Krankenkassenindividuelle Förderung der AOK Nordost nach 20h SGB V Antragsunterlagen für die Projektförderung der Selbsthilfekontaktstellen Damit die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände über eine Förderung entscheiden können, ist Ihre Mitwirkung gesetzlich vorgeschrieben (vgl. 60 SGB I). Die folgenden Angaben werden für die ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Antrages auf Förderung nach 20h SGB V benötigt (vgl. Antragsunterlagen). Eine fehlende Mitwirkung kann zur Ablehnung Ihres Antrages führen. Zu den Antragsunterlagen gehören die nachstehenden Anlagen: Anlage I: Anlage II: Anlage III: Anlage IV: Antragsformular für die Projektförderung Projektbeschreibung und Finanzierungsplan Strukturerhebungsbogen Datenverwendungserklärung
1 Krankenkassenindividuelle Förderung Anlage I Antragsvordruck für die Selbsthilfekontaktstellen zur Beantragung von Projektfördermitteln gemäß 20h SGB V für das Förderjahr Angaben zum Antragsteller Name des Förderempfängers Anschrift Telefon: Fax: E-Mail: Internet: Bankverbindung Kontoinhaber: Kreditinstitut: IBAN: IBAC: Ansprechpartner/in der Selbsthilfekontaktstelle bei eventuellen Rückfragen zum Antrag: Name Telefon: Fax: E-Mail:
2 Krankenkassenindividuelle Förderung Anlage I Angaben zur beantragten Projektförderung Als Projekt gelten zeitlich begrenzte, gesundheitsbezogene Aktivitäten mit präventiver oder rehabilitativer Zielsetzung, die über das normale Maß an täglicher Selbsthilfearbeit hinausgehen. 1. Welches Projekt soll gefördert werden? Name des Projektes: 2. Darstellung des Projektes: Bitte beschreiben Sie Ihr Projekt/Vorhaben auf einem separaten Blatt (vgl. Anlage II). 3. Weitere Anträge wurden für das o.g. Projekt gestellt bei: Anderen gesetzlichen Krankenkassen: Wenn ja, bei wem und in welcher Höhe?: Höhe: beantragt bewilligt Höhe: beantragt bewilligt Höhe: beantragt bewilligt Unfallversicherung: Höhe: beantragt bewilligt Rentenversicherung: Höhe: beantragt bewilligt Private Krankenversicherung Höhe: beantragt bewilligt Bundesverband (bei Mitgliedschaft) Höhe: beantragt bewilligt Öffentliche Hand Höhe: beantragt bewilligt Wirtschaftsunternehmen (z.b. Pharma- Höhe: beantragt bewilligt unternehmen, Medizinproduktehersteller:) Weitere: Höhe: beantragt bewilligt Es wurde bei keiner der vorgenannten Institutionen ein Antrag gestellt.
3 Krankenkassenindividuelle Förderung 4. Kosten des Projektes/Finanzierung: (Bitte vollständig ausfüllen und als Anlage einen detaillierten Kostenplan beifügen.) Anlage I a) Gesamtkosten des beantragten Projektes: b) Höhe des Eigenanteils: c) Beantragte Mittel bei anderen Partnern (z.b. andere Krankenkassen/-verbände, Institutionen/Unternehmen): d) Es wird hiermit eine Projektförderung beantragt in Höhe von: Der Antragsteller erklärt, dass die Angaben im Antrag richtig und vollständig sind. Er verfügt über eine ordnungsgemäße Geschäfts- und Buchführung. Der Antragsteller verpflichtet sich, die finanziellen Zuschüsse zweckgebunden - gemäß 20h SGB V - zu verwenden. Ein Rechtsanspruch auf eine bestimmte Fördersumme besteht nicht. Die Höhe der Förderung ist abhängig von der im Förderjahr vorhandenen Gesamtfördersumme, den jeweiligen Förderschwerpunkten des Fördermittelgebers, der Anzahl und dem Förderbedarf aller anderen Antragsteller. Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift (ggf. Stempel) Ort, Datum weitere rechtsverbindliche Unterschrift (ggf. Stempel) Bei Alleinvertretungsberechtigung ist eine Unterschrift ausreichend. (Bitte Nachweis bzw. rechtliche Grundlage der Berechtigung beifügen bzw. benennen, z. B. Satzungsregelung) Bitte beachten: Nur vollständige Antragsformulare gewährleisten eine zeitnahe Prüfung Ihres Förderantrages. Bitte reichen Sie deshalb alle nachstehenden Unterlagen ein. Dem Antrag sind die folgenden Unterlagen beigelegt: Projektbeschreibung und Finanzierungsplan (Anlage II) Strukturerhebungsbogen (Anlage III) Datenverwendungserklärung (Anlage IV) Leitbild oder/und Selbstdarstellung letzter hrestätigkeitsbericht letzter genehmigter hresabschluss (ggf. zunächst als Entwurf) Mitteilung über die Entlastung des Vorstandes durch die Mitgliederversammlung Haushaltsplan für das Antragsjahr (ggf. zunächst als Entwurf) Fehlende Unterlagen reichen wir bis nach.
