DAS DTZ NUKLEAR- MEDIZIN DTZ UROLOGIE RADIOLOGIE NEUROLOGIE INNERE MED. KARDIOLOGIE GYNÄKOLOGIE PULMOLOGIE STRAHLEN- THERPIE PÄDIATRIE ONKOLOGIE CT PET/CT PET/MR MRT Sonographie Strahlentherapie SPECT/CT SPECT/MR Szintigraphie Röntgen Mammographie Tomotherapie Brachytherapie In-vitro-Diagnostik Knochendichte Radionuklide DTZ Diagnostisch Therapeutisches Zentrum am Frankfurter Tor Ausgabe 2016 ORTHOPÄDIE
DAS DTZ Das Ärzteteam Vorwort Nuklearmedizin Radiologie Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr verehrte Frau Kollegin, sehr verehrter Herr Kollege, Prof. Dr. Wolfgang Mohnike, Ärztlicher Leiter Strahlentherapie im Jahr 2015 besteht das DTZ seit 25 Jahren, angefangen in der Gudrunstraße in Lichtenberg mit insgesamt drei Mitarbeitern bis zur heutigen Struktur. Zielstellung war damals wie heute die patientennahe Verknüpfung von Diagnostik und Therapie. Im Fachbereich Therapie wurden die drei hochmodernen Linearbeschleuniger durch die Brachytherapie zur selektiven Behandlung von Neoplasien ergänzt. In einem ersten Schritt ist die mikroinvasive Therapie von Lebermetastasen in Kooperation mit führenden Berliner Krankenhäusern ab 2016 für Patienten verfügbar. Irina Volkova Dr. Christoph Eglau Dr. Kerstin Lampe Dr. Kai Nerlich Dr. U. Hirschberger Birgit im Spring Valeria Schlegel Dr. Hanno Stobbe Im Jahr 2015 konnten wir auch die strukturelle Vereinigung der beiden Stammfachbereiche Radiologie und Nuklearmedizin im DTZ abschließen. Dies war verknüpft mit einer Aktualisierung der Geräteausstattung. Nun können zwei MRT sowie zwei 64-zeilge CT für die Patientenversorgung eingesetzt werden. Dies führt zugleich zu einer Verbesserung des Auswahlkonzeptes, so dass die Patientenversorgung weiter optimiert werden konnte. Schließlich ist der gemeinsame Start der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) mit dem Sana Klinikum Berlin Lichtenberg im Juni 2015 zu nennen, der nun die Durchführung von nicht im EBM-Katalog abgebildeten Leistungen wie der PET/CT bei gesetzlich versicherten Patienten mit den eingeschlossenen Indikationen ermöglicht. Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. Wolfgang Mohnike Ärztlicher Leiter des MVZ Dr. Matthias Lampe Dr. Hendrik Herm Nils Peters Dr. Uta Stötzer Seite 2 Seite 3
INHALT INHALT DAS DTZ A DAS DTZ IM ÜBERBLICK 1 2 3 Von der DTZ-Fach- Kosten und Diagnostik zur bereiche Erstattung Therapie Nuklearmedizin Seite 7 Seite 8 Radiologie Seite 8 Strahlentherapie Seite 9 Erstattungssituation am DTZ Seite 10 ASV Seite 11 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Über das seitliche Register finden Sie schnell die für den jeweiligen Fachbereich relevanten Informationen zu Diagnostik und Therapie am DTZ. Onkologie Seite 42 B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Pädiatrie Seite 48 1 Nuklearmedizin 2 Radiologie 3 Strahlentherapie Neurologie Seite 50 PET/CT und PET/MR Seite 14 SPECT/CT und SPECT/MR Seite 16 Szintigraphie Seite 18 In-vitro- Diagnostik Seite 19 Verwendete Tracer Seite 20 CT Seite 24 MRT Seite 25 Sonographie Seite 26 Konventionelles Röntgen Seite 26 Mammographie Seite 27 Knochendichtemessung Seite 28 Grundlagen Seite 30 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 IMRT/VMAT Seite 34 IGRT Seite 35 Tomotherapie Seite 36 Brachytherapie Seite 38 Schmerztherapie Seite 39 Radionuklide Seite 40 Innere Medizin Seite 52 Kardiologie Seite 55 Pulmologie Seite 58 Gynäkologie Seite 60 Urologie Seite 65 Seite 4 Orthopädie Seite 68
1 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK Von der Diagnostik zur Therapie DAS DTZ Das DTZ am Frankfurter Tor ist ein modernes medizinisches Versorgungszentrum mit mehr als 25 Jahren Erfahrung im Bereich der Diagnostik und Therapie. Seit Bestehen verfolgt es das Konzept eines ganzheitlichen und patientenorientierten Behandlungsprozesses. Das heißt, die Ärzte (Radiologen, Nuklearmediziner, Strahlentherapeuten) arbeiten Hand in Hand für eine auf den Patienten abgestimmte bestmögliche Behandlung, während Fragen zu jedem Zeitpunkt von einem kompetenten Ansprechpartner schnell und bequem beantwortet werden. So werden im gesamten Behandlungsprozess Krankenhausaufenthalte vermieden und durch kurze Abstimmungsund Kommunikationswege zugleich eine effektive Therapiegestaltung ermöglicht. Von der Erstdiagnose bis zum Abschluss der Therapie steht der Patient bei uns im Mittelpunkt im Sinn einer individualisierten, ganzheitlichen Behandlung. Für uns ist dies das Konzept der Zukunft. Darüber hinaus ist das DTZ seit 2010 mit einer eigenen Radiochemieeinrichtung in der Lage, die für die diagnostischen Verfahren benötigten Untersuchungssubstanzen GMP-gerecht selbst herzustellen. Seit 2012 steht der innovativen Hybridbild gebung eine Hochpräzisions-Strahlentherapie zur Seite. Im vergangenen Jahr wurde die diagnostische Versorgung durch die Integration der Röntgenpraxis Hirschberger/Kopka/Hoffmann komplettiert. Eine solche Konzentration von High-Tech-Medizin im niedergelassenen Bereich ist in Deutschland bislang einmalig. NUKLEARMEDIZIN RADIOLOGIE STRAHLENTHERAPIE RADIOCHEMIE Nuklearmedizin Seite 14 Radiologie Seite 24 Strahlentherapie Seite 30 Seite 6 Seite 7
2 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK A DAS DTZ IM ÜBERBLICK DTZ-Fachbereiche DAS DTZ Nuklearmedizin Radiologie Strahlentherapie Die Nuklearmedizin zur Darstellung der Funktion eines Organs oder Organsystems stützt sich im DTZ Berlin auf 2 Säulen: Zum einen kann die konventionelle Nuklearmedizin wie etwa die Schilddrüsen- oder Nierenfunktionsszintigraphie klassische Krankheiten zuverlässig identifizieren, zum anderen werden mit der innovativen Hybridbildgebung (PET/CT, PET/MR, SPECT/CT und SPECT/MR) spezifische Erkrankungen präzise diagnostiziert. Damit das jeweilige Verfahren auch tatsächlich die gewünschten Bilder liefert, bedarf es Substanzen, die die kranken Organe im Körper sichtbar machen. Diese sog. Tracer werden in den hauseigenen Laboren der Radiochemie GmbH des DTZ Berlin unter strengster Kontrolle selbst hergestellt sowie ohne Zeit- und damit verbundenem Qualitätsverlust unmittelbar vor Ort dem Patienten verabreicht. Erkrankte Strukturen sei es ein Kniegelenk oder ein mit Tumorzellen befallenes Organ leuchten mithilfe dieser Tracer im vom jeweiligen Gerät produzierten Bild auf. Anhand der Aufnahmen kann der Arzt zum einen die Ausbreitung und Schwere einer Erkrankung besser bestimmen, zum