Pressekonferenz am 16. Oktober 2003 in Berlin 1. Auftrag, Gesetzliche Vorgaben Die in den 28 Abs. 4, 43 b, 61 (2), 62 und 106 a Abs. 3 SGB V-GMG-E verankerten gesetzlichen Regelungen zur Praxisgebühr sind in ihrem Inhalt nach Kenntnisstand der KBV unverändert geblieben. Zusätzlich ist hinzugekommen eine Aufforderung an die Partner der Bundesmantelverträge, Ausführungsbestimmungen zur Umsetzung der Praxisgebühr zu erarbeiten. Die Änderung in Artikel 37 des GMG-E stellt klar, dass die Praxisgebühr in die vertragsärztliche und -zahnärztliche Versorgung zum 1. Januar 2004 eingeführt wird. Das nachfolgende Konzept wird in die zwischen den Partnern der Bundesmantelverträge anstehenden Verhandlungen eingebracht. 2. Problem, Ziel Die Erhebung und Quittierung der Praxisgebühr ist in den vertragsärztlichen Praxen mit erheblichem bürokratischen Aufwand verbunden. Der Ärger um diesen Aufwand wird umso verständlicher, als hier Zahlungen der Versicherten an die Krankenkassen durch den einzelnen Arzt erhoben und im Grunde genommen an die Krankenkassen weitergeleitet werden müssen. Schon der leider nicht mehr zu verändernde Begriff Praxisgebühr ist irreleitend, denn hier handelt es sich eben gerade nicht um eine Gebühr für die Praxis, sondern um Gelder für die Krankenkassen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden allerdings erheblich vom Ärger der Vertragsärzte getroffen, da sie es sind, die sich wieder einmal bemühen müssen, die gesetzlichen Auflagen zur Einführung der Praxisgebühr umzusetzen. Deshalb ist es Ziel, die Erhebung der Praxisgebühr beim Versicherten sowie die nötige Weiterleitung der diesbezüglichen Informationen möglichst einfach und unbürokratisch zu gestalten sowie das Inkassorisiko vom Vertragsarzt wegzunehmen. Darüber hinaus Stand: 11. Oktober 2003
Pressekonferenz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 16. Oktober 2003 Seite 2/7 müssen bundesmantelvertragliche Regelungen gefunden werden, die den Vertragsarzt in der Interaktion mit dem Versicherten in Bezug auf die Erhebung der Praxisgebühr schützen. Auch das Verfahren der kaufmännischen Buchführung, des Abzugs vom Honorarbescheid sowie der Weiterleitung der Informationen zur Praxisgebühr an die Krankenkasse soll durch den Dienstleister Kassenärztliche Vereinigung erleichtert werden. Ziel ist es weiterhin, im Interesse der niedergelassenen Vertragsärzte die missbräuchliche Anwendung des Verfahrens der Erhebung der Praxisgebühr im Hinblick auf die Ausnahmetatbestände sowie die Quittierung zu vermeiden. 3. Alternativen Mögliche Alternativen, die die KBV bis hin zu einer Verweigerung der Umsetzung der Erhebung der Praxisgebühr geprüft hat, scheitern an den gesetzlichen Vorgaben. 4. Lösungsvorschlag zur Umsetzung Der nachfolgende Lösungsvorschlag ist durch Änderung der Bundesmantelverträge umzusetzen. Die Änderungen müssten als unabdingbare Voraussetzungen zur Umsetzung der Einführung der Praxisgebühr so rechzeitig beschlossen werden, dass sie noch im November 2003 bekannt gemacht werden können. Darüber hinaus sind die Formblätter und das Fremdkassenzahlungsausgleichsverfahrens rechtzeitig für die Umsetzung zu ändern. 4.1 Wer muss zahlen? Die Praxisgebühr ist gemäß 28 Abs. 4 SGB V-GMG-E von Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu leisten. Die Praxisgebühr ist damit dann einzubehalten, wenn die Erstinanspruchnahme des Vertragsarztes am 18. Geburtstag des Patienten oder danach stattfindet. Wechselt der Versicherte im laufenden Quartal seine Kasse, zieht der weitere Arztbesuch bei demselben Vertragsarzt keine erneute Erhebung der Praxisgebühr nach sich. Zur Weiterleitung der Information an die Kassenärztliche Vereinigung, dass eine Praxisgebühr wegen Kassenwechsel nicht erhoben worden ist, wird eine besondere Kennzeichnung in der Abrechnung (Pseudonummer) organisiert. Mit den Krankenkassen ist eine Regelung zu verhandeln, dass bei Kassenwechsel eines Patienten im laufenden Quartal nur die Gesamtvergütung der alten Kasse um die Praxisgebühr zu bereinigen ist. Für den Fall des Wechsels des Versicherten von der Kostenerstattung zur Sachoder Dienstleistung im laufenden Quartal muss der Versicherte eine Bestätigung der Krankenkasse vorlegen, dass er in diesem Quartal die Praxisgebühr bereits an seine Krankenkasse entrichtet hat. Die Praxisgebühr ist bei Versicherten der so genannten Sonstigen Kostenträger nicht zu erheben.
