Vorgehensweise & Produkte Powered by Procera NobelGuide perfekte Planung für perfekte Zähne Konzept Radiologen Zahnmediziner Labore und andere, die mit NobelGuide arbeiten Wichtig! Lesen Sie dieses Handbuch, bevor Sie mit den Handbüchern der Implantatsysteme fortfahren!
Zuerst von Nobel Biocare. NobelPerfect (NP, RP, WP), NobelDirect (NP, RP, WP), Brånemark System, NobelReplace und NobelSpeedy Implantate. Ein umfassendes Sortiment mit FDA-Zulassung zur Immediate Function (Sofortbelastung) für alle Einzelzahnversorgungen sowie Versorgungen für teilbezahnte oder vollständig zahnlose Unter- und Oberkiefer. Nobel Biocare AB und alle Produktionsstätten sind gemäß ISO-Standard 14001 zertifiziert. Die in diesem Dokument beschriebenen Verfahren dürfen nur mit Komponenten und Instrumenten von Nobel Biocare durchgeführt werden. Nobel Biocare hat Hinweise zum Haftungsausschluss bezüglich Patientendaten und Einkaufsbedingungen veröffentlicht. Die neuesten Versionen dieser Haftungsausschlüsse stehen im Bereich NobelGuide des Extranets von Nobel Biocare zur Verfügung. Stellen Sie sicher, dass Sie diese Haftungsausschlüsse verstehen und akzeptieren. Nobel Biocare behält sich das Recht vor, an den in diesem Handbuch aufgeführten Methoden und Vorgehensweisen notwendige Änderungen vorzunehmen. Einige Produkte sind möglicherweise nicht in allen Ländern verfügbar. Bitte wenden Sie sich an die für Sie zuständige Nobel Biocare Niederlassung, um Informationen zur Produktpalette und Verfügbarkeit zu erhalten. Nobel Biocare erfüllt die Anforderungen nach ISO 13485:2003 und der EU-Richtlinie 93/42/EWG Canadian Medical Devices Regulation 0086 Nur USA: Laut US-Bundesgesetzen dürfen diese Produkte nur an Ärzte oder auf deren Anordnung verkauft werden. Änderungen vorbehalten.
quick-start Herzlichen Glückwunsch! Sie haben eine ausgezeichnete Wahl getroffen. Willkommen bei der Nobel Biocare Familie. Erste Schritte Kits für schablonengeführte Systeme Brånemark System Guided Surgery Kit (Brånemark System Kit für schablonengeführte Chirurgie) NobelReplace Tapered Guided Surgery Kit (NobelReplace Tapered Kit für schablonengeführte Chirurgie) NobelReplace Straight Guided Surgery Kit (NobelReplace Straight Kit für schablonengeführte Chirurgie) NobelDirect Guided Surgery Kit (NobelDirect Kit für schablonengeführte Chirurgie) Guided Drill Stop Kit (Tiefenanschlag-Kit für schablonengeführte Chirurgie) Zur Verwendung mit Parallelwandigen Implantaten Procera Software Clinical Design Pro Clinical Design Premium Funktionsweise (Beispiel) Konventionelles Verfahren Behandlungsplanung Chirurgische Vorgehensweise NobelGuide Verfahren Behandlungsplanung Chirurgische Vorgehensweise Unterfütterung Nahtentfernung Abutmentmontage Provisorische prothetische Lösung Provisorische prothetische Lösung Weichgewebekontrolle Abformung Einprobe der Prothese Endgültige prothetische Lösung Endgültige prothetische Lösung Signifikant verkürzte Behandlungsdauer und gesteigerte Rentabilität 3
quick-start modellgestützte Planung computergestützte Planung Visualisierung der Anatomie provisorische Versorgung Teeth-in-an-Hour 4
inhaltsverzeichnis Konzeptübersicht Beautiful Teeth Now...6 Perfekte Planung für perfekte Zähne...7 Vorteile für Patienten...8 Vorteile für Zahnärzte...8 Modellgestützte Planung und Vorgehensweise Ablaufdiagramm...9 Untersuchung des Patienten und Behandlungsplanung....10 Fertigung des Gipsmodells...10 Planung am Modell....10 Fertigung des Mapping-Guides...11 Mapping....11 Übertragung des Mappings....12 Insertion der Implantatreplika...13 Fertigung der OP-Schablone...15 Computergestützte Planung und Vorgehensweise Ablaufdiagramm...17 Untersuchung des Patienten und Behandlungsplanung....18 Registrieren des Patienten in der Procera Software...18 Herstellung der Röntgenschablone...18 Allgemeine Anforderungen an die Gestaltung der Röntgenschablone...19 CT-Aufnahme....23 Planung mit der Procera Software...24 Bestellung der OP-Schablone mit der Procera Software....26 Fertigung des Gipsmodells und des Bissregistrats für die OP-Schablone...27 Prothetische Lösungen Ablaufdiagramm...31 Prothetische Lösungen...32 Klinisches Vorgehen Ablaufdiagramm...33 Fehlender Einzelzahn....34 Mehrere fehlende Zähne...35 Vollständig zahnloser Kiefer...36 Anhang Anhang I CT-Aufnahme...37 Anhang II NobelGuide Implantatsysteme...43 Produktkatalog...44 Produktindex...48 5
konzeptübersicht Beautiful Teeth Now Jetzt bietet Nobel Biocare Zahnärzten eine größere Auswahl unterschiedlicher Lösungen als je zuvor. Doch unsere Ziele bleiben dieselben: Wir möchten sicherstellen, dass Ihre Patienten das Behandlungszimmer zufrieden, mit einem guten Gefühl, ästhetischen Zähnen und besserer Lebensqualität verlassen. Wir möchten Ihnen helfen, Ihre Praxis reibungsloser, effizienter und rentabler zu führen. Dieses Handbuch bietet Ihnen schnellen Zugang zu wichtigen Informationen über das NobelGuide Konzept. Bitte lesen Sie es vor den Handbüchern der Implantatsysteme. Das erste Kapitel enthält eine allgemeine Übersicht des Konzeptes. In den folgenden Kapiteln werden detailliert die Procera Software sowie die zum Konzept gehörenden Labor- und CT-Vorgehensweisen erläutert. In der dritten Umschlagseite des Handbuchs befindet sich eine NobelGuide Schulungs-CD, die klinische Filme zu NobelGuide enthält. Sonstige NobelGuide Anleitungen NobelGuide Handbücher zu Vorgehensweise & Produkten folgender Implantatsysteme: Brånemark System Mk III Groovy, NobelReplace Tapered Groovy, NobelReplace Straight Groovy, NobelSpeedy Groovy, NobelSpeedy Replace NobelGuide Handbuch für NobelDirect Integrierte Procera Software Lernprogramme und Hilfedateien Interaktive NobelGuide Schulungs-CD NobelGuide im Extranet von Nobel Biocare. In diesem Bereich finden Sie auch Online-Schulungen und FAQs (häufig gestellte Fragen). Wichtig! Zwar geben Ihnen die in diesem Dokument beschriebenen NobelGuide Verfahren die Möglichkeit, Patientenfälle zu planen und umzusetzen, doch liegt die medizinische Verantwortung für die Planung und Behandlung weiterhin beim Arzt. Kurzfassungen, Verweise auf Studien und weitere Informationen finden Sie auf unserer Website: www.nobelbiocare.com 6