anderen dienen die Bilder einer exakten Strahlentherapieplanung. Die Radiologie ist ein medizinisches Fachgebiet, das die Struktur bzw. die Anatomie des Körpers mithilfe bildgebender Verfahren sichtbar macht. Hierfür werden elektromagnetische Strahlen zur Erkennung oder Behandlung von Krankheiten genutzt. Durch die Verknüpfung der beiden diagnostischen Fachgebiete Nuklearmedizin und Radiologie sind die Untersuchungen optimal auf die medizinische Fragestellung abgestimmt, insbesondere Befunde von vorherigen Untersuchungen finden in die Bewertung Eingang. Darüber hinaus kann im Befund ein Hinweis auf eventuelle Zusatzuntersuchungen gegeben werden. Am DTZ Berlin stehen derzeit zwei MRT und drei CT für unsere Patienten zur Verfügung. Zusätzlich können wir selbstverständlich die gesamte Bandbreite radiologischer Untersuchungen, wie Röntgen, Ultraschall und Mammographie, anbieten. Nuklearmedizin Seite 14 Radiologie Seite 24 Im DTZ wird grundsätzlich zwischen zwei Arten von Therapien unterschieden: die Behandlung von gutartigen, vorrangig entzündlich-degenerativen Erkrankungen und die der bösartigen Krebserkrankungen. Entzündlich-degenerative Erkrankungen wie Arthritis oder Rheuma verursachen vor allem Eines: Schmerzen. Wenn diese plötzlich abklingen oder gar verschwinden, ist es oft wie eine Erlösung für den Patienten. Aus diesem Grund ist die Schmerztherapie (z. B. Schmerzbestrahlung, Gelenktherapie) ein wichtiges Standbein der angebotenen Behandlungen im DTZ. Für eine schonende und effektive Strahlentherapie von Tumorpatienten ist eine präzise Erkennung der Tumorausbreitung Voraussetzung. Gleichzeitig wird höchste Präzision von den Bestrahlungsgeräten gefordert. Im DTZ wurden hierfür in den Jahren 2012 und 2014 die derzeit modernsten Geräte installiert, die mit der diagnostischen Einrichtung über die medizinische Spezialsoftware syngo. via verbunden sind und zusammen mit der Expertise im Haus eine optimale Tumortherapie gewährleisten. Strahlentherapie Seite 30 Seite 8 Seite 9
A DAS DTZ IM ÜBERBLICK A DAS DTZ IM ÜBERBLICK 3 Kosten und Erstattung DAS DTZ Erstattungssituation am DTZ Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) Die Diagnostik mit CT, MRT, SPECT, Szintigraphie, Sonographie und Röntgen ist eine Kassenleistung. Hinsichtlich der PET bezahlen die TK, DAK, BMW BKK, AOK Nordost und AOK Bayern die Untersuchung bei folgenden Indikationen: Lungenkrebs, Lungenrundherd Brustkrebs (Ausnahme AOK Nordost) Lymphdrüsenkrebs Darmkrebs Prostatakrebs (ausschließlich TK) Im Einzelfall werden die Kosten auch bei anderen Tumorarten oder von anderen Krankenkassen übernommen. Die Strahlentherapie mit unseren Geräten kann auf Überweisungsschein Nordost Bayern abgerechnet werden für den Patienten entstehen keinerlei Kosten. Zusätzlich bieten wir unseren Patienten für die präzise Planung der Strahlentherapie die Diagnostik mit der PET/CT an. Hierfür benötigen Sie von Ihrem Arzt einen Überweisungsschein für die CT; die PET-Leistung erbringen wir für unsere Strahlentherapiepatienten kostenfrei. Seit dem Juni 2015 steht nunmehr als weitere Erstattungsmöglichkeit die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) zur Verfügung. Für Patienten, die im Rahmen der ASV mit der Diagnose gastrointestinale Tumoren gemeinsam mit dem Sana Klinikum Lichtenberg behandelt werden, ist die Kostenerstattung auf diesem Wege geregelt. Bronchialkarzinom Mammakarzinom Malignes Lymphom Kolorektales Karzinom Prostatakarzinom Die AXA/DBV übernimmt für ihre Privatpatienten die Kosten einer PET/CT-Untersuchung bei diesen und weiteren Indikationen. *Reihenfolge der Krankenkassen gemäß Vertragsabschluss bzw. -beitritt Seite 10 Gerade bei innovativen Methoden hält die Erstattungssituation gesetzlich krankenversicherter Patienten nicht Schritt mit dem medizinischen Fortschritt. Daher ist es stets eine Herausforderung, auch diese Patienten in den Genuss der für sie bestmöglichen Behandlung kommen zu lassen. Das DTZ Berlin hat es sich zur Aufgabe gemacht, dies zu ermöglichen und weiter auszubauen. Ein eingeschlagener Weg stellt die so genannte Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) dar. Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) max. 30 Minuten Entfernung Durch die ASV wurde ein neuer Versorgungssektor geschaffen, der den ambulanten und klinischen Sektor überspannt. Diese intersektorale Kooperation ermöglicht es, bei bestimmten Indikationen Leistungen zu erbringen, die vorher nicht erstattungsfähig waren. Für die Patienten bedeutet dies, dass sie einen besseren Zugang zu Diagnostik und Therapie außerhalb der Regelversorgung erhalten, dies schließt auch die PET/CT ein. Dieser neue Sektor ist zunächst noch begrenzt für Patienten mit gastrointestinalen Tumoren mit regelhaft schweren Verlaufsformen. Der Katalog der in der ASV enthaltenen Leistungen wird jedoch regelmäßig überarbeitet und erweitert. Strahlentherapie Seite 30 Seite 11
A DAS DTZ IM ÜBERBLICK B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Kriterien für den Einschluss in die ASV Patienten, die unter gastrointestinalen Tumoren mit regelhaft schweren Verlaufsformen durch bösartige Neubildung (Krebserkrankungen) in den folgenden Organen leiden: NUKLEAR- MEDIZIN Kolon (mehrere Teilbereiche überlappend) Verdauungssystem (mehrere Teilbereiche überlappend) Dünndarm Mesothel Leber Peritoneum Gallengänge, Gallenblase, Bindegewebe Gallenwege Nebenniere Bauchspeicheldrüse Sonstige endokrine Drüsen Milz CUP 1 Nuklearmedizin 2 Radiologie 3 Strahlentherapie Im Einzelfall fallen hierunter auch Patienten, für die eine multimodale Behand lung und/oder eine Strahlentherapie erforderlich ist, wenn eine Tumorerkrankung der folgenden Organe vorliegt und mindestens eines der rechts dargestellten Kriterien erfüllt ist: Ösophagus Magen Kolon Rektosigmoid Rektum Anus/Analkanal Intestinaltrakt Schilddrüse wenn: Lymphknotenbefall Fernmetastasen High Grade R1-Situation Rezidiv oder Progression (einschließlich non-response) Bedarf einer multimodalen Therapie oder Kombinationschemotherapie PET/CT und PET/MR Seite 14 SPECT/CT und SPECT/MR Seite 16 Szintigraphie Seite 18 In-vitro- Diagnostik Seite 19 Verwendete Tracer Seite 20 CT Seite 24 MRT Seite 25 Sonographie Seite 26 Konventionelles Röntgen Seite 26 Mammographie Seite 27 Knochendichtemessung Seite 28 Grundlagen Seite 30 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 IMRT/VMAT Seite 34 IGRT Seite 35 Tomotherapie Seite 36 Brachytherapie Seite 38 Schmerztherapie Seite 39 Radionuklide Seite 40 Seite 12 Seite 13