Pressekonferenz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 16. Oktober 2003 Seite 3/7 4.2 Wer erhebt die Praxisgebühr? Die Praxisgebühr wird im ambulanten vertragsärztlichen 1 Bereich erhoben von - zugelassenen Vertragsärzten, ermächtigten Einrichtungen, Institutionen und Krankenhausärzten, - psychologischen Psychotherapeuten sowie ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte, - Krankenhäusern, wenn sie im Zusammenhang mit einer institutionellen Zulassung gem. 115 b oder 116 b SGB V-GMG-E an der ambulanten Versorgung teilnehmen. Für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen mit einer Doppelzulassung sowohl für den vertragsärztlichen als auch vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich muss gemeinsam mit der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen eine einheitliche Regelung zur Berücksichtigung der Erhebung der Praxisgebühr und Anrechnung auf den Honorarbescheid vereinbart werden. 4.3 Wann wird gezahlt? Grundsätzlich sind der Vertragsarzt und der Vertragspsychotherapeut bei jeder Erstinanspruchnahme in einem Kalendervierteljahr verpflichtet, eine Praxisgebühr zu erheben: Sucht der Versicherte in demselben Kalendervierteljahr sowohl einen psychologischen Psychotherapeuten 2 zur richtliniengebundenen Behandlung als auch einen Vertragsarzt zur kurativen Behandlung auf, muss er 20 an die Krankenkasse abführen. Sucht der Versicherte in demselben Kalendervierteljahr einen Vertragsarzt auf, der den Patienten kurativ und richtliniengebunden psychotherapeutisch behandelt, muss er in diesem Fall ebenfalls 20 an die Krankenkasse entrichten. Sucht der Versicherte in demselben Kalendervierteljahr einen psychologischen Psychotherapeuten zur probatorischen oder nicht-richtliniengebundenen Behandlung und zur richtliniengebundenen Behandlung auf, muss er ebenfalls 20 an die Krankenkasse abführen. Dabei muss der Vertragsarzt bzw. -psychotherapeut durch die bundesmantelvertragliche Regelung berechtigt sein, eine Behandlung abzuweisen, wenn die Praxisgebühr ausgenommen beim nachfolgenden Sachverhalt nicht im vorhinein entrichtet wird. Ausgenommen werden von der Prämisse Erst zahlen, dann behandeln Notfallbehandlungen und Leistungen im organisierten Notfalldienst. Für diese besonderen Konstellationen sind Tatbestände in den Bundesmantelverträgen zu beschreiben, die eine Erhebung der Praxisgebühr zeitlich nach der Behandlung rechtfertigen. Außerdem soll über ein Abtretungsverfahren (analog zur privatärztlichen Liquidation durch Verrechnungsstellen) das Inkassoverfahren für die besondere Situation bei Not- 1 Zusätzlich wird sie im vertragszahnärztlichen Bereich von den Vertragszahnärzten erhoben. 2 Aufgrund der Altersregelung müssen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten hier nicht erwähnt werden.
