1. Abrechnungsfähige ambulante spezialfachärztliche Leistungen (ASV- Leistungen)

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1 Ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V Beschluss des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V in seiner 1. Sitzung am 20. Juni 2014 mit Wirkung zum 01. Juli 2014 Präambel Der ergänzte Bewertungsausschuss gemäß 87 Abs. 5a SGB V hat gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V die im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) zu bestimmen. 1. Abrechnungsfähige ambulante spezialfachärztliche Leistungen (ASV- Leistungen) Der Behandlungsumfang der ASV ergibt sich gemäß 5 der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V (ASV-RL) erkrankungs- oder leistungsbezogen aus den jeweiligen Anlagen. Die abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen des EBM (Abschnitt 1) und weitere abrechnungsfähige Leistungen (Abschnitt 2) werden dabei im Appendix der jeweiligen Konkretisierung der ASV-RL abschließend definiert. Leistungen, die nicht im Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführt sind, können mit Ausnahme der Regelung des 5 Abs. 1 Satz 3 der ASV-RL nicht im Rahmen der ASV abgerechnet und vergütet werden. 2. Vergütung der ASV-Leistungen ASV-Leistungen sind ausschließlich von berechtigten Leistungserbringern (ASV-Berechtigte) abrechenbar. Die Vergütung der ASV-Leistungen richtet sich gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V nach den Preisen der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung. Für Leistungen, die im Abschnitt 2 des Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführt und noch nicht im EBM abgebildet sind, gelten folgende Regelungen: a) Handelt es sich um Leistungen, die den Leistungen des Abschnitts M sowie der Leistung nach der Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ entsprechen, erfolgt die Vergütung zum 1,0-fachen des Gebührensatzes. b) Handelt es sich um Leistungen, die den Leistungen der Abschnitte A, E und O des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ entsprechen, erfolgt die Vergütung zum 1,2- fachen des Gebührensatzes. Seite 1 von 2

2 Ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V c) Die übrigen Leistungen werden mit dem 1,5-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet. Leistungen, die im Abschnitt 2 des Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführt und noch nicht im EBM abgebildet sind und der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag) entnommen sind (einschließlich palliativmedizinische Versorgung gemäß 86518), werden bis zur Aufnahme in den EBM nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte) vergütet. Es gelten die Zulassungsvoraussetzungen des entsprechenden Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Gemäß 116b Abs. 6 Satz 8, 2. Halbsatz SGB V ist die Vergütung der in den Abschnitten 1 und 2 der jeweiligen Konkretisierung aufgeführten Leistungen bei den öffentlich geförderten Krankenhäusern um einen Investitionskostenabschlag von fünf Prozent zu kürzen. 3. Geltungsdauer Der Beschluss tritt jeweils unmittelbar mit Inkrafttreten der erkrankungsspezifischen Anlagen zur Richtlinie des G-BA über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V (ASV-RL) in Kraft. Soweit der G-BA eine Konkretisierung des Behandlungsumfangs für Erkrankungen im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b Abs. 4 SGB V festgelegt hat, erfolgt die Vergütung der Leistungen gemäß 116b Abs. 1 SGB V auf der Grundlage des EBM gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V nach den Regelungen nach Nr. 1 und 2. Die Regelungen nach Nr. 1 und Nr. 2 gelten fort, bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V oder bis der ergänzte Bewertungsausschuss den EBM gemäß 116b Abs. 6 Satz 9 SGB V angepasst hat. Seite 2 von 2

