ANTRAGSUNTERLAGEN. Einlagen für Sicherheitsschuhe. DGUV Mindestens 15 Jahre Beitragszahlung erforderlich

ANTRAGSUNTERLAGEN Einlagen für Sicherheitsschuhe DGUV 112-191 Mindestens 15 Jahre Beitragszahlung erforderlich

Ablauf Sicherheitsschuhe/Einlagen: Notwendigkeitsbescheinigung ausfüllen Die Notwendigkeitsbescheinigung ist von dem Arbeitgeber auszufüllen und zu Unterschreiben. Dabei sollte abgeklärt werden wer die anfallenden Kosten übernehmen wird. Kostenträger raussuchen Anhand der folgenden Tabelle den passenden Kostenträger für den MA raussuchen. Leistungsträger 1. Gesetzliche Rentenversicherung Deutsche Rentenversicherung Bund, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft Bahn See, Landwirtschaftliche Alterskassen, Regionalträger. Voraussetzungen Kein Anspruch auf Leistungen nach Nr. 1 und 2. Erwerbstätigkeit ist wegen körperlicher Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert und kann durch die Rehabilitationsleistung erhalten werden. Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit kann abgewendet werden. Weitere versicherungsrechtliche Voraussetzungen: Eine Wartezeit von 15 Jahren bei Antragstellung ist erfüllt oder eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit wird bezogen. Rechtsgrundlage: 9, 10, 11, 16 SGB VI (2. Kapitel, 1. Abschnitt) Gesetzliche Rentenversicherung 2. Bundesagentur für Arbeit Zu beantragen sind Hilfsmittel (z. B. orthopädischer Fußschutz) bei der Arbeitsagentur, in deren Bezirk der Antragsteller wohnt. Kein Anspruch auf Leistungen nach Nr.1 bis 3. Angeborene oder erworbene Fußbehinderung. Rechtsgrundlage: 5, 6, 33, 34 SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (Teil 1) 3. Gesetzliche Unfallversicherungsträger, z. B.: Gewerbliche Berufsgenossenschaften, Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft, Gemeindeunfallversicherungsverbände, Unfallkassen des Bundes, der Länder, Städte mit Eigenunfallversicherung, Eisenbahn Unfallkasse, Unfallkasse Post und Telekom, Feuerwehr-Unfallkassen. Fußschädigung als Folge eines Arbeitsunfalls einschließlich eines Unfalles auf dem Wege von und zur Arbeit oder einer Berufskrankheit. Rechtsgrundlage: 26, 35 SGB VII Gesetzliche Unfallversicherung 4. Träger der Kriegsopferversorgung und -fürsorge (Hauptfürsorgestellen, Landesversorgungsämter und Versorgungsämter sowie örtliche Fürsorgestellen) Kein Anspruch auf Leistungen nach Nr. 1. Fußschädigung durch militärische oder militärähn liche Dienstverrichtungen, durch Kriegseinwirkung, Kriegsgefangenschaft oder Internierung, durch Ausübung des Wehrdienstes

oder des Zivildienstes. Rechtsgrundlage: 25 Abs. 1, 25a Abs. 1, 26 Abs. 1 Bundesversorgungsgesetz (BVG). 5. Träger der begleitenden Hilfe im Arbeits - leben Integrationsämter der Bundesländer, die aber selbst keine Rehabilitationsträger sind. Die begleitende Hilfe im Arbeitsleben wird in enger Zusammenarbeit mit der Bundesagentur für Arbeit und den Trägern der Rehabilitation durchgeführt. Kein Anspruch auf Leistungen nach Nummern 1 bis 4. Anerkennung als Schwerbehinderter. Angeborene oder erworbene Fußbehinderung. Rechtsgrundlage: 102 SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (Teil 2 Schwerbehindertenrecht) 6. Träger der Sozialhilfe überörtliche Träger (nach jeweiligem Landesrecht entweder staatliche Behörden oder höhere Kommunalverbände) örtliche Träger (Kreise und kreisfreie Städte). Kein Anspruch auf Leistungen nach Nr. 1 bis 5. Nicht nur vorübergehende Fußbehinderung, angeboren oder erworben. Rechtsgrundlage: 8, 53, 54 SGB XII Sozialhilfe, 8, 9 und 10 Eingliederungshilfe- Verordnung Antrag an Kostenträger Den entsprechenden Antrag zum jeweiligen Kostenträger raussuchen und ausfüllen. Den Antrag für Erst- und Folgeversorgungen bei der Rentenversicherung finden Sie auf unserer Homepage unter der Rubrik Berufsschuhtechnik. Kostenvoranschlag Nach Vollendung des Ausfüllprozederes vereinbaren Sie einen Termin bei uns und bringen Sie uns Ihren Antrag vorbei. An diesem Termin werden auch Ihre Füße abgemessen und analysiert. Danach schicken wir Ihren Kostenvoranschlag weg. Rückmeldung vom Kostenvoranschlag Wenn Sie dann Rückmeldung von dem Kostenträger erhalten müssen Sie uns Bescheid geben, da wir keine Bestätigung erhalten. Abholen der Einlage Kommen Sie eine Woche nach Ihrer Rückmeldung bei uns vorbei und holen Sie Ihre fertigen, baumustergeprüften Einlagen ab.