konzeptübersicht Perfekte Planung für perfekte Zähne Das NobelGuide Behandlungskonzept von Nobel Biocare ermöglicht Ihnen die Umsetzung der geplanten Behandlung in die klinische Realität. Sie entscheiden wir liefern! Sie entscheiden, welche Planungsmethode Sie einsetzen wollen (modelloder computergestützt). Wir liefern Ihnen die Komponenten, mit denen Sie eine auf Ihre Planung abgestimmte OP-Schablone anfertigen können. Auf Grundlage des Designs dieser OP-Schablone liefern wir Ihnen dann die entsprechenden Chirurgie- und Laborkomponenten sowie Implantate, um Ihnen den chirurgischen Eingriff zu erleichtern. Vor der OP können Sie eine provisorische oder endgültige Versorgung fertigen, die direkt nach der Implantatinsertion, noch in der gleichen Sitzung, eingesetzt werden kann. Indikationen: Vollständig und teilbezahnte Kiefer sowie Einzelzahnversorgungen. Hauptvorteil: Gestattet ein einfaches, vorhersagbares, schnelles und minimal invasives Einsetzen von Implantaten bzw. der Prothetik gemäß der zuvor erstellten Planung. modellgestützt provisorische Versorgung NobelGuide computergestützt Teeth-in-an-Hour NobelGuide Komponenten und Instrumente stehen für die computerund modellgestützte Behandlungsplanung zur Verfügung. Definitionen NobelGuide : Fälle, bei denen eine OP-Schablone, basierend auf einer modelloder computergestützten Planung, eingesetzt wird, um den Chirurgen durch den Eingriff zu führen. Modellgestützte Planung: Chirurgische Planung mithilfe eines Gipsmodells unter Verwendung etablierter Verfahren. Es werden keine CT-Daten benötigt. Die OP-Schablone wird im Labor gefertigt. Computergestützte Planung: CT-Daten bilden die Grundlage der chirurgischen 3D-Planung am Computer. Die OP-Schablone wird von Nobel Biocare gefertigt. Teeth-in-an-Hour : Die verschraubte, endgültige Versorgung wird in der gleichen Sitzung direkt nach dem chirurgischen Eingriff eingesetzt. 7
konzeptübersicht Vorteile für Patienten Höchster Komfort Der chirurgische Eingriff ist schablonengeführt und minimal invasiv. Hierdurch werden im Vergleich zu herkömmlichen Behandlungsverfahren Schmerzen und Schwellungen erheblich verringert. Das neue Konzept reduziert außerdem die Anzahl und Länge der erforderlichen Behandlungstermine, was für den Patienten weniger Unterbrechungen im Alltag bedeutet. Kostengünstig Der Patient kann nach der Behandlung sofort zu seiner Arbeit bzw. zu seinen privaten Aktivitäten zurückkehren, da das Konzept auf Immediate Function basiert. Für viele Patienten bedeutet dies eine erhebliche Kostenersparnis. Schnelle Behandlung Die Kombination aus Immediate Function mit provisorischer oder endgültiger prothetischer Versorgung bereits zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs führt zu einer erheblichen Verkürzung der Behandlungsdauer (d. h. Teeth-in-an-Hour ). Vorteile für Zahnärzte Bessere Vorhersagbarkeit und erhöhte Sicherheit Indem die Behandlung geplant und in Form einer OP-Schablone umgesetzt wird, erreichen Sie eine bessere Vorhersagbarkeit und eine erhöhte Sicherheit. Unser chirurgisches 3D-Planungsprogramm führt zu einer außergewöhnlich guten Vorhersagbarkeit und optimalen Implantatinsertion. Vorabherstellung der Prothetik Die Planung gestattet Ihnen die Vorabherstellung der provisorischen oder endgültigen Versorgungen auf Implantatniveau sowie die Kombination mit Abutments Ihrer Wahl. Gesamtlösungskonzept Wir bieten Ihnen eine Gesamtlösung, die Sie von der Planungsphase bis zur vollständigen oralen Rehabilitation begleitet. Dieses Konzept wird durch Procera unterstützt, wodurch das Verfahren einfach und bequem umzusetzen ist. Wirtschaftliche Möglichkeiten Das NobelGuide Konzept erlaubt Ihnen, Ihren Praxisbetrieb so zu gestalten, dass dieser stets wettbewerbsfähig bleibt. Durch Verkürzung der Behandlungsdauer und Reduzierung der Sitzungstermine für eine Behandlung können Sie Ihre Praxis gewinnbringender nutzen und Ihr Geschäft erweitern. Geringerer Lagerbestand Da Sie bereits im Vorfeld wissen, welche Instrumente und Komponenten Sie benötigen, verringert sich der Bedarf an Inventar, der bevorratet werden muss. 8
modellgestützte planung und vorgehensweise Ablaufdiagramm Untersuchung des Patienten und Behandlungsplanung modellgestützt Seite 9 16 Fertigung des Gipsmodells computergestützt Registrieren des Patienten in der Procera Software Planung am Modell Herstellung der Röntgenschablone Fertigung des Mapping-Guides CT-Aufnahme Mapping Planung mit der Procera Software Übertragung des Mappings und Insertion der Implantatreplika Bestellung der OP-Schablone mit der Procera Software Fertigung der OP-Schablone Fertigung des Gipsmodells und des Bissregistrats für die OP-Schablone Prothetische Lösungen (provisorisch oder endgültig, verschraubt oder zementiert) Klinisches Vorgehen 9
modellgestützte planung und vorgehensweise Untersuchung des Patienten und Behandlungsplanung Die modellgestützte NobelGuide Planung eignet sich für die Versorgung fehlender Einzelzähne oder mehrerer fehlender Zähne bei Patienten mit folgenden Merkmalen: Der Patient erfüllt die allgemeinen gesundheitlichen Anforderungen für die Durchführung eines oralchirurgischen Eingriffs. Der Patient ist nach einer Augmentation vollständig genesen. Der Patient verfügt über eine ausreichende Menge an Kieferknochen. Der Patient ist in der Lage, den Mund für das Einführen der chirurgischen Instrumente ausreichend weit zu öffnen. Vor dem Eingriff muss eine sorgfältige Untersuchung und Evaluierung durchgeführt werden, wie dies bei Operationen unter Verwendung von Röntgenuntersuchungen und anderen Diagnosemethoden üblich ist. Achtung: Die Länge der Implantate und die mesial-distale Richtung muss anhand von Röntgenaufnahmen bestimmt werden, um Beeinträchtigungen benachbarter Zahnwurzeln und anderer anatomischer Strukturen zu vermeiden. Für die modellgestützte Planung stehen unterschiedliche Methoden zur Auswahl. In diesem Handbuch werden eine Mapping-Technik und zwei verschiedene Methoden zur Insertion der Implantatreplika dargestellt. Eine Abformung beider Kiefer und eine Bissnahme anfertigen. Fertigung des Gipsmodells Ein Gipsmodell fertigen. Planung am Modell Die Position der Implantate auf dem Gipsmodell mit einem Wachsstreifen markieren, der von der bukkalen zur lingualen Seite über das Weichgewebe geführt wird. 10