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN 1 Nuklearmedizin NUKLEAR- MEDIZIN PET/CT und PET/MR Hybridbildgebung des Beckens Die hochauflösende PET (Positronen- Emissions-Tomographie) erkennt das Krebsgewebe aufgrund eines gesteigerten Stoffwechsels der kranken Zellen. Die CT (Computertomographie) zeichnet eine genaue anatomische 3-D- Landkarte des Körpers. Die MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie) ist zwar wie die CT ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Struktur von Gewebe und Organen im Körper, jedoch unterscheiden sich die beiden Methoden hinsichtlich ihrer Messprinzipien. Während die CT ihre Stärken eher in der universellen und stabilen Diagnostik hat, liegen die der MRT besonders im hohen Weichteilkontrast. In jedem Fall führt die Kombination mit der PET, die den Zellstoffwechsel darstellt, zu einer deutlichen Befunderweiterung und eindeutigen Lokalisation des Tumors sowie seiner ggf. metastatischen Absiedlungen. Dank unserer hauseigenen Radiochemie können diagnosebezogene Tracer, wie z. B. 68 Ga-PSMA für die Prostata, 18 F-Tyrosin für Hirntumoren, 18 F-DOPA bzw. 68 Ga-DOTATOC für das Metastasenstaging von neuroendokrinen Tumoren, produziert und im Rahmen einer Studie auch die 18 F-Amyloidbildgebung für die Alzheimerdiagnostik genutzt werden. Diagnostik PET/CT: onkologische Diagnostik, Ganzkörperstaging und -restaging von Tumorerkrankungen, z. B. Lunge, Knochen PET/MR: onkologische Diagnostik, insbesondere Mamma, Prostata, ZNS, Leber Therapie PET/CT: Therapiesteuerung in Abhängigkeit vom Metastasierungsstatus, Strahlentherapieplanung PET/MR: Beurteilung von Organüberschreitungen im onkologischen Kontext, z. B. Prostata Abb. 1: PET Abb. 2: PET/CT Hybridbildgebung des ZNS Abb. 3: CT Abb. 4: PET Abb. 6: MRT PET/CT PET/MR Indikationen Onkologie (Staging, Restaging), Kardiologie a Erstattung für NSCLC und SCLC, Lungenrundherd, malignes Lymphom ZNS (Morbus Alzheimer, Demenz, Hirntumoren), Prostata, Mamma PET Antrag Antrag GKV-Erstattung für a,b a,b CT bzw. MRT b Sonderregelung durch individuelle Verträge zur interierten Versorgung (IV-Verträge) Abb. 5: PET/MR Onkologie Seite 42 Neurologie Seite 50 Kardiologie Seite 55 Gynäkologie Seite 60 Urologie Seite 65 Orthopädie Seite 68 Seite 14 Seite 15
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN SPECT/CT und SPECT/MR Die SPECT (Single-Photonen-Emissions- Computertomographie) ist in der Lage, das Skelett dreidimensional darzustellen und sowohl gutartige als auch bösartige Erkrankungen von allen Seiten sicher zu beurteilen. Wie bei allen nuklearmedizinischen Techniken können durch SPECT krankheitsbedingte Stoffwechselveränderungen frühzeitig erkannt werden; dies kann die radiologische Bildgebung mit CT oder MRT nicht leisten, jedoch gelingt ihr im Vergleich die anatomische Zuordnung besser. Mit der kombinierten SPECT/CT bzw. SPECT/MR werden die anatomisch und funktionell relevanten Informationen aus beiden Modalitäten synchron in einem Gerät zusammengeführt. So ist es mit der SPECT/CT und SPECT/MR gleichzeitig möglich, den Sitz der Erkrankung exakt zu lokalisieren. Dabei hält sich der Untersuchungsaufwand mit der SPECT/CT in Grenzen, die Kosten werden von allen gesetzlichen Krankenkassen vollständig übernommen. Darüber hinaus können die Daten der SPECT/CT bzw. SPECT/MR direkt für die Bestrahlungsplanung mit den hausinternen Hochpräzisionsgeräten (TomoHD, Elekta Agility 160 MLC) genutzt werden und dem Patienten eine zusätzliche Planungs-CT ersparen. Das heißt, alle diagnostischen Verfahren befinden sich im Datenverbund mit der Strahlentherapie und ermöglichen so eine individualisierte medizinische Betreuung. Diagnostik SPECT/CT: Beurteilung von gutund bösartigen Knochenerkrankungen, kardiologische Diagnostik, Diagnostik von Schilddrüsen-/Nebenschilddrüsenerkrankungen SPECT/MR: neurologische Diagnostik, Alzheimerdemenz Therapie SPECT/CT: Bestrahlungsplanung gut- und bösartiger Knochenerkrankungen SPECT/MR: Beitrag zur gezielten Therapie demenzieller Erkrankungen Hybridbildgebung des ZNS Abb. 7: SPECT Abb. 8: SPECT/MR Hybridbildgebung des Sprunggelenks Abb. 9: MRT NUKLEAR- MEDIZIN Indikationen GKV-Erstattung für Abb. 10: SPECT/CT des Sprunggelenks SPECT/CT SPECT/MR Knochen- und Gelenkerkrankungen (benigne, maligne), Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Myokard Morbus Parkinson, Demenzerkrankungen, Gelenkerkrankungen SPECT CT bzw. MRT Onkologie Seite 42 Neurologie Seite 50 Innere Medizin Seite 52 Kardiologie Seite 55 Pulmologie Seite 58 Orthopädie Seite 68 Seite 16 Seite 17
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Szintigraphie Die Szintigraphie ist ein bildgebendes nuklearmedizinisches Verfahren zur Darstellung von körpereigenen Strukturen. Hierfür wird dem Patienten eine radioaktiv markierte Substanz verabreicht. Dieses Radionuklid bzw. Radiopharmakon sendet Gammastrahlung aus, die mit einer Gammakamera oder einem Positronen-Emissions-Tomographen aufgezeichnet und als eine Abbildung (Szintigramm) ausgegeben werden kann. Die Szintigraphie macht sich zunutze, dass etwa Knochenstrukturen oder das Gewebe der Schilddrüse die auf das Krankheitsbild speziell abgestimmten radioaktiven Marker verschieden stark anreichern. So kommt es zu einer Intensitätsverteilung radioaktiver Strahlung, die auf einem Szintigramm in unterschiedlicher Farbe dargestellt werden kann und so wiederum Rückschlüsse auf krankheitsbedingte Strukturveränderungen erlaubt. Typische Einsatzfelder für die Szintigraphie sind die Schilddrüsen-, Skelett-, Lungen-, Nieren- und Herzdiagnostik. Am DTZ wird die Szintigraphie vorrangig eingesetzt, um Funktionszustände von Organen und entzündliche Prozesse darzustellen sowie zur Metastasensuche. Abb. 11: Isolierte Pfannenlockerung bei Hüft-TEP, sagittaler Schnitt Diagnostik Funktionsbeurteilung der verschiedenen Organsysteme, z. B. Niere, Herz, Schilddrüse, Hirn, Skelett Therapie Therapievorbereitende Sentinel- Lymph-Node-(SLN)-Szintigraphie In-vitro-Diagnostik Bei der In-vitro-Diagnostik werden spezifische radioaktiv markierte Antikörper gegen den jeweiligen Parameter mit dem Patientenblut inkubiert. Eine höhere Konzentration im Blut wird demzufolge zu einer Konzentration der Spürsubstanzen führen, die anschließend in einer