Eingangsstempel der Antrag aufnehmenden Stelle Eingangsstempel des Rentenversicherungsträgers Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte - Rehabilitationsantrag G100 Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) - und des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) - von Ihnen einige wichtige Informationen und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den 60-65 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches - Allgemeiner Teil (SGB I) - ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen ( 66 SGB I). Hat die gesetzliche Krankenkasse oder die Agentur für Arbeit schriftlich aufgefordert, diesen Antrag zu stellen?, die Krankenkasse 1 Beantragte Leistung, die Agentur für Arbeit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( 15 SGB VI in Verbindung mit 26 ff. SGB IX) Anlage (Formular G110) bitte beifügen! stationär ganztägig ambulant Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Abhängigkeitskranke ( 15 SGB VI in Verbindung mit 26 ff. SGB IX) Anlage (Formular G110) bitte beifügen! stationär ganztägig ambulant ambulant Leistungen zur onkologischen Rehabilitation ( 15 oder 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB VI) Anlage (Formular G110) bitte beifügen, sofern Sie keine Altersrente beziehen! Medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen - 31 Absatz 1 Nummer 2 SGB VI) Anlage (Formular G110) bitte beifügen! Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation - 16 SGB VI in Verbindung mit 33 ff. SGB IX) Anlage (Formular G130) bitte beifügen! Kraftfahrzeughilfe ( 33 Absatz 8 Nummer 1 SGB IX) Anlagen (Formulare G140 und G141) bitte beifügen! Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen, die behinderungsbedingt zur Berufsausübung erforderlich sind ( 33 Absatz 8 Nummer 4 und 5 SGB IX) Anlage (Formular G130) bitte beifügen! Seite 1 von 7 G0100 PDF V013-27.03.2012-13

2 Angaben zur Person Name Vornamen (Rufname) Geburtsname frühere Namen Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (ggf. frühere Staatsangehörigkeit bis) Geburtsort (Kreis, Land) männlich weiblich Straße, Hausnummer telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Postleitzahl Wohnort Telefax, E-Mail (Angabe freiwillig) 3 Angaben zum Familienstand und Beruf 3.1 Familienstand (gilt auch für eingetragene Lebenspartnerschaften im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes) 0 ledig 1 verheiratet 2 geschieden 3 verwitwet 3.2 Zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit / zuletzt ausgeübter Beruf (möglichst genaue Bezeichnung) 4 Derzeitige Stellung im Beruf / Erwerbsleben (bei Arbeitslosigkeit / Arbeitsunfähigkeit geben Sie bitte die letzte berufliche Stellung davor an) 0 nicht erwerbstätig (zum Beispiel 1 Auszubildender (Anlernling, 2 Hausfrau / Hausmann, Rentner) Praktikant, Volontär, Student) ungelernter Arbeiter (nicht als Facharbeiter tätig) 3 angelernter Arbeiter in anerkanntem Anlernberuf (nicht als Facharbeiter tätig) 4 Facharbeiter 5 Meister, Polier 6 Angestellter 7 Beamter / DO-Angestellter, Versorgungsempfänger im Sinne des Beamtenrechtes 8 Selbständiger 5 Arbeit vor Antragstellung oder vor aktueller Arbeitsunfähigkeit 0 nicht erwerbstätig (nicht ankreuzen, wenn 6 oder 7 zutrifft) 1 Ganztagsarbeit ohne Wechselschicht / Akkord / Nachtschicht 2 Ganztagsarbeit mit Wechselschicht / Akkord 3 Ganztagsarbeit mit Nachtschicht 4 Teilzeitarbeit, weniger als die Hälfte der üblichen Arbeitszeit 5 Teilzeitarbeit, mindestens die Hälfte der üblichen Arbeitszeit 6 ausschließlich Tätigkeit als Hausfrau / Hausmann 7 arbeitslos gemeldet 8 Heimarbeit 9 Beschäftigung in einer Werkstatt für behinderte Menschen Seite 2 von 7 G0100 PDF V013-27.03.2012-13

