Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss

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1 Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Josef Hecken Unparteiischer Vorsitzender des G-BA Vortrag im Rahmen der 13. Berliner Gespräche zum Gesundheitswesen 09. November 2012 in Berlin Seite 1 Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den G-BA 09. November 2012 Josef Hecken

2 Gesetzliche Grundlage Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG): Der Gesetzgeber hat den G-BA beauftragt, das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung in einer Richtlinie zu regeln. Die bisherige Regelung der ambulanten Behandlung im Krankenhaus in 116b SGB V wird durch die ambulante spezialfachärztliche Versorgung ersetzt. Unter selben Anforderungen sollen künftig schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen gleichermaßen erbracht werden können durch an vertragsärztlicher Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Krankenhäuser Seite 2 Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den G-BA 09. November 2012 Josef Hecken

3 Was passiert in der Zwischenzeit? Die bisherige Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b (alt) SGB V gilt zunächst für bereits erteilte Bestimmungen für die ambulante Behandlung im Krankenhaus weiter fort. Seit dem 1. Januar 2012 können keine Neuanträge mehr bei den zuständigen Landesbehörden beschieden werden. Von den zuständigen Landesbehörden vor dem 1. Januar 2012 erteilte Bestimmungen zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus gelten bis zu deren Aufhebung durch die Landesbehörden weiter. Regelungen sind spätestens zwei Jahre, nachdem der G-BA für die jeweilige Erkrankung oder hochspezialisierte Leistung das Nähere zur spezialfachärztlichen Versorgung in einer Richtlinie geregelt hat, aufzuheben. Seite 3 Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den G-BA 09. November 2012 Josef Hecken

4 Was passiert nach der Neufassung der Richtlinie? Leistungserbringer, die an ASV teilnehmen wollen, können dies gegenüber dem erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ihres Bundeslandes anzeigen. Der Anzeige sind Belege dafür beizufügen, dass Leistungserbringer gesetzlichen und in der Richtlinie geregelten Voraussetzungen erfüllt. Zwei Monaten nach Eingang der Anzeige des Leistungserbringers ist dieser zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt, es sei denn, der Landesausschuss teilt ihm innerhalb dieser Frist mit, dass er die Anforderungen und Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt. Seite 4 Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den G-BA 09. November 2012 Josef Hecken

5 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116b Problem der Konkretisierung: Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung und schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen / interdisziplinäre Zusammenarbeit Was muss der G-BA leisten? Richtlinie bis zum 31. Dezember 2012: nähere Regelungen zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung: Konkretisierung der Erkrankungen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten. Bestimmung allgemeiner Tatbestände für Leistungen, die sowohl ambulant spezialfachärztlich als auch teilstationär oder stationär erbracht werden können, für Krankenhäuser, die an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen. Sächliche und personelle Anforderungen an die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung sowie sonstige Anforderungen an die Qualitätssicherung. Nähere Regelungen für schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen. Hier setzt die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus. Für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen: wann die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung die Überweisung durch den behandelnden Arzt voraussetzt. Für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen: Regelungen für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung. Seite 5 Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den G-BA 09. November 2012 Josef Hecken

6 ASV und Bedarfsplanung: Was muss der G-BA leisten? 1. Einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung; 2. Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur mit Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades a) die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach 116b berücksichtigt werden, b) die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte berücksichtigt werden; 3. Vorgaben für ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, um lokalen oder qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken; 4. Allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können ( 100); 5. Ausnahmeregelungen für die Zulassung in einem Planungsbereich mit Zulassungsbeschränkungen; 6. Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt. Seite 6 Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den G-BA 09. November 2012 Josef Hecken

7 Aktuelle Handlungsfelder Herausforderung und Chancen der Abgrenzung Doppelte Eingrenzung besonders schwerer Erkrankungen mit besonders schweren Behandlungsverläufen führt in manchen Bereichen zu schwierigen Abgrenzungsprozessen. Sachgerechte Anwendungen können Beteiligten auch Ängste und Befürchtungen nehmen, die häufig die politischen Diskussionen beeinflusst und auch manchmal sogar gebremst haben. Legitime Interessen der niedergelassenen Ärzte oder der Krankenhäuser dürfen nicht beeinträchtigt werden Erste Schritte: Bereich onkologischer Erkrankungen als Lackmustest für funktionierende, organisierte und klar strukturierte sektorenübergreifende Zusammenarbeit. Seite 7 Die Regelung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch den G-BA 09. November 2012 Josef Hecken