modellgestützte planung und vorgehensweise Fertigung des Mapping-Guides Eine vakuumgepresste Schablone auf das Gipsmodell drücken, um einen Mapping-Guide zu erstellen. Auf der durch den Wachsstreifen markierten Linie eine Reihe von Löchern bohren. Es empfiehlt sich folgendes Schema: drei Löcher auf der bukkalen Seite, drei auf der lingualen Seite und ein Loch auf der Oberseite des Alveolarkamms. Mapping Den Mapping-Guide im Mund des Patienten platzieren. Mittels einer Messlehre das Weichgewebe durch den Mapping-Guide perforieren. Nach dem Entfernen des Mapping-Guides wird unter Verwendung einer Messlehre mit einem endodontischen Stopper die Dicke des Weichgewebes gemessen. 11
modellgestützte planung und vorgehensweise Übertragung des Mappings Die Positionen für die Bohrungen auf dem Gipsmodell markieren. Wie in der Abbildung dargestellt, die Bohrungen durch Linien verbinden. Methode A Das Gipsmodell wird entlang der vorher mit dem Wachsstreifen markierten Linie unterteilt, wo später das Implantat eingesetzt wird. Methode B Das Gipsmodell wird wie bei normalen Kronenund Brückenversorgungen unterteilt. Die auf dem Gipsmodell vorgenommenen Markierungen kennzeichnen die korrekte Position für die jeweilige Tiefenmessung. Methode A Methode B Die Mukosadicke an der Seite des unterteilten Gipsmodells markieren. Die einzelnen Bereiche des Gipsmodells reduzieren, so dass die Topografie der darunter liegenden Knochenstruktur wiedergegeben wird. 12
modellgestützte planung und vorgehensweise Insertion der Implantatreplika Für die Implantatreplika an der vorgesehenen Insertionsposition ein Loch bohren/schleifen. Die Implantatreplika in korrekter Ausrichtung zum Knochen und der geplanten Implantatposition mit Kleber im Gipsmodell befestigen. Die exakte Ausrichtung des Implantats kann außerdem mit Schrauben für Abformpfosten sichergestellt werden. Die Implantatreplika sind positioniert. 13
modellgestützte planung und vorgehensweise Weichgewebemanschette Den Mapping-Guide als Form für die Weichgewebemanschette verwenden. Die Implantatreplika mit einer Schleimhautstanze freilegen. 14
modellgestützte planung und vorgehensweise 2 Fertigung der OP-Schablone Eine wichtige Komponente bei der Fertigung einer OP-Schablone ist der Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift. Mit diesen beiden Teilen, dem Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie (1) und dem Stift (2), wird das geometrische Verhältnis zwischen der Führungshülse (3) (wird in die Schablone integriert) und dem Implantat (4) sichergestellt. 3 1 4 Eine Führungshülse zwischen dem Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie und dem Stift einsetzen und mithilfe des Unigrip Schraubendrehers mit dem Implantatreplika verschrauben. Unterschnitte ausblocken und alle Oberflächen isolieren, die nicht in die OP-Schablone integriert werden sollen. Den gesamten Kiefer und die Führungshülse mit Kunststoff umhüllen. Dabei genügend Material verwenden, um eine formsteife und stabile OP-Schablone zu fertigen. Wenn der Kunststoff ausgehärtet ist, den Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift lösen und die OP-Schablone entfernen. Die OP-Schablone auf die gewünschte Form schleifen. Sicherstellen, dass die Oberseite der Führungshülsen ohne eine Beschädigung der Hülsen freigelegt ist. Die Kontrollfenster in den oberen Teil der OP-Schablone schleifen, um die ordnungsgemäße Passung der OP-Schablone auf den darunter liegenden Zähnen kontrollieren zu können. Die Kontrollfenster sollten während des gesamten chirurgischen Eingriffs überprüft werden, um die korrekte Passung zu verifizieren. 15
modellgestützte planung und vorgehensweise Bei der Durchführung eines prothetischen Verfahrens mittels schablonengeführter Chirurgie kann eine breite Palette von Nobel Biocare Abutments verwendet werden, z. B.: Provisorisches Abutment zur Sofortversorgung (für Einzelzahnversorgungen) Abutment für schablonengeführte Chirurgie (für teilbezahnte Kiefer) Procera Abutment Snappy Abutment Esthetic Abutment Multi-unit Abutment Für diese Indikation wird ein Procera Abutment Zirconia gefertigt. Eine provisorische Brücke wird vor der Operation im Labor gefertigt. Implantatinsertion Die Operation wird nach den in den entsprechenden NobelGuide Handbüchern zu Vorgehensweise & Produkten aufgeführten Arbeitsschritten und unter Verwendung der im Labor gefertigten OP-Schablone durchgeführt. Prothetisches Vorgehen Den Arbeitsschritten der prothetischen Vorgehensweise folgen, um die Abutments zu befestigen und eine provisorische Zementierung der Brücke durchzuführen. Nach einer ausreichenden Einheilungsphase die endgültige Versorgung gemäß etablierten prothetischen Verfahren fertigen. 16
computergestützte planung und vorgehensweise Ablaufdiagramm Untersuchung des Patienten und Behandlungsplanung modellgestützt Fertigung des Gipsmodells computergestützt Seite 17 30 Registrieren des Patienten in der Procera Software Planung am Modell Herstellung der Röntgenschablone Fertigung des Mapping-Guides CT-Aufnahme Mapping Planung mit der Procera Software Übertragung des Mappings und Insertion der Implantatreplika Bestellung der OP-Schablone mit der Procera Software Fertigung der OP-Schablone Fertigung des Gipsmodells und des Bissregistrats für die OP-Schablone Prothetische Lösungen (provisorisch oder endgültig, verschraubt oder zementiert) Klinisches Vorgehen 17