6 Strukturiertes Behandlungsprogramm - Disease-Management-Programm (DMP) Nehmen Sie an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teil? 0 1 7 Krankenkasse Name Straße, Hausnummer Telefon Postleitzahl Ort Gesetzliche Krankenkasse Private Krankenversicherung 8 Behandelnde Ärztin / behandelnder Arzt Name Vorname Straße, Hausnummer Telefon Postleitzahl Ort 9 Beiträge zur Sozialversicherung 9.1 Haben Sie Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt? 9.2 Haben Sie Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt oder zahlen Sie aktuell Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland?, Formular G105 (Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe bei grenzüberschreitenden Fällen) bitte beifügen! 9.3 Üben Sie derzeit eine Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit außerhalb der Bundesrepublik Deutschland aus?, Formular G105 (Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe bei grenzüberschreitenden Fällen) bitte beifügen! 10 Beamteneigenschaft Wird eine Beschäftigung ausgeübt, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet ist oder besteht durch Bezug einer Versorgung wegen Erreichens einer Altersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung? Seite 3 von 7 G0100 PDF V013-27.03.2012-13

11 Rentenleistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung 11.1 Beziehen Sie eine Rente oder haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt? Name des Rentenversicherungsträgers 11.2 Beabsichtigen Sie, in den nächsten 6 Monaten Altersrente von wenigstens zwei Dritteln der Vollrente zu beantragen? 12 Leistungen bis zum Beginn einer Altersrente Beziehen Sie eine Leistung, die regelmäßig bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (zum Beispiel betriebliche Versorgungsleistung, Vorruhestandsleistung, Anpassungsgeld, Knappschaftsausgleichsleistung)? Art der Leistung 13 Sonstige Angaben 13.1 Sind bei Ihnen Gesundheitsstörungen anerkannt worden als - Folge eines Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls, - Berufskrankheit, - Folge einer Wehrdienstbeschädigung oder Zivildienstbeschädigung, - Folge einer gesundheitlichen Schädigung im Auslandseinsatz als Soldat oder Zivilist, - Folge einer Gewalttat im Sinne des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten, - Verfolgtenleiden, - Impfschaden? Von welcher Stelle? Aktenzeichen Welche Gesundheitsstörungen? Haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt? Bei welcher Stelle? 13.2 Ist die zum Rehabilitationsantrag führende Minderung oder erhebliche Gefährdung Ihrer Erwerbsfähigkeit ganz oder teilweise Folge eines Unfalls oder durch andere Personen verursacht worden?, Fragebogen wegen Übergang von Schadensersatzansprüchen (Formular R870) bitte beifügen. Sind Schadensersatzansprüche geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten Versicherungsgesellschaften)? am bei welcher Stelle? Aktenzeichen 13.3 Haben Sie in den letzten 4 Jahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (auch anderer Rehabilitationsträger, zum Beispiel Krankenkasse, Versorgungsamt, Unfallversicherungsträger) erhalten? Von welcher Stelle zuletzt? Aktenzeichen von - bis Seite 4 von 7 G0100 PDF V013-27.03.2012-13

14 Antragstellung durch eine andere Person Vollmacht oder Beschluss des Der Antrag wird in Vertretung gestellt von Gerichts bitte beifügen! Name, Vorname / Dienststelle (Aktenzeichen) In der Eigenschaft als gesetzlicher Vertreter Vormund Betreuer Bevollmächtigter Straße, Hausnummer telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Postleitzahl Wohnort Telefax, E-Mail (Angabe freiwillig) 15 Bankverbindung IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) D E Geldinstitut (Name, Ort) Kontoinhaberin / Kontoinhaber 16 Kommunikationshilfen und anerkannte Hilfsmittel Sind Sie auf die Bereitstellung eines Gebärdensprachdolmetschers beziehungsweise anderer geeigneter Kommunikationshilfen angewiesen oder nutzen Sie behinderungsbedingt ein anerkanntes Hilfsmittel (zum Beispiel Rollstuhl, Führhund oder Assistenzhund)? Falls, ich bin angewiesen auf: 17 Dokumentenzugang für sehbehinderte Menschen Menschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf, Dokumente in einer für sie wahrnehmbaren Form zu erhalten. Aufgrund meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zusätzlich in einer für mich wahrnehmbaren Form zuzusenden, und zwar als Großdruck in Braille (Kurzschrift) in Braille (Vollschrift) als CD (Schriftdatei oder Textdatei im ".doc" - Format) als Hörmedium (Kassette) als Hörmedium (CD-DAISY Format) Seite 5 von 7 G0100 PDF V013-27.03.2012-13

