partnerorganisationen Schweizerische Gesellschaft für Spitalhygiene (SGSH) und Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) die Krankenhaushygienische Leitlinien für die Ausführung und den Betrieb von Raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) in Krankenhäusern (Hygiene und Medizin 2002, 27, 106 113). Da die SWKI-Richtlinie in enger Zusammenarbeit mit den Gesellschaften für Krankenhaushygiene erarbeitet wurde und im Wesentlichen deren Forde- 44 HLH Bd. 56 (2005) Nr. 2 - Februar

rungen erfüllt, entschloss sich der VDI (Verein Deutscher Ingenieure), das SWKI-Papier ins VDI-Richtlinienwerk zu übernehmen. Der Gründruck wurde Ende November 2004 publiziert. Als Konsequenz wird die DIN1946 4 aus dem VDI-Handbuch Technische Gebäudeausrüstung Band 2: Raumlufttechnik entfernt. Die neue Krankenhausrichtlinie VDI 2167 in Kürze Die neue VDI-Richtlinie VDI 2167 inhaltsgleich mit der SWKI-Richtlinie 99 3 orientiert sich an der ISO-Richtlinie 14644 4: Reinräume und zugehörige Reinraumbereiche Teil 4: Planung, Ausführung und Erst-Inbetriebnahme. Sie ist ebenfalls in den normativen ersten Teil und in den informativen Anhang gegliedert. Vom Kapitel 5 Analyse bis zum Kapitel 11 Requalifizierung und Optimierung führt die Richtlinie klar strukturiert durch den gesamten Lebenszyklus einer Installation. Die einzelnen Module sind auch integrierbar in die Aufgaben, wie sie in der Honorar-Ordnung für Leistungen der Architekten und Ingenieure (HOAI) beschrieben sind. Der in den Kapiteln 5 bis 10 dargestellte Leitfaden führt prozessorientiert durch ein Projekt und ermöglicht allen Projektbeteiligten eine gemeinsame Sprache. Er nennt die notwendigen Dokumente und kann deshalb auch als Checkliste benutzt werden. Neben der klaren Prozessorientierung sind auch wesentliche technische und hygienische Aspekte erneuert worden. Hygieneklassen Um in der Richtlinie die notwendigen technischen Hygiene-Maßnahmen festlegen zu können, wurden neu die in einem Raum auszuübenden Funktionen in hygienerelevante Gruppen zusammengefasst. Jede Hygienegruppe wurde auf ihre krankenhausspezifischen Bedürfnisse hin untersucht. So entstanden die drei hygienischen Abstufungen mit je eigenen raumlufttechnischen Erfordernissen:? Operationssäle und andere Räume für interventionelle Eingriffe: Das Ziel aller Maßnahmen im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen ist die Reduktion des Risikos postoperativer Infektionen. Dieses Risiko variiert sehr stark und ist abhängig von der Art des chirurgischen Eingriffs.? Räume mit erhöhten hygienischen Anforderungen: Dazu gehören Räume, in denen Patienten hospitalisiert oder behandelt werden, bei denen eine Grundkrankheit vorliegt, die ein erhöhtes Risiko bezüglich durch die Luft übertragene Infektionskrankheiten mit sich bringt.? hygienisch relevante Räume: In medizinischen Institutionen ist jeder Raum von grundsätzlicher hygienischer Relevanz, in dem Patienten behandelt oder gepflegt werden oder in dem Material gelagert wird, welches beim Patienten zum Einsatz kommt. Dazu gehören unter anderem auch die Küche sowie der Entsorgungsbereich. Wo keine krankenhausrelevanten Bedürfnisse auszumachen sind zum Beispiel in untergeordneten Nebenräumen werden die üblichen raumlufttechnischen Auslegungsbestimmungen angewendet. Projekt-Pflichtenheft Bild 2 Musterlastanordnung (wie in der Richtlinie vorgegeben) Bilder 1; 2: BHT In Deutschland wird im Planungsund Realisierungsprozess oft in Anlehnung an VDI/VDE 3694 für die Zusammenstellung aller Anforderungen des Auftraggebers ein Lastenheft und für die Leistungen des Auftragnehmers hinsichtlich Liefer- und Leistungsumfang ein Pflichtenheft erstellt. In der Krankenhaus-Richtlinie wurde nun, von der VDI-Norm abweichend, in Anlehnung an die DIN EN ISO 14644 4: Reinräume und zugehörige Reinraumbereiche Planung, Ausführung und