computergestützte planung und vorgehensweise Untersuchung des Patienten und Behandlungsplanung Die computergestützte NobelGuide Planung eignet sich für die Versorgung fehlender Einzelzähne oder mehrerer fehlender Zähne sowie für zahnlose Kiefer bei Patienten mit folgenden Merkmalen: Der Patient erfüllt die allgemeinen gesundheitlichen Anforderungen für die Durchführung eines oralchirurgischen Eingriffs. Der Patient ist nach einer Augmentation vollständig genesen. Der Patient verfügt über eine ausreichende Menge an Kieferknochen. Der Patient ist in der Lage, den Mund für das Einführen der chirurgischen Instrumente ausreichend weit zu öffnen. Registrieren des Patienten in der Procera Software Die Procera Software leitet Sie durch das computergestützte NobelGuide Verfahren. Sie wird ebenfalls für den Zugriff auf das Procera Software Planungsprogramm Surgical benötigt (siehe Seite 24). Die Procera Software zum Registrieren des Patienten und zum Empfangen einer Behandlungs-ID verwenden. Herstellung der Röntgenschablone Eine Abformung beider Kiefer und eine Bissnahme aus festem Material anfertigen. Bei zahnlosen Kiefern sollte die Bissnahme mithilfe der vorhandenen optimierten Prothese erfolgen oder, bei Bedarf, mit einer neu angefertigten Prothese = Röntgenschablone. Wenn der Patient nur über einige wenige Zähne im gegenüberliegenden Kiefer verfügt und keine Teilprothese hat, ist sicherzustellen, dass der Bereich der fehlenden Zähne mit Registrierungsmaterial ausgefüllt wird, damit Kontakt mit dem Alveolarkamm besteht. Hierdurch ist eine waagerechte, ausgewogene Bissnahme gewährleistet. Röntgenschablone Die Röntgenschablone wird bei der CT-Aufnahme zum Simulieren der Zähne, der Zahnfleischoberfläche und des zahnlosen Bereiches verwendet (siehe Seite 37). Eine korrekt gestaltete Röntgenschablone ist eine Vorbedingung für die erfolgreiche Behandlung, da das Endergebnis der Rehabilitation von dieser bestimmt wird. Beachten Sie bitte bei der Fertigung einer Röntgenschablone, dass diese aus Kunststoff oder einem Material mit ähnlicher Dichte bestehen muss. Bei zahnlosen Kiefern sollte die vorhandene optimierte Prothese oder, bei Bedarf, eine neu angefertigte Röntgenschablone verwendet werden. Bei fehlenden Einzelzähnen oder mehreren fehlenden Zähnen das Labor anweisen, eine Röntgenschablone aus Kunststoff herzustellen. 18
computergestützte planung und vorgehensweise Allgemeine Anforderungen an die Gestaltung der Röntgenschablone Optimale Darstellung der Position der Zahnversorgung Optimale Anpassung an die Anatomie, einschließlich: Gaumen (bei Bedarf) Gingiva vorhandene Prothese (wenn nutzbar) mit Abdeckung der bukkalen, lingualen und okklusalen Flächen Verlängerung über das bukkale und linguale Weichgewebe bis ins Vestibulum Ideale Zahnaufstellung hinsichtlich Okklusion, Position, okklusaler Höhe und Lippenabstützung Bei fehlenden Einzelzähnen oder mehreren fehlenden Zähnen sollten Kontrollfenster hergestellt werden Fertigung aus einem nicht röntgensichtbaren Material, d. h. Kunststoff Verlängerung bis zum retromolaren Raum Guttapercha-Marker sollten eingesetzt werden 19
computergestützte planung und vorgehensweise Röntgenschablone OP-Schablone Die Geometrie der Röntgenschablone wird auf die OP-Schablone übertragen. Zahnlose Kiefer Eine vorhandene optimierte oder eine speziell angefertigte Prothese als Röntgenschablone verwenden, bei der die Zähne optimal platziert sind hinsichtlich Lippenabstützung, Höhe usw. Einen ausreichend großen Teil der Gingiva abdecken, damit der Verankerungsstift für schablonengeführte Chirurgie eingesetzt werden kann. Sicherstellen, dass die Verankerungsstifte über eine Materialbasis mit ausreichend großem Durchmesser verfügen, um eine optimale Steifigkeit der Verankerungsstifthülsen zu gewährleisten. Dieser Schritt kann im Planungsprogramm weiter überprüft werden. Fehlende Einzelzähne und mehrere fehlende Zähne Basierend auf den Abformungen ein Gipsmodell fertigen. Das Gipsmodell unter Verwendung der Bissnahme einartikulieren. 20
computergestützte planung und vorgehensweise Am Gipsmodell ein diagnostisches Wax-up des zu restaurierenden Zahns (bzw. der Zähne) des Patienten fertigen. Die vorhandenen Zähne bis zum Äquator mit einer Kunststoffschicht abdecken (Dicke: > 2,5 3 mm). Außerdem bei Bedarf den Gaumen abdecken. Sicherstellen, dass alle Unterschnitte ausgeblockt sind. Sicherstellen, dass der Verankerungsstift für schablonengeführte Chirurgie über eine Materialbasis mit ausreichend großem Durchmesser verfügt, um eine optimale Steifigkeit der Verankerungsstifthülse zu gewährleisten. Dieser Schritt kann im Planungsprogramm weiter überprüft werden. dass die bukkalen, lingualen und okklusalen Flächen abgedeckt sind, um eine optimale Retention der OP-Schablone zu gewährleisten Okklusale Ebene in den zu restaurierenden Bereichen unberührt lassen. Nur die bukkalen und lingualen Flächen mit Kunststoff abdecken. Hierdurch ist sichergestellt, dass die richtige okklusale Ebene an das Planungsprogramm übertragen wird. Röntgenschablone vorbereiten und herstellen (für alle Indikationen) Die lingualen und bukkalen Seiten des diagnostischen Wax-ups mit Kunststoff abdecken, jedoch kein zusätzliches Material zur okklusalen Fläche des diagnostischen Wax-ups hinzufügen. Auf optimale und homogene Verbindung zwischen Wax-up und Kunststoff achten. Sicherstellen, dass sich die Röntgenschablone vollständig bis zum retromolaren Raum erstreckt, wo sie aufliegt. Option: Die Zahnaufstellung kann auch aus Kunststoff gefertigt werden, sofern die Geometrie optimal ist. Röntgenschablone aus homogenem und gleichförmigem Kunststoff fertigen. Dies kann sich während der CT-Aufnahme als günstig erweisen. 21
computergestützte planung und vorgehensweise Bezugspunkte (für alle Indikationen) Sechs Bezugspunkte in die Röntgenschablone einfügen, um später die exakte Überlagerung der beiden CT-Aufnahmen zu ermöglichen. 6 kleine Löcher ( 1,5 mm) in die Röntgenschablone bohren. Die Löcher sollten höchstens 1 mm tief sein. Zwei Bezugspunkte lingual/palatinal an den Eckzähnen, zwei disto-bukkal an den Prämolaren und zwei im Molarbereich anbringen. Die Bezugspunkte auf verschiedenen Niveaus anbringen, jeweils im Verhältnis zur okklusalen Ebene. Die Löcher mit Guttapercha füllen. In Fällen mit fehlenden Einzelzähnen oder mehreren fehlenden Zähnen, bei denen das vorhandene Gebiss Metallfüllungen enthält, sind die Bezugspunkte auf einer anderen Ebene als der der Füllungen anzubringen, z. B. unterhalb der Zähne. Kontrollfenster (bei fehlenden Einzelzähnen oder mehreren fehlenden Zähnen) Die an einzelnen bzw. partiellen Röntgenschablonen gefertigten Kontrollfenster werden auf die OP-Schablone übertragen und ermöglichen die Überprüfung der darunter liegenden Zähne. Hierdurch wird während der OP sichergestellt, dass die OP-Schablone korrekt eingepasst ist. Über dem vorhandenen Gebiss Kontrollfenster in die Röntgenschablone durch die okklusale Fläche hindurchbohren. 3 4 Fenster anfertigen, die gleichmäßig über den gesamten Bogen verteilt sind, wobei ein oder zwei Fenster sich neben dem zu restaurierenden Bereich befinden sollten. Die Kontrollfenster sollten vorzugsweise über einem Zahnhöcker bzw. -ecke positioniert sein, so dass die darunter liegenden Zähne durch das Fenster ragen. 22