3 Ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V Entscheidungserhebliche Gründe zum Beschluss des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V in seiner 1. Sitzung am 20. Juni 2014 mit Wirkung zum 01. Juli Rechtsgrundlage Gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V hat bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V die Vergütung der durch den ergänzten Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V bestimmten abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen (ASV-Leistungen) auf der Basis des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM) mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen. Der ergänzte Bewertungsausschuss hat darüber hinaus den EBM bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V und bis spätestens 6 Monate nach Inkrafttreten der Richtlinien gemäß 116b Absätze 4 und 5 SGB V so anzupassen, dass die ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen angemessen bewertet sind und ausschließlich von an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) teilnehmenden Leistungserbringern abgerechnet werden können. 2. Regelungsinhalte Der vorliegende Beschluss stellt fest, dass sich der Behandlungsumfang der ASV gemäß 5 der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V (ASV- RL) erkrankungs- bzw. leistungsbezogen aus den entsprechenden Anlagen (Appendix) ergibt. Der erkrankungs- bzw. leistungsbezogene Appendix unterscheidet die abschließend definierten ASV-Leistungen danach, ob sie bereits abrechnungsfähige Gebührenordnungspositionen des EBM darstellen (Leistungen des Abschnitts 1), oder ob es sich um weitere - noch nicht im EBM aufgeführte - Leistungen handelt (Leistungen des Abschnitts 2). Nur die im Appendix einer jeweiligen Konkretisierung aufgeführten Leistungen können im Rahmen der ASV abgerechnet und vergütet werden. Eine Ausnahme hiervon bildet lediglich die Regelung des 5 Abs. 1 Satz 3 der ASV-RL, wonach an der ASV teilnehmende Einrichtungen der Krankenhäuser über den Appendix hinausgehende fachärztliche Leistungen erbringen dürfen. Die Erbringung dieser über den Appendix hinausgehenden fachärztlichen Leistungen ist daran geknüpft, dass diese sowohl in unmittelbarem Zusammenhang zur jeweiligen Erkrankung nach 116b SGB V stehen und in demselben Krankenhaus erbracht werden als auch den Patientinnen und Patienten eine gesonderte Überweisung in die vertragsärztliche Versorgung nicht zuzumuten ist. Seite 1 von 2

4 Ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V Die Vergütung der im EBM enthaltenen ASV-Leistungen eines Appendix (Abschnitt 1) richtet sich gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V nach den Preisen der regionalen Euro- Gebührenordnung. Die je Konkretisierung noch nicht im EBM enthaltenen ASV-Leistungen des Abschnitts 2 werden bis zur Überführung in den EBM aufgrund der Beschlussfassung des ergänzten Bewertungsausschusses wie folgt vergütet: a) Leistungen, die den Leistungen des Abschnitts M sowie der Leistung nach der Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ entsprechen, werden zum 1,0-fachen des Gebührensatzes vergütet. b) Leistungen, die den Leistungen der Abschnitte A, E und O des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ entsprechen, werden zum 1,2-fachen des Gebührensatzes vergütet. c) Die übrigen Leistungen werden mit dem 1,5-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet. Auch bei analogen Bewertungen gemäß 6 Abs. 2 GOÄ sind die den entsprechenden Abschnitten nach a) bis c) zugeordneten Steigerungssätze anzuwenden. Sofern es sich um Leistungen handelt, die wegen fehlender Abbildung im EBM im Abschnitt 2 des Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführt und der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag) entnommen sind, werden diese bis zur Aufnahme in den EBM den ASV-Berechtigten im Rahmen der ASV-Behandlung onkologischer Erkrankungen vorübergehend nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie- Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte) vergütet. Diese Regelung bezieht sich auch auf die Kostenpauschale für die palliativmedizinische Versorgung gemäß der Ziffer 86518, sodass im Abschnitt 2 des Appendix enthaltene Ziffern für die palliativmedizinische Versorgung jeweils mit der Kostenpauschale vergütet werden. Im Hinblick auf sächliche, personelle und organisatorische Anforderungen an ASV-Berechtigte sind ausschließlich die Zulassungsvoraussetzungen des entsprechenden Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) maßgeblich und nicht die Anforderungen der Onkologie- Vereinbarung. Für öffentlich geförderte Krankenhäuser ist gemäß 116b Abs. 6 Satz 8, 2. Halbsatz SGB V die Vergütung der in den Abschnitten 1 und 2 der jeweiligen Konkretisierung aufgeführten Leistungen (Appendix) um einen Investitionskostenabschlag von fünf Prozent zu kürzen. 3. Inkrafttreten Dieser Beschluss tritt zum 1. Juli 2014 in Kraft. Die Regelungen nach Nr. 1 und Nr. 2 des Beschlusses gelten fort, bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V oder bis der ergänzte Bewertungsausschuss den EBM gemäß 116b Abs. 6 Satz 9 SGB V angepasst hat. Seite 2 von 2

