Firmen Selbstauskunft

Stadt Halberstadt Vergabestelle Domplatz 49 38820 Halberstadt oder Fax: 03941/552002 E-Mail: vergabestelle@halberstadt.de Firmen Selbstauskunft Zur Datenerfassung bzw. aktualisierung Der Firmendatei der Stadt Halberstadt Für den Für den VOB Bereich bitte Punkte 1 bis 3 ausfüllen und Anlagen gemäß Punkt 4.1 beifügen. VOL Bereich bitte Punkt 1 und 2 ausfüllen und Anlagen gemäß Punkt 4.2 beifügen. 1. Allgemeine Angaben: Firmenname: Geschäftsführung: Straße, Haus-Nr.: Postleitzahl, Ort: Ansprechpartner: Mobiltelefon: Telefon: Fax E-Mail: Homepage: Tätigkeitsbereiche / Schwerpunktleistungen: 2. Weitere Angaben: Anzahl der Mitarbeiter: davon Facharbeiter: bei Unternehmen und Personenvereinigungen: Rechtsform: Amtsgericht: Seite 1 von 6

Eintrag unter Nr.: oder HRA: HRB: bei Einzelgewerbetreibenden: Geburtsort und Geburtsdatum: Geburtsname, sofern abweichend: Nationalität, sofern nicht deutsch: 3. Freiwillige Angaben: Präqualifiziert im Präqualifizierungsverzeichnis, Präqualifizierungs-Nr.: Jahr der Betriebsgründung: Umsatz der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre: 20 4. Anlagen: 4.1. VOB-Bereich: 20 20 a) Der Selbstauskunft sind sofern keine gültigen Nachweise auf einer Präqualifizierungsdatenbank hinterlegt sind zwingend beizufügen: Eigenerklärung zur Selbstauskunft gemäß 6 Abs. 3 VOB/A (Eigenerklärung liegt dem Schreiben bei) Nachweis der Eintragung in das Berufsregister Handelsregisterauszug (HRB / HRA) oder Gewerbeanmeldung oder Handwerkskarte (als Kopie) Gültiger Nachweis des zuständigen Sozialversicherungsträgers (Krankenkasse, der die Mehrheit der Mitarbeiter angehört) über die ordnungsgemäße Zahlung der Sozialversicherungsbeiträge (nicht älter als 12 Monate) Gültiger Nachweis der gemeinsamen Einrichtung der Tarifparteien im Sinne des 5 Nr. 3 des Arbeitnehmerentsendegesetzes - soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen dass sie die Beiträge ordnungsgemäß entrichtet haben (nicht älter als 12 Monate) Nachweis einer Betriebshaftpflichtversicherung nicht älter als 12 Monate mit Deckungssumme und umfang Aktuelle Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft (nicht älter als 12 Monate) mindestens drei Referenzen (bei Ausführung von mehreren Tätigkeitsbereichen / Schwerpunktleistungen für jede Tätigkeit mindestens drei Referenzen) mit Bezeichnung des Bauvorhabens, Auftraggeber, Telefon-Nr., Ansprechpartner, vertragliche Bindung, Ort der Ausführung, Ausführungszeitraum, stichpunktartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen, Auftragswert der beschriebenen Leistungen und der stichpunktartigen Benennung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für einen Neubau, Umbau oder Denkmal erbracht wurde Seite 4 bis 6 der Selbstauskunft - (bei Nennung von privaten Auftraggebern ist aus Datenschutzgründen vor der Weitergabe von personenbezogenen Daten die Einverständniserklärung des Referenzgebers einzuholen) Seite 2 von 6

b) Der Selbstauskunft können folgende Unterlagen beigefügt werden: Weitere Referenzen als Liste (unter Beachtung des Datenschutzes) Die gültige Freistellungsbescheinigung des Finanzamtes zu Steuerabzug gemäß 48b EStG Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes Sonstiges: Eignungs- und / oder Befähigungsnachweise, Bescheinigungen, Zertifikate 4.2. VOL-Bereich: a) Dieser Selbstauskunft sind folgende Nachweise und Erklärungen zwingend beizufügen sofern keine gültigen Nachweise auf einer Präqualifizierungsdatenbank hinterlegt sind: Eigenerklärung zur Selbstauskunft gemäß 6 Abs. 5 VOL/A (Eigenerklärung liegt dem Schreiben bei) Mindestens drei Referenzen mit Bezeichnung des Beschaffungsvorganges bzw. der erbrachten Dienstleistung, Auftraggeber, Telefon-Nr., Ansprechpartner, vertragliche Bindung, Ort der Ausführung, Ausführungszeitraum, stichpunktartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen, Auftragswert der beschriebenen Leistungen Seite 4 bis 6 der Selbstauskunft (bei Nennung von privaten Auftraggebern ist aus Datenschutzgründen vor der Weitergabe von personenbezogenen Daten die Einverständniserklärung des Referenzgebers einzuholen) Nachweis der Eintragung in das Berufs- oder Handelsregister (HRA oder HRB oder GewA) b) Dieser Selbstauskunft können folgende Unterlagen beigefügt werden: Referenzliste (unter Beachtung des Datenschutzes) Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes Sonstiges: Eignungs- und / oder Befähigungsnachweise, Bescheinigungen, Zertifikate 5. Hinweise Durch die Aufnahme in die Firmendatei wird kein Anspruch auf die Angebotsaufforderung oder gar Auftragsvergabe begründet. Die Firmenselbstauskunft und insbesondere die zugehörigen Anlagen sind jährlich zu aktualisieren. Wird die Möglichkeit der Aktualisierung nicht wahrgenommen, so sind bei späterer Beteiligung an Vergabeverfahren sämtliche Nachweise den jeweiligen Angeboten beizufügen. Die Vergabestelle der Stadt Halberstadt behält sich vor, im Rahmen der Angebotseinholung bzw. vor Auftragserteilung weitere Angaben und Nachweise anzufordern. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die abgefragten Daten werden in einer Datei gespeichert. Die Nutzung der Daten erfolgt ausschließlich zum Zweck der Vergabe und Abwicklung von öffentlichen Aufträgen. Mit der Unterschrift wird die Richtigkeit der angegebenen Daten und das Einverständnis zu deren Speicherung und Nutzung bestätigt. Ort, Datum Stempel / Unterschrift, den Seite 3 von 6

1. Referenz Bitte ausfüllen Bezeichnung des Bauvorhabens Ort Auftraggeber Name und Anschrift, sowie Name des Ansprechpartners mit Telefonnummer Art und kurze Beschreibung (entsprechend Punkt 4.1) der ausgeführten Leistung Umfang der Leistung (Netto Auftragswert) Ausführungszeitraum Von bis Seite 4 von 6