Publication Zusammenfassung Immer häufiger wird die Herstellung provisorischer Brücken für die Versorgung auf natürlichen Zähnen oder Implantaten in das Labor verlegt, da hier eine hohe Qualität erderlich ist. Provisorien müssen bei aufwändigen Versorgungen mit chirurgischer Vorbehandlung oder Bissumstellung oftmals über einen längeren Zeitraum von bis zu zwei Jahren getragen werden. Manuell hergestellt bedeuten Provisorien im Labor einen erheblichen Aufwand, der durchaus mit einer Endversorgung gleichzusetzen ist. Wenn als Brückenpfeiler Implantate vorhanden sind, erhöht sich dieser Aufwand noch. Im vorliegenden Beitrag soll die rationelle Herstellung von Provisorien aus PMMA auf Implantaten mittels CAD/CAM-Technologie step step vorgestellt werden. Die rationelle Herstellung von Provisorien aus PMMA auf Implantaten mittels CAD/CAM-Technologie Indizes Provisorien, Abutments, Implantatprothetik, PMMA, CAD/CAM Andreas Klar, Jan Illner, Jens Güttich, Maria Schober Provisorische Brückenversorgungen auf natürlichen Zähnen oder Implantaten sind für den Zahnarzt ein schwieriges Unterfangen, gerade dann, wenn diese direkt am Patienten in der Praxis hergestellt werden sollen. Über eine mittelmäßige Qualität in Bezug auf beispielsweise Materialhomogenität, Okklusion, Randschluss und Plaqueanfälligkeit kommen diese Arbeiten selten hinaus. Immer häufiger werden deshalb provisorische Brücken im Labor angefertigt. Nicht zuletzt, weil Provisorien bei aufwändigen Versorgungen mit chirurgischer Vorbehandlung oder Bissumstellung über einen längeren Zeitraum von bis zu zwei Jahren getragen werden. Im Labor verursachen Provisorien, wenn sie manuell hergestellt werden, einen erheblichen Aufwand, der durchaus mit einer Endversorgung gleichzusetzen ist. Wenn als Brückenpfeiler Implantate vorhanden sind, erhöht sich dieser Aufwand noch. Im vorliegenden Beitrag soll die rationelle Herstellung von Provisorien aus PMMA auf Implantaten mittels CAD/CAM-Technologie step step vorgestellt werden. Einleitung 946 Quintessenz Zahntech 2010;36(7):946-952
Patientenfall Bei dem Patientenfall handelt es sich um eine geplante Oberkieferversorgung, bei der die abradierten natürlichen Zähne von 13 bis 23 sowie der Unterkiefer nach neuer Relationsbestimmung versorgt werden sollen. Für den Übergang sollen zur Einstellung der vertikalen und horizontalen Dimension auf den Implantaten (Camlog, Wimsheim) von 14 bis 16 und 24 bis 26 Provisorien hergestellt werden, bei denen die vertikale Kieferrelation eingeschliffen oder mittels Kunststoff erhöht werden kann (Abb. 1). Publication Abb. 1 Das Arbeitsmodell mit Camlog-Implantaten Ø3,8 an 14 und 16 und 24 und 26. Vorgehensweise Arbeitsvorbereitung. Zunächst wird auf dem Arbeitsmodell im Artikulator ein Waxup erarbeitet (Abb. 2a und 2b). Über das Wax-up (Wachsmodellation) werden Silikonschlüssel von palatinal und lingual angefertigt. Um ein natürliches Emergenzprofil der Kronen oder Abutments (Implantataufbauten) zu erhalten, werden die Zahnfleischmasken nach den durch die Silikonschlüssel erhaltenen Vorgaben (Abb. 3a und 3b) beschliffen. Dann erfolgt das Scannen des Modells mit dem Scanner von 3Shape (Kopenhagen, Dänemark), zunächst mit den Scan-Bodys von Camlog (Abb. 4a und 4b), danach einzeln mit der Zahnfleischmaske. In der Software AbutmentDesigner von 3Shape sind die 3D-Daten von Camlog- CAD/CAM-Klebebasen hinterlegt, sodass mit diesen Grafiken die Abutments oder Kronen konstruiert werden können (Abb. 5 bis 6b). Der Winkel der geplanten Konstruktion Abb. 2a und 2b Das Wax-up. Abb. 3a und 3b Die Zahnfleischmasken wurden anhand der aus dem Silikonschlüssel gewonnenen Vorgaben beschliffen. Quintessenz Zahntech 2010;36(7):946-952 947