5 BESCHLUSS des ergänzten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V in seiner 3. Sitzung am 20. Juni 2014 zur Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach 116b SGB V mit Wirkung zum 1. Juli Neuaufnahme eines Bereiches VII im Einheitlichen Bewertungsmaßstab VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen Die in diesem Bereich genannten Gebührenordnungspositionen sind ausschließlich im Rahmen der Leistungserbringung der Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach 116b SGB V in Verbindung mit 5 (Behandlungsumfang) der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-RL) nach 116b SGB V von ASV- Berechtigten gemäß 2 der ASV-RL berechnungsfähig. 50 Gebührenordnungspositionen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) 50.1 Diagnostische und therapeutische Gebührenordnungspositionen gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V: Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose Präambel 1. Die in diesem Abschnitt genannten Gebührenordnungspositionen sind ausschließlich im Rahmen der Leistungserbringung gemäß Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V berechnungsfähig. 2. Die Gebührenordnungsposition ist von den Fachgruppen gemäß laufender Nummer 1 des Appendix Tuberkulose und atypische Mykobakteriose - Abschnitt 2 berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsposition und sind von den Fachgruppen gemäß laufender Nummer 2 Appendix Tuberkulose und atypische Mykobakteriose - Abschnitt 2 berechnungsfähig. Seite 1 von 3

6 50100 Prüfung des Farbsinns Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Farbsinnprüfung mit Anomaloskop und/oder - Farbsinnprüfung mit Pigmentproben (z. B. Farbtafeln), - beidseitig 54 Punkte Die Gebührenordnungsposition ist auch berechnungsfähig, wenn die Leistung aus medizinischer Indikation nur an einem Auge erbracht werden kann Molekularbiologische Schnellresistenztestung (MDR-TB) des Mycobacterium tuberculosis-complex (MTC) nur bei molekularbiologischem Nachweis von MTC und/oder mikroskopischem Nachweis von Mykobakterien in diesem Direktmaterial Obligater Leistungsinhalt - Molekularbiologische Schnelltestung des MTC auf Resistenzen gegen Rifampicin und Isoniacid, - Dokumentation der in der Legende genannten Vorbedingungen, Fakultativer Leistungsinhalt - Evaluation dieser Ergebnisse durch Vergleich mit dem Ausfall des konventionellen phänotypischen TB- Resistenztest entsprechend der Gebührenordnungsposition Punkte Seite 2 von 3

7 50111 Weiterführende molekularbiologische Schnellresistenztestung (XDR-TB) des Mycobacterium tuberculosis-complex (MTC) nur bei Nachweis einer Resistenz entsprechend der Gebührenordnungsposition in diesem Direktmaterial Obligater Leistungsinhalt - Molekularbiologische Schnelltestung des MTC auf Resistenzen gegen Fluorchinolone, Aminoglykoside sowie Ethambutol, - Dokumentation der in der Legende genannten Vorbedingungen, Fakultativer Leistungsinhalt - Evaluation dieser Ergebnisse durch Vergleich mit dem Ausfall des konventionellen phänotypischen TB- Resistenztest entsprechend der Gebührenordnungsposition Punkte Seite 3 von 3