4 Krankenkassenindividuelle Förderung Anlage II Projektbeschreibung/ Finanzierungsplan Bitte beachten: Projektfinanzierung zusätzlich beifügen Zielsetzung des Projektes und angesprochene Zielgruppe Projektumsetzung inklusive Laufzeit Projektort Projektbeteiligte und Kooperationspartner Weiterführung nach Projektende
5 Krankenkassenindividuelle Förderung Anlage III Strukturerhebungsbogen für Selbsthilfekontaktstellen auf Landesebene Stand der nachstehenden Angaben: Datum 1. Name der Selbsthilfekontaktstelle: Anschrift: Ansprechpartner/in der Selbsthilfekontaktstelle: E-Mail: Tel./ Fax: Öffnungs- bzw. Sprechzeiten der Selbsthilfekontaktstelle (Tag und Zeit): 2. Träger der Selbsthilfekontaktstelle (falls abweichend von 1.): Anschrift des Trägers: rechtsverbindliche/r Ansprechpartner/in des Trägers (Name und Funktion): E- Mail: Tel./Fax: Internet
6 Krankenkassenindividuelle Förderung Anlage III 3. Gründungsjahr der Selbsthilfekontaktstelle: 4. Anzahl der Beratungs- und Büroräume der Selbsthilfekontaktstelle: 5. Über welche Angebote verfügt die Selbsthilfekontaktstelle und welche Aktivitäten führt sie regelmäßig im Interesse der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen durch? (z.b. Selbsthilfetage) 6. Anzahl der hauptberuflichen dauerhaften Stellen in der Selbsthilfekontaktstelle: (Beschäftigungsverhältnis mind. 1 hr) keine unter 1 1 bis 2 3 bis 5 mehr als 5 Gesamtanzahl der regelmäßig für die Tätigkeit in der Selbsthilfekontaktstelle zur Verfügung stehenden Arbeitsstunden: 7. Fachliche Qualifikation der Mitarbeiter/innen der Selbsthilfekontaktstelle (bitte genau benennen): 8. Ist für die Mitarbeiter/innen der Selbsthilfekontaktstelle die regelmäßige Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen vorgesehen? Wenn ja, bitte geplante Maßnahmen im aktuellen Förderjahr benennen: 9. Erfolgt im aktuellen Förderjahr voraussichtlich eine Förderung Ihrer Selbsthilfekontaktstelle durch die öffentliche Hand? Wenn ja, bitte im beigefügten Gesamtfinanzierungsplan angeben. 10. Einzugsbereich der Selbsthilfekontaktstelle a) Bitte nennen Sie die/den Region, Bezirk, Kreis, Stadt:
7 Krankenkassenindividuelle Förderung Anlage III b) Anzahl der Einwohner/innen im Einzugsbereich: c) Anzahl der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen im Einzugsbereich: e) Anzahl der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen und mitglieder, die die Angebote der Selbsthilfekontaktstelle regelmäßig nutzen: 11. Ist die Selbsthilfekontaktstelle grundsätzlich für alle Interessenten/Bürger offen? Nur für Mitglieder des Trägers Wenn nein, bitte Begründung angeben: 12. Ist die Selbsthilfekontaktstelle neutral ausgerichtet? (keine parteipolitische, religiöse oder weltanschauliche Ausrichtung, keine Verfolgung kommerzieller Interessen) Wenn nein, bitte erläutern: 13. Arbeitet die Selbsthilfekontaktstelle fach- und indikationsgruppenübergreifend? Wenn nein, bitte Spezialisierung nennen: 14. Gibt es eine besondere thematische Schwerpunktsetzung, die über die normalen Aufgaben einer Selbsthilfekontaktstelle hinausgeht? Wenn ja, welche? Wenn nein, warum nicht? 15. Dokumentiert die Selbsthilfekontaktstelle die regionalen Selbsthilfegruppen, die Anliegen der Ratsuchenden und die übrigen alltäglichen sowie einmaligen Aktivitäten? Wenn ja, in welcher Form?