Erst-Inbetriebnahme ein während des ganzen Projektablaufs für alle Beteiligten verbindliches Projekt-Pflichtenheft eingeführt. Das Wichtigste sei hier kurz aufgeführt:? Das,Projekt-Pflichtenheft vom Auftraggeber in Zusammenarbeit mit Fachleuten erstellt gibt projektbezogen Auskunft über alle Bereiche von der Projektdefinition bis zur Kostenschätzung.? Ein Raumdatenblatt sollte ein Minimum an notwendigen Informationen wie Hygiene-Klassifizierung, Schutzdruckkonzept, Klimaanforderungen, Materialkonzept und Betriebseinrichtungen enthalten. Die Richtlinie erfährt ihre offizielle Anerkennung durch den Verweis des Auftraggebers darauf im Auftragsfall, d.h. der Auftraggeber macht die Richtlinie zu einem Vertragsbestandteil. Durch den gemeinsamen Zielsetzungsprozess im Pflichtenheft abgebildet bekommt die Richtlinie jedoch erst ihre volle Bedeutung. Sie lässt einen gewissen Spielraum für abweichende Vereinbarungen offen, welche aber im Pflichtenheft geregelt werden müssen. Dieses ist von allen Projektbeteiligten zu genehmigen, d.h. in einem Zielsetzungsprozess muss eine gemeinsame Projektdefinition gefunden werden. Im Vertragsfall ist auch die explizite Zustimmung aller Lieferanten und Unterneh- HLH Bd. 56 (2005) Nr. 2 - Februar 45

mer einzuholen, d.h. das Pflichtenheft ist als Bestandteil dem Vertrag beizufügen. Raumlufttechnische Konzepte Bild 3 Das Krankenhaus Wetzikon mit dem Umbau-Provisorium im Vordergrund Gemäß der neuen Klassifizierung der Raumarten bezüglich Hygieneklassen werden die Anforderungen an die jeweilige Raumlufttechnik vorgeschrieben:? RLT in hygienisch relevanten Räumen: Unter diese Hygieneklasse fallen Räume wie Patientenzimmer, Gebärsaal, Raum für Sektio, Räume des Notfallbereichs, Aufwach- und Überwachungsraum sowie Warteräume. Wegen der Gefahr der Übertragung unerkannter Krankheits- Erreger müssen den Patienten effizient gelüftete Warteräume bereit gestellt werden. So schreibt die Richtlinie für diese Räume nun einen definierten Abluft-Volumenstrom von 75 m 3 /h,pers. vor. Zudem verlangt sie, dass für immun-supprimierte Patienten getrennte Warteräume eingerichtet werden müssen.? RLT in Räumen mit erhöhten hygienischen Anforderungen: In diese Hygieneklasse fallen Räume/Raumgruppen wie Sterilgutlager/Sterilkorridor, Angiographie, Herzkatheterlabor, Kleinchirurgie, Dermatologie, Wundversorgung, Sterilpflege, Patientenzimmer für Patienten nach Organtransplantationen, Isolieronsabteilung: Die Sicherstellung der physiologischen und arbeitsmedizinischen Bedingungen ist die wichtigste Anforderung, die heute an die raumlufttechnischen Anlagen im Krankenhaus gestellt wird. Der derzeit betriebene klimatechnische Aufwand bezüglich der Keimzahlreduktion in der Raumluft erscheint unter Würdigung aller zum Infekt führenden Wege in vielen Fällen zu hoch, besonders was die Investitionsund Folgekosten anbelangt. Den flankierenden Maßnahmen sollte hingegen wieder wesentlich mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden (z.b. Schutzbekleidung des Personals, gute Patienten-Abdeckung, etc.).? Multifunktionale Operationsabteilung: Bild 4 Prinzip der TAV- Decke im OP-Saal (Turbulenzarme Verdrängungs- Strömung) Bild: BUS-House Zusammenhang mit einem kritischen Eingriff (Operation) in diesem Schutzbereich vorgenommen werden müssen, d.h. beim Aufdecken und Bereithalten der sterilen Geräte und Materialien, bei allen sterilen Handhabungen sowie beim Eingriff selbst bis hin zur Wundversorgung. Das Risiko der Entstehung einer postoperativen Wundinfektion wird wesentlich durch die Art des chirurgischen Eingriffes beeinflusst. Der Stellenwert der durch die Luft in die Operationswunde eingebrachten Mikroorganismen ist je nach Operationsart sehr unterschiedlich. Auch wenn bei der Planung neuer Operationssäle die vorgesehenen Eingriffe nicht zwingend nach einem größeren LAF-Feld verlangen, so