8 Entscheidungserhebliche Gründe zum Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V in seiner 3. Sitzung am 20. Juni 2014 zur Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach 116b SGB V mit Wirkung zum 1. Juli Rechtsgrundlage Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband vereinbaren gemäß 87 Abs. 5a SGB V im ergänzten Bewertungsausschuss Anpassungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b SGB V. 2. Regelungshintergründe Der Behandlungsumfang der ASV ergibt sich gemäß 5 der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V (ASV-RL) erkrankungs- o- der leistungsbezogen aus den jeweiligen Anlagen. Die im Appendix - Abschnitt 1 der jeweiligen Anlage aufgeführten EBM-Positionen definieren den Behandlungsumfang in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach 116b SGB V. Zum Behandlungsumfang zählen zusätzlich die im Appendix - Abschnitt 2 aufgeführten Leistungen, die bislang keine Abbildung im EBM gefunden haben. Für die Aufnahme der Leistungen des Appendix - Abschnitt 2 der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL und in Vorbereitung von Ergänzungen aus der kontinuierlichen Erweiterung der Anlagen der ASV-RL wird mit dem vorliegenden Beschluss der EBM um einen Bereich VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen erweitert. Für die Leistungen gemäß der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL erfolgt die Neuaufnahme des Abschnitts 50.1 EBM. Seite 1 von 2

9 Entsprechend dem Appendix - Abschnitt 2 der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL sind gemäß laufender Nummer 1 die Prüfung des Farbsinns und gemäß laufender Nummer 2 die molekularbiologische Schnellresistenztestung des Mycobacterium tuberculosis-komplexes auf Rifampicin, Isoniazid, Fluorchinolon, Aminoglykosid und Ethambutol nicht im gültigen EBM enthalten. Zur Abbildung der Farbsinnprüfung wird mit dem vorliegenden Beschluss die Gebührenordnungsposition und der molekularbiologischen Schnellresistenztestverfahren die Gebührenordnungspositionen und zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V in den Abschnitt 50.1 EBM aufgenommen. 3. Inkrafttreten Der Beschluss tritt mit Wirkung zum 1. Juli 2014 in Kraft. Seite 2 von 2

10 BESCHLUSS des ergänzten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V in seiner 3. Sitzung am 20. Juni 2014 zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V mit Wirkung zum 1. Juli 2014 Präambel Der ergänzte Bewertungsausschuss gemäß 87 Abs. 5a SGB V hat gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V die im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) zu bestimmen. Der Behandlungsumfang der ASV ergibt sich gemäß 5 der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V (ASV-RL) erkrankungs- oder leistungsbezogen aus den jeweiligen Anlagen. Der in der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL anhand der Gebührenordnungspositionen des EBM spezifizierte Behandlungsumfang (Appendix - Abschnitt 1) basiert auf dem EBM in der mit Wirkung zum 1. April 2013 in Kraft getretenen Fassung einschließlich der Anpassungen durch: - den Beschluss des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 302. Sitzung am 19. März 2013 zur Änderung des EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2013 (Deutsches Ärzteblatt 2013, A-738) - den Beschluss der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen anstelle der 264. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) vom 19. März 2013 zur Bewertung der leistungsbezogenen Kostenpauschalen für Sach- und Dienstleistungen bei Behandlung mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren gemäß Abschnitt EBM mit Wirkung ab dem 1. Juli 2013 Teil A und dem 31. August 2014 Teil B gleichlautend auch Beschluss der Partner des Bundesmantelvertrages anstelle der 123. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) vom 19. März 2013 zur Bewertung der leistungsbezogenen Kostenpauschalen für Sach- und Dienstleistungen bei Behandlung mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren gemäß Abschnitt EBM mit Wirkung ab dem 1. Juli 2013 Teil A und dem 31. August 2014 Teil B (Deutsches Ärzteblatt 2013, A-734) Seite 1 von 4

11 und - den Beschluss der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen anstelle der 266. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) vom 28. Juni 2013 zu Änderungen im Abschnitt EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2013 gleichlautend auch Beschluss der Partner des Bundesmantelvertrages anstelle der 125. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) vom 28. Juni 2013 zu Änderungen im Abschnitt EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2013 (Deutsches Ärzteblatt 2013, A-1452). Die im Appendix - Abschnitt 1 aufgeführten EBM-Positionen stellen nach Beschluss des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V die abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen nach 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V dar. Die abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen werden an die zum 1. Juli 2014 in Kraft tretende Fassung des EBM wie folgt angepasst: Seite 2 von 4