18 Erklärung und Information der Antragstellerin / des Antragstellers (nicht Zutreffendes streichen) 18.1 Einwilligungserklärung Ich willige ein, dass der Rentenversicherungsträger von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die er für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt. Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens - beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte - stattgefunden haben, werde ich dem Rentenversicherungsträger umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, willige ich ein, dass auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können. Ich willige außerdem ein, dass in den Fällen der Rückgriffsverfahren nach 110 / 111 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) beziehungsweise der 116 / 119 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches - Verwaltungsverfahren (SGB X) die angefallenen Gutachten, Krankheitsbefunde (Krankengeschichten) und Röntgenaufnahmen an den Rentenversicherungsträger und an Dritte herausgegeben und von ihnen eingesehen und verwertet werden. 18.2 Information Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir medizinische Daten, die uns bereits vorliegen oder die wir mit Ihrer obigen Einwilligung erhalten haben, an andere Sozialleistungsträger (zum Beispiel Krankenkasse, Agentur für Arbeit, Versorgungsamt oder Berufsgenossenschaft) für deren gesetzliche Aufgabenerfüllung oder für die Erfüllung eigener gesetzlicher Aufgaben weitergeben dürfen. Zur eigenen Aufgabenerfüllung dürfen wir diese medizinischen Daten auch an sonstige Dritte (zum Beispiel zu beauftragende Gutachter) übermitteln, sofern dies erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist 76 Absatz 2 Nummer 1 in Verbindung mit 69 SGB X. Sie können einer solchen Weitergabe aber jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen. Das kann allerdings dazu führen, dass Ihnen eine Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen wird, wenn Sie zuvor schriftlich auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind ( 66 SGB I). Ich nehme zur Kenntnis, dass - meine Krankenkasse dem Rentenversicherungsträger sämtliche Arbeitsunfähigkeitszeiten und die dazugehörigen Diagnosen (einschließlich der Angaben zu Krankenhausaufenthalten beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalten) der letzten 3 Jahre übermittelt (AUD-Beleg). - ich gegenüber meiner Krankenkasse der Übermittlung von Diagnosedaten jedoch widersprechen kann. Dies gilt nicht für Mitglieder privater Krankenkassen. 18.3 Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben die Erbringung von Leistungen ausschließen können. Ich verpflichte mich, jede Wohnungsänderung und alle Veränderungen in meinen wirtschaftlichen Verhältnissen (zum Beispiel Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung, Unfallversicherung, Krankenversicherung und Arbeitslosenversicherung) dem Rentenversicherungsträger sofort mitzuteilen. 18.4 Ermächtigung Ich ermächtige den Rentenversicherungsträger hiermit widerruflich, eine nach 32 SGB VI gegebenenfalls zu leistende Zuzahlung von dem unter Ziffer 15 des Antrages angegebenen Konto abzubuchen, falls die Rehabilitationseinrichtung den Zuzahlungsbetrag nicht bereits eingezogen hat. 19 Unterschrift Hinweis: Wegen der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist die Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers - nicht die des eventuell Bevollmächtigten - erforderlich. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Seite 6 von 7 G0100 PDF V013-27.03.2012-13

