Präanalytik-Handbuch (Kurzform) inkl. Dokument für die Gewinnung des Untersuchungsmaterials gemäß Richtline der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen Version 0.1 Erstellungsdatum: 03.12.2010 1
Vorwort Dieses Präanalytik-Handbuch soll den Einsendern als Verzeichnis der vom medizinischen Laboratorium angebotenen laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen und als Dokument für die Gewinnung des Untersuchungsmaterials gemäß Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen Teil A, Artikel 6 dienen. Blutentnahmesysteme geschlossenes Sarstedt-System (Monovetten) weiß braun rot grün orange blau gelb (klein) Serum- Serum- Gel- EDTA- Natrium-Cirat- 1+9 Lithium- Heparinat- Ammonium- Heparinat- Natrium- Fluorid- Becton Dickinson (Vacutainer) rot gelb violett blau grün grau Serum- Serum- Gel- EDTA- Gerinnungs- Citrat Li-Heparin- Glukose- Lactat- Blutsenkungsröhrchen (BSG) HbA1c Becton Dickinson Sarstedt Biorad schwarz schwarz schwarz violett blau Seditainer Seditainer Vacutainer Monovette Hämolysat Urinentnahmesysteme Sarstedt BD gelb grün beige Monovette ohne Zusatz Monovette mit Stabilisator Vacutainer Zum Ansäuern spezifischer Urinparameter ist im Labor 20%-ige HCL (jeweils 15 ml für einen Urinsammelbehälter) erhältlich. Diese Parameter sind auf Seite 5 in einer Tabelle aufgelistet. 2
Blutgewinnung Rechtlicher Hinweis: Venöse Blutentnahmen gehören zu den delegationsfähigen ärztlichen Leistungen und erfordern kein persönliches ärztliches Handeln, wohl aber die Zustimmung des Patienten. Eine Einverständniserklärung ist über die Website des MVZ Labors zu finden. Bei Privatpatienten befindet sich eine Unterschriften- /Signaturzeile auf dem entsprechenden Anforderungsschein. 7 II Transfusionsgesetz (TFG) macht deutlich, dass die Entnahme der Blutspende durch venöse Punktion neben den Ärzten auf anderes qualifiziertes Personal unter der Verantwortung einer approbierten ärztlichen Person delegiert werden darf. Dieses gilt sicher analog auch für die venöse Punktion für die diagnostische Blutentnahme. Zum anderen qualifizierten Personal gehören Medizinische Fachangestellte (früher: Arzthelfer(-in)), Medizinisch-technische Laboratoriumsassistenten(-innen) und die Pflegekräfte. Vorbereitung Hautdesinfektionsspray unsterile Tupfer Pflasterrolle evtl. Wundschnellverband Stauschlauch Sicherheitskanülen div. Größen: z.b. grün (21G, Nr.2/ 0,8mm) oder gelb (20G, Nr.1/ 0,9 mm) und Butterflys incl. Adapter Probeentnahmeröhrchen entsprechend der angeforderten Laborwerte, eindeutig beschriftet mit Patientenname u. Geburtsdatum und/oder ärzte- /patientenspezifischer Barcode (Etikettierung) Durchstichsichere Abwurfbehälter für Kanülen (meist gelbe Box) Schutzhandschuhe (richtige Größe) Blutabnahmestuhl, Patientenliege eventuell Unterarmkissen Identifikation, Aufklärung Vorstellung bei unbekannten Personen Sicherstellen der Identität der Person. Patienten, bei denen man sich nicht sicher ist, nach ihrem Namen fragen, ggf. Ausweis-Kontrolle überprüfen aller Entnahmeröhrchen auf korrekte Etikettierung Indikation der Maßnahme erläutern sich des Einverständnisses des Patienten bzw. der Sorgeberechtigten vergewissern 3
