LZ QS Pflege, Putzbrunner Str. 73, 81739 München Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern Gärtnersleite 14 96450 Coburg Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Bayern MDK Bayern Bereich Pflege Putzbrunner Str. 73 81739 München Tel: 089 67008-333 Fax: 089 67008-448 E-Mail: qs-pflege@mdk-bayern.de Prüfbericht nach 114 ff SGB XI Auftragsnummer 110407VA19000200-000102894 P+M Pflege Ambulanter Pflegedienst Peter Metz Sonnenstraße 53 a 82205 Gilching Datum der Prüfung: 07.04.2011 Prüfer: Hr. R. Brembeck Fr. K. Gäbler Freigabe Prüfbericht: 09.05.2011 11:15:36 durch Roland Brembeck 11.05.2011 1
Sozialgesetzbuch 11. Buch (SGB XI) Die bislang als 80 SGB XI eingestellte Regelung zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität durch die Vereinbarung von Grundsätzen und Maßstäben (GuM), deren Berücksichtigung Voraussetzung für den Betrieb einer Pflegeeinrichtung ist, ging mit Wirkung zum 01.07.2008 in der gesetzlichen Neufassung des 113 SGB XI auf. Die auf Grund der Regelung des 80 SGB XI -alte Fassung- vereinbarten GuM gelten bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung im Sinne des 113 Abs. 2 SGB XI fort. Versorgungsvertrag gemäß 72 SGB XI Richtlinien des GKV Spitzenverbandes über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach 114 SGB XI (Qualitätsprüfungs-Richtlinien - QPR) vom 11. Juni 2009 in der Fassung vom 30. Juni 2009. Die heutige Qualitätsprüfung erfolgt gleichermaßen im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen. 11.05.2011 2
1. Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst 1.1 Auftragsnummer: 110407VA19000200-000102894 1.2 Daten zum Pflegedienst a. Name P+M Pflege Ambulanter Pflegedienst Peter Metz b. Straße Sonnenstraße 53 a c. PLZ/Ort 82205 Gilching d. Institutskennzeichen (IK) 1. 460919362 e. Telefon 08105 207025 f. Fax 08105 271710 g. E-Mail info@pm-pflege.de h. Internet-Adresse www.pm-pflege.de i. Träger/Inhaber Peter Metz Sonnenstraße 53a 82205 Gilching j. Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln k. ggf. Verband bpa l. Datum Abschluss Versorgungsvertrag 20.01.2005 m. Datum Inbetriebnahme des Pflegedienstes 20.01.2005 n. Verantw. PFK Name Hr. Metz, Krankenpfleger mit Weiterbildung Intensiv und Anästhesie, leitungsbezogene Weiterbildung o. Stellv. verantw. PFK Frau Anja Eckert, Altenpflegerin, Palliativ Care Weiterbildung p. ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen - q. Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor Name des Ansprechpartners für DCS Herr Peter Metz E-Mailadresse des Ansprechpartners für DCS metz@pm-pflege.de 11.05.2011 3
1.3 Daten zur Prüfung a. Auftraggeber ARGE Coburg * Pflegekassenverbände / Gärtnersleite Zuständiger Landesverband der Pflegekassen AOK BKK IKK KBS LKK vdek b. Datum (TT.MM.JJJJ) c. Uhrzeit von (SS:MM) Uhrzeit bis (SS:MM) 07.04.2011 09:00 15:30 d. Gesprächspartner der Einrichtung Hr. Peter Metz Inhaber und verantwortliche Pflegefachkraft Fr. Johanna Metz Pflegefachkraft e. Prüfende(r) Gutachter Hr. R. Brembeck Fr. K. Gäbler f. An der Prüfung Beteiligte Namen: Keine Pflegekasse Sozialhilfeträger Gesundheitsamt Trägerverband Sonstige: welche? 1.4 Prüfungsauftrag nach 114 SGB XI a. b. Regelprüfung Anlassprüfung (Beschwerde Pflegebedürftige, Angehörige u.ä.) Anlassprüfung (Hinweise von anderen Institutionen) Anlassprüfung (sonstige Hinweise) Wiederholungsprüfung Wiederholungsprüfung auf Antrag der Pflegeeinrichtung c. d. nächtliche Prüfung e. Datum der letzten Prüfung durch den MDK f. Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen 19.06.2007 TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ Gesundheitsamt Sonstige keine Angaben Prüfung nach anerkanntem Prüfverfahren 11.05.2011 4
