Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach 116b SGB V Vergütung der ASV

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1 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach 116b SGB V Vergütung der ASV Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht am 10. April 2014 in Berlin

2 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 2 Agenda 1. Sachstand zur Ausgestaltung der Vergütungsphasen 2. Dreiseitige Verhandlungen - Ergänzter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V - Vereinbarung zur Abrechnung nach 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V 3. Zweiseitige Verhandlungen

3 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 3 Phasen der Abrechnung nach 116b SGB V Vorgaben des Gesetzgebers Phase 1 EBM-Positionen nach regionaler Euro-Gebührenordnung minus Investitionszuschlag bei Krankenhäusern Sofort nach Richtlinienbeschluss im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) Beschlussfassung: Ergänzter BA Phase 2 EBM-Positionen mit angemessener Vergütung plus Leistungen des Verbotsvorbehalts 6 Monate nach Richtlinienbeschluss im G-BA Beschlussfassung: Ergänzter BA Phase 3 Diagnosebezogene Gebührenordnungspositionen in Euro Nach Einigung auf Verfahren und Kalkulation Beschlussfassung: Dreiseitige Vereinbarung (DKG, GKV-SV, KBV)

4 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 4 Aktueller Sachstand Behandlungsumfang im G-BA - Appendix Grundlage der ASV-Vergütung Appendix umfasst den Behandlungsumfang der ASV für die jeweilige Erkrankung und welches Fachgebiet notwendig ist, um die Behandlung durchzuführen und besteht aus zwei Abschnitten Abschnitt 1 Festlegung des Behandlungsumfangs auf Basis des EBM Abschnitt 2 Festlegung der Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zum Behandlungsumfang zählen, jedoch nicht als Leistung im EBM abgebildet sind

5 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 5 Aktueller Sachstand Phase 1 Auf welcher Grundlage werden die ASV-Leistungen zwischen Inkrafttreten der G-BA Konkretisierung zum Behandlungsumfang und der Vereinbarung zur ASV-Vergütung durch den Ergänzten Bewertungsausschuss vergütet? Auffassung der KBV Abschnitt-1-Leistungen: Es gelten die Abrechnungsregelungen und Bewertungen der regionalen Gebührenordnung auf EBM-Grundlage. Abschnitt-2-Leistungen: Die Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) per Kostenerstattung abzurechnen.

6 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 6 Aktueller Sachstand Phase 2 Gesetzesauftrag der 2. Phase Prüfung des Ergänzten Bewertungsausschusses, ob die Vergütung nach regionalen Euro-Gebührenordnung im Rahmen der ASV angemessen ist Festlegung von Abrechnungsregelungen und Bewertungen der Leistungen des Behandlungsumfangs in Abschnitt 2 Ggf. Anpassung der Vergütung Bis spätestens 6 Monate nach Inkrafttreten der Richtlinie

7 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 7 Aktueller Sachstand 3. Phase Gesetzesauftrag der 3. Phase Entwicklung einer eigenständigen Kalkulationssystematik für die ASV Vergütung über diagnosebezogene Pauschalen

8 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 8 Agenda 1. Sachstand zur Ausgestaltung der Vergütungsphasen 2. Dreiseitige Verhandlungen 2.1 Ergänzter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V 2.2 Vereinbarung zur Abrechnung nach 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V 3. Zweiseitige Verhandlungen

9 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 9 Dreiseitige Verhandlungen Ergänzter Bewertungsausschuss Ergänzter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V Konstituierende Sitzung fand am 1. Juli 2013 statt Ausgestaltung der Vergütungsphasen Vorratsbeschluss zur Abrechnung der im Ziffernkranz definierten Leistungen Überprüfung der Bewertungen der im Ziffernkranz definierten Leistungen Anpassung an kontinuierliche EBM-Änderungen

