Bayern Innovativ GmbH Projektträger Innovationsgutschein Bayern Gewerbemuseumsplatz 2 90403 Nürnberg Antrag auf einen Innovationsgutschein des Bayerischen Staatsministeriums für Wirtschaft und Medien, Energie und Technologie Hinweis: Bitte nehmen Sie zur Bearbeitung Ihres Antrags das Merkblatt zu Hilfe 1. Varianten des Innovationsgutscheins (siehe Merkblatt) Wir bewerben uns für einen Innovationsgutschein 1 Angebot der ausgewählten Forschungs- und Entwicklungseinrichtung erforderlich! Innovationsgutschein 2 Ein Antrag auf einen Innovationsgutschein 2 kann nur eingereicht werden, wenn bereits ein Innovationsgutschein 1 oder einer von maximal zwei möglichen Innovationsgutscheinen 2 erfolgreich abgeschlossen wurde. Ferner muss ein externes Auftragsvolumen von mindestens 25.000 nachgewiesen werden (Angebot der ausgewählten externen Entwicklungs- oder Forschungseinrichtung). Aktenzeichen des / eines bereits abgeschlossenen Innovationsgutscheins: z. B.: 2014 1700 MU 01 1 (siehe www.innovationsgutschein-bayern.de) 1
2. Stammdaten des Antragstellers Firmenname Straße PLZ Ort Webseite/Homepage Nr. Welche Rechtsform hat Ihr Unternehmen? Einzelunternehmen Gesellschaft Bürgerlichen Rechts (GbR) Offene Handelsgesellschaft (OHG) Partnergesellschaft (PartG) Kommanditgesellschaft (KG) Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) Aktiengesellschaft (AG) GmbH & Co. KG Andere: Telefon Telefax E-Mail Handelt es sich hierbei um den Hauptsitz Ihres Unternehmens? Ja Wenn, Adresse des Hauptsitzes: Straße Nr. PLZ Ort Sind Sie angehender Existenzgründer? Ja Wenn Ja, Privatadresse: Straße Nr. PLZ Ort 2
Firmeninhaber(in) bzw. Geschäftsführer(in) Geschäftsführer(in) Gesellschafter(in) Inhaber(in) Geschäftsführer(in) Gesellschafter(in) Inhaber(in) Geschäftsführer(in) Gesellschafter(in) Inhaber(in) Anrede Anrede Anrede Frau Herr Frau Herr Frau Herr Titel Titel Titel Vorname Vorname Vorname Nachname Nachname Nachname Beteiligung in % Beteiligung in % Beteiligung in % Telefon Telefon Telefon E-Mail E-Mail E-Mail 3
Welcher Branche gehört Ihr Unternehmen an? Energie Information und Kommunikation Verarbeitendes Gewerbe Unternehmensorientierte Dienstleistung Baugewerbe Kunst Handel Sonstiges Handwerk Gastgewerbe Sonstige Dienstleistung Gesundheits- und Sozialwesen Sonstiges In welcher Kammer ist Ihr Unternehmen Mitglied? Doppelmitgliedschaft IHK / HWK Kammer der freien Berufe HWK Keine Kammer IHK Befindet sich der Antragsteller in Schwierigkeiten? (siehe Merkblatt) Ja Der Antragsteller ist für dieses Vorhaben zum Vorsteuerabzug berechtigt. Ja * * Falls nein, bitte Bescheinigung des Finanzamts, z. B. über Kleinunternehmerregelung etc. beifügen. Anzahl der Beschäftigten sowie Umsatz bzw. Bilanzsumme (siehe Merkblatt) Angaben zur Anzahl der Beschäftigten: Beschäftigtenzahl (einschließlich Inhaber / Geschäftsführer / Mitarbeiter): Vollbeschäftigten und mit Teilzeitbeschäftigten Anzahl aller Beschäftigten (Voll- und Teilzeit) umgerechnet in : Angaben zum Umsatz bzw. Bilanzsumme: Jahresumsatz bis 2 Mio. bis 10 Mio. bis 5 Mio. über 10 Mio. Bilanzsumme 4
Erklärung Beteiligung der Gesellschafter / antragstellende Unternehmen Beteiligung der Gesellschafter an weiteren Unternehmen? Ja Gesellschafter Gesellschafter Jahresumsatz Bilanzsumme Jahresumsatz Bilanzsumme Beteiligung in % Beteiligung in % Gesellschafter Gesellschafter Jahresumsatz Bilanzsumme Jahresumsatz Bilanzsumme Beteiligung in % Beteiligung in % Ggf. weitere Beteiligungen auf einem separaten Blatt aufführen und dem Antrag beilegen. 5