1.5 Vom Pflegedienst zur Prüfung vorgelegte Unterlagen? Aufstellung über die Anzahl der versorgten Personen (SGB XI, SGB V, Selbstzahler, Sonstige) sowie Pflegestufendifferenzierung der Leistungsempfänger nach SGB XI mit Datum Aufstellung über die Anzahl der Pflegebedürftigen mit: - Wachkoma - Beatmungspflicht - Dekubitus - Blasenkatheter - PEG-Sonde - Fixierung - Kontraktur - vollständiger Immobilität - Tracheostoma - MRSA - Diabetes mellitus Versorgungsvertrag des Pflegedienstes/ Strukturerhebungsbogen Blanko-Pflegevertrag Ausbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft Weiterbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft Ausbildungsnachweis der stellv. verantwortlichen Pflegefachkraft Pflegebezogene Ausbildungsnachweise der pflegerischen Mitarbeiter Aufstellung aller in der Pflege tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang aktuelle Handzeichenliste Liste der vom Pflegedienst vorgehaltenen Pflegehilfsmittel/Hilfsmittel Dienstpläne Touren-/Einsatzpläne Organigramm Pflegeleitbild Pflegekonzept Pflegedokumentationssystem Stellenbeschreibungen Nachweise über Pflegevisiten Nachweise über Fallbesprechungen Nachweise über Informationsweitergabe Nachweise über Dienstbesprechungen Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter Fortbildungsplan Nachweise interne Fortbildung Nachweise externe Fortbildung Nachweise zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement Nachweise externes Qualitätsmanagement Leitlinien/Richtlinien/Standards Hygienestandard/-plan/-konzept ggf. Datum liegt liegt n.e. tnz vor nicht vor 11.05.2011 5
Konzept zum Beschwerdemanagement Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen 1.6 Versorgungssituation Gesamt davon Leistungsempfänger nach: ausschließlich ausschließlich SGB XI und Sonstige SGB XI SGB V SGB V versorgte Personen 52 13 17 22 0 davon ggf. nach Schwerpunkt Versorgte 0 Nach Pflegestufen werden versorgt: Pflegestufe 1: 18 Klienten Pflegestufe 2: 13 Klienten Pflegestufe 3: 8 Klienten Ohne Pflegestufe: 13 Klienten Das Einzugsgebiet des Pflegedienstes erstreckt sich auf einen Radius von etwa 10 Kilometern um die Ortschaft Gilching. Nur in Ausnahmefällen werden auch weiter entfernt lebende Klienten betreut. Die Nachfrage ist nach den Angaben des Pflegedienstes sehr gut. Teilweise mussten auf Grund begrenzter Ressourcen potentielle Klienten abgewiesen werden. 1.7 Nach Angabe des Pflegedienstes Anzahl Pflegebedürftige mit: a. Wachkoma 0 b. Beatmungspflicht 0 c. Dekubitus 2 d. Blasenkatheter 6 e. PEG-Sonde 2 f. Fixierung 0 g. Kontraktur 7 h. vollständiger Immobilität 0 i. Tracheostoma 0 j. MRSA 1 k. Diabetes mellitus 17 Dekubitalulzera: Extern (KH-Aufenthalt) entstanden Blasenkatheter: Bei 3 von 6 Kathetern handelt es sich um suprapubische Blasenkatheter PEG-Sonde: Beide Klienten erhalten zusätzlich noch oral Nahrung bzw. Flüssigkeit Diabetes mellitus: 10 insulinpflichtige Klienten MRSA: Wundbesiedlung Stürze: Im letzten Monat kam es zu drei Stürzen bei Klienten. 1.8 Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? ja nein 11.05.2011 6
Ein pflegefachlicher Schwerpunkt ist nicht vereinbart. Die Einrichtung hat sich jedoch auf die Versorgung von Palliativklienten spezialisiert. Sie arbeitet diesbezüglich eng mit mehreren Hospizvereinen in der näheren Umgebung und einer onkologischen Praxis in Herrsching zusammen. Zwei Mitarbeiterinnen des Dienstes verfügen über eine Palliativ-Care-Weiterbildung, der Inhaber über eine Fachweiterbildung Intensiv und Aästhesie. 1.9 Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? ja nein Essen auf Rädern wird seitens der Einrichtung bedarfsweise vermittelt. 11.05.2011 7