Publication STEP BY STEP a b Abb. 4 a Ein Übersichtsscan mit zugeordnetem Scanbody an 16 in blau. b Der Gesamtscan mit zugeordneten Scanbodys. Abb. 5 Ein virtuelles Modell mit Klebebasen. Abb. 6 Die Titanklebebasen auf dem Modell a an 24 und 26, b an 14 und 16. a b zur Implantatschulter sollte größer als 45 sein, damit der Knochen keinen zu starken Druck erfährt und sich dadurch abbaut (Atrophie). Im oberen Bereich, am Austrittsprofil der Krone oder des Abutments aus dem Zahnfleisch, wird das Profil des verlorengegangenen Zahns angestrebt (Abb. 7). Mittels CAD/CAM-Technologie und den präfabrizierten Camlog-Teilen ist es möglich, zwei verschiedene Versorgungsmen zu ermöglichen: 1. Eine durchgeschraubte Brückenversorgung, bei der eine gefräste PMMA-Brücke auf den Camlog-CAD/CAM-Klebebasen verklebt wird. 2. PMMA-Abutments, die auf den Camlog-CAD/CAM-Klebebasen verklebt werden, auf denen wiederum eine Brücke aus PMMA angefertigt wird. 948 Quintessenz Zahntech 2010;36(7):946-952
Publication Abb. 7 Die Gestaltung des marginalen Emergenzprofils. Abb. 8 Die anatomische Gerüstgestaltung mit Schraubenkanälen. Abb. 9 Das anatomisch konstruierte Gerüst von vestibulär. Abb. 10 Der Organical PMMA- Blank in der Fräsmaschine. Abb. 11 Die verschraubte PMMA-Brücke, noch unpoliert. Zu 1. Auf dem vorbereiteten 3D-Modell in der Software werden die vollanatomischen Brücken konstruiert. Die Schraubenkanäle werden automatisch von der Software angelegt. Die Okklusion zum Gegenkiefer kann präzise über verschiedene Ansichten definiert gestaltet werden (Abb. 8 und 9). Nach der Konstruktion erfolgt die Programmierung im CAM-Modul. Für die Kunststoffbearbeitung sind entsprechende Parameter für Vorschub, Zustellung und Umdrehungszahl hinterlegt. Bei der Rohlingsauswahl kann auf drei Farben zurückgegriffen werden: B1, A2 und A3. Nun kann die frästechnologische Bearbeitung in der Fräsmaschine beginnen (Abb. 10). Die Fräszeit für die zwei dreigliedrigen Brücken beträgt 120 Minuten. Nach dem Fräsvorgang werden die Brücken manuell aus dem Rohling getrennt und ohne Nacharbeit auf das Modell aufgesetzt (Abb. 11). Jetzt muss die Okklusion im Artikulator überprüft und gegebenenfalls leicht eingeschliffen werden. Danach folgt die Vorpolitur mit Universalpolierpaste und Ziegenhaarbürste am Handstück (beides Renfert, Hilzingen). Der Hochglanz wird mit einem Schwabbel und der Organical-Polierpaste erreicht. Der letzte Arbeitsgang besteht in der Verklebung der CAD/ CAM-Abutments mit der Brücke. Die Abutments dürfen nicht mit Kunststoff-Opaker abgedeckt werden, da dieser zu stark aufträgt und die Abutments nicht mehr in die gefräste Kontur der Brücke passen würden. Die Abutments werden auf ein Modellanalog geschraubt und die Schraube mit Wachs abgedeckt. Daraufhin erfolgen das Abstrahlen der Abutments, die Reinigung mit Pressluft, das Entfernen des Wachses und das Übertagen der Abutments auf das Originalmo- Quintessenz Zahntech 2010;36(7):946-952 949
Publication STEP BY STEP a b Abb. 12 Die verschraubte PMMA-Brücke, poliert a an 14 bis 16, b an 24 bis 26. Abb. 13 Die gekürzten CAD/ CAM-Basen, verklebt mit provisorischer Brücke an 24 bis 26. dell. Die Konditionierung der Abutments geschieht über Metallprimer von Panavia 2.0 (Kuraray Europe, Frankfurt/Main). Die Brücken werden nur mit Aluminiumoxid angestrahlt. Jetzt wird Panavia 2.0 nach Herstellerangaben angemischt, auf die Abutments aufgetragen und die Brücken werden auf die Abutments aufgesetzt. Der Überschuss an Panavia 2.0 wird mit einem Modelliermesser entfernt und der Klebespalt mit Oxyguide (Kuraray Europe) abgedeckt. Zur Unterstützung der Aushärtung kann man die Brücken in ein Lichthärtegerät stellen. Nach der Aushärtung werden die Überschüsse entfernt und die Übergänge poliert. Bei divergenten Implantaten ist vor dem Einkleben zu beachten, dass mindestens der Tube (Implantat-Innenverbindung) bis zu den Cams (Nocken) oder darüber hinweg reduziert wird, damit die Brücke problemlos ein- und ausgegliedert werden kann (Abb. 12a bis 13). Bei Camlog ist zurzeit bei verschraubten Brücken keine andere Variante möglich. Kurz vor der Markteinführung stehen neue Vario SR Abutments, die, ähnlich wie bei Steg-Abutments, Divergenzen ausgleichen. 950 Quintessenz Zahntech 2010;36(7):946-952