8 Krankenkassenindividuelle Förderung Anlage III Wenn nein, warum nicht? 16. Wie wird das fachliche, eigenständige, institutionelle Profil Ihrer Selbsthilfekontaktstelle in der Öffentlichkeit dokumentiert? (z.b. durch ein Leitbild, hresbericht) 17. Erfolgt eine aktive Mitarbeit Ihrer Selbsthilfekontaktstelle in der Landesarbeitsgemeinschaft der Selbsthilfekontaktstellen? (hierzu zählt nicht die Teilnahme an Veranstaltungen der Landesarbeitsgemeinschaft der Selbsthilfekontaktstellen), in folgender Form:, weil: Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift (ggf. Stempel) Ort, Datum weitere Unterschrift
9 Krankenkassenindividuelle Förderung Datenverwendungserklärung Anlage IV Noch eine Bitte in eigener Sache: Wichtige Voraussetzung zur besseren Umsetzung der Selbsthilfeförderung nach 20h SGB V ist eine größere Transparenz der Förderung. Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es eines verbesserten Informationsaustausches und einer gesicherten Datengrundlage zum Förderverfahren. Außerdem ist es wünschenswert, dass Menschen, die an der Selbsthilfe interessiert sind, auch über die Ansprechpartner der Krankenkassen und ihrer Verbände Informationen zu Selbsthilfegruppen, Selbsthilfeorganisationen und Selbsthilfekontaktstellen erhalten können. Damit die weitergehende Verwendung der entsprechenden Informationen auf rechtlich abgesicherter Basis erfolgen kann, benötigen wir eine entsprechende Einverständniserklärung. Wir bitten Sie deshalb, uns nachfolgend Ihr entsprechendes Einverständnis zu erklären: Diese Einverständniserklärung zur weiter gehenden Datenverwendung ist freiwillig und unabhängig von der Bearbeitung Ihres Antrages auf Fördermittel. Ein Widerruf ist jederzeit möglich. Einverständniserklärung zur weiter gehenden Datenverwendung: Wir willigen ein, dass die Angaben aus dem Strukturerhebungsbogen und dem Antrag zusätzlich für folgende Zwecke verwendet werden dürfen: Dokumentation des Fördergeschehens für interne Zwecke der jeweiligen Krankenkassen und ihrer Verbände, Beratungen im Rahmen des gesetzlichen Förderverfahrens innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände sowie mit den Vertretern der für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgeblichen Organisationen, Information und Beratung der Versicherten und der interessierten Öffentlichkeit über Art der Organisation, betroffenes Krankheitsbild, Name der Organisation, sowie die für die Erreichbarkeit der Organisation erforderlichen Daten. Wir willigen in diese weiter gehende Datenverwendung ein: Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift (ggf. Stempel)
Abrechnung Belegliste, bitte listen Sie alle Belege der Projektaktivität auf. 10 Krankenkassenindividuelle Förderung - Selbsthilfekontaktstelle- Lfd. Nr. (der Belege) Datum (des Beleges) Empfänger (der Zahlung) Kostenart (entsprechend der Kostenart des Finanzierungsplans) Grund (der Auszahlung/ Projektbezug) Betrag ( ) Bemerkung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 SUMME: Die zur Verfügung gestellten Fördermittel wurden wirtschaftlich, sparsam und ausschließlich für gesundheitsbezogene Selbsthilfeaufgaben der Selbsthilfekontaktstelle verwendet. Ort, Datum: rechtsverbindliche Unterschrift:...