2. Zusammenfassende Beurteilung Die Regelprüfung in dem oben genannten Pflegedienst fand in einer kooperativen und konstruktiven Atmosphäre statt. Auskünfte wurden bereitwillig erteilt, die erforderlichen Unterlagen zur Verfügung gestellt. Im Verlauf der Prüfung erfolgte eine punktuelle Beratung zu Verbesserungspotenzialen. Im Rahmen eines pflegefachlichen Abschlussgesprächs wurden die vorläufigen Ergebnisse der Qualitätsprüfung sowie Empfehlungen und Anregungen zu weiteren Verbesserungen der Leitungsebene des ambulanten Pflegedienstes mitgeteilt. Zu organisatorischen Veränderungen kam es seit der letzten Qualitätsprüfung am 18.06.2007 nicht. Die Klientenzahl hat sich aber nahezu verdoppelt, damit einher ging auch eine Anpassung des Personals. Ebenso wie bei den vorangegangenen Qualitätsprüfungen ist das Ergebnis auch diesmal in der Prozess- und Ergebnisqualität sehr gut. Das Qualitätsmanagement ist engagiert und lebendig. Zur hochwertigen Qualität trägt unter anderem auch die regelmäßige Tätigkeit der verantwortlichen Pflegefachkraft in der praktischen Pflege bei. Verbesserungspotenziale bestanden nur in einem Einzelfall (Klient P3), bei dem zwar die Ergebnisqualität nicht zu beanstanden war, jedoch Mängel im Prozess festzustellen waren. Nachfolgend sind die wichtigsten Feststellungen der einzelnen Kapitel in zusammengefasster Form dargestellt. Die Empfehlungen zur Beseitigung der vorgefundenen Qualitätsdefizite bzw. der Anforderungen in den einzelnen Bereichen, welche sich aus dem aktuellen Prüfkonzept ergeben, sind dem Teil 3 zu entnehmen. Dabei ist zu beachten, dass systembedingt die formulierten Maßnahmen keinen Rückschluss auf die Häufigkeit von einzelnen Defiziten/Mängeln/Verbesserungspotenzialen erlauben. Die detaillierten Ergebnisse und Feststellungen sind in der Anlage zum Prüfbericht nach 114 SGB XI unter der jeweiligen Prüffrage im Anhang beschrieben. Im Sinne eines ungestörten Textflusses werden nachfolgend die Begriffe Klient bzw. Pflegebedürftiger geschlechtsneutral verwendet. Prüfung im Pflegedienst Der Pflegedienst verfügt über eigene Geschäftsräume in einem Bürogebäude. Teambesprechungen können durchgeführt werden. Parteiverkehr findet statt. Wohnungsschlüssel der Pflegebedürftigen werden für Unbefugte unzugänglich aufbewahrt, eine Zuordnung zu Klienten ist beispielsweise bei Verlust der Schlüssel nicht möglich. Der Datenschutz ist gewährleistet, die Mitarbeiter unterschreiben mit dem Arbeitsvertrag eine Verschwiegenheitserklärung. Vor Vertragsbeginn wird durch den Pflegedienst einen Kostenvoranschlag erstellt, Pflegeverträge werden abgeschlossen. Erstbesuche werden ausschließlich durch den Inhaber und die stellvertretend verantwortliche Pflegefachkraft durchgeführt. Pflegeeinsätze nach 37 SGB XI werden nur von Pflegefachkräften erbracht. Die Verantwortungsbereiche und Aufgaben für die in der Pflege beschäftigten Mitarbeiter sind durch Stellenbeschreibungen verbindlich geregelt. Angelernte Pflegefachkräfte erbringen nur einfache behandlungspflegerische Maßnahmen. 11.05.2011 8
Das vorhandene Organigramm entspricht der aktuellen Organisationsstruktur. Die verantwortliche Pflegefachkraft und ihres Stellvertretung sind der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern bekannt. Die verantwortlichen Pflegefachkräfte nehmen ihre Leitungsaufgaben umfassend wahr. Die Pflege ist im Sinne der Bezugspflege organisiert. Die fachliche Anleitung und Überprüfung grundpflegerischer Tätigkeiten von Pflegehilfskräften durch Pflegefachkräfte ist nachvollziehbar gewährleistet. Geeignete Dienst- und Tourenpläne sind vorhanden. Die ständige Erreichbarkeit und Einsatzbereitschaft