12 Änderung der abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen des EBM gemäß Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V in seiner 3. Sitzung am 20. Juni 2014 entsprechend der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL Streichen folgender GOP Aufnahme folgender GOP Abschnitt GOP GOP Bezeichnung Abschnitt GOP GOP Bezeichnung Versichertenpauschale bis zum vollendeten 5. Lebensjahr Versichertenpauschale ab Beginn des 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr Versichertenpauschale ab Beginn des 60. Lebensjahres Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme bei persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt Zuschlag zu Versichertenpauschalen bis für die Behandlung von Patienten mit schwerwiegender chronischer Erkrankung Versichertenpauschale - bis zum vollendeten 4. Lebensjahr - ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr - ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr - ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr - ab Beginn des 76. Lebensjahres Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme bei persönlichem Arzt- Patienten-Kontakt Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung Zuschlag zur GOP für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung Zuschlag zur GOP für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung Seite 3 von 4

13 Zur Abbildung der altersklassenspezifischen Bewertung der Versichertenpauschale nach der GOP sind folgende kodierte Zusatznummern im Datensatz der ASV- Abrechnung gemäß Anlage 2a zur Vereinbarung gemäß 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie die erforderlichen Vordrucke für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (Abrechnungsdatensatz gegenüber der Krankenkasse) zu dokumentieren. Zusatznummer Text/Inhalt für Versicherte bis zum vollendeten 4. Lebensjahr für Versicherte ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr für Versicherte ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr für Versicherte ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr für Versicherte ab Beginn des 76. Lebensjahres Seite 4 von 4

14 Entscheidungserhebliche Gründe zum Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V in seiner 3. Sitzung am 20. Juni 2014 zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V mit Wirkung zum 1. Juli Rechtsgrundlage Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband vereinbaren gemäß 87 Abs. 5a SGB V im ergänzten Bewertungsausschuss Anpassungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b SGB V. 2. Regelungshintergründe Mit Beschluss des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 5a SGB V zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V stellen die im Appendix - Abschnitt 1 aufgeführten EBM-Positionen die abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen nach 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V dar. Der in der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V (ASV-RL) anhand der Gebührenordnungspositionen des EBM spezifizierte Behandlungsumfang (Appendix - Abschnitt 1) basiert auf einem nicht mehr gültigen Stand des EBM. Aufgrund von zwischenzeitlich erfolgten Beschlüssen des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V werden die abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen an den aktuellen Stand des EBM angepasst. Eine Änderung des spezifizierten Behandlungsumfangs der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL erfolgt hierdurch nicht. Mit dem vorliegenden Beschluss erfolgen die Streichung der nicht mehr abrechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen sowie die Aufnahme der entsprechenden Gebührenordnungspositionen des mit Wirkung zum 1. Juli 2014 gültigen EBM. Seite 1 von 2

15 Das problemorientierte ärztliche Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung nach der Gebührenordnungsposition des EBM wurde mit Beschluss des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 in seiner 309. Sitzung am 27. Juni 2013 mit Wirkung zum 1. Oktober 2013 als Einzelleistung in den EBM aufgenommen und war bis zum 30. September 2013 Bestandteil der Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen bis und Die Aufnahme der Gebührenordnungsposition stellt somit keine Änderung des spezifizierten Behandlungsumfangs der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose der ASV-RL dar. Aus Transparenzgründen sind im Abrechnungsdatensatz gegenüber den Krankenkassen bei Abrechnung der Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition des EBM die kodierten Zusatznummern zu übermitteln. 3. Inkrafttreten Der Beschluss tritt mit Wirkung zum 1. Juli 2014 in Kraft. Seite 2 von 2