20 Bestätigung der Krankenkasse - wird von der Krankenkasse ausgefüllt, sofern die Antragstellung über die Krankenkasse erfolgt - (nur ausfüllen, wenn eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation beantragt wird; entfällt bei privater Krankenversicherung) 20.1 Name der Krankenkasse Institutionskennzeichen Sie ist / Er ist pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert Wurden für die Antragstellerin / den Antragsteller in den letzten 4 Jahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach 40 Absatz 1 SGB V (ambulante Rehabilitationsleistungen), 40 Absatz 2 SGB V (stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung) oder 41 Absatz 1 SGB V (Leistungen der Rehabilitation in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes) durchgeführt oder bezuschusst ( 12 Absatz 2 SGB VI)? Art und Zeitraum der Leistung Anmerkung: Nicht anzugeben sind ambulante und stationäre Vorsorgeleistungen ( 23 Absatz 2 und 4 SGB V) und Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter ( 24 Absatz 1 SGB V). 20.2 Werden zurzeit Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt? - nur ausfüllen, wenn die Krankenkasse nach 28h Absatz 1 des Vierten Buches des Sozialgesetzbuches, Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung, auch Einzugsstelle für die Beiträge ist - letzter Beitrag Monat Jahr, 20.3 AUD-Beleg ist beigefügt Stempel der Krankenkasse, Unterschrift Datum Seite 7 von 7 G0100 PDF V013-27.03.2012-13

Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation) Name, Vorname G130 Geburtsdatum 1 Schulausbildung Hauptschule / Polytechnische Oberschule (8 Klassen) Realschule (Mittelschule) / Polytechnische Oberschule (10 Klassen) Gymnasium / Erweiterte Oberschule Schulhre von - bis Schulhre von - bis Schulhre von - bis Schulhre von - bis Gesamtschule Sonstige Schule Art der Schule Schulhre von - bis Schulhre oder Semester von - bis Berufsschule / Berufsfachschule / Berufsaufbauschule Fachschule Fachoberschule Fachhochschule Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Hochschule / Universität Erreichte Schulabschlüsse oder Art der abgelegten Prüfungen 2 Berufsausbildung 2.1 Welche Berufsausbildung haben Sie? Berufsausbildung als von - bis Art der abgelegten Prüfung Berufsausbildung als von - bis Art der abgelegten Prüfung 2.2 Abgebrochene Berufsausbildung als warum abgebrochen? am Seite 1 von 5 G0130 PDF V006-21.09.2009-5

2.3 Anlernberuf als von - bis Art der abgelegten Prüfung als von - bis Art der abgelegten Prüfung 2.4 Sind Sie schon einmal umgeschult worden? Umschulungsberuf von - bis Aus welchen Gründen erfolgte die Umschulung? Wer war Kostenträger (zum Beispiel Agentur für Arbeit)? Aktenzeichen Wo erfolgte die Umschulung (zum Beispiel Berufsförderungswerk)? 2.5 Haben Sie an Lehrgängen, Fernlehrgängen oder Kursen teilgenommen? Art und Zeitraum 2.6 Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse? Sprache und Beherrschungsgrad 3 Bisher ausgeübte Tätigkeiten von - bis Art der Tätigkeit (kurze Beschreibung) 4 Arbeitsplatzbeschreibung (Tätigkeit, die zurzeit verrichtet wird oder zuletzt verrichtet wurde) Name und Anschrift des Arbeitgebers beschäftigt seit Anzahl der Mitarbeiter im Betrieb Art des Betriebes (zum Beispiel Druckerei, Kfz-Werkstatt, Einzelhandel) genaue Tätigkeit zurzeit / zuletzt (zum Beispiel Lkw-Fahrer - nicht Kraftfahrer, Intensivschwester - nicht Krankenschwester) ausgeübt von - bis beendet wegen Arbeit suchend gemeldet?, am bei welcher Agentur für Arbeit? Seite 2 von 5 G0130 PDF V006-21.09.2009-5

Weiter mit Ziffer 4 Arbeitslos gemeldet? bei welcher Agentur für Arbeit?, am Wird eine Weiterbeschäftigung oder Wiederbeschäftigung beim derzeitigen oder letzten Arbeitgeber gewünscht?, gegebenenfalls Wünsche zur innerbetrieblichen Umsetzung: Arbeitshaltung Heben / Tragen ständig überwiegend zeitweise Art der Lasten: stehend gehend sitzend gebückt Arme über Brusthöhe kniend / hockend auf Gerüsten / Leitern Gewichte häufig bis kg gelegentlich bis Sind technische Hebehilfsmittel vorhanden?, folgende weitere Bemerkungen kg Arbeitsorganisation Arbeitszeit: Stunden / Woche Ganztagsarbeit Teilzeitarbeit andere Arbeitszeitmodelle regelmäßige Frühschicht / Spätschicht regelmäßige Dreischicht nur Nachtschicht starrer maschinengebundener Arbeitstakt Einzelakkord Beschreibung Gruppenakkord Äußere Einflüsse Kälte, Zugluft, Nässe Hitze starke Staubentwicklung Rauchentwicklung starker Lärm Lärmschutz muss getragen werden Erschütterungen / Vibrationen Gerüche, Gase, Dämpfe, welche? hautreizende Stoffe, welche? atemwegsreizende Stoffe, welche? Berufliches Kraftfahren Pkw Lkw Baumaschinen / sonstige Fahrzeuge Personenbeförderung Gefahrguttransport Sonstiges Publikumsverkehr häufige Reisetätigkeit Auswärts-Montage Mitarbeiterführung erhöhte Unfallgefahr außerordentliche Konzentration erforderlich lange Anfahrtszeiten Minuten überwiegend im Freien überwiegend in Rohbauten überwiegend witterungsgeschützt keine geregelten Pausen überwiegend Bildschirmarbeit besondere Anforderungen an das Sehvermögen (zum Beispiel Feinarbeit) Seite 3 von 5 G0130 PDF V006-21.09.2009-5