des Pflegedienstes ist sichergestellt. Ein pflegefachlicher Schwerpunkt ist mit der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern nicht vereinbart. Die konzeptionellen Regelungen entsprechen den Anforderungen des Prüfkonzepts und sind den Mitarbeitern bekannt. Die Pflegeeinrichtung hat ein umfassendes Qualitätsmanagement etabliert, das sich in der Pflegepraxis wie sich bei den Besuchen bei Klienten zeigt widerspiegelt. Die Nationalen Expertenstandards sind eingeführt. Ein aussagekräftiges, an die Bedürfnisse des Pflegedienstes angepasstes Qualitätsmanagementhandbuch liegt vor. Teambesprechungen erfolgen mindestens monatlich und werden protokolliert. Innerhalb der Teambesprechungen werden unter anderen auch Fallbesprechungen durchgeführt. Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter erfolgt systematisch nach einem geeigneten Einarbeitungskonzept. Die Einrichtung nimmt die Einarbeitung sehr ernst, mehrfach kam es zu Probezeitkündigungen, da die Mitarbeiter nicht den Anforderungen des Dienstes genügten. Ein prospektiver Fortbildungsplan wurde erstellt, die Mitarbeiter beteiligen sich an den angebotenen Fortbildungen. Die Vorgaben des 18 des Rahmenvertrages nach 132a Abs. 2 SGB V sind erfüllt. Erste Hilfe Schulungen finden spätestens im Abstand von zwei Jahren für alle Mitarbeiter statt. Das Beschwerdemanagement ist engagiert. Beschwerden werden schriftlich aufgenommen, die Beschwerdeführer erhalten eine schriftliche Rückmeldung. Jährlich wird eine Zufriedenheitsbefragung aller Klienten/Angehörigen durchgeführt, das Ergebnis der letzten Befragung war gut. In zweijährlichem Abstand erfolgt eine Mitarbeiterbefragung. Es liegt ein einheitliches Pflegedokumentationssystem vor, mit welchem alle relevanten Informationen erhoben werden können. Ein angemessenes Hygienemanagement wurde erarbeitet. Die Berücksichtigung der Vorgaben im Hygienemanagement wird regelmäßig kontrolliert. Arbeitshilfen stehen den Mitarbeitern in erforderlichem Umfang zur Verfügung. Prüfung beim Pflegebedürftigen Im Rahmen der Qualitätsprüfung wurden 5 pflegebedürftige Klienten entsprechend der Schichtung der Pflegestufen im ambulanten Pflegedienst nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Nach Bekundung des Einverständnisses bzw. nach Rücksprache mit den Betreuern/gesetzlichen Vertretern erfolgte ein Besuch in der häuslichen Umgebung mit Inaugenscheinnahme des gesundheitlichen und pflegerischen Zustands. Zusätzlich wurden die Pflegedokumentationsunterlagen (mindestens der letzten vier Wochen) herangezogen und ergänzende Informationen bei den an der Versorgung beteiligten Mitarbeitern 11.05.2011 9
eingeholt. Nachfolgend erfolgt eine Übersicht der einzelnen Ergebnisbereiche und gegebenenfalls eine exemplarische Darstellung einzelner Pflegesituationen. Die Darstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Behandlungspflege: Bei behandlungspflegerischem Bedarf ist eine Kommunikation mit dem Arzt durchgängig nachvollziehbar. Die Medikamentenversorgung entspricht den ärztlichen Verordnungen. Blutdruck- und Blutzuckermessungen werden sachgerecht durchgeführt. Der Umgang mit Kompressionsstrümpfen/-Verbänden ist nicht zu beanstanden. Klienten mit chronischen Wunden befanden sich nicht in der Stichprobe. Mehrere Klienten leiden unter chronischen Schmerzen, der Pflegedienst hatte jedoch in keinem Fall einen Auftrag zur Schmerztherapie. Bei Klient P3 ließ sich jedoch nachvollziehen, dass dessen ungeachtet ausführliche Beratungsleistungen hinsichtlich des Schmerzmanagements erbracht werden. Mobilität: Die vereinbarten Leistungen im Bereich Mobilität werden durchgeführt, die Mobilitätsentwicklung wird in der