ist doch die Polyvalenz eines großen Feldes im Hinblick auf eine mehrjährige Nutzung solcher Räume als Vorteil zu betrachten. Sollte sich im Laufe der Zeit eine Verlagerung der operativen Schwerpunkte ergeben, sind OP-Räume mit großen LAF-Feldern besser in der Lage, die geänderten Anforderungen abzudecken. zimmer, Intensivstation inklusive Neonatologie und Endoskopische Diagnostik. Solche Räume sind mit einer erhöhten Außenluftrate von > 100 m 3 /h,pers. zu belüften. Die Zuluftreinheit ist insofern definiert, als vorgeschrieben wird, diese mit Filtern der Klasse F9 zu filtrieren (nach DIN EN 779). Zur Lufteinbringung in den Raum ist das Konzept der Turbulenten Mischlüftung vorgesehen.? Der Spezialfall Isolierzimmer: Dabei handelt es sich um geschlossene Räume für Patienten mit Infektionskrankheiten, die durch die Luft übertragen werden (z.b. TB, Varizellen etc.). Er wurd besonders behandelt, da hier spezielle raumlufttechnische Maßnahmen notwendig sind.? RLT-Grundkonzept in einer Operati- Die in der neuen Krankenhaus-Richtlinie vorgegebene Grundidee der OP- Raumbelüftung beruht auf der Erfahrung, dass in vielen Spitälern ein sehr breites Spektrum an Eingriffen durchgeführt wird von lufthygienisch weniger bedeutenden urologischen Eingriffen bis hin zur lufthygienisch hoch anspruchsvollen Implantation von Gelenksprothesen. Gestützt auf diverse Publikationen setzte sich damals bei der Arbeitsgruppe die Überzeugung durch, dass sich für anspruchsvolle Eingriffe nur ein großes TAV-Deckenfeld mit einer sehr guten Abschirmwirkung eignet. Dieses dynamische Schutzkonzept mit LAF-Decken in den OP-Räumen sieht vor, dass alle hygienisch relevanten Handhabungen (steriles Arbeiten) im Abnahmetest von OP-Räumen Aufgrund der erhöhten Anforderungen an die Raumluftqualität wird die Abnahme von OP-Räumen in einen technischen Teil (Leistungsparameter der Anlage) und einen hygienischen Teil (Nachweis der Schutzwirkung) gegliedert. Dabei werden in der Richtlinie Ermittlung (Messung) und Interpretation (Beurteilung) der Resultate strikt getrennt. Die technische und die hygienische Abnahmeprüfung wird anhand einer Musterlastanordnung durchgeführt. Der Abnahmenachweis muss von einer vom Planer, Lieferanten und Ersteller der Anlage sowie vom beurteilenden Krankenhaus-Hygieniker unabhängigen Stelle durchgeführt und protokolliert werden. Bei der technischen Abnahme im OP 46 HLH Bd. 56 (2005) Nr. 2 - Februar

handelt es sich um eine übliche Qualifizierung der raumlufttechnischen Installationen. Ergänzend ist in der Richtlinie ein Qualifizierungsvorgehen für die hygienische Abnahme festgeschrieben, das in langjähriger Entwicklung in einem interdisziplinär zusammengesetzten Gremium erarbeitet wurde. Es ist ein selbstständiges Modell, das dazu dient, für alle Messungen reproduzier- und vergleichbare Verhältnisse sicher zu stellen (Bilder 1 2). Dass durch diese Modellierung die Realität nicht mehr exakt abgebildet wird, mag für einige bedauerlich sein. Die Verschiedenheit der Messobjekte verlangt aber eine definierte Messanordnung, damit die gemessenen Objekte miteinander verglichen werden können. Der nun festgeschriebene, hoch selektive Test mit den simulierten Internlasten prüft nicht nur die lufttechnischen Komponenten, sondern wirkt auch integral, d.h. die Prüfung ist eine Gesamtsicht des Operationssaales bezüglich Schutzwirkung der gerichteten Luftströmung. Dass nun nicht mehr alleine die Komponenten der einzelnen Lieferanten geprüft werden, sondern auch deren Zusammenwirken, macht sowohl die Planungs- als auch die Test- Arbeit zwar komplexer, doch bildet dieser Test die Nutzung wesentlich besser ab. Erste Anwendung im GZO-Krankenhaus Wetzikon in der Schweiz Der Autor leitete die Arbeiten für die SWKI-Richtlinien und ist ebenso Mitglied der Arbeitsgruppe VDI 2167. Die Brunner Haustechnik AG war mit der