Weiter mit Ziffer 4 Warum glauben Sie, die bisherige Arbeit nicht mehr verrichten zu können - gesundheitliche beziehungsweise andere Gründe -? Bitte Beschwerden angeben. Mit welchen Leistungen könnte die Deutsche Rentenversicherung Ihnen nach Ihrer Meinung helfen? 5 Arbeitsunfähigkeit und gesundheitliche Probleme Waren Sie innerhalb der letzten 6 Monate arbeitsunfähig? von - bis wegen Welche gesundheitlichen Probleme stehen bei Ihnen derzeit im Vordergrund? Haben oder hatten Sie noch andere Gesundheitsstörungen (zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankung, Zuckerkrankheit, Bronchitis, Gelbsucht, Unfallfolgen)?, Art der Gesundheitsstörung mit Zeitangabe: Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder sind Sie einem schwerbehinderten Menschen gleichgestellt? Art der Behinderung Grad der Behinderung Merkzeichen seit Seite 4 von 5 G0130 PDF V006-21.09.2009-5

6 Arztbehandlungen Bei welchen Ärzten waren Sie in den letzten 12 Monaten in Behandlung? Name, Vorname und Anschrift Fachrichtung Erkrankung 7 Begutachtungen Sind Sie in den letzten 12 Monaten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, von der Agentur für Arbeit oder von einer anderen Stelle begutachtet worden?, wann und von welcher Stelle? 8 Betriebsarzt / Personalarzt Nehmen Sie an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teil?, wegen Ist ein Betriebsarzt / Personalarzt vorhanden? Name, Anschrift und Telefon des Betriebsarztes / Personalarztes Ich bin damit einverstanden, dass sich der Rentenversicherungsträger mit dem Betriebsarzt / Personalarzt oder dem Betrieb hinsichtlich einer Prüfung des Arbeitsplatzes und gegebenenfalls weiterer für erforderlich gehaltener Leistungen in Verbindung setzt (diese Erklärung kann jederzeit widerrufen werden). 9 Bereits gestellte Anträge Haben Sie aktuell einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem anderen Leistungsträger gestellt (zum Beispiel Agentur für Arbeit, Berufsgenossenschaft)? Name und Anschrift des Leistungsträgers Ort, Datum Unterschrift Seite 5 von 5 G0130 PDF V006-21.09.2009-5

Deutsche Rentenversicherung www.deutsche-rentenversicherung-bw.de Baden-Württemberg info@drv-bw.de Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Versicherungsnummer Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers zum Tragen von Arbeitssicherheitsschuhen oder von Arbeitsschuhen nach DIN EN ISO 20345 Name, Vorname der Versicherten/des Versicherten Geburtsdatum 1 Das Beschäftigungsverhältnis ist befristet, bis Das Beschäftigungsverhältnis ist gekündigt, zum Die Versicherte/der Versicherte ist verpflichtet, am Arbeitsplatz aufgrund geltender Unfallverhütungsvorschriften Arbeitssicherheitsschuhe zu tragen. Arbeitsschuhe zu tragen. (Beantwortung von Ziffer 2 nicht erforderlich) 2 Arbeitssicherheitsschuhe sind demnach entsprechend dem Gefährdungsrisiko der Versicherten/des Versicherten am Arbeitsplatz in folgender Ausführung notwendig: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Schuhformen: A B C D E Klassifizierung I Kategorie SB S1 S2 S3 Halbschuh Stiefel niedrig Stiefel hoch Stiefel hoch Stiefel oberschenkelhoch Schuhe aus Leder oder anderen Materialien, mit Ausnahme von Vollgummischuhen oder Gesamtpolymerschuhen Schutzfunktion Schuhe mit Zehenkappe 200 J zusätzlich: Geschlossener Fersenbereich, Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich wie S1, zusätzlich: Wasserdurchtritt, Wasseraufnahme wie S2, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Seite 1 von 2 REHA0032.06/11