Zählkammer vollautomatisch gemessen werden. Dadurch erhält man eine hochpräzise Bestimmung der Schilddrüsenwerte. Im Rahmen unserer Schilddrüsensprechstunde werden Laborparameter, wie TSH, FT 3, FT 4, Thyreoglobulin, Kalzitonin und Schilddrüsenantikörper (Anti-TG, MAK, TSH-Rezeptor-Antikörper), in unserem Rialabor für unsere im Haus behandelten Patienten zeitnah bestimmt. Das DTZ nimmt an regelmäßigen Ringversuchen teil, in denen die Treffsicherheit des Praxislabors deutschlandweit validiert wird. Diagnostik Erkennung einer Schilddrüsenüberoder -unterfunktion Diagnose einer Thyreoiditis Abklärung einer Struma colli Therapie Sprechstundenbegleitende Kontrolle des L-Thyroxin-Bedarfs Abb. 12: Patientenserum vor dem 20-stündigen Vermischen des Patientenserums mit dem Tracer im Rüttler Abb. 13: Spülvorrichtung/Wascher für Patientenserumröhrchen NUKLEAR- MEDIZIN Innere Medizin Seite 52 Kardiologie Seite 55 Pulmologie Seite 58 Orthopädie Seite 68 Innere Medizin Seite 52 Seite 18 Seite 19
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Verwendete Tracer Von der Skelettszintigraphie bis zur PET/CT: Die Aufnahmen vom Körper erfordern nicht nur bildgebende Technologie, sondern auch entsprechende Substanzen, sog. Tracer, die sich in den erkrankten Strukturen anreichern und so eine zuverlässige Diagnose erlauben. Diese werden im Synthese- und Heißlabor der DTZ Radiochemie am Frankfurter Tor GmbH produziert und anschließend im Qualitätskontrolllabor auf ihre Reinheit und Sicherheit geprüft. Zusätzlich zu den Laboren der DTZ Radiochemie am Frankfurter Tor GmbH steht seit 2014 auch ein Zyklotron zur Verfügung, das die Produktion von Fluorid, welches der Ausgangsstoff für alle mit 18 F-markierten Tracer ist, gestattet. Neben der Ganzkörper-Tumordiagnostik sind so auch der Myokardvitalitätsnachweis sowie die Diagnostik von Morbus Alzheimer möglich. Im Syntheselabor werden neben dem vielseitig einsetzbaren Tumortracer 18 F-FDG folgende Tracer für spezifische Fragestellungen produziert: 18 F-Tyrosin für Hirntumoren (Abb. 14), 18 F-Dopamin für Morbus Parkinson und meduläres Schilddrüsenkarzinom (Abb. 15), 18 F-Amyloid-Bildgebung für Morbus Alzheimer 68 Ga-PSMA für Prostatakarzinom (Abb. 16) Im Heißlabor werden folgende 68 Gallium-Verbindungen produziert: 68 Ga-PSMA-Ligand zur Darstellung von Prostatakarzinomen (Abb. 16) 68 Ga-DOTATOC für neuroendokrine Tumoren (Abb. 17). Darüber hinaus werden für folgende Fragestellungen Markierungen auf 99m Technetium-Basis vorgenommen: Skelettszintigraphie, Schilddrüsenszintigraphie, Nierenfunktionsbeurteilung, Myokardperfusionsmessung. Für die therapeutische Anwendung stehen folgende Tracer zur Verfügung: 177 Lutetium zur Therapie bei Metastasen des Prostatakarzinoms und Neuroendokriner Tumoren (NET) 90 Yttrium bei aktivierter Arthrose des Kniegelenks, 186 Rhenium bei aktivierter Arthrose des Schultergelenks. Abb. 17: DOTATOC 169 Erbium bei aktivierter Arthrose kleiner Gelenke, z. B. Daumensattelgelenk, Fingergelenke (Abb. 18), 153 Samarium f. Tumorschmerztherapie, 223 Radium zur Behandlung von Knochenmetastasen beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom. Im Qualitätskontrolllabor am DTZ erfolgt die Produktion von Radionukliden GMP-gerecht und wird den Anforderungen der15. Novelle des Arzneimittelgesetzes gerecht. Neben der sorgfältigen Arbeit unserer geschulten Mitarbeiter werden die Tracer zusätzlich im Qualitätskontrolllabor auf ihre Reinheit und Sicherheit geprüft. Nur wenn nach Prüfung durch das Labor das Arzneimittel als qualitativ hochwertig eingestuft wurde, wird es auch tatsächlich beim Patienten angewandt. Das Qualitätskontrolllabor übernimmt folgende Aufgaben: Materialeingangskontrolle, Radionuklididentitätsbestimmung, Prüfung auf Pyrogene, Prüfung auf Osmolalität, Prüfung auf Radionuklidreinheit, Prüfung auf Keimfreiheit, Gaschromatographie, Dünnschichtchromatographie, HPLC sowie weitere Verfahren. NUKLEAR- MEDIZIN Schmerztherapie Seite 39 Abb. 14 Abb. 15 Abb. 16 Abb. 18: Durchleuchtung der Hand bei Radiosynoviorthese PIP Onkologie Seite 42 Urologie Seite 65 Seite 20 Seite 21
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Tracer im Überblick Element Fragestellungen Bereich Ra Amyloid Dopamin FDG Tyrosin DOTATOC PSMA-Ligand FP-CIT (DaTSCAN) Morbus Alzheimer Neuroendokrine Tumoren (NET) Morbus Parkinson Ganzkörper-Tumordiagnostik Myokardvitalitätsnachweis Morbus Alzheimer Hirntumoren Neuroendokrine Tumoren Meningeome Prostatakarzinome Dopamin-Rezeptor-Szintigraphie Skelettszintigraphie Schilddrüsenszintigraphie Nierenfunktionsbeurteilung Myokardperfusionsmessung Lungenperfusions- und -ventilationsszintigraphie Therapie bei aktivierter Arthrose kleiner Gelenke, z. B. Daumensattelgelenk Behandlung von Knochenmetastasen beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom Therapie bei aktivierter Arthrose des Schultergelenks Tumorschmerztherapie Therapie bei aktivierter Arthrose des Kniegelenks 1 Nuklearmedizin PET/CT und PET/MR Seite 14 SPECT/CT und SPECT/MR Seite 16 Szintigraphie Seite 18 In-vitro- Diagnostik Seite 19 Verwendete Tracer Seite 20 2 Radiologie CT Seite 24 MRT Seite 25 Sonographie Seite 26 Konventionelles Röntgen Seite 26 Mammographie Seite 27 Knochendichtemessung Seite 28 3 Strahlentherapie Grundlagen Seite 30 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 IMRT/VMAT Seite 34 IGRT Seite 35 Tomotherapie Seite 36 Brachytherapie Seite 38 Schmerztherapie Seite 39 Radionuklide Seite 40 RADIOLOGIE 177 Lu Therapie bei Metastasen des Prostatakarzinoms und Neuroendokriner Tumoren (NET) Seite 22 Seite 23