Pflegedokumentation dargestellt. Eine Ausnahme stellt hier lediglich der Klient P3 dar, bei dem entsprechende Angaben in der Pflegedokumentation fehlten. Bei Bedarf erfolgen eine individuelle Sturzrisikoerhebung und eine nachvollziehbare Beratung der Pflegebedürftigen/Angehörigen. Bei erkennbarem Dekubitusrisiko wird dies bei den Klienten überwiegend individuell erfasst (Ausnahme Klient P3), gewebeschonende Lagerungen werden vereinbarungsgemäß durchgeführt. Die Beratung von Pflegebedürftigen/Angehörigen über Maßnahmen zur Vermeidung eines Druckgeschwürs sind nachvollziehbar dokumentiert (Ausnahme Klient P3). Eine Beratung von Pflegebedürftigen/Pflegepersonen über eine drohende Kontrakturgefahr und die erforderlichen Maßnahmen zur Prophylaxe erfolgten weit gehend. Lediglich bei Klient P3 war dies nicht nachvollziehbar. Die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen werden bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung: Die Pflegebedürftigen/Pflegepersonen werden, falls erforderlich, über Risiken und erforderliche Maßnahmen in den Bereichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr beraten. Bei vereinbarten Leistungen werden individuelle Ressourcen und Risiken erfasst. Die vereinbarten Leistungen werden sachgerecht erbracht, individuelle Wünsche zum Essen und Trinken berücksichtigt. Ausscheidung: Risiken und Ressourcen in Zusammenhang mit der Ausscheidung werden überwiegend erfasst (Ausnahme Klient P3), die vereinbarten Leistungen sachgerecht erbracht. Eine Beratung zu Ursachen und zu geeigneten Maßnahmen zur Kontinenzerhaltung bzw. zum Umgang mit Inkontinenz wurde bei allen betroffenen Klienten durchgeführt. 11.05.2011 10
Umgang mit Demenz: Dieser Bereich konnte im Rahmen der Qualitätsprüfung nicht beurteilt werden, da bei keinem der Klienten eine Demenz/Einschränkungen der Alltagskompetenz vorlag. Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität: Die individuellen Wünsche werden bei der Durchführung der vereinbarten und geplanten Maßnahmen im Bereich der Körperpflege umfassend berücksichtigt. Aus der Pflegedokumentation ist ersichtlich, dass mit dem Pflegebedürftigen/Angehörigen ein Erstgespräch geführt wurde. Der Einsatz der Mitarbeiter erfolgt bei den besuchten Klienten entsprechend ihrer Qualifikation. Klienten, bei denen freiheitseinschränkenden Maßnahmen zur Anwendung kommen, befanden sich nicht in der Stichprobe. Zufriedenheit der Leistungsbezieher Im Rahmen der Qualitätsprüfung wurden fünf pflegebedürftige Versicherte entsprechend der Schichtung der Pflegestufen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und befragt. Die Antworten auf die gestellten Zufriedenheitsfragen inklusive etwaiger zusätzlicher inhaltlicher Aussagen sind auf den letzten Seiten der Anlage dokumentiert. 11.05.2011 11
3. Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten Maßnahmen zur Struktur- und Prozessqualität: Keine zur Prozess- und Ergebnisqualität: Frage Maßnahme Frist 11.3 Die vereinbarten Leistungen zur Mobilität müssen nachvollziehbar durchgeführt werden. 11.7 Pflegebedürftige/Pflegepersonen sind über Risiken und geeignete Maßnahmen zur Vermeidung eines Dekubitus zu beraten (z.b. Bewegungsplan, Einsatz von Hilfsmitteln, Hautinspektion). 11.8 Das individuelle Dekubitusrisiko ist zu erfassen. 11.11 Pflegebedürftige/Pflegepersonen sind bei Kontrakturgefahr über Risiken und erforderliche Maßnahmen zu beraten. 13.4 Individuelle Ressourcen und Risiken im Zusammenhang mit Ausscheidungen sind im Rahmen der vereinbarten Leistungen zu erfassen. Alle Maßnahmen sind ab sofort umzusetzen und dann laufend zu berücksichtigen Datum, Hr. R. Brembeck Datum, Fr. K. Gäbler 11.05.2011 12