Beteiligung des antragstellenden Unternehmens an weiteren Unternehmen? Ja Unternehmen 1 Unternehmen 2 Jahresumsatz Bilanzsumme Jahresumsatz Bilanzsumme Beteiligung in % Beteiligung in % Beteiligung in % Unternehmen 3 Unternehmen 4 Jahresumsatz Bilanzsumme Jahresumsatz Bilanzsumme Beteiligung in % Beteiligung in % Ggf. weitere Beteiligungen auf einem separaten Blatt aufführen und dem Antrag beilegen. 6
Besitz von Unternehmen am antragstellenden Unternehmen? (z. B. Muttergesellschaft, Holding etc.) Ja Unternehmen 1 Unternehmen 2 Jahresumsatz Bilanzsumme Jahresumsatz Bilanzsumme Beteiligung am antragstellenden Beteiligung am antragstellenden Unternehmen in % Unternehmen in % Ggf. weitere Beteiligungen auf einem separaten Blatt aufführen und dem Antrag beilegen. Ansprechpartner(in) Frau Herr Titel Funktion / Position Vorname Telefon Telefax Nachname E-Mail 7
3. Angaben zum geplanten Vorhaben Projekttitel (kurzer aussagekräftiger Titel) Innovationstyp Produktinnovation Dienstleistungsinnovation Verfahrensinnovation Beschreibung der Innovation Stand der Technik: 8
Technologische Innovation: Neuheitsaspekte/Abgrenzung zum Stand der Technik oder zum vorherigen Antrag: 9
4. Projektziel Entwicklungsansatz: Zielgruppe: Verwertung nach Projektabschluss: 10
Forschungs- und Entwicklungseinrichtung (siehe Merkblatt) Angebot der ausgewählten Forschungs- und Entwicklungseinrichtung erforderlich! Mit folgender(n) Einrichtung(en) bzw. Partner(n) soll das Vorhaben umgesetzt werden: Einrichtung / Partner 1 Firmenname / Institutsname Sitz Kontakt Straße Nr. Ansprechpartner PLZ Ort Telefon Land E-Mail Website / Homepage Voraussichtliche Kosten in Euro Beschreibung der konkreten Aufgabe von Einrichtung / Partner 1 im Rahmen des Vorhabens: 11
Einrichtung / Partner 2 Firmenname / Institutsname Sitz Kontakt Straße Nr. Ansprechpartner PLZ Ort Telefon Land E-Mail Website / Homepage Voraussichtliche Kosten in Euro Beschreibung der konkreten Aufgabe von Einrichtung / Partner 2 im Rahmen des Vorhabens: Ein Angebot der ausgewählten Forschungs- und Entwicklungseinrichtung muss dem Antrag beigelegt werden. Ggf. weitere Einrichtungen / Partner auf einem separaten Blatt aufführen und dem Antrag beilegen! 12
Kosten und Enddatum des Vorhabens Kostenplan Folgende Kosten werden für das Vorhaben veranschlagt (in Euro): Wie hoch sind die beantragten Kosten der genannten FuE-Partner? Wie hoch schätzen Sie Ihre eigenen Kosten für das beantragte Vorhaben? Ohne die oben genannten Kosten. Geschätzte Projektdauer in Monaten. 13
Kumulierung von Anträgen (siehe Merkblatt) Nur ausfüllen, falls Sie sich zu einem größeren Forschungs- und Technologievorhaben zusammenschließen (bis zu 4 Unternehmen können ihre Innovationsgutscheine bündeln). Die weiteren Antragsteller haben gesonderte Anträge abzugeben. Der Innovationsgutschein soll mit folgenden Unternehmen gebündelt werden: (max. 3 weitere Unternehmen, bitte Firmenname und Adresse angeben.) Unternehmen 1: Unternehmen 2: Unternehmen 3: 14
5. Hinweis auf die Bestimmungen des Subventionsgesetzes Unrichtige oder unvollständige Angaben zu subventionserheblichen Tatsachen können nach 264 Strafgesetzbuch (StGB) (Subventionsbetrug) strafbar sein, sofern die Angaben für den Antragsteller oder einen anderen vorteilhaft sind. Gleiches gilt, wenn die Bayern Innovativ GmbH über subventionserhebliche Tatsachen in Unkenntnis gelassen worden ist. Subventionserheblich sind insbesondere: Angaben zum Vorhaben (genaue Beschreibung) Angaben zum Unternehmen (Sitz, Größe des Unternehmens, Verbundenheitskriterium, Anzahl der Beschäftigten, Umsatz bzw. Bilanzsumme, Unternehmen in Schwierigkeiten) Angaben zu den F&E-Einrichtungen Bestätigung zur Mittelverwendung im Verwendungsnachweis Mitteilungs- und