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN 2 Radiologie CT Die Computertomographie (CT) ist ein bildgebendes Verfahren, das in der medizinischen Diagnostik und Therapie zum Einsatz kommt. Diese Methode nutzt die Röntgentechnik, um Schnittbilder vom menschlichen Körper anzufertigen. Dabei können im Gegensatz zu konventionellen Röntgenaufnahmen neben Knochen und anderen festen Strukturen auch Weichteilgewebe zuverlässig abgebildet werden. Der Patient wird bei dieser Technik von einer rotierenden Röntgenröhre entlang der Körperachse umfahren. Dies ermöglicht es, anders als bei herkömmlichen Röntgenbildern, aus allen Richtungen Schicht für Schicht Aufnahmen zu machen. Jede Veränderung der Struktur im menschlichen Körper kann so nichtinvasiv und schnell beurteilt werden. Neben dem rein diagnostischen Einsatz der CT wird dieses Verfahren auch zur Therapieplanung gut- und bösartiger Erkrankungen angewandt. Die Strahlendosis ist hier wesentlich geringer (Low-dose-CT), da die Aufnahmen ausschließlich der Patientenlagerung oder etwa der Planung einer Schmerzbestrahlung dienen und somit keine diagnostische Aussagekraft besitzen müssen. Zur genaueren Darstellung kommt meist Kontrastmittel zum Einsatz. So können Strukturen wie z. B. Blutgefäße detailgenauer abgebildet werden. Abb. 19: CT des Abdomens Am DTZ stehen 3 CT-Geräte zur Verfügung, die in die Hybridbildgebung mit PET oder SPECT eingebunden sind, jedoch auch ohne die molekularen Verfahren eingesetzt werden können. Diagnostik Schädel-, Hals-, Thorax- und Abdomenerkrankungen Herz-CT zur Detektion kalzifizierter Plaques und Koronarstenosen Kalziumscoring zur Bestimmung des koronaren Risikos Detektion gutartiger degenerativentzündlicher Gelenkerkrankungen Therapie Lasergestützte Planungsbilder für die Tumor- und Schmerzbestrahlung Entscheidungshilfe für medikamentöse vs. Kathetertherapie MRT Die Magnetresonanztomographie (MRT) oder auch Kernspintomographie ist ein bildgebendes Verfahren in der medizinischen Diagnostik zur Darstellung von Struktur und Funktion der Gewebe und Organe im Körper. Dies geschieht mithilfe von Magnetfeldern, die von außen Teile von Atomkernen (Protonen) im menschlichen Körper so anregen, dass sie Energie aussenden. Diese Energie kann das Gerät empfangen und als Schnittbilder des Körpers interpretieren. Mit nunmehr zwei Geräten haben wir auf die starke Nachfrage reagiert um insbesondere bei dringenden onkologischen Fragestellungen Wartezeiten deutlich zu verringern. Da unterschiedliches Gewebe auf unterschiedliche Art angeregt wird und Energie abgibt, lassen sich krankhafte Prozesse sehr exakt von gesundem Gewebe unterscheiden. Im Gerät wird dabei keine Röntgenstrahlung oder andere ionisierende Strahlung erzeugt oder genutzt. Typisches Anwendungsfeld der MRT ist die nichtinvasive Darstellung von Gewebekontrasten, womit sich z. B. pathologische Befunde wie etwa Tumorerkrankungen abklären und genau charakterisieren lassen. Das Verfahren eignet sich darüber hinaus speziell für Untersuchungen von Weichteilen, Gehirngewebe, Rückenmark und Bandscheiben. Abb. 20: MR-Angiographie der Bauchaorta und der Beckenarterien, 3-D-Rekonstruktion Diagnostik Detektion und Charakterisierung von pathologischen Befunden Darstellung von Gewebekontrasten Alzheimerdiagnostik Therapie Entscheidungshilfe bei neurologischen, orthopädischen (Gelenke), und viszeralen Fragestellungen Planungs-MRT Neurologie Seite 50 Urologie Seite 65 Orthopädie Seite 68 RADIOLOGIE Seite 24 Seite 25
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Sonographie Konventionelles Röntgen Mammographie Die Sonographie ist ein bildgebendes Verfahren, das mittels Schallwellen Strukturen des Körpers abbildet. Zur Erstellung eines Sonogramms werden Ultraschallimpulse auf das zu untersuchende Gewebe gerichtet,welche je nach Dicke und Dichte des untersuchten Organs unterschiedlich stark reflektiert werden. Anhand der entstehenden Strukturbilder, stellt der Arzt eine Diagnose. Menschliches Gewebe wird bei der Ultraschalldiagnostik nach seinem Streuungs- bzw. Reflexionsvermögens (Echogenität) beurteilt und im Sonogramm angezeigt. Eine geringe Echogenität von weichen oder mit Flüssigkeit gefüllten Organen wie Schilddrüse oder Leber werden sehr gut im Ultraschall abgebildet. Ein hohes Reflexionsvermögen von festen bzw. luftgefüllten Strukturen erschwert die Darstellung (z. B. Lunge, Magen-Darm). Wichtige Anwendungen sind Schilddrüse, Hoden, Herz, Nieren, Gallenblase und Leber. Am DTZ kommen mehrere Sonographiegeräte im Bereich der Schilddrüsenambulanz und der allgemeinen Diagnostik zur Anwendung. Das konventionelle Röntgen (Radiographie) ist ein wichtiges Standbein der bildgebenden Diagnostik. Häufigste Untersuchung ist die des Brustkorbs (Thoraxaufnahme), mit deren Hilfe Erkrankungen der Lunge (z. B. Lungenentzündung, Pneumothorax), der Rippen und der Wirbelsäule (z. B. Brüche, Knochenfehlstellung), des Zwerchfells (z. B. Hernie), des Herzens (z. B. Perikarditis) und des Mediastinums (Erkrankungen der Aorta, vergrößerte Lymphknoten) diagnostiziert werden können. Es sind jedoch ebenso Untersuchungen des Skeletts oder des Magen-Darm-Trakts möglich. Die konventionelle Röntgendiagnostik kann nativ oder mit einem Kontrastmittel durchgeführt werden. Diagnostik Diagnostik pathologischer oder traumatischer Veränderungen des Skeletts und der Thoraxorgane, z. B. der Lunge Nachweis kalzifizierter Strukturen, z. B. Gallen- oder Nierensteine Die Mammographie ist ein bildgebendes radiologischen Verfahren, mit dem man mittels Röntgenstrahlung Brustdrüsengewebe auf Veränderungen hin untersuchen kann. Es gilt zurzeit als Mittel der Wahl zur Früherkennung des Mammakarzinoms. Die Aufnahmen erfolgen von zwei Seiten (senkrecht von oben und schräg seitlich). So ist eine genaue räumliche Zuordnung der Befunde möglich. Die Brust wird dabei zwischen zwei strahlendurchlässige Plastikscheiben gepresst. Durch das Abflachen der Brust, kann mehr Gewebe mit größerer Detailtiefe aufgenommen werden. Zur Darstellung des Milchgangsystem der Brustdrüsen können Kontrastmittel zum Einsatz kommen. Unseren gesetzlich versicherten Patienten steht die Mammographie ab April 2016 zur Verfügung. Privatpatienten und Selbstzahler können bereits jetzt von dieser Diagnostikmethode profitieren. Abb. 21: Multiple solide Schilddrüsenknoten RADIOLOGIE Diagnostik Standardgerät in der Schilddrüsendiagnostik zur Bestimmung der Organgröße und Detektion von knotigen oder zystischen Veränderungen Abb. 22: Beckenübersicht TEP Hüftgelenk und verkalktes Uterusmyom Abb. 23: Mammographie eines szirrhösen Mammakarzinoms Therapie Einsatz in der Nadelführung zur therapeutischen Punktion von Zysten Innere Medizin Seite 52 Kardiologie Seite 55 Pulmologie Seite 58 Orthopädie Seite 68 Gynäkologie Seite 60 Seite 26 Seite 27