computergestützte planung und vorgehensweise Bissregistrat für die Röntgenschablone Bei zahnlosen Kiefern ist das Bissregistrat das Registrat zum Einsetzen der Röntgenschablone. Bei fehlenden Einzelzähnen oder mehreren fehlenden Zähnen das Bissregistrat vorbereiten. Die Röntgenschablone in den Artikulator einsetzen und festes Material verwenden, um ein Bissregistrat zwischen Röntgenschablone und den gegenüberliegenden Zähnen anzufertigen. In Fällen mit mehreren fehlenden Zähnen bitte beachten! Wenn der Patient nur über einige wenige Zähne im gegenüberliegenden Kiefer verfügt und keine Teilprothese hat, ist sicherzustellen, dass der Bereich der fehlenden Zähne mit Registrierungsmaterial ausgefüllt wird, damit Kontakt mit dem Alveolarkamm besteht. Hierdurch ist eine waagerechte, ausgewogene Bissnahme gewährleistet. Röntgenschablone und Bissregistrat einsetzen, die bei der CT-Aufnahme verwendet werden sollen. CT-Aufnahme Verfahren mit zwei CT-Aufnahmen (siehe Seite 37) 1. Patient mit Röntgenschablone und Bissregistrat scannen. 2. Röntgenschablone separat scannen. Die Rohdaten werden vom Radiologen in DICOM Dateien konvertiert, die mit dem Procera Software Planungsprogramm Surgical eingelesen werden können. Computergestützte Planung Die Behandlung des Patienten im Procera Software Planungsprogramm Surgical planen und alle benötigten Komponenten bestellen, einschließlich der auf den Patienten abgestimmten OP-Schablone und dem Duplikat der Röntgenschablone (sofern zur Laborarbeit benötigt). 23
computergestützte planung und vorgehensweise Planung mit der Procera Software Die Procera Software führt durch das computergestützte NobelGuide Verfahren. Sie wird ebenfalls für den Zugriff auf das Procera Software Planungsprogramm Surgical benötigt (siehe nächste Seite). Die Procera Software steht in zwei Versionen für NobelGuide Anwendungen zur Verfügung: CLINICAL DESIGN PREMIUM Clinical Design Premium enthält das Programm zum Konvertieren von CT-Aufnahmen in ein 3D-Planungsmodell. Wenn Sie eine CD mit CT-Daten von Ihrem Radiologen erhalten, können Sie die Dateien direkt selbst konvertieren, so dass Sie Zeit und Kosten für das Konvertieren sparen. 1. Registrierung und Bearbeitung von Patientendaten sowie Empfang der Behandlungs-ID 2. Start der Procera Anwendung zum Konvertieren der CT-Dateien 3. Öffnen von Procera Surgical, dem Programm zur chirurgischen Planung (siehe nächste Seite) 4. Importieren der Planung in Procera CadDesign 5. Erstellen der OP-Schablone 6. Überprüfung der OP-Schablone 7. Überprüfung der Produkte (Bohrer, Instrumente usw.); Ausdruck der OP-Protokolldokumente; Bestellung der OP-Schablone und der Chirurgie- bzw. Laborprodukte CLINICAL DESIGN PRO Bei der Verwendung von Clinical Design Pro laden Sie Ihre CT-Dateien auf die Website von Nobel Biocare (Extranet-Bereich für NobelGuide ). Die Dateien werden anschließend in eine Datei zur 3D- Planung konvertiert und dann gegen eine Gebühr an Sie zurückgesendet. 1. Registrierung und Bearbeitung von Patientendaten sowie Empfang der Behandlungs-ID 2. Übertragung von CT-Daten an Nobel Biocare und Empfang der 3D-Planungsdateien von Nobel Biocare 3. Öffnen von Procera Surgical, dem Programm zur chirurgischen Planung (siehe nächste Seite) 4. Importieren der Planung in Procera CadDesign 5. Erstellen der OP-Schablone 6. Überprüfung der OP-Schablone 7. Überprüfung der Produkte (Bohrer, Instrumente usw.); Ausdruck des Operationsprotokolls; Bestellung der OP-Schablone und der Chirurgie- bzw. Laborprodukte Wichtig! Der Arzt ist dafür verantwortlich, dass alle Planungs- und CT-Dateien auf die gleiche Weise wie andere Röntgenunterlagen aufbewahrt werden. 24
computergestützte planung und vorgehensweise Procera Clinical Design, Programm zur chirurgischen Planung Procera Software Systemvoraussetzungen Aktuelle Informationen zu den Anforderungen an den Computer finden Sie auf der Website www.nobelbiocare.com im Bereich NobelEsthetics unter Procera Software. Wir empfehlen das Procera System auf einem eigens hierfür bestimmten Einzelrechner zu installieren. Hierbei sollten die aktuellsten Hardware-Empfehlungen berücksichtigt werden. Procera Clinical Design, das Programm zur chirurgischen Planung, ist eine Software zur Planung der Positionierung und Ausrichtung von Dentalimplantaten. Grundlage der Planung bilden dreidimensionale (3D) Bilder. Es wird verwendet, um unter Berücksichtigung anatomischer Einschränkungen sowie prothetischer und ästhetischer Erwägungen die optimalen Implantatbetten zu bestimmen. Die Planung basiert auf der Darstellung dreidimensionaler medizinischer Aufnahmen als 3D-Szenen. Hierdurch wird die Lücke zwischen konventionellen zweidimensionalen Röntgenaufnahmen (d. h. Aufnahmeserien) und der tatsächlichen Ansicht des Patienten im Operationssaal geschlossen. 3D-Szenen ermöglichen einen guten Überblick über die Anatomie des Patienten in Bezug auf die Implantatkomponenten sowie die prothetische Situation. Jeder Planungsprozess ist einzigartig und beruht vollständig auf den spezifischen Erwägungen und Voraussetzungen des betreffenden Patienten. Die Implantatbetten müssen mit einem Mindestabstand zwischen den einzelnen Mitten geplant werden. Dieser Abstand hängt von der (den) jeweils verwendeten Plattform(en) ab. Der gelbe Bereich rund um die Implantate zeigt einen Abstand von 1,5 mm an. 25