Gebäudetechnik-Planung im nachfolgend beschriebenen Objekt beauftragt und konnte damit die neue Richtlinie ein erstes Mal in die Praxis umsetzen. Die GZO Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland entstand im Zuge Bild 5 Vorteil: Offener Transferbereich statt geschlossenen Einleitungsräumen der Aufhebung einzelner Regionalspitäler. Das Krankenhaus Wetzikon wurde dadurch zur einzigen Schwerpunkt-Klinik im Zürcher Oberland (Bild 3). Der Leistungskatalog umfasst u.a. Medizin, Chirurgie mit Viszeral-Chirurgie/Orthopädie/HNO, Traumatologie, Gynäkologie und Geburtshilfe, medizinische Radiologie, eine Notfallstation, diagnostische und therapeutische Dienste sowie eine Rettungsorganisation. 6 500 stationäre Patienten und Patientinnen, 1 200 teilstationäre, 11 000 Notfälle und 54 000 ambulante Behandlungen zeigen die Bedeutung dieses Krankenhauses für die Region. In einer Volksabstimmung der Trägergemeinden wurde der Bruttokredit befürwortet, welcher den Umbau/ Sanierung Phase III, u.a. mit dem neuen Notfall- und OP-Trakt, ermöglichte. Die Arbeiten dauerten bis in den Herbst 2003. Mit der Realisierung des 33,5 Millionen Franken teuren Projekts wird die GZO die hohe Versorgungsqualität im Zürcher Oberland auch längerfristig garantieren können. Der Umbau und die Neuorganisation des Krankenhauses Wetzikon war ein planungsintensives Projekt, da nahezu alle Abteilungen durch die Baumaßnahmen tangiert wurden. Entsprechend mussten Übergangslösungen und Provisorien geplant, reibungslose Abläufe definiert und die Logistik sicher gestellt werden. Für die Umbauphase wurde ein komplettes Provisorium erstellt (s. Bild 3). Bild 6 Überström-Prinzip und Schutzdruck gemäß Hygienegefälle HLH Bd. 56 (2005) Nr. 2 - Februar 47

Die Möglichkeiten der neuen Krankenhausrichtlinie in der Praxis Die Krankenhausrichtlinien SWKI 99 3/VDI 2167 setzen wesentliche neue Maßstäbe für die RLT-Anlagen, u.a. durch die Klassierung von Operationssälen und anderen Krankenhausräumen aufgrund der Beurteilung des Infektionsrisikos. In enger Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus und den Architekten setzten die Planer der Brunner Haustechnik AG dieses Konzept auf die zur Verfügung stehende Fläche um: Durch die dynamische Abschirmung des Schutzbereichs mit TAV-Decken (TAV: Turbulenzarme Verdrängungs-Strömung) in den OP-Räumen (Bild 4) ergibt sich die hygienisch vertretbare Möglichkeit einer einfachen und Kosten reduzierenden Komfortklimatisierung in allen OP-Nebenräumen. Die durch die TAV- Decke erzielte Schutzwirkung ist dabei abhängig von Größe, Form, Schürzenlänge, Gewebeverteiler (für die Erzielung eines laminaren Luftstromes), Abströmgeschwindigkeit, Lufttemperaturen (lokal durch Internlasten erzeugt), der Position der Rückluft-Durchlässe sowie den Umgebungseinflüssen (z.b. kalte Wände oder Fenster). Alle diese Faktoren müssen also für eine tadellose Funktion des Auslasses schon in der Planung berücksichtigt werden. Die sterile Zuluft strömt über den Patienten, das OP-Team sowie die Material- und Instrumententische, Bild 7 Zentrale Patientenvorbereitung mit separaten Kojen wird durch die Internlasten erwärmt und strömt dann zurück zu den Rückluft-Durchlässen. Durch die Schürzen wird eine Vermischung von sauberer und belasteter Luft verhindert. Die Umsetzung der neuen Krankenhausrichtlinie bringt viele Vorteile Das erst durch die neue Krankenhausrichtlinie ermöglichte neue Layout, das die Brunner Haustechnik AG in Zusammenarbeit mit der Klinik und der Architekten-Gemeinschaft erarbeitet hat, wurde im Umbau der Notfall- und OP- Abteilung des Krankenhauses Wetzikon wie folgt umgesetzt.? Klare Flächentrennung zwischen Notfall, OP-Abteilung und Aufwachen. In einem Katastrophenfall ist es jedoch möglich, die OP-Abteilung als erweiterten Notfall zu nutzen.? Ersatz der früheren, den einzelnen OP- Sälen zugeordneten