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Knochendichtemessung (DEXA) Osteoporose, häufig auch als Knochenschwund bezeichnet, ist eine Erkrankung des Skeletts, die v. a. mit zunehmendem Alter verstärkt auftritt. Dabei kommt es zu einer Verringerung der Knochensubstanz durch natürlichen Abbau, der nicht durch den natürlichen Aufbau der Knochenmasse ausgeglichen werden kann. Hierdurch erhöht sich das Risiko von Knochenbrüchen erheblich. Zur Messung der Knochendichte kommt am DTZ die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DEXA) zum Einsatz. Diese Methode ist weltweit das empfohlene Standardverfahren. Hierbei werden zwei Röntgenaufnahmen mit unterschiedlicher Intensität so überlagert, dass der Anteil an Weichteilgewebe herausgerechnet und der Mineraliengehalt des Knochens bestimmt werden kann. Diagnostik Bestimmung der Knochendichte Vergleich der individuellen Knochendichte mit alterskorrigierten Normwerten Therapie Gewinnung von Informationen zur Festlegung einer Osteoporosebehandlung Verlaufskontrolle des Therapieeffekts 1 Nuklearmedizin PET/CT und PET/MR Seite 14 SPECT/CT und SPECT/MR Seite 16 Szintigraphie Seite 18 In-vitro- Diagnostik Seite 19 Verwendete Tracer Seite 20 2 Radiologie CT Seite 24 MRT Seite 25 Sonographie Seite 26 Konventionelles Röntgen Seite 26 Mammographie Seite 27 Knochendichtemessung Seite 28 3 Strahlentherapie Grundlagen Seite 30 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 IMRT/VMAT Seite 34 IGRT Seite 35 Tomotherapie Seite 36 Brachytherapie Seite 38 Schmerztherapie Seite 39 STRAHLEN- THERPIE Radionuklide Seite 40 Abb. 24: Männlicher Patient mit reduzierter Knochendichte im linken Schenkelhals Orthopädie Seite 68 Seite 28 Seite 29
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN 3 Strahlentherapie Grundlagen Im Jahr 2012 wurde unser DTZ um eine leistungsfähige Strahlentherapieeinrichtung für eine sichere und schonende Behandlungsform von gut- und bösartigen Erkrankungen erweitert. Für die Therapie stehen unseren Patienten 3 hochmoderne Geräte zur Verfügung: die TomoHD und zwei Elekta Agility 160 MLC. Alle Beschleuniger sind bildgeführte Strahlentherapiegeräte neuester Bauart, mit denen sowohl die Behandlung kleinster Erkrankungsstrukturen als auch die großflächiger Volumina möglich ist. Die adaptive bildgeführte Strahlentherapie mit den Elekta-Geräten bietet den Vorteil der Zeitersparnis, des hohen Patientenkomforts und der Präzision. Sie wird bei größeren Volumina zur effektiven Applikation einer ausreichend hohen Strahlendosis in einem kurzen Zeitraum eingesetzt. Mit der Elekta Agility 160 MLC können darüber hinaus viele gutartige Erkrankungen (Entzündungen des Bindegewebes und der Gelenke) behandelt werden. Überall dort, wo der Hochpräzisions-Linearbeschleuniger Elekta Agility nicht die optimale Therapie bietet, etwa in der Nähe hochsensiblen gesunden Gewebes wie auch für komplexere Strukturen, wird die TomoHD eingesetzt. Diese bietet durch neuartige Bestrahlungstechnik, der helikalen bildgeführten Strahlentherapie, eine wichtige Erweiterung der Strahlentherapie. Die Strahlentherapiebehandlung ist lokal auf das zu behandelnde Gebiet beschränkt und wird entweder wie bei einer Operation in einem Durchgang durchgeführt oder noch schonender auf mehrere Sitzungen verteilt. Die Geräte sind offen, die Warte- und Behandlungsräume hell und freundlich eingerichtet. Außerdem ist der Patient zu jedem Zeitpunkt seiner Behandlung über eine Gegensprechanlage mit dem medizinischen Personal in Hybridbildgebung PET/MR SPECT-CT PET-CT SPECT/MR Strahlentherapie Tomo HD Elekta Agility Brachytherapie Kontakt. Mit den immer zielgenaueren Möglichkeiten der Strahlentherapie gewinnt die präzise Erkennung des kranken Gewebes erheblich an Bedeutung. Im DTZ werden vor der Bestrahlung die Planungs-CT, PET/CT, SPECT/CT, PET/MR oder SPECT/MR stets so durchgeführt, dass deren Daten auch optimal für die Therapie verwendet werden können, einschließlich besonderer Lagerungshilfen und des Laserpositionierungssystems. Die Bilder werden auf eine gemeinsame Plattform übertragen, die Ergebnisse anschließend im Team diskutiert und 1:1 für die Strahlentherapieplanung genutzt. Darüber hinaus verfügt die Strahlentherapieeinrichtung seit 2014 über eine RayStation, einem neuartigem Bestrahlungsplanungssystem, das die Therapieplanung ohne Beschränkung auf ein Bestrahlungsgerät erlaubt. Mithilfe dieser offenen Planung kann für jeden Patienten die jeweils optimale Bestrahlungstechnik und das Gerät ermittelt werden. Darüber hinaus wird die Qualitätssicherung zusätzlich verbessert, da gemäß dem Motto zwei Rechner sehen mehr als einer mit zwei Planungssystemen direkt die Berechnung überprüft werden kann. Das DTZ ist die erste ambulante Einrichtung, in der diese Technik eingesetzt wird. Die gemeinsame Plattform und das innovative Bestrahlungsplanungssystem bieten das Potenzial, den Erkrankungsherd selbst mit einer hohen Dosis zu bestrahlen und dabei die Strahlendosis des gesunden Gewebes zu reduzieren. Weitere Vorteile sind die Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Datenverlust. Abb. 25: TomoHD mit Lagerungshilfe Abb. 26: Bestrahlungsplan des ZNS PET/CT und PET/MR Seite 14 SPECT/CT und SPECT/MR Seite 16 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 Tomotherapie Seite 36 STRAHLEN- THERPIE Seite 30 Seite 31
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Bestrahlungsplanungssystem Für die sichere Anwendung von Strahlentherapie sind neben zahlreichen Verbesserungen an den Geräten selbst auch die Bestrahlungstechniken stetig weiterentwickelt worden. Am DTZ Berlin werden alle heute relevanten Methoden angeboten, um für jeden Patienten die optimale Technik vorzuhalten. Grundlage der Bestrahlungsplanung ist eine CT bzw. eine SPECT oder eine PET/CT. Unmittelbar vor der Behandlung kann eine in dem Gerät integrierte Low-dose- CT durchgeführt und mit der Planungs- CT verglichen werden, um die Lagerung des Patienten zu überprüfen und ggf. zu korrigieren (3-D-Lokalisation). Zur Behandlung dreht sich der Bestrahlerkopf in einem 360 -Winkel um den Patienten, um von jeder Seite den Tumor anzugreifen (3-D-Bestrahlung). Zeitgleich werden technische Stellgrößen, wie z. B. die Feldgröße und -form sowie die Dosisleistung fortlaufend an die Spezifika des Tumors angepasst. Mit den in dem Gerät integrierten beweglichen Lamellen ist es möglich, den Tumor nachzubildenund hochpräzise zu bestrahlen. 