computergestützte planung und vorgehensweise Zahnloser Kiefer: Es werden drei Verankerungsstifte ( 1,5 mm) im Kieferknochen zwischen den Implantaten auf einer axialen Ebene geplant, um eine ausreichende Stabilisierung der OP-Schablone während der OP sicherzustellen. Mehrere fehlende Zähne: Es wird mindestens ein Verankerungsstift empfohlen. Fehlender Einzelzahn: Die OP-Schablone wird nur vom vorhandenen Gebiss gehalten. Weitere Informationen zum Vorgehen bei der Planung sowie zum Procera Software Planungsprogramm Clinical Design findet man im: Bereich NobelGuide im Extranet von Nobel Biocare Integrierten Software-Lernprogramm Hilfedatei von Procera, Programm zur chirurgischen Planung Bestellung der OP-Schablone mit der Procera Software Überprüfung und Bestätigung der Planung nach ihrer Fertigstellung Bestellung der OP-Schablone mithilfe der Procera Software OP-Schablone und Bissregistrat Nach Erhalt der OP-Schablone ist die Behandlungs-ID-Nummer zu überprüfen und das Labor anzuweisen, Folgendes herzustellen: Gipsmodell Bissregistrat Provisorische/endgültige Versorgung Sicherstellen, dass die mechanische Festigkeit der OP-Schablone ausreicht. Die empfohlene Dicke liegt zwischen 2,5 und 3 mm. Bei Bedarf verstärken, indem Platten oder Gel aus lichthärtendem Material hinzugefügt werden (z. B. Triad). Achten Sie beim Hinzufügen von Material darauf, dass der obere Teil der Hülsen unberührt bleibt, damit das Referenzniveau erhalten bleibt. Sicherstellen, dass die OP-Schablone korrekt auf den Zähnen positioniert werden kann. Die Position durch das Kontrollfenster überprüfen. Bei Bedarf korrigieren. Bissregistrat anfertigen. 26
computergestützte planung und vorgehensweise Fertigung des Gipsmodells und des Bissregistrats für die OP-Schablone Allgemeines Das Bissregistrat wird bei der OP dazu verwendet, die OP-Schablone auf dem Kiefer zu platzieren, bevor diese mit Verankerungsstiften verankert wird. Die OP-Schablone wird in einer CAD-Anwendung entwickelt und enthält alle Daten zur Anfertigung des Gipsmodells, auf dem eine endgültige oder provisorische Prothetik angefertigt werden kann. Wichtige Informationen zu OP-Schablonen Die OP-Schablone ist aus einem Material gefertigt, das auf Feuchtigkeit und UV-Licht empfindlich reagiert. Die OP-Schablone zusammen mit einem feuchtigkeitsabsorbierenden Mittel in der UV-Kunststoffschutzhülle lagern, in der die Schablone geliefert wird. Die OP-Schablone immer an einem trockenen und dunklen Ort lagern. Die OP-Schablone nie direktem Sonnenlicht aussetzen. Das feuchtigkeitsabsorbierende Mittel niemals entfernen. Ein hochwirksames Desinfektionsmittel (z. B. CidexOPA Lösung) 12 Minuten lang bei Zimmertemperatur verwenden. Gründlich mit sterilem Wasser spülen. Schnell trocknen, aber ohne Einsatz von Hitze. Vorsicht! Die OP-Schablone kann sich verformen, wenn sie länger als 30 Minuten mit einer Flüssigkeit (auch Wasser) in Kontakt ist. Arbeitsablauf (zahnloser Kiefer) Überprüfen, ob die OP-Schablone mit der richtigen Behandlungs-ID versehen ist (Gravur an der lingualen Fläche) und ob die Gesamtgeometrie der OP-Schablone der der Röntgenschablone entspricht. Eine wichtige Komponente bei der Fertigung eines Modells aus einer OP- Schablone ist der Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift. Mit diesen beiden Teilen, dem Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie (1) und dem Stift (2), wird das geometrische Verhältnis zwischen der Führungshülse (3) und dem Implantat sichergestellt. Die Implantatreplika (4) in den einzelnen Löchern der OP-Schablone befestigen. Hierzu den Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift verwenden. Die zu verwendenden Replika und der Typ des Zylinders für die schablonengeführte Chirurgie sind in den Begleitdokumenten des betreffenden Falls aufgeführt. Die Verankerungsstifte (5) in die Verankerungsstifthülsen (6) einsetzen. Vaseline auf die Unterseite des Zylinders für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift sowie auf die Oberseite der OP-Schablone auftragen. Dies erleichtert das Anbringen der weichbleibenden Gingivamanschette. Weichbleibende Gingivamanschette hinzufügen. Einen sehr kleinen Spritzenansatz verwenden, um sicherzustellen, dass der Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie und der Stift erreicht werden können. 3 1 4 2 5 6 27
computergestützte planung und vorgehensweise Die weichbleibende Gingivamanschette oder Boxingwachs bukkal zum Ausblocken verwenden, um zu verhindern, dass die OP-Schablone beim Abbinden des Gipses fixiert wird. Superhartgips einfüllen. Eine Dentalgipsbox verwenden, um die Herstellung des Gipsmodells zu erleichtern. Nach dem Abbinden des Gipses die Verankerungsstifte entfernen. Dann den Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift mithilfe eines Unigrip Schraubendrehers sowie die OP-Schablone entfernen. Mit einem Schneidemesser die überstehenden Ränder rund um die Löcher entfernen. Das Duplikat der Röntgenschablone (Bestellung über Procera Surgical, dem Programm zur chirurgischen Planung) bzw. die optimierte Patientenprothese auf das Modell setzen und dieses zusammen mit einem Modell des gegenüberliegenden Kiefers in einem Artikulator montieren. Das Bissregistrat für die Röntgenschablone verwenden, um zu überprüfen, ob die Okklusion korrekt ist. Die Röntgenschablone durch die OP-Schablone ersetzen und diese mit Verankerungsstiften sichern. Registrierungsmaterial (z. B. A-Silikon) auf die Oberseite der OP-Schablone geben. Achtung: Hat der Patient im gegenüberliegenden Kiefer nur Frontzähne und trägt er keine Teilprothese, muss der Biss in der Region aufgebaut werden, in der die Zähne fehlen, damit sichergestellt ist, dass Kontakt mit dem Alveolarkamm besteht. Hierdurch ist eine waagerechte, ausgewogene Bissnahme gewährleistet. Registrierungsmaterial auf den gegenüberliegenden Kiefer geben und die Kiefer zusammenpressen. Sicherstellen, dass ausreichend Material für ein gutes Registrat vorhanden ist. Die OP-Schablone wieder in die UV-Kunststoffschutzhülle zurücklegen, in der sie geliefert wurde (siehe Lagerungsanweisungen auf Seite 27). OP-Schablone und Bissregistrat sind nun fertiggestellt und können bei der OP verwendet werden. 28