Venenblutentnahme unter Standardbedingungen Blutentnahme soll zwischen 8 und 9 Uhr morgens erfolgen. Der Proband sollte für 12 h nüchtern sein. Eine Umgebungstemperatur von 18-30 o C ist einzuhalten. Vor der Blutentnahme den Patienten mindestens 10 Minuten liegen lassen. Blutentnahme aus der Vene z.b. Ellenbeuge: Vena basilica, Vena cephalica, Vena mediana antebrachii, Vena cephalica antebrachii; Handrücken: Rete venosum dorsale manus; Leiste: Vena saphena. Keine Entnahme aus liegenden venösen oder arteriellen Zugängen. Falls nicht möglich, sollte mindestens das 10fache des Totvolumen des Katheters vorab entnommen und verworfen werden. Blutentnahme am Arm: Faust nicht ballen bzw. öffnen und schließen ("Pumpen"). Auswahl einer gut gefüllten Vene. Desinfektion der möglichen Punktionsstelle mit zugelassenen Desinfektionsmitteln. Zur Bestimmung des Blutethanol keine alkoholischen Desinfektionsmittel verwenden. Anlegen der Staubinde; die Staubinde wird handbreit herzwärts der vorgesehenen Einstichstelle angelegt (bei Entnahme am Arm). Puls fühlen, der Puls muss noch tastbar sein (d.h. Stau zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck) Zum Einstechen der Kanüle max. 1 Minute stauen, Einstich streng intravenös; die Haut wird gegen die Stichrichtung gespannt, die Schliffseite der Kanüle ist nach oben zu richten. Sobald Blut fließt: Stauung lösen, Blut entnehmen. Bei der Entnahme von mehreren Blutproben sollte das Gerinnungsröhrchen NIE am Anfang stehen (Freisetzung von Gewebefaktoren durch Punktion) Sobald die gewünschten Blutproben entnommen sind, Tupfer oberhalb der Einstichstelle auf die Vene auflegen und die Kanüle rasch zurückziehen. Tupfer sofort fest anpressen bis die Einstichstelle verschlossen ist. Nativröhrchen immer vor mit Additiven (Kontaminationsgefahr). Entnahmereihenfolge bei der Venenblutentnahme 1. Blutkulturflaschen 2. ohne Zusätze (Vollblut) 3. für Gerinnungstests (vollständig füllen!) = Citratblut 4. Heparin-Blut 5. EDTA-Blut 6. BSG- 7. Fluoridblut Wurde an einem Arm erfolglos punktiert, sollte der Stauvorgang nicht am selben, sondern am anderen Arm wiederholt werden. Notfalls muss der Stauvorgang distal von der Erstpunktion erfolgen. Blutentnahmeröhrchen mit Antikoagulantienzusatz müssen sofort mehrmals überkopf gemischt werden. Nicht schütteln! 4
Uringewinnung Zur Harngewinnung: Patient/in soll Hände vorher und nachher mit Seife waschen. Weithals-Sammelgefäß bereitstellen, für bakteriologische Proben steril. Verunreinigungen vermeiden, d. h. Haare, Fussel, Sekrete gehören nicht ins Sammelgefäß. Sorgfältige Genital-Toilette, um Blutbestandteile (Erythrozyten und Leukozyten) von extern zu vermeiden. (Bei Frauen 3 bis 5 mal mit jeweils frischem Tupfer den Genitalbereich von vorn nach hinten abwischen!) Erste Portion des Urins verwerfen, den mittleren Teil im Sammelgefäß auffangen, den restlichen Urin in die Toilette lassen. Urin vom Sammelgefäß in ein Transportgefäß (gelbe Urinmonovette) überführen. Bei liegenden Patienten soll der Urin nicht über den Analbereich laufen! Spontanurin: Patient/in soll über die Untersuchung aufgeklärt und kooperativ sein. Ab 2 Uhr nachts Harnblase nicht mehr entleeren. Mittelstrahlurin: Morgenurin verwenden (der Patient sollte ab 2 Uhr nachts kein Wasser mehr lassen) Harnröhrenmündung und Hände vor der Uringewinnung mit Seife waschen Erste Urinportion verwerfen, mittlere sammeln, letzte wieder verwerfen Sammelurin: Beginn der Sammelperiode 7 Uhr morgens; der erste Morgenurin wird verworfen, danach komplette Sammlung aller Urinportionen bis zum nächsten Morgen 7 Uhr, inklusive Morgenurin. Gesamturinmenge gut durchmischen, benötigte Teilurinmenge in Probenröhrchen abfüllen und entsprechend lagern. 