VORTIVA Bitte in Großbuchstaben ausfüllen Zutreffendes bitte ankreuzen. Weitergehende Wünsche bitte in einer Anlage verzeichnen. Ich 1. Person (P1) 2. Person (P2) verfüge schon jetzt für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich mitteilen kann, bezüglich meiner medizinischen Versorgung und Behandlung wie folgt: Ich möchte in Würde sterben. Ich bitte meine Angehörigen, Bevollmächtigten, Betreuer, Pfleger und Ärzte mir dabei beizustehen. Wenn ich P1 P2 mich unabwendbar im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, P1 P2 mich im unabwendbaren Sterbeprozess befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist, P1 P2 infolge eines weit fortgeschrittenen Abbaus meiner Hirnfunktionen (z.b. Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung von dritter Seite nicht mehr in der Lage bin und dies auch in Zukunft mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr sein werde, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise aufzunehmen, P1 P2 aufgrund einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit Einsicht zu gewinnen sowie Entscheidungen zu treffen in unwiederbringlicher Weise verloren habe und zudem meine Kommunikationsfähigkeit dauerhaft verlustig gegangen ist, ist es meine persönliche Entscheidung, dass: P1 P2 alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern sowie fremde Gewebe und Organe zu erhalten, Versuche zur Wiederbelebung unternommen werden, künstliche Beatmung durchgeführt wird, künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen oder weitergeführt werden, eine Bluttransfusion durchgeführt wird, Dialyse (Blutwäsche) durchgeführt wird und in dieser Situation alle Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie ausgeschöpft werden, wenn damit mein Leben verlängert werden könnte. Bitte fahren Sie gleich mit Details 2 fort. P1 P2 an mir im Wesentlichen keine lebenserhaltenden Maßnahmen vorgenommen werden bzw. bereits begonnene abgebrochen werden. Bitte fahren Sie mit Details 1 und Details 2 fort. Seite 1/5
Details 1 Ich wünsche, dass: P1 P2 Versuche zur Wiederbelebung unternommen werden, P1 P2 keine Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt werden, P1 P2 künstliche Beatmung durchgeführt wird, wenn dies mein Leben verlängern kann, P1 P2 keine künstliche Beatmung durchgeführt wird, P1 P2 keine künstliche Beatmung durchgeführt wird; ich verlange aber in diesem Fall Medikamente (auch wenn sich diese noch in der Erprobungsphase befinden) zur Linderung der Luftnot und Angstzustände zu erhalten, auch wenn diese meine Lebenszeit verkürzen, P1 P2 eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen oder weitergeführt wird, wenn damit mein Leben verlängert werden kann, P1 P2 keine künstliche Ernährung durch eine Sonde oder die Vene sowie bei fehlendem Durstgefühl auch keine künstliche Flüssigkeits zufuhr (außer zur Unterstützung medikamentöser Behandlungen von Schmerzen oder Beschwerden) erfolgt, P1 P2 eine künstliche Ernährung und eine Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen erfolgt; P1 P2 eine Bluttransfusion durchgeführt wird, wenn dies mein Leben verlängern kann, P1 P2 keine Bluttransfusionen durchgeführt werden, P1 P2 die Zuführung von Blut oder Blutbestandteilen ausschließlich zur Linderung vorhandener Beschwerden erfolgt, P1 P2 Dialyse (Blutwäsche) durchgeführt wird, P1 P2 keine Dialyse (Blutwäsche) durchgeführt wird, P1 P2 in diesen Situationen alle Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie ausgeschöpft werden, P1 P2 allerdings ohne Gabe bewusstseinsverändernder- oder dämpfender Mittel, P1 P2 auch mit der Gabe bewusstseinsverändernder- oder dämpfender Mittel, P1 P2 auch mit der Gabe bewusstseinsverändernder- oder dämpfender Mittel, auch wenn sich diese noch in der Erprobungsphase befinden und meine Lebenszeit verkürzen. Die Tötung auf Verlangen (aktive Sterbehilfe) ist in Deutschland gemäß 216 StGB strafbar. P1 P2 Ich wünsche aber, dass legal zulässige Möglichkeiten bei mir ausgeschöpft werden. P1 P2 Ich lehne aktive Sterbehilfe in jeder Form grundsätzlich ab. Seite 2/5