Pressekonferenz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 16. Oktober 2003 Seite 4/7 fallbehandlungen und Leistungen im Notfalldienst durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung übernommen werden. 4.4 Wann wird nicht gezahlt? Eine Erhebung der Praxisgebühr entfällt, wenn der Versicherte das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, der Arzt auf Überweisung mittels Überweisungsschein in Anspruch genommen wird, der Versicherte unaufgefordert eine mit Gültigkeitszeitraum versehene Bescheinigung nach 62 SGB V-GMG-E vor Beginn der Behandlung vorgelegt hat 3, eine Inanspruchnahme im Rahmen der Schutzimpfung, Prävention (ggf. Mutterschaftsvorsorge) und bei ausschließlich belegärztlicher Behandlung stattfindet. Auch bei telefonischen Kontaktaufnahmen im Zusammenhang mit der Abrechnung der Leistungen nach den Nrn. 2, 3 und 170 des EBM wird die Praxisgebühr fällig. Durch die Anbindung der Praxisgebühr an die Scheinart (Abrechnung auf dem Originalschein bedeutet, dass die Praxisgebühr erhoben ist, es sei denn es wurde eine Pseudonummer eingetragen; Abrechnung auf dem Überweisungsschein bedeutet, dass die Praxisgebühr nicht erhoben wurde) folgt, dass eine Überweisung nur in dem Quartal Gültigkeit haben kann, in dem sie ausgestellt wurde. Durch eine bundesmantelvertragliche Regelung muss der Vertragsarzt in die Lage versetzt werden, im Falle der Erstinanspruchnahme des Versicherten in einem Quartal mit einer Überweisung, die in einem vorherigen Quartal ausgestellt wurde, den Überweisungsschein in einen Originalschein umzuwandeln. So würde der Vertragsarzt die Praxisgebühr zu Recht in diesem Fall erheben und dies mit dem Originalschein zu dokumentieren. Ebenfalls in den Bundesmantelverträgen ist zu regeln, dass der Vertragarzt nur bei unaufgeforderter Vorlage einer aktuell gültigen Bescheinigung zur Befreiung von Zuzahlungen durch den Patienten die Praxisgebühr nicht erhebt. Bei einem Kassenwechsel des Patienten ist die Vorlage einer neuen Bescheinigung notwendig. Die nachträgliche Vorlage eines Überweisungsscheins oder einer Bescheinigung zur Befreiung von Zuzahlungen durch den Patienten entbindet nicht von der Zahlung der Praxisgebühr. Für die Leistungserbringung im Vertretungs- und Urlaubsfall müssen noch Regelungen gefunden werden. Für Kooperationsformen einschließlich der medizinischen Versorgungszentren werden Regelungen getroffen, dass der Patient nur einmal eine Praxisgebühr je Inanspruchnahme der Kooperationsform und je Quartal zu leisten hat, auch wenn mehrere vertragsärztliche Leistungserbringer der Kooperationsform an der Behandlung beteiligt sind. 3 Bescheinigungen, die vor dem 1. Januar 2004 ausgestellt wurden, verlieren ihr Gültigkeit.
Pressekonferenz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 16. Oktober 2003 Seite 5/7 4.5 Wie wird quittiert? Zur Quittierung der Bezahlung der Praxisgebühr durch den Vertragsarzt sind zwei Verfahren möglich: Beim ersten Verfahren erhält der Patient das nachfolgend abgebildete Formular Beleg über die Zahlung der Praxisgebühr. Beim zweiten Verfahren wird das Rezeptformular mit dem Aufdruck Praxisgebühr erhoben ausgestellt. 4.6 Wie dokumentiert der Arzt? Der Vertragsarzt dokumentiert gegenüber dem Versicherten gemäß dem Formular in 4.5. Der Vertragsarzt dokumentiert die Erhebung der Praxisgebühr gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, in dem er auf einem Originalschein abrechnet. Weiter Dokumentationsverpflichtungen sind nicht notwendig. Der Vertragsarzt dokumentiert gegenüber der Krankenkasse, dass er bei einem Versicherten dieser Kasse die Praxisgebühr erhoben hat über die Kassenärztliche Vereinigung. Diese wird quartalsgleich die Krankenkassen informieren. Der Vertragsarzt dokumentiert gegenüber seinem Finanzamt mittels des Honorarbescheides, aus dem hervorgeht, wie hoch die Summe der von ihm in einem Quartal erhobenen Praxisgebühren ist; eine darüber hinausgehende Buchführung wird nicht notwendig sein. 4.7 Wie werden die Patienten informiert? Die Information der Patienten soll einerseits auf der Rückseite des Formulars andererseits aber über Wartezimmerplakate erfolgen. Die Wartezimmerplakate müssen inhaltlich noch in einer Arbeitsgruppe der Kommunikationsabteilungen der Kassenärztlichen Vereinigungen erarbeitet werden.