24-Std.-Sammelmenge auf Anforderungsschein vermerken. Korrekte Aliquotierung von Sammelurin in mehreren Sammelgefäßen Urinmenge jedes Gefäßes ablesen und notieren. Uringefäße gut durchmischen. Beispiel: Gefäß 1 enthält 1000 ml : Entnahme von 10 ml. Gefäß 2 enthält 800 ml : Entnahme von 8 ml. Zusammen in einem Gefäß vermischen und in einem Schraubdeckelröhrchen unter Angabe der Gesamtsammelmenge in ml in das Labor schicken. 5
Analysen, die nur mit Säurezusatz durchgeführt werden können Weitere Analysen, die aus angesäuertem Urin durchgeführt werden können Analysen, die nur ohne Säurezusatz durchgeführt werden können Calcium Natrium ph Magnesium Kalium Chlorid anorg.phosphat Harnstoff Osmolalität VMS Kreatinin Harnsäure (Urat) Katecholamine Glukose Urinstatus 5 HIES Urinsediment Oxalsäure Amylase Metanephrine Protein Dopamin Albumin Adrenalin Cortisol Noradrenalin Porphyrine Entnahmetechnik Liquorgewinnung Kontraindikationen (KI) für die Lumbalpunktion zur Liquorgewinnung Gerinnungsstörungen* Thrombozyten < 50000 relative KI Thrombozyten < 20000 absolute KI Quick-Wert < 50% * Ein Thrombozytenaggregationshemmer oder niedermolekulare Heparine in lowdose stellen keine KI dar. lokale Entzündungen (Gefahr der Keimverschleppung) erhöhter intrakranieller Druck (Gefahr der zerebralen Einklemmung) Kardiorespiratorische Erkrankungen, die die notwendige Lagerung nicht erlauben Die Lumbalpunktion zur Liquorgewinnung muss unter streng aseptischen Bedingungen durchgeführt werden. Alkoholisches Hautdesinfektionsmittel satt mit einem sterilen Tupfer aufbringen, von innen nach außen kreisförmig wischen, und auftrocknen lassen. Wiederholen. Einwirkzeit mindestens drei Minuten. Punktion mit sterilen Handschuhen durchführen. Sobald der Liquor abtropft, 5 bis 10 ml Liquor in 3 sterile mit Schraubverschluss abtropfen lassen. (Drei-Gläser-Probe) Die werden 6
dicht verschlossen, so dass die Probe nicht auslaufen kann. Für die mikrobiologische Untersuchung sollte die zweite Probe verwendet werden oder die, die die geringsten Blutbeimengungen enthält. Artefiziell blutig tingierten Liquor erkennt man daran, dass das letzte klarer als die vorangehenden ist. Pathologische Blutbeimengungen oder xantochromer Liquor hingegen ändern ihre Farbe nicht. Wenn nur sehr wenig Liquor gewonnen werden kann, muss dieser für die mikrobiologische Untersuchung verwendet werden. Bei Verdacht auf tuberkulöse Meningitis ist für die kulturellen Untersuchungen wegen der häufig äußerst geringen Erregerdichte mindestens 10 ml Liquor erforderlich. Auch für den Nachweis von Pilzen ist ein größeres Volumen von etwa 10 ml notwendig. mit dem Liquor kennzeichnen mit Patientendaten: Name, Geburtsdatum, Einsender, Materialart: Liquor. Den Begleitschein auf dem vorgesehenen Feld mit dem Barcodeetikett mit den Patientendaten bekleben und den Entnahmetag anstreichen. Wenn kein Barcodeetikett vorhanden ist, Patientendaten in Klarschrift mitteilen. Weitere klinische Angaben wie Art des Materials und Entnahmestelle, infektiologische Fragestellung und/oder Verdachtsdiagnose, Grunderkrankungen des Patienten und bisherige oder geplante Antibiotikatherapie in Klartext angeben. Von