3-D-Bestrahlung Basierend auf einer CT wird das zu bestrahlende Gewebe markiert und anschließend die optimale Verteilung der Einstrahlwinkel ermittelt. Im Planungssystem zeigt sich hierbei sowohl die Dosisverteilung im Tumor als auch in dessen Umgebung. Dies ist möglich, Abb. 27: TomoHD mit Funktionsskizze weil die Bildinformation der CT eine exakte Dosisberechnung für die Bestrahlung erlaubt. Stereotaxie Unter Stereotaxie (griech. stereo = beidseitig, taxieren = fixieren) versteht man eine Behandlungsmethode, die mithilfe von hochpräzisen räumlichen Informationen eine millimetergenaue Bestrahlung des Patienten ermöglicht. Dies besitzt den Vorteil, dass der Sicherheitsabstand zwischen gesundem und krankem Gewebe und somit auch die strahlungsbedingten Nebenwirkugen verringert werden können. Diese Technik geht auf die Arbeit des Neurochirurgen Lars Leksell zurück, dem Gründer des Geräteherstellers Elekta. Eine punktgenaue bildgeführte Strahlentherapie mit chirurgischer Präzision wird auch Radiochirurgie genannt. Sie ist insbesondere bei kleinen und auch inoperablen Tumoren eine ideale Alternative zur OP mit zugleich kurzen Behandlungszeiten. Dagegen stellt die stereotaktisch fraktionierte Strahlentherapie eine Behandlung dar, bei der die Strahlendosis auf mehrere Sitzungen verteilt wird. Die Anzahl und Dosis der jeweiligen Bestrahlungen sind abhängig von der Tumorart und seiner Größe. Neben vorrangig bösartigen Krebsgeschwüren können auch z. B. gutartige Gefäßveränderungen bzw. -missbildungen stereotaktisch behandelt werden. Bildgebung Behandlungszeit Indikationen Marker 360 -Rotation Mögliche Organe Kassenärztl. Leistung Gammaknife (Prototyp 1968) Cyberknife (Erstzulassung 1999) Indikationen der Stereotaxie mit unserer TomoHD sind Hirntumoren, Akustikusneurinome (Vestibularis-Schwannome), Meningeome und Wirbelsäulentumoren; wichtige Indikationen der Stereotaxie mit dem Hochpräzisionsbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC sind Lungentumoren und -metastasen sowie Leberkrebs. Die Verfügbarkeit zwei moderner unterschiedlicher Gerätetypen mit der Tomo- HD und Elekta Agility ermöglicht eine sichere und maßgeschneiderte Therapie für alle Indikationen. TomoHD (2003, HD seit 2011) Röntgen Röntgen Low-dose-CT 180 min 25 120 min 5 15 min Kopf/Hirn Kopf/Hirn, Lunge, Leber, Prostata Ganzkörper (alle Indikationen) Semi-invasiv Invasiv Nicht-invasiv + Tischvorschub 1 1 Bis zu 3 Keine Kassenleistung, Einzelfallantrag Keine Kassenleistung, Einzelfallantrag Kassenleistung, Überweisungsschein Entwicklung der Bestrahlungstechniken und Vergleich stereotaktischer Bestrahlungstechniken Elekta Agility (seit 2012) Low-dose-CT/Röntgen 5 10 min Ganzkörper (alle Indikationen) Nicht-invasiv + non-koplanare Position 1 Kassenleistung, Überweisungsschein PET/CT und PET/MR Seite 14 SPECT/CT und SPECT/MR Seite 16 Strahlentherapie Seite 30 IMRT/VMAT Seite 34 IGRT Seite 35 Tomotherapie Seite 36 Brachytherapie Seite 38 STRAHLEN- THERPIE Seite 32 Seite 33
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN IMRT/VMAT IGRT Ein Tumor ist selten so geformt, dass er einer geometrisch klaren Form entspricht. Viel häufiger sind irreguläre komplexe Strukturen anzutreffen, die einen Strahlentherapeuten vor eine besondere Herausforderung stellen. Denn der Strahl muss zum einen starr und präzise das kranke Gewebe treffen, zum anderen aber auch die asymmetrischen Konturen des Tumors berücksichtigen. Entlastung für den Patienten, da z. B. für einen Kopf-Hals-Tumor statt wie bisher 15 20 min nur noch 2 min benötigt werden. Selbst hochkomplexe Tumorstrukturen können so schnell und schonend behandelt werden bei gleicher Präzision der Dosisverteilung. Während die TomoHD mit der helikalen IMRT arbeitet, die zusammen mit der integrierten Low-dose-CT den Tu- Für eine sichere Bestrahlung muss vorab sichergestellt sein, dass die Position des Patienten exakt mit der Planungsuntersuchung übereinstimmt. Die IGRT ist eine image-guided, d. h. bildgeführte, Radiotherapie, bei der vor jeder Behandlung mittels einer im Beschleuniger integrierten Röntgenvorrichtung oder Low-dose-CT die Position des Patienten und seiner Organe überprüft, mit dem Bestrahlungsplan ver- glichen und ggf. korrigiert wird. Dies geschieht dadurch, dass die unter Therapie aufgenommenen Bilder mit denen der Planungs-CT überlagert und so die aktuelle Lagerung des Patienten exakt berechnet werden kann der Bestrahlungstisch wird ensprechend neu ausgerichtet. Die IGRT- Technik ist in allen Bestrahlungsgeräten am DTZ (Elekta 160 MLC und TomoHD) integriert. STRAHLEN- THERPIE Die IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) und VMAT (volumenmodulierte Radiotherapie) sind moderne Verfahren in der Strahlentherapie, die es gestatten, einen Tumor besonders aggressiv zu bestrahlen und gleichzeitig das umliegende gesunde Gewebe optimal zu schonen. Dies ist insbesondere bei sensiblen benachbarten Organen und Strukturen von Bedeutung wie etwa beim Rückenmark oder dem Gehirn. Mithilfe eines Multileaf-Kollimators passen sich bewegliche Lamellen während der Bestrahlung kontinuierlich den Spezifika des Tumors an gleichgültig ob dieser geometrisch rund ist oder eine unregelmäßige Form besitzt. Die VMAT ist eine Weiterentwicklung der IMRT, die die Behandlungszeit deutlich verkürzt. Das bedeutet eine enorme Abb. 28: VMAT-Plan für ein Ösophaguskarzinom mor vor jeder Behandlung sichtbar macht und seine Lokalisation neu bestimmt (IGRT), ist die innovative VMAT in unseren beiden Hochpräzisions-Linearbeschleunigern Elekta Agility 160 MLC integriert. Abb. 29: Fusion der diagnostischen mit der therapeutischen Aufnahme für eine optimale Patientenlagerung vor der Korrektur Abb. 30: Fusion der diagnostischen mit der therapeutischen Aufnahme für eine optimale Patientenlagerung nach der Korrektur Strahlentherapie Seite 30 Strahlentherapie Seite 30 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 IGRT Seite 35 IMRT/VMAT Seite 34 Tomotherapie Seite 36 Tomotherapie Seite 36 Seite 34 Seite 35