Publication Abb. 14 Das anatomisch gestaltete Gerüst auf den Abutments. Abb. 15 Die Organical PMMA-Abutments auf den Titanbasen. Abb. 16 Ein verklebtes Abutment auf einer Titanbasis. Abb. 17 Die polierte Organical PMMA-Brücke auf Abutments. Zu 2. Auf dem 3D-Modell inklusive Wax-up-Scan werden mit dem AbutmentDesigner von 3Shape die Abutments konstruiert. Marginales Austrittsprofil, Länge und Umfang können genau unter die anatomische Form der Versorgung konstruiert werden. Im gleichen Arbeitsgang kann darauf die Brücke in reduzierter Form oder vollanatomisch designt werden. In diesem Fall fiel die Entscheidung auf die vollanatomische Variante, weil die Brücke überwiegend als Therapiemittel eingesetzt wird (Abb. 14). Nach der Berechnung im OrganicalMill (R+K CAD/CAM, Berlin) und der frästechnischen Umsetzung liegen die Einzelteile der Brücke zeitgleich vor. Die Abutments werden, wie in der ersten Variante, auf den Camlog-CAD/CAM-Klebebasen befestigt. Dabei muss darauf geachtet werden, dass beim Verkleben der Abutments die Brücke auf diesen zur Lagebestimmung fixiert wird (Abb. 15). Nach der Okklusionskontrolle werden die Abutments nun gegen Modellanaloge geschraubt und die Arbeit im Ganzen, wie beschrieben, poliert (Abb. 16 und 17). Quintessenz Zahntech 2010;36(7):946-952 951
Provisorien aus PMMA können auf speziellen Implantatteilen, die mittels CAD/CAMbearbeitbar sind, sehr rationell hergestellt werden. In diesem Fall handelt es sich um die Camlog-CAD/CAM-Klebebasen. Diese sind eigentlich für Zirkoniumdioxid entwickelt worden, aber auch die Kombination mit gefrästen PMMA-Kronen, -Brücken oder -Abutments ergibt eine sinnvolle prothetische Lösung. Fertigt man Brücken einteilig verschraubt an, ist die Konstruktion am einfachsten, jedoch müssen die Implantat-Innenverbindungen (Tube) gekürzt werden. Gleicht man die Divergenz mit Abutments aus, wird die Herstellung und die Ein- und Ausgliederung des Provisoriums aufwändiger. Zudem wird die Brücke auf den Abutments zementiert, was die Problematik der Zementreste im Sulkus, die man nur schwierig herausbekommt, in sich trägt. Dafür hat man keine Schraubkamine, die verschlossen werden müssen. Materialtechnisch gibt es einige Vorteile: Das Interface-Implantat-Abutment ist aus Metall und nicht aus Peek (Polyetheretherketon), wie viele provisorische Aufbauten, hält also hohen Belastungen stand. Die Verbindung Klebebasis/prothetische Versorgung ist mittlerweile erprobt und sicher, der Klebespalt ist aufgrund der guten Passung zu vernachlässigen. Die Kronen, Brücken und Abutments aus gefrästem Organical PMMA bestehen aus einem industriell hergestellten Material und weisen bessere physikalische Eigenschaften als labortechnisch verarbeitete Kunststoffe auf. Die hohe Dichte dieses Materials gibt ihm eine gewisse Transluzenz, was wiederum einen Chamäleoneffekt zu den Nachbarzähnen zulässt. Eine Ergänzung mit Schneidemassen ist für ein Provisorium, welches auch als Therapiemittel gegebenenfalls umgearbeitet wird, nur in der Front nötig. Die gute Polierbarkeit und die dichte Oberfläche ermöglichen eine gute Reinigung im Mund. Fazit Publication ZTM Andreas Klar, ZT Jan Illner, ZT Jens Güttich, R+K CAD/CAM Technologie GmbH & Co. KG, Ruwersteig 43, 12681 Berlin E-Mail: info@cctechnik.com Adresse der Verfasser ZTM Maria Schober Rübeling+Klar Dentallabor GmbH, Ruwersteig 43, 12681 Berlin Meisterschule Bundesfachschule für das Zahntechnikerhandwerk Es sind noch Plätze frei in der Tagesschule ab September 2010 Fortbildungszentrum Köhlstraße, Köhlstr. 8, 50827 Köln Alle Kurse im Internet unter www.hwk-koeln.de oder rufen Sie einfach an: Herr Blumenthal, Tel. 0221/2022711 952 Quintessenz Zahntech 2010;36(7):946-952