besonderer Relevanz ist hier ein vorhergehender neurochirurgischer Eingriff oder das Vorhandensein eines Liquorshunts oder einer Ventrikeldrainage. Proben für die Blutgruppenserologie Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie), 4.2.4 Untersuchungsmaterial Für blutgruppenserologische Untersuchungen ist eine nur für diesen Zweck bestimmte und geeignete Blutprobe erforderlich. Nach Abschluss der Untersuchungen ist das Probengefäß (Originalröhrchen) mindestens 10 Tage gekühlt (+ 4 C bis + 8 C) aufzubewahren. Nabelschnurblut von Neugeborenen muss als solches gekennzeichnet werden (s. Abschn. 4.3.1). Bestimmte, dem Empfänger verabreichte Medikamente (z.b. Plasmaexpander, Heparin in therapeutischer Dosierung) müssen mitgeteilt werden. Ebenso sind vorangegangene allogene Stammzelltransplantationen und/oder Bluttransfusionen sowie Schwangerschaften zu vermerken. Für die serologische Diagnostik kann das Untersuchungsmaterial Serum durch EDTA-Plasma ersetzt werden. 7
Anforderung Die Anforderung von Laborleistungen erfolgt mit den entsprechenden Laboranforderungsformularen in Papierform. Identifikation der Probematerialien Probengefäße sind richtig etikettiert wenn: eine freie Sicht auf den Inhalt gewährleistet ist die Kontrolle des Füllstandes möglich ist der Stopfen ungehindert zu entfernen ist und Etikett sich in der Zentrifuge nicht verklemmen oder verkleben Die Barcodeetiketten aufrecht und möglichst gerade geklebt wurden und nicht verschmutzt sind (siehe Abbildung) Infektiöses Material auf dem und dem Anforderungsbeleg deutlich kennzeichnen! Identifikation der Probe nie auf Deckel, Umverpackung oder Transportbehälter durchführen! Probentransport Der Probentransport erfolgt durch den Fahrdienst des MVZ Labors. 8
Kriterien für die Ablehnung von laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen Abzulehnen ist/sind: Untersuchungsmaterial, welches nicht ausreichend beschriftet ist (Identität muss gesichert sein, bei Proben für die Blutgruppenserologie muss das Material mit Namen, Vornamen und Geburtsdatum des Patienten beschriftet sein). Handelt es sich um Untersuchungsmaterial in gleicher Qualität nicht wieder gewonnen werden kann oder bei kritischem Zustand des Patienten gewonnen wurde, wird nach Rücksprache mit dem Einsender im medizinischen Laboratorium entschieden, ob die angeforderten laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen dennoch durchgeführt werden. Das Ergebnis der Absprache ist zu dokumentieren. Untersuchungsmaterial, bei dem Art und Menge von zugesetzten Substanzen (z.b. Antikoagulanzien) nicht bekannt sind Citrat- (z.b. für Gerinnungsanalysen) die nicht ausreichend gefüllt sind Citrat- für Gerinnungsanalysen und EDTA- für die Blutbildanalyse in denen (Mikro-)Gerinnsel nachweisbar sind Tiefgefrorene Vollblutproben Proben, die offensichtlich bei über 42 o C gelagert und/oder transportiert wurden. Mitgeltende Dokumente: Präanalytik-Flyer qualifizierte Präanalytik Präanalytik-Handbuch, ausführlich (Laborverbund) Literatur: Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) Aufgestellt gemäß Transfusionsgesetz von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut Gesamtnovelle 2005, mit Änderungen und Ergänzungen 2007 Deutscher Ärzte-Verlag Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Diagnostische Liquorpunktion http://www.dgn.org/223.0.html 9