Weiter mit Ziffer 2 Klassifizierung II Schuhe vollständig geformt oder vulkanisiert für den Nassbereich Kategorie S4 S5 Schutzfunktion Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich wie S4, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Notwendige Zusatzanforderungen nach DIN EN ISO 20345 Symbol P A HI CI E WRU HRO Anforderung Durchtrittsicherheit Antistatische Schuhe Wärmeisolierung Kälteisolierung Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich Wasserdurchtritt und Wasseraufnahme Verhalten gegenüber Kontaktwärme 3 Kosten für Arbeitssicherheitsschuhe/Arbeitsschuhe Die Kosten für ein Paar Arbeitssicherheitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung in der oben genannten Ausführung betragen EUR einschließlich Mehrwertsteuer. Die Kosten für ein Paar Arbeitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung betragen: EUR einschließlich Mehrwertsteuer. 4 Nur bei Folgeanträgen (Ersatzbeschaffungen) angeben: Die von der Versicherten/dem Versicherten bisher genutzten Arbeitssicherheitsschuhe oder Arbeitsschuhe sind weiter gebrauchsfähig. nicht weiter gebrauchsfähig. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Telefonnummer für eventuelle Rückfragen Seite 2 von 2 REHA0032.06/11

Deutsche Rentenversicherung www.deutsche-rentenversicherung-bw.de Baden-Württemberg info@drv-bw.de Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf orthopädische Sicherheitsschuhe Bei erstmaligem Antrag bitte dem Facharzt für Orthopädie vorlegen! Für den ausgefüllten ärztlichen Bericht wird eine Gebühr von 25,20 EUR (inklusive Schreibgebühr, Fotokopien und Porto erstattet. Hinweis: Eine Vergütung ist nur möglich, wenn Ihr Patient tatsächlich einen entsprechenden Antrag stellt. Angaben zur Person Name Vornamen (Rufname bitte unterstreichen) Geburtsname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Geschlecht männlich weiblich Postleitzahl Wohnort Beruf (bitte den Arbeitsplatz genau beschreiben) Maßangaben Gewicht kg Größe cm Beschwerden und Funktionseinschränkungen aktuell Diagnosen: Beschreiben Sie bitte ausführlich die bestehenden Funktionseinschränkungen und/oder Schmerzsymptomatik. Bitte Befunde beifügen REHA0205.06/11

Durch welche Versorgung können diese gebessert werden? Falls vorhanden, bitte Unterlagen zur bisherigen Diagnostik (z. B. Bilder, Podographie, Ganganalyse usw.) beifügen. Wurden bereits früher orthopädische bzw. Einlagen zu Lasten der Krankenkasse verordnet?, wann Welche Besonderheiten bzw. Veränderungen am Sicherheitsschuh sind medizinisch notwendig? antistatische Einlagen Verkürzungsausgleich Ballenpolster Schmetterlingsrolle sonstiges Falls Maßschuhe verordnet werden: Warum reichen Baumusterschuhe nicht aus? Bemerkungen Erbitte Rückruf durch den ärztlichen Dienst des RV-Trägers: Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen erbeten: Ort, Datum Stempel und Unterschrift

Deutsche Rentenversicherung www.deutsche-rentenversicherung-bw.de Baden-Württemberg info@drv-bw.de Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Abrechnung des Honorars Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf orthopädische Sicherheitsschuhe Patient/in (Name, Vorname) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht (einschl. Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) 25,20 EUR Hinweis: Die Bezahlung ist nur möglich, wenn der Befundbericht und die Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes versehen ist und Ihr Patient einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe stellt. Die Vergütung der ärztlichen Leistung erfolgt auf der Grundlage der Verbandsempfehlung vom 29. November 2001 - gültig ab 1. Januar 2002 -. Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort IBAN (International Bank Account Number) DE Geldinstitut (Name, Ort) BIC (Bank Identifier Code) Rechnungsnummer Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer REHA0205.06/11