Details 2 P1 P2 Ich bin mit einer Obduktion zur Befundklärung einverstanden. P1 P2 Ich bin mit einer Obduktion zur Befundklärung nicht einverstanden. P1 P2 Ich stimme der Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zum Zwecke der Transplantation zu. Soweit die für eine Organspende notwendige medizinische Behandlung durch Bestimmungen der vorliegenden Patientenverfügung ausgeschlossen ist, bestimme ich, P1 P2 dass insoweit die Klausel über die Organspende Vorrang hat, P1 P2 dass insoweit die Regelungen der Patientenverfügung Vorrang haben, P1 P2 Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zum Zwecke der Transplantation ab. In der Sterbephase möchte ich P1 P2 in ein Hospiz P1 P2 in ein Krankenhaus P1 P2 zu mir nach Hause, in die vertraute Umgebung gebracht werden. Ich möchte in den oben beschriebenen Situationen Beistand durch folgende Personen: P1 P2 einen Vertreter der Kirche (ggf. Name angeben, sofern dies jmd. Bestimmtes sein soll) P1 P2 einen hospizlichen Beistand (ggf. Name angeben, sofern dies jmd. Bestimmtes sein soll) P1 sonstige: P2 sonstige: Trauerfallvorsorge Ich wünsche für den Fall meines Todes folgende Bestattungsform: P1 P2 Erdbestattung P1 P2 Feuerbestattung P1 P2 anonyme Bestattung P1 P2 Seebestattung P1 P2 Friedwald P1 sonstiges: P2 sonstiges: Seite 3/5
Zusatzinformationen P1 P2 Ich habe bereits finanziell für den Trauerfall vorgesorgt. P1 P2 Bestattungsvorsorge P1 P2 Sterbegeldversicherung P1 P2 Bank/Sparguthaben P1 P2 Ich habe bereits für eine eventuelle Pflegebedürftigkeit vorgesorgt. P1 P2 Pflegezusatzversicherung P1 P2 Bank/Sparguthaben P1 P2 Entsprechende Policen/Verträge/Dokumente befinden sich: P1 P2 in meinem Versicherungsordner P1 P2 bei meinem Versicherungsmakler/-vermittler: Straße/Hausnummer PLZ Ort Seite 4/5
Hiermit wird gemäß gleichzeitig erstellter Vorsorgevollmacht Für die 1. Person Für die 2. Person bevollmächtigt, mich unter Beachtung des Inhalts der vorliegenden Patientenverfügung, vollumfänglich in allen medizinischen und gesundheitlichen Angelegenheiten zu vertreten. Zu diesem Zweck entbinde ich, die mich behandelnden Ärzte gegenüber meinem Vertreter von der ärztlichen Schweigepflicht. Die Weisungen und Angaben meines Bevollmächtigten sind für die mich behandelnden Ärzte verbindlich. Der in dieser Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten Lebenssituationen und Maßnahmen soll verbindlich sowohl von den behandelnden Ärzten als auch für den Fall, dass ich einen Vertreter benannt habe, von diesem umgesetzt und beachtet werden. Soweit ich spezifische Behandlungen wünsche oder diese ablehne, verzichte ich hiermit ausdrücklich auf eine ärztliche Aufklärung. Sollte ein/e andere/r Arzt/ Ärztin zur Befolgung meines Willens aus dieser Patientenverfügung nicht bereit sein, so soll ein anderer Arzt/Ärztin meine Behandlung übernehmen. Hierfür soll mein Vertreter Sorge tragen. Sollte der in dieser Patientenverfügung niedergelegte Wille nicht konkret genug geregelt sein bzw. bestehen seitens der Ärzteschaft Zweifel, ob etwaige Maßnahmen meinem Willen entsprechen, so ist mein mutmaßlicher Wille, im Konsens aller beteiligten Personen, insbesondere unter Mitwirkung meines Vertreters, zu ermitteln. Die vorliegende Patientenverfügung soll insoweit für die Auslegung als Grundlage dienen. Ich bin mir darüber bewusst und es ist auch mein Wille, dass die vorliegende Patientenverfügung bis zu einem Widerruf durch mich fortbesteht. Ein Widerruf kann jedoch auch durch ein konkludentes Verhalten erfolgen. Sollten etwa die Ärzte während der laufenden Behandlung in den oben angegebenen Situationen einen geänderten Willen feststellen oder vermuten, so ist durch einen Konsens aller Beteiligten, insbesondere durch meinen Vertreter in Absprache mit den behandelnden Ärzten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch fortdauern sollen oder ob in meinem Verhalten (z.b. Augenzwinkern, Zeichengabe etc.) ein Widerruf der nieder- gelegten Patientenverfügung zu sehen ist. Schlussformel Die vorstehende Patientenverfügung habe ich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte erstellt und bin mir dem Inhalt der Patientenverfügung und den darin getroffenen Entscheidungen bewusst. Sollte die Möglichkeit bestehen und sollte dies Ihr Wunsch sein, so kann die Patientenverfügung z.b. mit Ihrem Hausarzt hinsichtlich der Folgen und Auswirkungen Ihrer Erklärungen erörtert werden. (Ort, Datum) (Unterschrift Person 1) (Ort, Datum) (Unterschrift Person 2) Seite 5/5