computergestützte planung und vorgehensweise Arbeitsablauf (fehlender Einzelzahn oder teilweise zahnloser Kiefer) Überprüfen, ob die OP-Schablone mit der richtigen Behandlungs-ID versehen ist (Gravur lingual bzw. palatinal). Überprüfen, ob die OP-Schablone korrekt auf dem Gipsmodell des Patienten sitzt, indem Sie durch die Kontrollfenster schauen. Die ungefähren Positionen der Implantate auf dem Modell markieren. Den zu restaurierenden Teil aus dem Gipsmodell schneiden, um ausreichend Platz für die Implantatreplika zu erhalten. Eine wichtige Komponente bei der Fertigung eines Modells aus einer OP- Schablone ist der Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift. Mit diesen beiden Teilen, dem Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie (1) und dem Stift (2), wird das geometrische Verhältnis zwischen der Führungshülse (3) und dem Implantat sichergestellt. Die Implantatreplika (4) in den einzelnen Löchern der OP-Schablone befestigen. Hierzu den Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift verwenden. Die zu verwendenden Replika und der Typ des Zylinders für die schablonengeführte Chirurgie sind in den Begleitdokumenten des betreffenden Falls aufgeführt. Überprüfen, ob die eingesetzten Implantatreplika in den Ausschnitt des Gipsmodells passen. 2 Verankerungsstifte (5) bei Bedarf in OP-Schablone einsetzen. Achtung! Bei Verwendung eines rotationsgesicherten Abutments müssen die Implantatreplika so rotiert werden, dass die Hex-Seite parallel mit der Krümmung des Kiefers (Brånemark System ) verläuft oder dass eine Ausbuchtung der internen Verbindung bukkal ausgerichtet ist (NobelReplace ). 3 1 5 Vaseline auf die Unterseite des Zylinders für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift sowie auf die Oberfläche der OP-Schablone auftragen. Dies erleichtert das Anbringen der Weichgewebemanschette. Weichgewebemanschette dem zu restaurierenden Bereich hinzufügen. Einen sehr kleinen Spritzenansatz verwenden, um sicherzustellen, dass der Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie und der Stift erreicht werden können. Die OP-Schablone auf das Modell setzen. Zum korrekten Platzieren der OP-Schablone etwas Klebewachs hinzufügen. Den korrekten Sitz der OP- Schablone durch die Kontrollfenster überprüfen. 4 Den zu restaurierenden Bereich mit Superhartgips füllen. Den korrekten Sitz der OP-Schablone während des Abbindens des Gipses durch die Kontrollfenster überprüfen. 29
computergestützte planung und vorgehensweise Nach dem Abbinden des Gipses den Zylinder für die schablonengeführte Chirurgie mit Stift losschrauben und diesen zusammen mit den Verankerungsstiften und der OP-Schablone entfernen. Die überstehenden Ränder rund um die Schablonen-Zylinderlöcher entfernen. Die Röntgenschablone auf das Gipsmodell setzen und dieses dann zusammen mit einem Gipsmodell des gegenüberliegenden Kiefers und dem Bissregistrat für die Röntgenschablone in einem Artikulator montieren. Die Röntgenschablone durch die OP-Schablone ersetzen und die korrekte Platzierung durch die Kontrollfenster überprüfen. Die OP-Schablone bei Bedarf mit Verankerungsstiften sichern. Das Registrierungsmaterial (z. B. A-Silikon) zwischen OP-Schablone und den gegenüberliegenden Kiefer geben und die Kiefer zusammenpressen. 5 Sicherstellen, dass ausreichend Material für ein gutes Registrat vorhanden ist. Achtung: Hat der Patient im gegenüberliegenden Kiefer nur Frontzähne und trägt er keine Teilprothese, muss der Biss in der Region aufgebaut werden, in der die Zähne fehlen, damit sichergestellt ist, dass Kontakt mit dem Alveolarkamm besteht. Hierdurch ist eine waagerechte, ausgewogene Bissnahme gewährleistet. Die OP-Schablone wieder in die UV-Kunststoffschutzhülle zurücklegen, in der sie geliefert wurde (siehe Lagerungsanweisungen auf Seite 27). OP-Schablone und Bissregistrat sind nun fertiggestellt und können bei der OP verwendet werden. 30
prothetische lösungen Ablaufdiagramm Untersuchung des Patienten und Behandlungsplanung modellgestützt computergestützt Fertigung des Gipsmodells Registrieren des Patienten in der Procera Software Planung am Modell Herstellung der Röntgenschablone Fertigung des Mapping-Guides CT-Aufnahme Mapping Planung mit der Procera Software Übertragung des Mappings und Insertion der Implantatreplika Bestellung der OP-Schablone mit der Procera Software Fertigung der OP-Schablone Fertigung des Gipsmodells und des Bissregistrats für die OP-Schablone Prothetische Lösungen (provisorisch oder endgültig, verschraubt oder zementiert) Seite 31 32 Klinisches Vorgehen 31
prothetische lösungen Prothetische Lösungen NobelGuide gibt Ihnen die Freiheit, die prothetische Lösung auszuwählen, die den Bedürfnissen des Patienten sowie der klinischen Situation gerecht wird. Bei der Durchführung eines prothetischen Verfahrens mittels schablonengeführter Chirurgie kann eine breite Palette von Nobel Biocare Abutments verwendet werden, z. B.: Provisorisches Abutment zur Sofortversorgung (für Einzelzahnversorgungen) Abutment für schablonengeführte Chirurgie (für teilbezahnte und vollständig zahnlose Kiefer) Procera Abutment Snappy Abutment Esthetic Abutment Multi-unit Abutment Sowohl bei der modell- als auch bei der computergestützten Vorgehensweise ist das Verfahren bei den meisten Versorgungen mit dem bei der herkömmlichen Behandlung identisch. Teeth-in-an-Hour Lösungen Nachfolgend ist eine Beschreibung der verschraubten Lösungen von NobelGuide aufgeführt, die auf Abutments für schablonengeführte Chirurgie basieren: Im Artikulator eine Zahnaufstellung anfertigen. Wenn möglich, die Zahnaufstellung der Röntgenschablone als Vorlage verwenden. 3 2 1 4 Einen Schlüssel (Vorwall) aus Silikon anfertigen, um die Zähne an der gleichen Position auf der Oberseite des Modells austauschen zu können. Das schablonengeführte Labor-Abutment (1) und die provisorische schablonengeführte Titan-Kappe (2) mit dem Implantatreplika (4) verbinden. Hierzu Guide Pin (Schraube für Abformpfosten) (3) und Unigrip Schraubendreher verwenden. Ein Brückengerüst aus Kunststoff anfertigen, in das die provisorischen Titan-Kappen für die schablonengeführte Chirurgie integriert sind. Einen neuen Silikon-Schlüssel anfertigen, der dem Gerüst folgt. Etwas Silikon unter das Gerüst geben, um Platz für den umgebenden Kunststoff zu schaffen. Das Kunststoffgerüst und Gipsmodell gemäß den normalen Vorgehensweisen für Procera Implant Bridge an Nobel Biocare senden. Nach dem Rückerhalt die normalen Vorgehensweisen zur Fertigstellung befolgen. Achtung! Die provisorischen Titan-Kappen können auch für provisorische Versorgungen verwendet werden. 32 Weitere Informationen zu den anderen prothetischen Vorgehensweisen können dem Nobel Biocare Handbuch für Laborverfahren entnommen werden.