Einleitungsräume durch einen offenen Transfer-Bereich (Bild 5).? Schaffung eines durchgängigen Versorgungskorridors für sterile Materialien mit Zufuhr aus der darunter liegenden Zentralsterilisation, Entsorgung auf kürzestem Weg.? Schaffung von grünen Glocken durch TAV-Decken in den OP-Sälen mit Schürzen und Medien-Versorgungsbrücken. Bereitstellungszonen mit beidseitigen Hubtüren ermöglichen das offene Auftischen der sterilen Instrumente.? Konzeption der Lüftung gemäß Überström-Prinzip und Schutzdruck (Bild 6). Das Druckgefälle entspricht dem Hygienegefälle (sterile Vorbereitung -> OP- Raum -> Transfer-Korridor -> Aufwachen). Gleichzeitig wird dadurch auch die Querkontamination zwischen den OP-Sälen verhindert. Bild 8 Das Prinzip der dynamisch redundanten RLT-Anlagen Bilder 4-8: BHT 48 HLH Bd. 56 (2005) Nr. 2 - Februar

? Die Patienten werden in den zum Transfer-Korridor hin offenen Kojen vorbereitet (Bild 7). Diese sind ebenfalls mit Medienbrücken ausgerüstet, um z.b. die Anästhesie-Ausrüstung zu versorgen. In den gleichen Kojen ist auch falls notwendig das Ausleiten vorgesehen. Dieses neuartige Konzept hat verschiedene Vorteile. Anstelle von vorher vier, konnten nun sechs OP-Säle eingerichtet werden. Die einzelnen Säle sind mit Leichtbauwänden mit minimalen Installationen unterteilt, so dass sogar die Schaffung eines Großraum-OP-Saales relativ einfach möglich wäre. Patienten und OP-Saal sind flexibel zuteilbar. Die neue Anordnung erfordert viel weniger Platz, so dass im Erdgeschoss ohne wesentliche Flächenausdehnung zusätzlich eine Tagesklinik mit acht Kojen Platz fand. Die TAV-Decken mit den relativ tiefen Schürzen schaffen einen höchstmöglichen hygienischen Schutz. Die sterile Bereitstellungszone mit einer hohen Luftqualität verkürzt die unproduktiven Wechsel- bzw. Pausenzeiten bedeutend. Dadurch konnte mit nahezu gleichem Personalaufwand und besseren Arbeitsbedingungen die Anzahl der Operationen beträchtlich erhöht werden. Neuartige Klimaanlage höhere Betriebssicherheit bei niedrigeren Kosten Bei der Konzeption der klimatechnischen Einrichtungen beschritt Brunner Haustechnik AG einen weiteren neuen Pfad. Das RLT-Konzept wurde aus der Bio-Hochsicherheitstechnik adaptiert und auf die Verhältnisse im Krankenhaus angepasst. Anstelle einzelner, kleiner RLT-Anlagen baute man zwei gleichwertige, qualitativ hoch stehende Monoblocs in den bestehenden Technikraum im 3. OG ein (Bild 8). Mittels einer hochwertigen Steuerung und Regelung werden die beiden Anlagen so betrieben, dass sie allein oder zusammen die jeweils notwendige Leistung erbringen. Dies erfordert zwar einen erhöhten Steuerungsaufwand, dafür ergeben sich u.a. folgende Vorteile:? Die Redundanz ist immer vorhanden. Während in anderen Krankenhausanlagen aus Kostengründen kleinere Anlagen nicht doppelt ausgeführt werden, sind hier alle Zonen gegen Ausfall der Klimatisierung gesichert. Dies ist gerade für einen OP- und Notfall-Betrieb lebenswichtig.? Bei Ausfall oder Revision einer Anlage läuft die andere Anlage auf Vollbetrieb. Zonen, welche keine lebenswichtige Priorität haben, werden reduziert betrieben. Die Revision der Anlagen ist damit auch während der normalen Betriebszeit möglich.? Durch die Reduktion der Anlagen können die übrig gebliebenen qualitativ hochwertiger ausgeführt werden. Dennoch reduzierten sich die Gesamtkosten beträchtlich. Einen solchen Umbau bei laufendem Betrieb umzusetzen, stellte hohe Anforderungen an die beteiligten Unternehmen und an die Belegschaft. Die gesamte Umrüstung der Klimatechnik erfolgte unter schwierigsten Bedingungen, da die zwischen der umgebauten Notfall-OP- Ebene und dem Technikraum gelegenen Radiologie- und Gynäkologie-Abteilungen immer in Betrieb sein mussten. Lärmimmissionen und Medienunterbrüche mussten so weit wie möglich vermieden werden. HLH Bd. 56 (2005) Nr. 2 - Februar 49