10 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 10 Agenda 1. Sachstand zur Ausgestaltung der Vergütungsphasen 2. Dreiseitige Verhandlungen 2.1 Ergänzter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V 2.2 Vereinbarung zur Abrechnung nach 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V 3. Zweiseitige Verhandlungen

11 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 11 Dreiseitige Verhandlungen Voraussetzung für Abrechnungsbeginn ab 1. April 2014 ASV-Kennzeichnung im Rahmen der Abrechnung Bestandteile der dreiseitigen Vereinbarung gemäß 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens Inhalte der Abrechnungsdaten Technische Richtlinie ASV-Verzeichnis Kennzeichnung von Vordrucken ASV-Servicestellen

12 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 12 Inhalte und Form der ASV-Abrechnungsdaten Grundsatzentscheidung Grundsatz in der dreiseitigen Vereinbarung gemäß 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens Bis auf spezifische Inhalte z. B. Investitionskostenabschlag des Krankenhauses identische Dateninhalte unabhängig vom Abrechnungsweg Beibehaltung der Datenstrukturen: Aus dem stationären Sektor (AMBO); für Vertragsärzte eine angepasste Form des Einzelfallnachweises (EFN) NEU: Der EFN gilt gleichzeitig als Rechnungsnachweis

13 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 13 Inhalte der ASV-Abrechnungsdaten Was ist neu? ASV-Teamzugehörigkeit (ASV-Kennzeichen) ASV-Überweisung ASV-Erkrankung ASV-Leistungserbringer Abrechnungsvereinbarung ASV-Ebene Konkrete ASV-Leistung (EBM ASV-Pauschale)

14 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 14 ASV-Verzeichnis Hintergrund (I) Regelungen gemäß 116b und Paragraphenteil ASV Anträge möglicher ASV-Teilnehmer werden beim Erweiterten Landesausschuss (ELA) mit Benennung aller Teammitglieder gestellt ASV-Berechtigung wird vom ELA nach Prüfung der Anträge ausgesprochen (oder gilt nach Verstreichen der Prüfungsfrist) Anzeigepflicht der ASV-Berechtigten besteht gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen/Ersatzkassen, KVen und Landeskrankenhausgesellschaften Änderungen im ASV-Team sind dem ELA zu melden

15 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 15 ASV-Verzeichnis Hintergrund (II) Ergebnis der 3-seitigen Verhandlungen Vergabe einer einheitlichen ASV-Teamnummer zur eindeutigen Identifikation des ASV-Teams für Abrechnung und Verordnungen Aufbau und Pflege eines einheitlichen und verbindlichen ASV- Verzeichnisses zur Hinterlegung der Informationen zum Team (inkl. Änderungen): ASV ASV-Krankheit, Teammitglieder mit Zuordnung zur ASV-Ebene (Leitung, Kernteam, Hinzugezogene) Nutzung des Verzeichnisses zu Rechnungsstellungs- und Prüfungszwecken

16 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 16 Agenda 1. Sachstand zur Ausgestaltung der Vergütungsphasen 2. Dreiseitige Verhandlungen - Ergänzter Bewertungsausschuss nach 87 Abs. 5a SGB V - Vereinbarung zur Abrechnung nach 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V 3. Zweiseitige Verhandlungen

17 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 17 Zweiseitige Verhandlungen ASV-Bereinigung gemäß 116b Abs. 6 SGB V 116b Abs. 6, Satz SGB V Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach 87a Absatz 5 Satz 7 in den Vereinbarungen nach 87a Absatz 3 um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sind. Die Bereinigung darf nicht zulasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden.

18 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 18 Zweiseitige Verhandlungen ASV-Bereinigung gemäß 116b Abs. 6 SGB V Stritte Punkte in den Verhandlungen mit dem GKV-SV Verfahren ASV-Patientenzahl Datensatz ASV-Patientenzahl Bereinigungszeitraum Begrenzung von Komorbidität Berücksichtigung der Grundpauschalen Veränderungsrate

19 Vergütung der ASV 10. April 2014 Seite 19