klinisches vorgehen Ablaufdiagramm Untersuchung des Patienten und Behandlungsplanung modellgestützt computergestützt Fertigung des Gipsmodells Registrieren des Patienten in der Procera Software Planung am Modell Herstellung der Röntgenschablone Fertigung des Mapping-Guides CT-Aufnahme Mapping Planung mit der Procera Software Übertragung des Mappings und Insertion der Implantatreplika Bestellung der OP-Schablone mit der Procera Software Fertigung der OP-Schablone Fertigung des Gipsmodells und des Bissregistrats für die OP-Schablone Prothetische Lösungen (provisorisch oder endgültig, verschraubt oder zementiert...) Klinisches Vorgehen Seite 33 36 33
klinisches vorgehen Nachfolgend sind einige Quick-Start-Beispiele für chirurgische und prothetische Vorgehensweisen mit NobelGuide aufgeführt. Eine vollständige Beschreibung ist im entsprechenden NobelGuide Handbuch zur klinischen Vorgehensweise bzw. Produktkatalog enthalten: Fehlender Einzelzahn Chirurgische Vorgehensweise Positionieren der OP-Schablone Insertion des Implantats Prothetische Möglichkeit: Provisorische Versorgung Abutmentmontage Zementierung des Provisoriums 34
klinisches vorgehen Mehrere fehlende Zähne Chirurgische Vorgehensweise Verankerung der OP-Schablone Insertion der Implantate Prothetische Möglichkeit: Teeth-in-an-Hour Prothetische Möglichkeit: Provisorische Versorgung Guided Abutment (Abutment für schablonengeführte Chirurgie)/ Aufschrauben der definitiven Brücke Abutmentmontage Endgültige Procera Implant Bridge (Implantatbrücke) Zementierung des Provisoriums 35
klinisches vorgehen Vollständig zahnloser Kiefer Chirurgische Vorgehensweise Verankerung der OP-Schablone Insertion der Verankerungsimplantate Insertion der restlichen Implantate Prothetische Möglichkeit: Teeth-in-an-Hour Prothetische Möglichkeit: Provisorische Versorgung Guided Abutment (Abutment für schablonengeführte Chirurgie)/Aufschrauben der definitiven Brücke Abutmentmontage Endgültige Procera Implant Bridge (Implantatbrücke) Zementierung des Provisoriums 36
anhang I ct-aufnahme Verfahren mit zwei CT-Aufnahmen Bei computergestützten NobelGuide Fällen können CT-Daten die Grundlage für die chirurgische Planung und die Herstellung einer OP-Schablone bilden, die den Chirurgen durch das Einsetzen der Implantate führt. Es ist daher wichtig, dass die CT-Daten tatsächlich die Anatomie des Patienten darstellen. Ziel der zweifachen CT-Aufnahme ist es, eindeutige und präzise Daten über den Alveolarkamm des Patienten sowie über die Röntgenschablone zu erhalten. Diese können im Procera Software Planungsprogramm Surgical deutlich dargestellt werden. Die zweifache CT-Aufnahme ist hierfür der Schlüssel, wobei je eine CT-Aufnahme für Folgendes durchgeführt wird: (1) Patienten-CT mit Röntgenschablone und Bissregistrat (2) CT mit Röntgenschablone, aber ohne Bissregistrat Da die Hounsfield-Einheiten, die für die Röntgenschablone generiert werden, zu sehr denen von Weichgewebe ähneln, bietet die zweifache CT-Aufnahme eine Möglichkeit, das Problem zu lösen, indem die Schablone aus der einfachen CT-Aufnahme extrahiert wird. Die Guttapercha-Markierungen auf der Röntgenschablone sind als Bezugspunkte äußerst wichtig, da sie eine präzise Überlagerung beider CT-Aufnahmen ermöglichen. Wichtig! Bei zahnlosen Kiefern sollte die vorhandene optimierte Prothese oder, bei Bedarf, eine neu angefertigte Prothese als Röntgenschablone verwendet werden. Aufnahme 1 Aufnahme 2 37
anhang I ct-aufnahme Röntgenschablone und Bissregistrat Neben der Behandlungs-ID-Nummer sollte der Patient zwei weitere wichtige Dinge von seinem überweisenden Arzt zur CT-Aufnahme mitbringen: Röntgenschablone Die Eigenschaften und Herstellung der Röntgenschablone werden auf Seite 20 erläutert. Für eine erfolgreiche Behandlung ist eine optimale Röntgenschablone erforderlich. Bissregistrat für die Röntgenschablone Dieses Registrat gewährleistet einen korrekten Biss des Patienten und wird verwendet, um sicherzustellen, dass die Röntgenschablone während der CT-Aufnahme in der optimalen Position bleibt. Wenn der Patient keine Röntgenschablone und/oder Bissregistrat mitbringt: Die CT-Aufnahme kann nicht durchgeführt werden. Der Patient muss sich noch einmal an den überweisenden Arzt wenden, um Schablone und/oder Bissregistrat zu erhalten. Die CT-Aufnahme muss somit zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden. Wenn die Röntgenschablone keine Markierungen aufweist: Die CT-Aufnahme kann nicht durchgeführt werden. Der Radiologe muss sich noch einmal an den überweisenden Zahnarzt wenden. 38
anhang I ct-aufnahme CT-Aufnahmeprotokoll Erste Aufnahme Bei der ersten CT-Aufnahme trägt der Patient die hergestellte Röntgenschablone und das Bissregistrat. Die folgende Vorgehensweise wird empfohlen: Den Patienten zur CT-Aufnahme mit der Röntgenschablone im zahnlosen Bereich des Mundes positionieren. Bei fehlenden Einzel- oder mehreren fehlenden Zähnen Es sollten sich Löcher, so genannte Kontrollfenster, in der Röntgenschablone befinden, damit die korrekte Position über den restlichen Zähnen überprüft werden kann. Den Patienten bitten, sich nach vorne zu neigen bis das Kinn fast die Brust berührt. Die Haltung des Patienten sollte dabei stets bequem bleiben. Vergewissern, dass der Patient auf der okklusalen Ebene positioniert ist und die horizontale Laseranzeige parallel und übereinstimmend verläuft (wenn der Computertomograph mit einer vertikalen Laseranzeige ausgestattet ist, sollte diese zwischen den mittleren Schneidezähnen platziert werden). Ein Verschwenken der Abtasteinheit ist nicht gestattet. Bei fehlenden Einzel- oder mehreren fehlenden Zähnen: Wenn der Patient auf den verbliebenen Zähnen Versorgungen aus Metall trägt, können diese zu störenden Artefakten in den CT-Aufnahmen führen. Den Patienten nach Möglichkeit so positionieren, dass der Großteil der Axialschichten durch die Röntgenschablone nicht in einer Ebene mit den Metallversorgungen liegt. Der Patient sollte angewiesen werden, sich während der gesamten CT-Aufnahme still zu verhalten und nicht zu schlucken. Den richtigen Abstand zwischen den Axialschichten wählen. Ein maximaler Abstand von 0,5 mm wird empfohlen. 39
anhang I ct-aufnahme Wenn das Scout image auf dem Bildschirm erscheint, sollte die Stellung des Patienten so korrigiert werden, dass der harte Gaumen horizontal positioniert ist. Anschließend kann der für die Axialschichten interessante Bereich parallel zum horizontal positionierten harten Gaumen zugeordnet werden. Bei fehlenden Einzel- oder mehreren fehlenden Zähnen: Der o. g. scout image Punkt bezieht sich auf den Oberkiefer. Beim Unterkiefer wird entweder die okklusale Ebene (sofern genügend Zähne vorhanden sind) oder der Alveolarkamm bzw. als Alternative der mittlere Teil der Unterkieferbasis horizontal positioniert, was beinahe horizontale Axialschichten im interessierenden Bereich ermöglicht. Ein Verschwenken der Abtasteinheit ist nicht gestattet. Das Bissregistrat für die Röntgenschablone in die korrekte Position zwischen Röntgenschablone und den gegenüberliegenden Zähnen setzen. Es ist äußerst wichtig, dass der Patient während der Aufnahme fest auf das Registrat und die Schablone beißt, damit sich die Schablone an das Zahnfleisch des Patienten anpasst, ohne dass Luftblasen eingeschlossen werden. Achtung: Der Patient sollte nicht übermäßig fest zubeißen, damit sich die Röntgenschablone nicht verformt. Überprüfen, ob die Haltung des Patienten unverändert bleibt und anschließend die Aufnahme starten. 40