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Tomotherapie (TomoHD) Elekta Agility 160 MLC Behandlungsablauf Abb. 31: TomoHD mit Lagerungshilfe Die TomoHD ist ein bildgeführtes Strahlentherapiegerät, mit dem sowohl die Behandlung kleinster Tumorvolumina mittels Stereotaxie als auch die größerer Tumorvolumina möglich ist. Vor der Bestrahlung wird eine PET/CT oder Planungs-CT durchgeführt, mit deren Hilfe das Zielvolumen eingezeichnet und anschließend ein Bestrahlungsplan erstellt wird. Mithilfe einer speziellen Software sind die diagnostischen Modalitäten mit dem Beschleuniger verbunden und bilden damit ein einzigartiges medizinisches Kompetenzzentrum. Unmittelbar vor der Behandlung kann eine in dem Gerät integrierte Low-dose-CT durchgeführt werden, um die Lagerung des Patienten zu überprüfen und ggf. zu korrigieren (3-D-Lokalisation). Zur Behandlung dreht sich der Bestrahlerkopf in einem 360 -Winkel um den Patienten, um von jeder Seite den Tumor anzugreifen (3-D-Bestrahlung). Zeitgleich werden technische Stellgrößen, wie z. B. die Feldgröße und -form sowie die Dosisleistung fortlaufend an die Spezifika des Tumors angepasst. Mit den in dem Gerät integrierten beweglichen Lamellen ist es möglich, den Tumor nachzubilden und hochpräzise zu bestrahlen. Besondere Funktionalitäten der TomoHD Die TomoHD verfügt über spezielle Funktionen, die eine präzise Bestrahlung ermöglichen. Mittels einer eingangs durchgeführten Low-dose-CT ist das Zielvolumen sicher lokalisierbar und auch kleinste Änderungen der Tumorgröße feststellbar (IGRT). Die Tomotherapie erlaubt es, die Strahlentherapie in Bezug auf Dosis, Feldgröße und -form exakt auf den Tumor ausgerichtet durchzuführen. Die Bestrahlung erfolgt durch das Sinogramm so präzise, dass auch radiochirurgische Eingriffe schnell und schonend durchgeführt werden können. Selbst Tumorlokalisationen in kritischer Lage können so gezielt und schonend behandelt werden. PET/CT und PET/MR Seite 14 SPECT/CT und SPECT/MR Seite 16 Strahlentherapie Seite 30 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 IMRT/VMAT Seite 34 IGRT Seite 35 Die Elekta-Liniearbeschleuniger der neuesten Generation bieten durch Verknüpfung von bildgeführter Strahlentherapie mit allen modernen Bestrahlungstechniken (3-D-Bestrahlung, IGRT, VMAT) und Stereotaxie eine optimale Verknüpfung aus Patientenkomfort und Behandlungssicherheit. Es kann daher individuell jeder Plan so optimiert werden, dass er den medizinischen Erfordernissen optimal entspricht, da jede technische Funktion an dem Gerät zur Verfügung steht und diese auch miteinander verknüpft werden können. Besondere Funktionalitäten des Elekta Agility 160 MLC Der Funktionsumfang der am DTZ eingesetzten Elekta-Beschleuniger umfasst neben der Möglichkeit des stereotaktischen Einsatzes auch die Low-dose-CT zur exakten Bestimmung der Tumorlage und -größe selbst kurz vor dem Eingriff. Darüber hinaus ist mittels Atemgating, bei dem die Atemkurven direkt bei der Bestrahlung berücksichtigt werden können, eine Verkleinerung des zu bestrahlenden Zielgebiets möglich. So wird umliegendes Gewebe bestmöglich geschont und mögliche Nebenwirkungen der Bestrahlung reduziert. Eine weitere hervorzuhebende Funktionalität ist die VMAT als Weiterentwicklung der IMRT-Technik, durch eine Verkürzung der Behandlungszeit selbst bei hochkomplexen Tumorstrukturen erreicht wird. Abb. 32: Hochpräzisions-Linearbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC Abb. 33: Bestrahlungsplan für brusterhaltende Therapie durch Kombination 3-D- und VMAT-Bestrahlung für optimale Schonung des umliegenden Gewebes PET/CT und PET/MR Seite 14 SPECT/CT und SPECT/MR Seite 16 Strahlentherapie Seite 30 Bestrahlungsplanungssystem Seite 32 IMRT/VMAT Seite 34 IGRT Seite 35 STRAHLEN- THERPIE Seite 36 Seite 37
B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN B HOCHTECHNOLOGIE-MEDIZIN Brachytherapie Schmerztherapie Der Begriff Brachytherapie beschreibt eine besondere Form der Radiotherapie, bei der eine radioaktive Strahlungsquelle in unmittelbare Nähe zum Tumorgewebe auf der Körperoberfläche, im Gewebe oder in Körperhöhlen eingesetzt wird. Dies erfolgt minimalinvasiv unter Zuhilfenahme radiologischer Bildgebungstechniken im Anschluss an eine Bestrahlungsplanung. Selbstverständlich kann analog zur externen Bestrahlung in unserem Zentrum auch die MRT und PET integriert werden. Dies ist insbesondere für die Therapie von Lebermetastasen wichtig, um auch bei kritischen Lokalisationen eine Tumorkontrolle sicherzustellen. Es existieren verschiedene Formen der Brachytherapie. Am DTZ wird die interstitielle Brachytherapie durchgeführt. Hierbei wird die Strahlungsquelle auf verschiedenen Wegen direkt in das Tumorgewebe eingebracht. Beim sogenannten Afterloading-Verfahren wird der Tumor in den genannten Lokalisationen zunächst unter CT- Fluoroskopie mit Kathetern gespickt. Anschließend erfolgt durch diese die Einbringung der Strahlungsquelle (Punktquelle) entlang eines Führungsdrahtes. Diese Punktquelle verbleibt dann für eine vordefinierte Zeit (Dwell-Time) und wird anschließend wieder entfernt. Die Anwendungsgebiete der Afterloading- Brachytherapie im DTZ umfassen zunächst abdominelle Lokalisationen wie primäre und sekundäre Malignome der Leber, Lymphknotenmetastasen und Nierenzellkarzinome. Insbesondere bei kolorektalen Karzinomen sind Lebermetastasen eine häufige Komplikation, die oft auch das Überleben begrenzt. Der Primärtumor selbst ist durch die OP meist sicher entfernbar. Stetige Fortentwicklung der Chemotherapien hat auch die Prognose von Patienten mit Metastasen stark verbessert. Dadurch gewinnt die lokale Therapie als Ergänzung und zur Behandlung von chemotherapieresistenten Lebermetastasen zunehmend an Bedeutung. Das DTZ bietet in Kooperation mit dem Bundeswehrkrankenhaus Berlin die Brachytherapie von Lebermetastasen an. Die Bestrahlung erfolgt am Tag der stationären Aufnahme, die in einer Stunde abgeschlossen wird, gefolgt von einer stationären Betreuung des Patienten um mögliche Komplikationen sofort erkennen und behandeln zu können. Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen Neben der Behandlung von Krebserkrankungen lassen sich auch gutartige, vorrangig entzündlich-degenerative Erkrankungen erfolgreich therapieren. Dazu gehören z. B. Fersensporne, das Impingement-Syndrom und Arthritis. Die Strahlendosis ist dabei deutlich geringer als bei der Tumorbehandlung, sodass Nebenwirkungen sehr selten sind. Eine Therapieplanung auf Basis der modernen Hybridbildgebungsverfahren trägt zum einen zur Präzisierung des Strahlenfelds bei; zum anderen kann die Kombination aus Anatomie (CT, MRT) und Funktion (PET, SPECT) zwischen harmlosen Narbenstrukturen und Tumorrestgewebe sicher unterscheiden. Abb. 34: SPECT-Darstellung einer isolierten Lockerung einer Osteosynthesschraube STRAHLEN- THERPIE PET/CT und PET/MR Seite 14 Radiologie Seite 24 Abb. 35: CT-Darstellung einer isolierten Lockerung einer Osteosynthesschraube Abb. 36: 99m TC-HDP-SPECT/CT-Darstellung einer isolierten Lockerung einer Osteosynthesschraube Strahlentherapie Seite 30 Onkologie Seite 42 Orthopädie Seite 68 Seite 38 Seite 39