Nachweispflichten nach Nr. 5 und 6 der Allgemeinen Nebenbestimmungen für Zuwendungen zur Projektförderung (AN Best-P) Rechtsgrundlagen: 264 Strafgesetzbuch und 3 und 4 Subventionsgesetz vom 29.07.1976 (Bundesgesetzblatt 1 S. 2037) in Verbindung mit 1 des Gesetzes über die Vergabe von Subventionen nach Landesrecht vom 01.03.1977 (GABL S.42) Hiermit bestätigen wir, dass wir mit der Maßnahme noch nicht begonnen haben, d.h. noch keinen Vertrag für die vorgesehene Forschungs- und Entwicklungsdienstleistung mit einem Anbieter abgeschlossen haben und auch nicht vor der Entscheidung über diesen Antrag abschließen werden, wir die im Merkblatt definierten Fördervoraussetzungen zur Kenntnis genommen haben und beachten werden, kein weiterer Zuschuss der öffentlichen Hand (insbesondere Zuschüsse der EU, des Bundes, der Länder oder der Kommunen) für den / die beantragten Maßnahmen beantragt wurde oder wird, uns bekannt ist, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zu subventionserheblichen Tatsachen nach 264 Strafgesetzbuch (StGB) (Subventionsbetrug) strafbar sein können, sofern die Angaben für den Antragsteller oder einen anderen vorteilhaft sind. Gleiches gilt, wenn der Projektträger über subventionserhebliche Tatsachen in Unkenntnis gelassen worden ist. die in diesem Antrag einschließlich Anlagen gemachten Angaben vollständig und richtig sind. 15
Der/Die Antragsteller/-in ist damit einverstanden, dass ihre Angaben zum Zwecke der Antragsbearbeitung und Projektverwaltung im automatisierten Verfahren im zuständigen Ministerium gespeichert, verarbeitet und im Rahmen eines Projekt- und Programmcontrollings ausgewertet werden. Soweit andere Stellen mit der Antragsbearbeitung und Projektverwaltung beauftragt sind, werden die Daten dort gespeichert und verarbeitet sowie an das zuständige Ministerium weitergeleitet. Eine Löschung der Daten erfolgt, sobald und soweit sie für die Zwecke, zu denen sie gespeichert wurden, nicht mehr benötigt werden. Als Anlagen liegen diesem Antrag bei: Kopie der Gewerbeanmeldung bzw. Kopie des Handelsregisterauszuges (Blatt A und B) (Freiberufler / Freelancer legen eine Kopie des Schreibens des Finanzamtes über den Zeitpunkt der Erstveranlagung oder eine Kopie der Beitrittserklärung zur Künstlersozialkasse bei) Angebot(e) des/der ausgewählten externen Entwicklungs- oder Forschungseinrichtung(en) Bei Antrag auf einen Innovationsgutschein 2 ist ein Angebot in Höhe von mindestens 25.000 zwingend erforderlich. Blatt mit weiteren verbundenen Unternehmen Blatt mit weiteren Forschungs- und Entwicklungseinrichtungen / Partnern Der Antrag kann nur vollständig ausgefüllt bearbeitet werden. Die Angaben sind im Sinne des Datenschutzrechtes freiwillig. Sie werden im Rahmen des für die Antrags- und Zuschussbearbeitung notwendigen Umfanges EDV-technisch verarbeitet. Ort, Datum Firmenstempel und Unterschrift Geschäftsführer(in)/Inhaber(in) 16
6. Weitere Angaben im Rahmen der Evaluation des Förderprogramms In welchem Jahr wurde Ihr Unternehmen gegründet? Wurde das Unternehmen vom derzeitigen Inhaber gegründet oder übernommen? Gegründet: oder übernommen: Ja Ja Handelt es sich bei dem Unternehmen um ein Familienunternehmen? Ja Wie haben Sie vom Innovationsgutschein erfahren? Bayern Innovativ GmbH Handwerkskammer IHK Medien Sonstige: Wurden Sie von der IHK, HWK oder einer anderen Innovationsberatungs- Einrichtung im Vorfeld beraten? Ja, durch: Haben Sie in der Vergangenheit bereits mit einer F&E-Einrichtung kooperiert? Ja, mit: Haben Sie bereits andere Fördermaßnahmen zur Innovationsförderung in den letzten 5 Jahren in Anspruch genommen? Ja, welche: 17