Pressekonferenz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 16. Oktober 2003 Seite 6/7 Es besteht Einigkeit, dass die Inhalte bundesweit gleich sein sollen, die konkrete Ausgestaltung jedoch regional erfolgt. Die Kommunikationsabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wird im Hinblick auf die zusätzlich notwendige breit anzulegende Information der Öffentlichkeit Maßnahmen ergreifen. Bereits am 16. Oktober 2003 wird zu diesem Konzept eine Pressekonferenz stattfinden. 4.8 Wie wird der Arzt informiert, dass die Praxisgebühr schon entrichtet ist? Der Vertragsarzt erhält die Information, dass die Praxisgebühr schon entrichtet ist, über die Tatsache dass der Patient mit einer Überweisung die Praxis aufsucht 4. Darüber hinaus kann die Vorlage der Quittung als Information über eine bei einem bereits in demselben Quartal bei einem anderen Leistungserbringer bezahlte Praxisgebühr notwendig werden, wenn die Praxisgebühr im Rahmen einer in demselben Quartal erfolgenden Notfallbehandlung oder Behandlung im organisierten Notfalldienst erfolgt ist. 4.9 Wie wird die Kassenärztliche Vereinigung informiert? Die Kassenärztliche Vereinigung wird über die Erhebung einer Praxisgebühr bei einem Versicherten nur in der Form unterrichtet, dass eine Abrechnung mittels Originalschein erfolgt. Darüber hinaus werden Kennzeichnungen notwendig, die der Arzt zukünftig ergänzend bei der Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung für die Meldung der Erhebung der Praxisgebühr durchführen müsste: Praxisgebühr konnte trotz intensiver Bemühungen nicht erhoben werden, Behandlung war jedoch notwendig. Praxisgebühr konnte bei ausschließlicher nicht persönlicher Inanspruchnahme trotz nachfolgender Bemühungen nicht erhoben werden (bei Abrechnung der Nrn. 2, 3, oder 170). Praxisgebühr konnte wegen Notfallbehandlung bzw. Behandlung im organisierten Notfalldienst nicht erhoben werden. Keine Erhebung der Praxisgebühr wegen Kassenwechsels des Patienten im laufenden Quartal. Keine Erhebung der Praxisgebühr wegen Widerruf der Kostenerstattung gem. 13 SGB V-GMG-E. Keine Erhebung der Praxisgebühr, da die Befreiung von Zuzahlungen nachgewiesen worden ist. Keine Erhebung der Praxisgebühr, da eine Quittung über die bereits gezahlte Praxisgebühr im Rahmen einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus vorgelegt wurde ( 115b bzw. 116b SGB V-GMG-E). Keine Erhebung der Praxisgebühr bei Notfallbehandlung bzw. Behandlung im organisierten Notfalldienst, da eine Quittung über die bereits gezahlte Praxisgebühr vorgelegt wurde. 4 Die EDV-gestützte Abrechnung wird dadurch nicht behindert.
Pressekonferenz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 16. Oktober 2003 Seite 7/7 Mit der oben genannten Anbindung der Identifizierung von Praxisgebührfällen an die Scheinart und den dargestellten Kennzeichnungen kann die Kassenärztliche Vereinigung die Verringerung des Vergütungsanspruches des Vertragsarztes durch den Einbehalt der Praxisgebühr bestimmen. Praxisgebührfälle sind alle Originalscheine, die keine der o.g. Kennzeichnungen enthalten. Die Kennzeichnung erfolgt über bundeseinheitliche Pseudonummern. Aus Vereinfachungsgründen in manchen Kassenärztlichen Vereinigungen sollten bundeseinheitlich zusätzlich Pseudonummern zur Kennzeichnung eines Originalscheines einerseits und eines Überweisungsscheines andererseits benannt werden, die auf Wunsch der Kassenärztlichen Vereinigung besetzt werden können. Dies bedeutet damit keinen zusätzlichen Aufwand für den Vertragsarzt. 4.10 Wie werden die Krankenkassen informiert? Die Krankenkassen werden in der Form informiert, dass die Kassenärztliche Vereinigung den Nachweis der Summe der Praxisgebühren für Versicherte einer Krankenkasse in einem KV-Bereich im Formblatt 3 implementiert. 4.11 Wie wird der Honorarbescheid bereinigt? Die Bereinigung des Honorarbescheides um die Summe der geleistet Praxisgebühren wird gemäß dem o.g. Verfahren erfolgen. Demnach erfolgt dann eine Bereinigung um die Praxisgebühr, wenn eine Abrechnung auf einem Originalschein erfolgt ist und keine entsprechende Hilfscodierung vorgenommen wurde. Somit wird ein relativ manipulationsresistentes bereits bewährtes auch EDV-gestütztes Verfahren als Transmitter genutzt. Zum Abzug je Originalschein gebracht wird nur die um den Bearbeitungsaufwand reduzierte Höhe der Praxisgebühr.